BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Craniosynostosis adalah suatu keadaan dimana terjadinya fusi dini sutura tengkorak. Craniosynostosis dapat dikelompokkan menjadi dua kategori. Craniosynostosis primer mengacu pada fusi prematur dari satu atau lebih sutura kranial akibat kelainan perkembangan. Penyebabnya adalah diduga sebagai anomali perkembangan dasar tengkorak. Sinostosis sekunder mengacu pada penutupan sutural prematur akibat dari penyebab lain seperti kompresi intrauterin dari tengkorak, efek teratogen, atau kurangnya pertumbuhan otak.1 Sindrom Pfeiffer adalah kelainan genetik yang jarang terjadi ditandai dengan fusi prematur pada sutura tengkorak (craniosynostosis), dan jempol yang lebar dan deviasi serta jari-jari kaki besar.2 1.2 Batasan Masalah Referat ini membahas tentang definisi, epidemiologi, etiologi, anatomi, gambaran klinis, diagnosis, pemeriksaan penunjang, diagnosis banding, penatalaksanaan dan prognosis dari sindrom Pfeiffer. 1.3 Tujuan Penulisan Penulisan referat ini sebagai salah satu syarat dalam kepaniteraan klinik di bagian Radiologi RSUP DR.M.Djamil Padang serta untuk menambah ilmu pengetahuan tentang sindrom Pfeiffer. 1.4 Metode Penulisan Metode yang digunakan pada referat ini berupa tinjauan kepustakaan yang merujuk kepada berbagai literatur.

1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Sindrom Pfeiffer adalah kelainan genetik yang jarang terjadi ditandai dengan fusi prematur pada sutura tengkorak (craniosynostosis), dan jempol yang lebar dan deviasi serta jari-jari kaki besar.2 Sindrom Pfeiffer juga dikenali dengan Acrocephalosyndactyly, Type V (ACS5) dan sindrom Noack.3 Terdapat 3 jenis subtipe berdasarkan gejala. Tipe I adalah tipe yang paling sering dan selalu disertai ibu jari dan jari kaki yang besar. Tipe II ditandai dengan tengkorak berbentuk cloverleaf, proptosis yang berat, dan pada tipe III terdapatnya craniosynostosis bilateral, proptosis serta gangguan perkembangan, hidrosefalus, defek pada pendengaran dan perawakan pendek.3 2.2 Epidemiologi Insiden sindrom Pfeiffer adalah sekitar satu di 100.000. Insiden craniosynostosis adalah satu di 2.000 untuk satu di 2.500, yang meliputi kasus sindromik dan nonsindromik. Dalam kasus non-sindromik, craniosynostosis merupakan temuan terisolasi, tidak ada kelainan lain yang hadir. Craniosynostosis Non-sindromik jauh lebih umum daripada craniosynostosis sindromik. Biasanya craniosynostosis terisolasi adalah sporadis (bukan keluarga).42.3 Anatomi

Tulang-tulang pipih tengkorak (frontal, parietal, temporal, dan oksipital) berkembang dengan baik pada bulan kelima kehamilan. Pada waktu lahir, tulang-tulang tersebut dipisahkan satu sama lainnya oleh perekat tipis dan jaringan penyambung, yaitu sutura. Di tempat-tempat pertemuan lebih dari dua tulang, suturanya lebar dan dikenal sebagai ubun-ubun (fontanella). Biasanya fontanella anterior menutup pada usia 20 bulan manakala fontanella posterior menutup pada usia 3 bulan.3 Craniosynostosis adalah suatu kondisi di mana sutura bergabung terlalu dini, menyebabkan masalah dengan pertumbuhan otak dan tengkorak normal. penutupan prematur sutura juga dapat menyebabkan tekanan di dalam kepala untuk meningkat dan tengkorak atau tulang wajah untuk mengubah dari penampilan normal dan simetris.5

2

Gambar 1: Anatomi kepala 2.4 Etiologi Sindrom Pfeiffer dikatakan sangat terkait akibat mutasi Fibroblast growth factor receptor 1 (FGFR1) dan 2 (FGFR2). FGFR1 terdapat pada kromosom 8 dan FGFR2 terdapat pada kromosom 11. Reseptor-reseptor tersebut memainkan peran penting dalam perkembangan jaringan ikat seperti tulang dan kulit.4 2.5 Gambaran Klinik Individu dengan sindrom Pfeiffer umumnya memiliki dahi yang tinggi, tengkorak berbentuk menara (turricephaly), ibu jari yang lebar dan deviasi serta jari kaki yang besar. Gejala lainnya seperti hypertelorisme, proptosis dan rahang atas yang kurang berkembang. Tipe 1 adalah gambaran klasik sindrom dan cenderung lebih ringan daripada tipe 2 dan 3. Keadaan mental pasien bisa normal hingga terdapat retardasi mental ringan, umumnya terjadi bicoronal craniosynostosis, karakteristik jempol dan jari kaki lebar, kadang-kadang sindaktili dapat terjadi. Tipe 2 lebih berat. Tengkorak Cloverleaf (kleeblattschadel) adalah gambaran umum tipe ini (gambar 2), diikuti dengan proptosis ocular dan keterlibatan sistem saraf pusat (SSP) yang berat, menyebabkan retardasi mental yang menonjol. Pada pasien bisa terdapat ankilosis siku.

3

Gambar 2: Pasien Sindrom Pfeiffer dengan Tengkorak Cloverleaf Tipe 3 juga berat, dengan kelangsungan hidup bervariasi. Tidak ada tengkorak Cloverleaf ditemukan, meskipun pada pasien terdapat proptosis ocular yang berat (gambar 3), orbit dangkal, dan basis cranii kecil. Pada tipe ini mutasi lebih cenderung bersifat sporadic, dan pasien juga memiliki berbagai kelainan yang dapat bervariasi antara pasien.6

Gambar 3: Proptosis 2.6 Diagnosis Diagnosis sindrom Pfeiffer didasarkan terutama pada temuan klinis (gejala). Meskipun tes genetik tersedia, diagnosis biasanya dibuat berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan radiologi. Seringkali dokter dapat menentukan sutura tengkorak ditutup sebelum waktunya dengan pemeriksaan fisik. Untuk konfirmasi, roentgen atau computerized tomography

4

(CT) scan kepala mungkin dilakukan. Menentukan sutura yang terlibat sangat penting dalam membuat diagnosis craniosynostosis yang benar. Craniosynostosis dapat disebabkan oleh kelainan genetik yang mendasari, atau mungkin karena lain, faktor non-genetic. Pada sindrom Pfeiffer, jaringan itu sendiri tidak normal dan menyebabkan sutura menyatu secara prematur. Pengujian genetika mungkin berguna untuk diagnosis pralahir, konfirmasi diagnosis, dan untuk memberikan informasi kepada anggota keluarga lainnya. Mutasi tidak terdeteksi pada semua individu dengan sindrom Pfeiffer. Sekitar sepertiga dari individu yang terkena dengan sindrom Pfeiffer tidak memiliki mutasi pada gen yang diidentifikasi sebagai FGFR1 atau FGFR2. Orang dengan sindrom Pfeiffer karena mutasi pada gen FGFR1 mungkin memiliki kelainan lebih ringan daripada orang yang Pfeiffer karena mutasi pada gen FGFR2. Diagnosis prenatal tersedia oleh villus chorionic sampling (CVS) atau amniosentesis jika mutasi telah diidentifikasi dalam induk yang telah dipengaruh. Amniocentesis dilakukan setelah minggu kelima belas dari kehamilan dan CVS biasanya dilakukan pada minggu kesepuluh dan kedua belas kehamilan. Craniosynostosis dapat terlihat oleh USG janin. Kondisi yang disebabkan oleh mutasi pada gen FGFR dihitung hanya sebagian kecil dari craniosynostosis. Oleh karena itu, dengan asumsi bahwa janin tidak memiliki riwayat keluarga dari salah satu kondisi, pengujian genetika untuk gen FGFR tidak mungkin untuk memberikan informasi tambahan yang bermanfaat. 2.7 Pemeriksaan Penunjang

Roentgenogram sederhana Digunakan untuk menilai anatomi tulang dengan baik dan sangat berguna dalam mengidentifikasi abnormalitas bentuk kepala seperti dolichocephaly, brachycephaly, dan plagiocephaly. Selain itu, roentgenogram juga dapat digunakan untuk menentukan penutupan sutura dini. Sutura yang normal dapat terlihat gambaran pinggir yang bergerigi tajam, nonlinear, garis lusen. Sutura pada pasien craniosynostosis biasanya terlihat pinggiran sklerotik yang timbul atau tidak terlihat langsung.

5

Gambar 4: Tampak gambaran sinostosis coronal. Diameter anteroposterior (AP) memendek (brachycephaly) dengan sebagian sutura coronal yang telah menyatu dan sutura sagittal melebar.

Gambar 5: Tampak gambaran coronal synostosis dengan diameter anteroposterior kepala pendek (brachycephaly), sebagian sutura coronal menyatu

USG (Ultrasonography)6

Melalui USG, deformitas kranial pada sindrom Pfeiffer dapat dideteksi di dalam uterus. Dari literatur dikatakan terdapat beberapa perkembangan dalam deteksi craniosynostosis pada prenatal dengan menggunakan USG 3D (3-dimensional) berbanding 2D. Terdapat suatu kasus yang dilaporkan oleh Krakow et al dimana temuan pada USG 2D prenatal menunjukkan suatu craniosynostosis yang konsisten. Dengan USG 3D, didapatkan posisi penyatuan sutura dan panjang sutura dapat dilihat, dimana dengan USG konvensional tidak bisa. Walaupun begitu, USG adalah user dependent dan oleh itu personal yang tidak berpengalaman bisa saja tidak menemukan kelainan craniosynostosis.

Computed Tomography CT scan menyediakan metode yang lebih detail visualisasi patologi dan anatomi intrakranial detail dari calvaria dan parenkim otak. Berbeda dengan roentgenogram, basis tengkorak dapat divisualisasikan dengan baik, dan jaringan keras dan lunak dari kerangka kraniofasial dapat dipelajari secara detail.

7

Gambar 6: CT Scan Sindrom Pfeiffer

8

Gambar 7: CT Scan Sindrom Pfeiffer

9

Gambar 8: Gambaran 3D CT Scan menunjukkan brachycephaly. Tampak sutura coronal menyatu dan sutura lambdoid terbuka. 2.8 Diagnosis Banding Diagnosis banding utama termasuk sindrom yang ditandai dengan craniosynostosis (Apert, Carpenter, Crouzon, tengkorak cloverleaf terisolasi, dan displasia Thanatophoric). Menariknya, mutasi pada FGFR yang sama (baik FGFR1, FGFR2 atau FGFR3) dapat mengakibatkan sindrom craniosynostosis yang berbeda, sehingga melibatkan mekanisme patologis yang sama dengan fungsi FGFR di Pfeiffer, Apert, Muenke, dan Beare-Stevenson sindrom .Sindrom Pfeiffer dan sindrom Apert mempunyai beberapa kesamaan tetapi gangguan genetika berbeda. Sindrom Crouzon mempunyai fenotipik mirip dengan sindrom Pfeiffer tapi tidak ada anomali tangan dan kaki.Fenotipik tumpang tindih dengan sindrom Muenke, yang disebabkan oleh mutasi FGFR3 tertentu. Kadang-kadang Pfeiffer sindrom telah diragukan dengan Saethre-Chotzen dan sindrom Jackson-Weiss, karena jari kaki yang luas dapat terjadi di kedua sindrom.7 Perbedaan antara sindrom Pfeiffer dengan sindrom craniosynostosis lainnya dapat dilihat di lampiran 1. 2.9 Penatalaksanaan Anak-anak dengan sindrom Pfeiffer biasanya bertemu dengan tim spesialis medis secara berkala. Tim ini biasanya disertai ahli bedah plastik, bedah saraf, bedah tulang, telinga, dokter hidung, telinga dan tenggorokan (THT), dokter gigi, dan spesialis lainnya.Orang yang terkena bisa bertemu sekaligus spesialis di klinik kraniofasial di rumah sakit. Banyak masalah fisik harus diatasi. Perkembangan, psikososial, dan masalah keuangan adalah kekhawatiran tambahan. Sayangnya, pengobatan ditujukan pada gejala, bukan penyebab yang mendasari. Bahkan jika craniosynostosis ditemukan sebelum lahir, hanya gejala dapat diobati. Beberapa operasi biasanya dilakukan untuk semakin memperbaiki craniosynostosis dan untuk menormalkan penampilan wajah. Sebuah tim ahli bedah yang sering terlibat, termasuk seorang ahli bedah saraf dan ahli bedah plastik khusus.Waktu dan urutan operasi bervariasi. Pasien dengan sindrom craniosynostosis sering memerlukan operasi lebih awal dari pasien dengan tiada sindrom craniosynostosis. Operasi pertama biasanya dilakukan pada awal tahun pertama kehidupan, bahkan dalam beberapa bulan pertama.

10

Tambahan operasi dapat dilakukan untuk masalah fisik lainnya.Kelainan anggota gerak seringkali tidak dapat diperbaiki. Jika kelainan anggota tubuh tidak menyebabkan hilangnya fungsi, operasi biasanya tidak diperlukan. Fiksasi sendi siku mungkin sebagian dikoreksi, atau setidaknya diubah untuk mengaktifkan fungsi yang lebih baik. Hidrosefalus, obstruksi saluran napas, gangguan pendengaran, penutupan kelopak mata tidak lengkap, dan kelainan tulang belakang memerlukan perhatian medis segera.2.10

Prognosis Prognosis bagi seorang individu adalah berdasarkan gejala. Individu dengan tipe

sindrom Pfeiffer 1 memiliki prognosis lebih baik daripada individu dengan jenis 2 atau 3. Meski orang dengan sindrom Pfeiffer tidak dapat memperoleh penampilan normal, peningkatan yang signifikan adalah mungkin. Menentukan waktu untuk operasi yang benar merupakan faktor penting keberhasilan dan apakah operasi ulangi diperlukan. Meskipun sindrom Pfeiffer jarang, craniosynostosis relatif umum. Identifikasi gen FGFR yang menyebabkan sindrom Pfeiffer dan sindrom craniosynostosis lainnya telah mempromosikan penelitian dasar yang menyebabkan sindrom Pfeiffer. Ini akan menjadi besar untuk pergi dari pemahaman proses untuk mengobati proses. Tapi pemahaman yang lebih baik merupakan langkah besar pertama. Juga, ketika proses yang menyebabkan Pfeiffer dan kondisi yang terkait lebih baik dipahami, pengetahuan yang lebih jelas tentang pembangunan manusia secara umum akan dibentuk. Komplikasi serius dari sindrom Pfeiffer termasuk masalah pernapasan dan hidrosefalus. Hidrosefalus adalah cairan yang berlebihan di otak, yang mengarah ke gangguan mental jika tidak diobati. Masalah pernapasan mungkin disebabkan oleh kelainan trakea atau terkait dengan gangguan pertumbuhan dari midface. Beberapa orang mungkin memerlukan insisi di trakea (trakeostomi). Komplikasi yang serius lebih sering terjadi pada jenis Pfeiffer 2 dan 3. Individu dengan tipe 2 dan 3 yang terkena dampak berat, dan sering tidak bertahan bayi masa lalu. Kematian mungkin timbul dari kelainan otak berat, masalah pernapasan, prematur, dan komplikasi bedah. Bahkan tanpa disertai hidrosefalus, keterlambatan perkembangan dan keterbelakangan mental yang umum (dalam jenis 2 dan 3). Dislokasi lebih rendah pada mata mungkin begitu berat sehingga bayi tidak dapat menutup kelopaknya. Individu dengan tipe 2 dan 3 juga mungkin11

kejang. Intelektual

biasanya

normal

pada

tipe

Pfeiffer

1.

BAB III PENUTUP 3.1 Kesimpulan Sindrom Pfeiffer adalah kelainan genetik yang jarang terjadi ditandai dengan fusi prematur pada sutura tengkorak (craniosynostosis), dan jempol yang lebar dan deviasi serta jari-jari kaki besar. Diagnosis Sindrom Pfeiffer ditegakkan berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan radiologi. Penatalaksanaan sindrom Pfeiffer melibatkan tim spesialis medis seperti ahli bedah plastik, bedah saraf, bedah tulang, telinga, dokter hidung, telinga dan tenggorokan (THT), dokter gigi, dan spesialis lainnya. Komplikasi serius dari sindrom Pfeiffer termasuk masalah pernapasan dan hidrosefalus. Prognosis bagi seorang individu adalah berdasarkan gejala. Individu dengan tipe sindrom Pfeiffer 1 memiliki prognosis lebih baik daripada individu dengan jenis 2 atau 3.

12

LAMPIRAN 1 Sindrom Apert Kelainan klinis Kelainan genetik

Acrobrachycephaly, sindaktili jari tangan FGFR2 dan kaki, pseudoencephalocele

Crouzon

Craniosynostosis, proptosis, hypoplasia maksila,

FGFR2, FGFR3

Pfeiffer

Turricephaly, malformasi tulang phalangeal, ibu jari yang lebar dan deviasi, jari kaki yang besar

FGFR1, FGFR2

Muenke

Sinostosis coronal, abnormalitas tulang jari tangan dan kaki, gangguan pendengaran

FGFR3

Saethre-Chotzen

Sinostosis coronal, ptosis, asimetris fasial, telinga kecil, acrocephalosyndactyly, IQ normal

TWIST1

13

DAFTAR PUSTAKA 1. Majid A Khan, Craniosynostosis. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/407856, pada tanggal 16 Mei 2011. 2. Anonim, Pfeiffer Syndrome. Diunduh dari http://children.webmd.com/pfeiffersyndrome-type-i, pada tanggal 16 Mei 2011. 3. Anonim, Craniosynostosis. Diunduh dari http://www.mypacs.net/cases/CRANIOSYNOSTOSIS-3485423.html, pada tanggal 16 Mei 2011. 4. Anonim, Pfeiffer Syndrome. Diunduh dari http://www.novelguide.com/a/discover/gegd_0002_0002_0/gegd_0002_0002_0_0033 8.html, pada tanggal 16 Mei 2011. 5. Anonim, Diagnosis of Craniosynostosis. Diunduh dari http://www.hopkinsmedicine.org/neurology_neurosurgery/specialty_areas/pediatric_n eurosurgery/conditions/craniosynostosis/diagnosis.html, pada tanggal 21 Mei 2011. 6. Ishizuka, Kelly J. et al, Syndromic Craniosynostoses. Diunduh dari http://imaging.consult.com/chapter/S1933-0332(08)90146-4#pfeiffer_syndrome, pada tanggal 16 Mei 2011. 7. Vogels dan Fryns, Pfeiffer Syndrome. Diunduh dari http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1482682/?tool=pubmed pada tanggal 21 Mei 2011.

14