Kata Pengantar

Puji dan syukur penulis ucapkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas izin dan

kemudahan yang diberikanNya, sehingga referat yang berjudul ” Patogenesis, Diagnosis,

dan Penatalaksanaan Perdarahan Saluran Cerna pada Anak” dapat diselesaikan oleh

penulis.

Referat ini merupakan salah satu persyaratan untuk menyelesaikan tingkat

kepaiteraan klinik ilmu kesehatan anak dalam program pendidikan doter umum.

Terima kasih kami ucapkan kepada dr. Yusri Dianne, SpA sebagai supervisor dan dr.

Elfitri Meli sebagai pembimbing yang telah banyak membantu dalam penulisan referat

ini. Terimakasih juga penulis ucapkan kepada guru – guru serta semua pihak yang tidak

dapat disebutkan satu persatu yang telah ikut membantu dlam penyelesaian referat ini.

Penulis menyadari bahwa referat ini masih jauh dri kesempurnaan dan masih banyak

kekurangan, karena itu penulis sangat mengharapkan kritik dan saran untuk perbaikan.

Padang, 24 Agustus 2010

Penulis

BAB 1

PENDAHULUAN

1. 1 Latar Belakang

Perdarahan saluran cerna merupakan salah satu masalah emergensi di bidang

gastroenterologi anak. Perdarahan saluran cerna akut pada anak baik berupa muntah

darah atau darah segar dari rektrum merupakan suatu keadaan yang menakutkan anak dan

orang tuanya meskipun jumlahnya sedikit.1 ( FKUI ) Perdarahan saluran cerna merupakan

10-20% kasus yang dirujuk ke Gastroenterologi Anak.2( emedicine ). Perdarahan yang terjadi

umumnya bersifat akut, berbeda pada orang dewasa yang umumnya bersifat kronis.

( YDJ ).

Perdrahan saluran cerna atas jarang ditemukan pada anak. Berdasarkan data dari

Pedaitric Endoscopy Database System-Clinical Outomes Research Initiative ( PEDS –

CORI ), Brabcoft menemukan 5% ( 327 dari 6337 ) kasus hematemesis. Insiden

perdarahan saluran cerna atas dilaporkan oleh El Mouzan sebesar 5% dengan umur 5-18

tahun. Perbandingan laki-laki dan perempuan sebesar 7 : 1 dengan keluhan utama

sebanyak 69% berupa sakit perut kronik, 21% dengan hematemesis melana dan sisanya

dengan Gejala muntah disertai sakit perut. Pada anak – anak yang dirawat di intensive

care unit,insiden perdarahan saluran cerna atas 6% - 25%. Walaupun demikian kejadian

perdarahan saluran cerna atas yang mengancam jiwa hanya 0,4%. Dr.deddy, YDJ

Perdarahan gastrointestinal dibagi menjadi Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas

( SCBA ) yaitu kehilangan darah dalam lumen pembuluh saluran cerna mulai dari

esofagus sampai dengan duodenum ( proksimal dari Ligamentum Treitz ) dan Perdarahan

Saluran Cerna Bawah ( SCBB) yang berasal dari daerah di bawah ligamnetum treitz (FKUI-

hal49),buku ajar gastroenterologi,YDJ,nelson-hal........),emedicine. Perdarahan saluran cerna pada anak dapat

bermanifestasi berupa muntah darah (hematemesis), keluarnya darah bewarna hitam dari

rectum (melena), tinja yang berdarah atau keluarnya darah segar melalui rectum

(hematochezia/enterorrhagia) dan darah samar di feses. Teridentifikasinya gangguan

hemodinamik dan cepatnya respon untuk mengatasinya, merupakan langkah awal yang

paling penting disamping menghentikan perdarahan itu sendiri. YDJ

1. 2 Tujuan Penulisan

Tujuan penulisan referat ini adalah membicarakan mengenai patogenesis,

diagnosis, dan penatalaksanaan perdarahan saluran cerna pada anak.

1.3 Metode Penulisan

Referat ini merupakan tinjauan kepustakaan yang merujuk kepada baberapa

literatur.

BAB 2

TINJAUAN UMUM

2. 1 Definisi

Perdarahan gastrointestinal dibagi menjadi Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas

( SCBA ) yaitu kehilangan darah dalam lumen pembuluh saluran cerna mulai dari

esofagus sampai dengan duodenum ( proksimal dari Ligamentum Treitz ) dan Perdarahan

Saluran Cerna Bawah ( SCBB) yang berasal dari daerah di bawah ligamnetum treitz (FKUI-

hal49),buku ajar gastroenterologi,YDJ,nelson-hal........),emedicine. Perdarahan saluran cerna pada anak dapat

bermanifestasi berupa muntah darah (hematemesis), keluarnya darah bewarna hitam dari

rectum (melena), tinja yang berdarah atau keluarnya darah segar melalui rectum

(hematochezia/enterorrhagia) dan darah samar di feses.

2. 2 Epidemiologi

Perdrahan saluran cerna atas jarang ditemukan pada anak. Berdasrkan data dari

Pedaitric Endoscopy Database System-Clinical Outomes Research Initiative ( PEDS –

CORI ), Brabcoft menemukan 5% ( 327 dari 6337 ) kasus hematemesis. Insiden

perdarahan saluran cerna atas dilaporkan oleh El Mouzan sebesar 5% dengan umur 5-18

tahun. Perbandingan laki-laki dan perempuan sebesar 7 : 1 dengan keluhan utama

sebanyak 69% berupa sakit perut kronik, 21% dengan hematemesis melana dan sisanya

dengan Gejala muntah disertai sakit perut. Pada anak – anak yang dirawat di intensive

care unit,insiden perdarahan saluran cerna atas 6% - 25%. Walaupun demikian kejadian

perdarahan saluran cerna atas yang mengancam jiwa hanya 0,4%. Dr.deddy, YDJ

2. 3 Etiolog

GIT ATAS

Periode Neonatal Bayi Pra Sekolah Usia Sekolah

Tertelan darah ibu

Tukak stress

Gastritis

hemoragik

Diatesis

perdarahan

Benda asing

Malformasi

vaskular

Gastritis

Esofagitis

Tukak stress

Syndrom.Mallory weiss

Stenosis pilorik

Malvormasi vaskuler

Tukak stress

Gastritis

Esofagitis

Syundrom.Mallory weiss

Varises esofagus

Benda asing

Malformasi vaskuler

Tukak stres

Gastritis

Esofagitis

Tukak peptik

Sind.Mallory Weiss

Varises esofagus

GIT BAWAH ( Anak Sehat )

Neontal Bayi Pra sekolah Usia sekolah

Tertelan darah ibu

Kolitis infeksi

Peny. Hemoragik

Divertikulum

Mackeli

Alergi susu

Duplikasi usus

Fisura ani

Kolitis infeksi

Kolitis nonspesifik

Intususepsi

Polip juvenil

Divertikulum mackeli

Alergi susu

Kolitis infeksi

Fisura ani

Polip juvenile

Intususepsi

Divertikulum mackeli

Angiodisplasia

Purpura henoch Schonlein

Kolitis infeksi

Polip hemoroid

Peny.usus beradang

GIT BAWAH ( Anak Sakit )

Neontal Bayi Pra sekolah Usia sekolah

NEC

DIC

Intususepsi

Volvulus usus tengah

Kolitis infeksi

Duplikasi usus

Sindrom hemolitik

Uremik

Enterokolitis pseudo

Memranosa

Sind.hemolitik uremik

Enterokolitis pseudo

membranosa

BAB 3

PATOGENESIS

Traktus gastrointestinal mempunyai area yang sangat luas, juga kaya dengan

vaskularisasi, banyak menskresi enzim, menjaga keseimbangan osmotik dan berfungsi

untuk absorbsi. Perdarahan dapat disebabkan oleh karena erosi mukosa, malformasi

pembuluh darah, koagulopati atau akipat hipertensi portal. Pada perdarahan akut bias

terjadi secara tiba-tiba sering tanda diikuti gejala lain. Walaupun demikian dapat disertai

gejala kelelahan, nyeri dan lemas. Pada perdrahan kronis terutama pada perdarahan

SCBB penderita dapat melena, hematemesis berulang dengan heme feses positif , baik

dengan atau tanpa diertai dengan anemia. Pada beberapa penderita perdarahan

berlangsung perlahan dengan kompensasi system hemopoetik, juga terdapat episode

perdarahan berulang disertai penurunan hematokit akut.

Secara garis besar penyebab perdarahan saluran cerna pada anak dapat

dikelompokkan menjadi 4 bagian :

1. Kelainan mukosa

Kelainan muosa yang ditemukan brupa erosi atau ukus. Kelainan tersebut dapat

ditemukan pada esofagitis, gastritis, Mallory-Weiss tear, ulkus stress dan ulkus peptikum.

YDJ,nelson, fkui, kapsel,dr deddy, gastoenterologi. Pada traktus GI bagian atas, ulkus

peptikum serngkali mengalami erosi dan ulserasi yag berat, refluks gastroesofageal

sampai ulserasi dari antrum dan atau duodenum karena infeksi campylobacter pilori

( riwayat keluarga positif terdapat pada 25 – 50% penderita). – Asam asetilsalisilat

( aspirin ) seringkli berkaitan dengan kasus PSM. Selama menggunakan aspirin, episode

perdarahan berlanjut selama infeksi akut, tetapi kadang – kadang hanya satu kali.

Perdarahan dapat timbul baik dari erosi lokal atau dari gastritis yang difus., yang semakin

bertambah oleh karena penurunan daya lekat platelet. NSAID juga menyebabkan erosi

traktus GI bagian atas.

Penyakit radang usus sering menyebabkn PSM, asal perdarahan dapat berasal dari

penyakit Chron atau kolitis ulseratif, perdarahan bersifat masif berasal dari area yang luas

dan menyebabkan turunnya kadar hemoglobin.

Pada polip juvenil tanpa disertai rasasakit, engan darah feses warna merah terang.

Adanya riwayat keluarga dengan polip kolon multiple adenomatosa mengarahkan

diagnosis poliposis familial ( autosom dominan ) diserati dengan perdarahan rektum

ringan pada anak, yang sering menjadi karsinoma pada dewasa muda.

2. Hipertensi Porta

Hipertensi porta adalah peningkatan tekanan vena porta yan menetap di atas 5

mmhg, biasana disebabka oleh adanya hambatan aliran vena porta atau peningkatan

aliran darah porta. Tekanan vena porta didefnisikan sebagai perbedaan tekanan antara

vena porta dan vena cava inferior, disebut juga portal pressure gradient, yang memliki

nilai normal antra 1-5 mmHg. Adanya penyakit yang mengganggu aliran vena potal dapat

menyebkan hipertensi portal. Penyebab hipertensi portal diklasifikasikan sesuai dengan

lokasi kelainan yaitu prehepatik, intraheptik dan posthepatik.

Prehepatik

Penyebab tersering hipertensi portal prehepatik adalah penutupan vena potal (

Vein Poertal Oclusion, PVO ).perdarahan saluran cerna atas pada anak 30 % disebabkan

penutupan vena porta. Kateterisasi umbilikus dengan atau tanpa pemberian bahan iritan,

sepsis dan peritonitis merupaka 30 % penyedab PVO, disamping trombofilia, dengan

gannguan myeloproliferasi. Namun sebagian besar anak dengan PVO tidak diketahui

penyebabnya.

Intra hepatik

Penyebab utama hipertensi portal intrahepatik adalah penyakit liver seperti sirosis

fibrosis, dan nodular hiperplasia. Penyebab tersering sirosis pada anak adalah atresia biier

diikuti penyakit cystic fibrosis, autoimune hepettitis, α1- anti tripsyn deficiency, dan

cogenital constrictiv pericarditis.

Posthepatik

Salah satu penyebab adalah Budd_Chairi syndrome, mrupakan trombosis dari

vena hepatika, penyebabnya adalah ganggun myelo-proliferative atau thrombophilic.

Biasanya ditemukan pada dewasa muda, jarang pada anak. Penyebab lain adalah Chronic

constrictive pericarditis

Patofisiologi

Secara matematis peningkatan tekanan vena porta digambarkan denga persamaan : ?P =

Q x R

? P = perbedaan tekanan vea porta dengan vena cava inferior

Q = aliran darah

R = tahanan vaskuler terhadap aliran porta

Jadi peningkatan tekanan vena porta sebagai peningkatan aliran darah maupun

tahanan vaskuler, maupun kmbinasi keduanya. Peningkatan tahan vaskuler dapatterjadi d

semua tempat di aksis splenoportl, menyebabkan hipertensi poratal prehepatik, sirkulasi

intrahepatik 9 hipertensi portal intra hepatik ), dan vea hepatica ( hipertensi portal

posthepatik ).

Sebagai kompensasi danya hipertensi portal, tubuh melakukan pementukan

kolateral portosistemik untuk menurunkan tekana vena portal. Kolateral yang paling

banyak dan penting secara klinis adalah kolateral gastroesofageal yag menghubungkan

sirkulai potal dengan sistemik padapembuluh darah di rongga dada yaitu vena axygos dan

hemiazygos melalui vena koroner dan vena gstrica brevis dimana didalamnya ternasuk

varises gastroesofageal yangsering pecah menyebabkan perdarahan gastrointestinal.

Ada 2 teori yang berusaha menernagkan terjadinya perdrahan varises, yaitu 1)

teori erosi menjelaskan bahwa perdarahan varises terutama disebabkan traua eksternal

pada dinding varises yang tipis dan mudah pecah disebabkan makanan yang keras dan

danya Refkuks Gastroesofagus ( GER ), namun teori ini banyak ditentang sebab tidak

terbukti hubungan antara makan dan perdarahan dan tidak ada bukti penderita GER

mengalami perdarahan lebih tinggi. 2) teori yang lebih anyak diterima yaitu teori

eksplsosi, bahwa factor utama penyebab perdarahan adalah tingginya tekanan hidostetitk.

Hukum Leplace’s membuat persamaan tension = ( Pi – Pe ) x r/w

Pi = tekanan intravarises

Pe = tekanan dalam lumen esophagus

r = diameter varises.

W = ketebalan dari dindig varise

Maka berdasarkan hukum ini lebih besar ukuran varises akan mengurangi

ketebalan dindingnya sehingga meningkatkan kemumgkinan pecahnya varises. Hanya

kolateral submukosa esofagus dan lambung yang serng menyebabkan perdarahan, namun

jarang pada bagian saluran cerna yang lain. Faktoe penyebab terjadinya perdarahan

berbeda dengan faktor yang berpengaruh terhadap berat dan lamanya perdarahan. Dalam

hal ini selain tekanan hidrostatik, faktor yang berpengaruh terhadap berat dan lamanya

perdarahan adalah luasnya robekan varises, vskositas darah dan adanya gangguan faal

pembekuan.

3. Kelainan Vaskuler

Kemungkinan adanya kelainan vaskuler yang bersifat herediter perlu dipikirkan

bila ditemukan perdrahan samar kronis, transfuse berulang, atau perdarahan saluran cerna

pada keluarga. Kelainan vaskuer ditemukan antara lian pada teleangiektasi hemoragik,

( penyakit Osler-Weber_Rendu ) bersifat herediter autosom dominant dan pada sindrom

KlippelTrenaunay. Sindrom turner dapat mengalami komplikasi oleh teleangiektasi

traktus gastrointestinal, terlebih pada penderita yang mengalami peningkatan insiden

radang usus. YDJ.

4. Koagulopati

Penderita hemofili A atau B ( defisiensi factor VIII dan IX ) mempunyai insiden

perdarahan saluran cerna 10 -25% lebih sering berupa ulkus peptikum dan gastritis.

Kadaan nitampak pada defisiensi sedang dan berat. Gangguan faktor koagulasi juga dapat

terjadi pada pemkaian antikoagulan, antibiotika ( kloramfenikol, metronidazole,

trimeroprim sulfametoksazole fenitoin, barbiturat dan salisilat. Pada penderita penyakt

hati kronis dapat terjadi defisiensi faktorkoagulasi karena kurangnya fungsi sintesis,

terlebih oleh defisiensi asam empedu dan mudah terjadi malabsorbsi vitamin K

Penyebab yang utama dari perdarahan usus halus pada anak adalah dibertikulum

meckel yang berisian mucosa ektopik gaster atau páncreas dan dapat terjadi ulserasi.

Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan scanning radionuklir dan terapi dilakukan

dengan reseksi divertikulum.6 Duplikasi merupakan penyebab kedua tersering perdarahan

usus halus pada anak dan terapinya juga dengan reseksi, Ulkus pada anak sering terjadi

selama perawatan di UCU pasca operasi . Chaibou M melaporkan bahwa beberapa factor

risiko terjadinya perdarahan saluran cerna atas pada anak yang dirawat intensif ádalah

gagal napas, coagulopathy dan nilai PRIMS (pediatric risk of mortality store)= 10.7

Helicobacter pylori dapat menyebabkan gastroduodenal ulcerasi tetapi gambaran lesi

noduler yang difus lebih sering ditemukan pada anak. El Mouzan melaporkan dari 15

anak yang dilakukan bioterapi antrum melalui endoskopi didapatkan 13 diantaranya

(87%) positif H. Pylori.5 Esophagistis karena refluks yang berat pada esophagus dapat

disebabkan karena penyakit neuromuskuler, trauma mekanik karena benda asing, dan

trauma kimia karena tertelan bahan kaustik, obat-obatan dan infeksi. Varises esophagus

pada anak disebabkan hipertensi portal baik intrahepatik maupun ekstrahepatik.

Trombosis vena splanikus dengan vena portal akan menyebabkan terjadinya varises

esophagus.8 Kelainan vaskuler dan duplikasi saluran cerna merupakan penyebab lainya

yang jarang ditemukan pada anak.6

Pada bayi baru lahir pernyebab perdarahan saluran cerna sangat bervariasi.

Perdarahan dapat terjadi karena tertelan darah ibu sewaktu persalinan atau menyusui,

dapat juga terjadi karena esophagitis, gastritis dan ulserasi gastroduodenal. Hematemesis

dapat terjadi karena alergi susu sapi pada bayi yang dapat susu formula, dan defisiensi

vitamin K.6 Mahcado RS melaporkan dua kasus hematemesis sekuler oleh karena

gastritis hemorrhage yang disebabkan karena alergi susu sapi.9 Pada remaja penggunaan

analgetik nonsteroid (NSAID) sering menimbulkan ulkus peptic yang menyebabkan

perdarahan selain robekan Malorry-Weiss, varises gastroesophagus dan gastritis karena

alcohol.5 Romanisizen melaporkan kejadian Malorry-Wess pada anak sekitar 0.3%.

Banyak faktor yang menyebakan terjadinya Malorry – Weiss síndrome pada anak dan

biasanya bersamaan dengan penyakit saluran cerna lainya seperti gastritis dan duodenitis,

infeksi helicobacter pylori, gastroesophageal reflux dan asma bronchial.10 Riwayat

muntah yang berat dan kemudian muntah darah khas untuk gejala Malorry-Weiss, pada

dewasa sering dihubungkan dengan konsumsi alkohol ( DD )

Penyebab perdarahan saluran cerna bawah dapat dilihat pada tabel di bawah6 :

 

Pada neonatus penting menyingkirkan terjadinya Necrotizing Enterocolitis

(NEC), hal ini jarang ditemukan pada neonatus cukup bulan. Perdarahan rektum pada

bayi sering berhubungan dengan kejadian NEC, jika diagnosis NEC ditegakkan maka

pemberian antibiotika harus dilakukan dan bayi dipuasakan. Penyebab yang sering pada

bayi adalah intoleransi susu sapi yang menyebabkan terjadinya colitis, penyebab lainya

adalah fisura ani.11 Obstruksi usus dengan iskemia yang terjadi pada bayi dan anak dapat

menimbulkan gejala muntah, sakit perut dan darah di tinja yang dapat disebabkan karena

volvulus atau invaginasi. Pada bayi lebih besar penyebab perdarahan retal dapat berupa

fisura anorektal, gastroenteritis infeksi dan invaginasi.6,11

Polyp juvenil, peradangan dan lesi nonneoplastik pada rektosigmoid merupakan

penyebab yang sering dari perdarahan retal pada anak usia sekolah dan remaja.11 Polip ini

bukan suatu keganasan yang sering terdapat pada rektosigmoid. Diperkirakan

kejadiannya sekitar 2% pada anak dengan gejala asimptomatis dengan lokasi tersaring

atau 83,1% pada rektosigmoid.12 Poddar U dkk melaporkan dari 353 anak yang dilakukan

kolonoskopi didapati sebanyak 208 (59%) dengan polip, dan Juvenil poliposis (jumlah

polip lebih dari 5 ) didapat pada 17 (8%) diantaranya dengan rentang umur 3 – 12 tahun

13 Enterocolitis karena suatu infeksi dapat bermanifestasi sebagai suatu buang air besar

berdarah pada anak. Sindroma Uremia Hemolitik dan Purpura Henoch-Schonlein

merupakan penyakit vaskulitis yang sering ditemui pada anak dengan gajala berupa

ulcerasi dan perdarahan saluran cerna. Penyakit inflamasi usus juga dapat menyebabkan

colitis dan perdarahan rektal pada anak. Kolitis ulseratif didapat 2-4 per 100.000 anak

dan rata-rata umur saat diagnosis ditegakkan 10 tahun.14 Kelainan pembuluh darah seperti

hemangioma, malformasi vena, telangiectasia herediatary hemorrhage merupakan

penyebab yang jarang dari perdarahan saluran cerna bawah pada anak. Pada remaja

perdarahan sering disebabkan oleh karena divertikulum kolon dan penyakit inflamasi

usus.6,11