Referat

Diagnosis dan Penatalaksanaan

Pseudogout

Oleh:

M. Dani Hamid Arma, S. Ked

04084705003

Pembimbing:

Dr. Surya Darma, SpPD

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT DR.MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA

2013

2

BAB I

PENDAHULUAN

Pseudogout merupakan sindrom klinis yang berkaitan dengan sinovitis akut

akibat deposit kalsium pirofosfat dehidrat (KPFD). KPFD merupakan penyakit

penimbunan kristal terbanyak kedua.1

Kejadian deposit kristal KPFD merupakan idiopatik dan termasuk kejadian

yang jarang menimbulkan keluhan pada kebanyakan pasien. Jarang pasien

menunjukkan gejala yang khas. Penyakit ini dihubungkan dengan beberapa

penyakit metabolik seperti hipertiroidism, hemokromatosis, hipofospatemia,

wilson’s disease, hipokalsiuria, hiperkalsemia, diabetes mellitus dan

hipomagnesemia pada beberapa penelitian.2

Penimbunan kristal kalsium pirofosfat dihidrat (KPFD) pada sendi

umumnya terjadi pada usia lanjut. Prevalensi dari artritis yang disebabkan KPFD

adalah 10-15% pada kelompok umur 65-75 tahun dan 30-60% pada kelompok

umur > 85 tahun.2

Meskipun sebagai penyakit penimbunan kristal kedua terbanyak, namun

sampai saat ini penegakan diagnosis dan penatalaksanaan pada kasus pseudogout

masih belum jelas.3

I. 2. Tujuan

Referat ini ditujukan untuk menambah bahan bacaan dan telaah mengenai KPFD.

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pengertian

Pseudogout merupakan sinovitis mikrokristalin yang dipicu oleh

penimbunan kristal kalsium pirofosfat dihidrat (KPFD), yang dihubungkan

dengan kalsifikasi hialin dan fibrokartilago. Perubahan yang terjadi pada sendi

ditandai dengan kalsifikasi rawan sendi yang tampak pada pemeriksaan radiologis

pada sendi lutut dan sendi-sendi besar lainnya.4

Penggunaan mikroskop polarisasi untuk mencari kristal natrium urat di

dalam cairan sinovium pasien gout dilaporkan pada tahun 1961. Sejak itu, telah

dikembangkan aplikasi teknik pemeriksaan lain yang relatif sederhana seperti

mikroskop elektron energy dispersive elemental analysis, dan difraksi sinar X

untuk memastikan adanya mikrokristal lain, yaitu kalsium pirofosfat dihidrat

(KPFD), kalsium hidroksiapatit (HA), dan kalsium oksalat (CaOx), dalam

berbagai bentuk artritis. Masing-masing kristal ini dapat menimbulkan artritis atau

periartritis akut atau kronik. Namun, Secara klinis gejala yang timbul akibat

endapan dan pelepasan natrium urat, KPFD, HA, dan CaOx tidak dapat

dibedakan, walaupun terdapat perbedaan morfologi, sifat kimia, dan sifat fisika

pada kristal tersebut.1,5

2.2 Epidemiologi

Pseudogout sering ditemukan pada umur pertengahan dan umur yang lebih

tua, data yang pernah dilaporkan menyatakan 10-15 persen berusia 65-70 tahun

dan akan meningkat 30-60 persen pada usia diatas 80 tahun, perempuan lebih

sering terjadi dibanding laki-laki dengan perbandingan 2-3 : 1. Pada suatu

penelitian radiologis, prevalensi kondrokalsinosis pada populasi umum sekitar 0,9

per 1000 penduduk, meningkat sesuai umur dan umumnya asimptomatik.

4

Hubungan antara KPFD dengan osteoartritis masih kontroversi. Suatu penelitian

kohort pada pasien berusia 70 tahun, didapatkan insiden kondrokalsinosis 7,8%

tetapi setelah 7-10 tahun kemudian dengan pemeriksaan radiologis tidak

memperlihatkan perningkatan risiko kejadian osteoartritis.5

2.3 Patogenesis

Sebagian besar kasus KPFD asimtomatik dan penyebabnya tidak diketahui

karena lebih dari 80 persen pasien berusia lebih dari 60 tahun dan 70 persen telah

mengalami kerusakan sendi akibat sebab lain. Perubahan fisika dan kimiawi pada

tulang rawan yang menua mungkin memudahkan nukleasi kristal. Contoh

perubahan kimia tersebut adalah sebagai berikut :

1. Peningkatan produksi pirofosfat inorganik dan penurunan kadar pirofosfat

ekstrak kartilago pasien artritis KPFD. Yang nampaknya berkaitan dengan

peningkatan aktifitas ATPpirofosfohidrolase dan nukleotidase, yang

mengkatalis reaksi ATP ke adenosin dan pirofosfat, yang dapat bergabung

dengan kalsium untuk membentuk kristal KPFD di dalam vesikel matriks.

2. Berkurangnya glikoprotein kartilago yang secara normal menghambat dan

mengatur nukleasi kristal. Sehingga terjadi defisiensi inhibitor yang

menyebabkan peningkatan endapan kristal.

3. Kajian invitro membuktikan bahwa transforming growth faktor β1 dan faktor

pertumbuhan epidermis merangsang pelepasan pirofosfat oleh kartilago sendi

sehingga ikut berperan dalam pengendapan kristal KPFD. Pelepasan KPFD di

ruang sendi diikuti oleh fagosistosis kristal oleh neutrofil dan pelepasan

mediator inflamasi. Selain itu, neutrofil melepaskan suatu glikopeptida yang

bersifat kemotaktik untuk neutrofil lain, sehingga memperberat proses

peradangan.5,6

5

2.4 Manifestasi klinis

Artropati KPFD dapat asimptomatik, akut, subakut, atau kronik atau

menimbulkan sinovitis akut yang terjadi pada sendi yang sudah sakit kronik.

Artritis KPFD akut semula disebut sebagai pseudogout oleh McCarty dan

rekannya karena kemiripan dengan gout. Ia dan penulis lain telah mengenal

bahwa gejala sisa endapan KPFD adalah :

1. Induksi atau peningkatan beberapa bentuk osteoartritis,

2. Induksi penyakit resorptif berat yang mungkin secara radiografis mirip

dengan artritis neuropatik

3. Timbulnya sinovitis proliferalit simetrik, yang secara klinis serupa dengan

artritis reumatoid

4. Kalsifikasi diskus intervertebralis dan pembatasan mobilitas tulang

belakang yang mirip dengan ankilosis spondilitis.5,6

Lutut adalah sendi yang paling sering terkena pada artropati KPFD. Tempat

lain adalah pergelangan tangan, bahu, pergelangan kaki, siku dan tangan. Sendi

temporomandibularis, dan ligamentum flavum kanalis spinalis dapat terkena

walaupun jarang. Bukti klinis dan radiografik menunjukkan bahwa endapan

KPFD bersifat poliartikularis pada paling sedikit dua pertiga pasien. Bila terjadi

sinovitis akut, diagnosa dibuat dengan mengidentifikasi kristal berbentuk batang

atau romboid dengan birefringent positif lemah dalam cairan sinovium. Bila

gambaran klinisnya mirip dengan osteoartritis progresif lambat, diagnosis

mungkin lebih sulit ditegakkan. Distribusi sendi mungkin memberi petunjuk

penting, yang menyiratkan penyakit KPFD. Diagnosis pasti memerlukan

pembuktian adanya kristal KPFD di cairan sinovium atau jaringan sendi. Tanpa

adanya efusi sendi atau indikasi untuk memperoleh biopsi sinovium,

kondrokalsinosis merupakan bukti diagnosis presumtive endapan KPFD.5,6

Serangan akut KPFD dapat dicetuskan oleh trauma seperti cedera fisik pada

ekstremitas, bedah sendi, keseleo atau bahkan berjalan yang lama. Kejadian

6

ini diyakini akan menimbulkan abrasi tulang rawan dan penyebaran mikrokristal

ke dalam ruang sendi.5,6

Pada hampir 50 persen kasus, KPFD mungkin disertai demam ringan dan

kadang-kadang demam setinggi 40oC. Tanpa memandang ada tidaknya bukti

radiografik kondrokalsinosis pada sendi yang terkena, harus dilakukan analisis

sinovium dengan pewarna dan biakan mikroba untuk menyingkirkan

kemungkinan infeksi. Pada kenyataannya, infeksi pada suatu sendi dengan proses

pengendapan mikrokristal dapat menyebabkan pelepasan kristal yang diikuti oleh

sinovitis akibat kristal dan mikroorganisme. Cairan sinovium pada pseudogout

non komplikata memperlihatkan gambaran peradangan. Jumlah sel darah putih

dapat berkisar dari beberapa ribu sampai 100.000 sel per mililiter, dengan rerata

sekitar 24000 sel permililiter dan sel yang predominan adalah neutrofil.

Pemeriksaan dengan mikroskop polarisasi biasanya memperlihatkan kristal

birefringent positif lemah di cairan ekstrasel dan di dalam neutrofil.6

Bila tidak diterapi, serangan akut dapat menetap beberapa hari sampai

sebulan. Terapi dengan aspirasi sendi (untuk menurunkan tekanan intraartikularis)

dan obat antiinflamasi nonsteroid atau suntikan glukokortikoid intraartikularis

dapat mengembalikan keadaan semula dalam 10 hari atau kurang. Untuk pasien

yang mengalami serangan berulang pseudogout, terapi profilaktik setiap hari

dengan kolkisin dosis rendah mungkin bermanfaat. Sayangnya belum ada

pengobatan efektif untuk membersihkan endapan KPFD dari kartilago dan kapsul

sendi. Akibatnya, KPFD cenderung menimbulkan artritis yang progresif.4,6

2.5 Pemeriksaan Laboratorium

Pada pemeriksaan darah tidak ada yang spesifik, laju endap darah

meninggi selama fase akut, leukosit PMN sedikit meninggi. Sekitar 20% pasien

dengan timbunan kristal KPFD ditemukan hiperurisemia dan 5% disertai kristal

MSU.3,5

7

Pemeriksaan cairan sinovium dengan menggunakan mikroskop cahaya

biasa dapat terlihat bentuk kristal seperti kubus (rhomboid) atau batang pendek

bersifat birefringent positif lemah. Pada keadaan lain dapat berbentuk jarum

seperti kristal MSU. Kedua berntuk kristal ini bersifat refringent pada

pemeriksaan kristal dengan menggunakan mikroskop polarisasi cahaya.3,5

2.6 Pemeriksaan radiologis

Gambaran radiologis timbunan kristal KPFD dapat memperlihatkan

gambaran kondrokalsinosis berupa bintik bintik atau garis garis radioopak yang

sering ditemukan di meniskus fibrokartilago sendi lutut. Dapat pula berupa

kalsifikasi pada sendi radio ulner distal, simfisis pubis, glenoid serta anulus

fibrous diskus intervertebralis. Pemeriksaan skrining dapat dilakukan dengan

pemeriksaan foto pada sendi lutut (dalam keadaan tanpa beban) dengan posisi

antero posterioos (AP), foto pelvis posisi AP, untuk melihat sekitar simfissi pubis

dan panggul dan posisi postero anterior dari pergelangan tangan. 5,6

Gambaran radiologis kondrokalsinosis di kartilago hialin dan fibrokartilago pada rontgen sendi lutut 3

2.7 Diagnosis

Pseudogout dicurigai bila didapatkan adanya serangan radang sendi yang

bersifat rekuren, episodik, ditandai dengan sinovitis mikrostalin dan didukung

dengan penemuan pemeriksaan radiologis yang memperlihatkan adanya

kondrokalsinosis.5

McCarty mengajukan kriteria diagnosis untuk timbunan kristal KPFD

yang didasarkan atas gambaran kristal dan radiologis.6

8

Kategori:

Definit : Harus memenuhi kriteria I atau IIa

Probable : Harus memenuhi kriteria IIa atau IIb

Possible : harus memenuhi kriteria IIIa atau IIIb seharusnya mengingatkan

klinisi kemungkinan penyakit dasar endapan KPFD .

Kriteria :

I : ditemukan kristal KPFD secara definitif dari aspirat cairan sendi,

biopsi atau nekroskopi

II : a. Identifikasi kristal monoklinik atau triklinik yang

memperlihatkan positif lemah, atau kurang jelas refraksi ganda

(membias) dengan mikroskop biasa berpolisator

b. adanya kalsifikasi fibrokartilago dan kartilago hialin yang khas

pada gambaran radiologis.

III : a. Artritis akut, terutama pada lutut atau sendi besar lainnya

dengan atau tanpa bersamaan hiperurisemia

b. artritis kronik terutama pada lutut, pangkal paha, pergelangan

tangan, tangan, siku, sendi bahu, dan sendi metakarpopalangeal,

terutama bila disertai eksaserbasi akut, artritis kronik yang

menunjukkan gambaran tersebut membantu untuk membedakan

dengan OA.

- letak OA yang tidak lazim, seperti sendi pergelangan tangan,

sendi metakarpopalangeal, atau sendi bahu.

- gambaran radiologis misalnya penyempitan celah sendi

radiokarpal, atau patelofemoral, terutama bila terisolasi (patela

yang membungkus femur).

9

- pembentukan kista subkondral

- degenerasi progresif berat : kolaps tulang subkondral

(mikrofraktur), dan fragmentasi dengan pembentukan badan-badan

radiosens intraartikular.5,6

2.8 Tatalaksana

Non farmakologi

Mengistirahatkan sendi penting selama serangan akut dan latihan fisik

dilakukan setelah serangan akut bertujuan memperbaiki ketegangan otot dan

lingkup gerak sendi untuk menghindari kontraktur.6

Farmakologi

Pada serangan akut sendi besar dapat dilakukan aspirasi sekaligus

dilanjutkan dengan pemberian steroid intraartikular. Tindakan ini disamping

bertujuan untuk mengurangi tekanan intra artikular juga sebagai tindakan

diagnostik untuk pemeriksaan kristal.6

Pemberian NSAID berupa fenilbutazon dosis 400-600mg/hari untuk

beberapa hari dapat bermanfaat, indometasin dosis 75-150 mg/hari atau dengan

NSAID lainnya, dengan tetap memperhatikan efek samping NSAID pada saluran

cerna dan pemberian pada usia lanjut.6

Kolkisin efektif menghambat pelepasan faktor-faktor kemotaktik seperti

sel-sel neutrofil dan mononuklir dan juga menghambat ikatan sel neutrofil dengan

endotel. Pemberian kolkisin intravena efektif untuk pengobatan pseudogout,

sedangkan kolkisin oral tidak sebaik pada pengobatan gout dibandingkan

pseudogout (primer), tapi untuk pencegahan serangan dapat digunakan kolkisin

oral.6

10

BAB IIIKESIMPULAN

Pseudogout merupakan sinovitis mikrokristalin yang dipicu oleh endapan

kristal kalsium pirofostat dihidrat yang dihubungkan dengan kalsifikasi hialin dan

fibrikartilago. Pseudogout terjadi pada 10-15% usia 65-70 tahun dan 30-60 %

pada usia diatas 80 tahun, perempuan lebih sering terjadi dibanding laki-laki

dengan perbandingan 2-3 : 1.

Penyebab pseudogout diduga karena perubahan kimia dan perubahan

fisika pada tulang rawan yang telah menua, yang disebabkan beragam faktor,

yaitu faktor peningkatan pembentukan pirofosfat, faktor penurunan pembentukan

pirofostfat, maupun faktor pencetus terjadinya inflamasi di sendi.

Gejala klinis yang dapat terjadi pada pseudogout yaitu timbulnya gejala-

gejala sakit sendi, seperti osteoartritis, artritis neuropatik, artritis reumatoid,

ataupun spondilo artritis, sedangkan pada pemeriksaan laboratorium tidak ada

yang spesifik, tanda-tanda pseudogout dapat dilihat pada pemeriksaan cairan

sinovium dengan ditemukannya kristal kalsium, dan pada pemeriksaan radiologis

ditemukan gambaran kondrokalsinosis.

Diagnosis pseudogout ditegakkan berdasarkan kriteria Mc Carty, yaitu

ditemukannya gejala artritis akut maupun kronik pada anamnesis, dan

pemeriksaan sendi, gambaran kondrokalsinosis pada pemeriksaan radiologis,

gambaran berbias pada pemeriksaan menggunakan mikroskop berpolisator, dan

ditemukan kristal kalsium pada pemeriksaan cairan sendi.

Penatalaksanaan pada KPFD yaitu untuk mengurangi gejala nyeri sendi

yang terjadi pada pasien. secara non farmakologis dilakukan istirahat pada sendi,

dan aspirasi cairan sendi, kemudian secara famakologis diberikan obat-obatan

penghilang nyeri seperti fenilbutazon, indometasin atau obat-obat golongan

NSAID yang lain.

11

DAFTAR PUSTAKA

1. Forciea MA et al. Geriatric Secrets; Question and answer reveal the secrets

to successful management of Geriatric patient. 3rd Edition. Philadelpia:

Elsevier Health Sciences. 2004. Chaper 32 ; Arthtritis and musculosceletal

pain in elderly; page 201

2. Rischette P, Bardin T, Doherty M. An update on the epidemiology of the

calcium phyrophosphat dyhidrate crystal deposition disease.

Rheumatology. 2009. [ dikunjungi 22 mei 2013

http://rheumatology.oxfordjournals.org/content/48/7/711.long ]

3. Fam AG. What is new about crystals other than monosodium urate? Curr

Opin Rheumatol 2000.12:228-234 [dikunjungi 22 mei 2013

http://journals.lww.com/co-rheumatology/Abstract/2000/05000/What_is_n

ew_about_crystals_other_than_monosodium.13.aspx ]

4. Rosenthal AK. 1998. Crystal arthropathies. In: Maddison P, Isenberg D,

Woo P, Glass D, et al. Oxford textbook of rheumatology. 2nd ed. Oxford

University Press.

5. Hoffman. Garry. S. 2000. Artritis Akibat Pengendapan Kristal kalsium

dalam Harrison Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 13, EGC.

Jakarta. Hal 1893-1895.

6. Faridin. 2007. Kristal Artropati Selain Gout Dalam Buku Ajar Ilmu

Penyakit Dalam Jilid II. Edisi IV. Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam

FKUI. Jakarta. Hal 1211-1213.

12