BAB 1PENDAHULUAN1. LatarbelakangPenyakit Paru Obstruksi Kronik (
PPOK ) adalah penyakit paru kronik yang ditandai dengan hambatan
aliran udara saluran nafas, dimana hambatan aliran udara saluran
nafas bersifat progresif dan tidak sepenuhnya
reversibel.Penelitianpenelitian terhadap PPOK sebagai penyakit
inflamasi lokal paru yang mempunyai beban inflamasi sistemik telah
banyak diteliti, dan dampak yang ditimbulkan dapat menyebabkan
angka morbiditas dan mortalitas yang semakin meningkat.Peningkatan
sitokin-sitokin pro inflamasi dan protein fase akut banyak
didapatkan dari penelitian-penelitian, dimana peningkatan ini
dinilai mempunyai banyak pengaruh terhadap organ-organ lain
disamping paru-paru yang secara klinis dapat diamati. Hubungan
antara proses inflamasi lokal pada paru-paru dan inflamasi sistemik
yang terjadi belum secara jelas dapat dijelaskan, adapun pengaruh
inflamasi sistemik ini dapat mengakibatkan terjadinya penurunan
berat badan, efek terhadap muskuloskeletal serta kardiovaskular dan
lainnya.Dengan semakin tingginya angka harapan hidup manusia maka
PPOK menjadi salah satu penyebab gangguan pernafasan yang semakin
sering dijumpai di masa mendatang baik di negara maju maupun
dinegara berkembang. Jumlah penderita PPOK di AS meningkat dengan
tajam pada dekade terakhir. Diperkirakan kira-kira 14 juta orang di
AS menderita PPOK.Badan kesehatan dunia atau World Health
Organization (WHO) memperkirakan bahwa menjelang tahun 2020
prevalensi PPOK akan meningkat sehingga sebagai penyebab penyakit
tersering peringkatnya meningkat dari ke-12 menjadi ke-5 dan
sebagai penyebab kematian tersering peringkatnya juga meningkat
dari ke-6 menjadi ke-3. Di Indonesia angka kematian dari PPOK
bersama asma bronkial menduduki peringkat ke-6 berdasarkan survei
kesehatan rumah tangga Departemen Kesehatan RI tahun 1992. Salah
satu petanda inflamasi yang sering diamati pada pasien PPOK adalah
Tumor Necrosis Factor Alpha (TNF). TNF merupakan sitokin pleotropik
inflamasi. TNF sebagian besar diproduksi oleh macrophage, tetapi
juga diproduksi oleh banyak variasi dari bentuk sel yang lainnya
meliputi sel limpoid, sel mast, sel endotel, myosit kardiak,
jaringan lemak, fibroblas, dan jaringan neuron. TNF memiliki
peranan yang sangat penting penyebab inflamasi pada penyakit paru,
salah satunya adalah pada PPOK. TNF yang meningkat secara patologi
akan menginduksi perubahan ke arah emfisema dan fibrosis pulmonal,
sebagai contoh penelitian yang dilakukan pada Tikus akan
menyebabkan terjadinya airspace enlargement, hilangnya small
airspace, peningkatan kolagen, menipisnya septa pleura, dan
peningkatan volume rongga dada.Pada penelitian yang dilakukan oleh
Di Francia et al 1994; Keatings dkk, 1996 secara in vivo
memperlihatkan adanya peningkatan TNF pada darah perifer, dahak dan
cairan dari bilasan broncho-alveolar (BAL) pada pasien-pasien
PPOK.Maria Gabriella Matera, dkk, 2009, menyatakan bahwa TNF
memperlihatkan adanya hubungan terhadap indek massa tubuh (IMT) dan
pejanan asap rokok, selain itu TNF juga memiliki implikasi terhadap
terjadinya tingkat keparahan dan risiko pada PPOK.Penelitian lainya
yang dilakukan oleh Mukadder Calikoglu, dkk, 2004 menilai Leptin
dan TNF pada penderita PPOK dan hubungannya terhadap parameter
nutrisi, didapatkan hasil bahwa peningkatan nilai Leptin dan TNF
dapat merubah parameter nutrisi dan indek massa tubuh. TNF pada
sputum juga dapat meningkat secara signifikan pada keadaan PPOK
eksaserbasi, dimana TNF bersama-sama dengan IL-1 dapat menginisiasi
kaskade inflamasi selama eksaserbasi. Vera M Keatings, dkk, 2000,
mendapatkan suatu kesimpulan bahwa TNF merupakan predisposisi
terhadap beratnya obstruksi jalan nafas dan secara signifikan
merupakan penyebab terbesar pada semua kasus kematian yang diamati
selama 21 23 bulan dan TNF juga dapat memberikan nilai prognosis ke
arah perburukan pada pasien-pasien PPOK.Pemikiran-pemikiran dan
hasil-hasil penelitian diatas memberikan wacana untuk meneliti
hubungan antara kadar TNF serum dengan derajat keparahan PPOK
stabil, dimana penelitian ini sendiri belum pernah dilakukan di
Medan.
BAB 2TINJAUAN PUSTAKA1. DefinisiPPOK adalah penyakit paru kronik
yang ditandai oleh hambatan aliran udara di saluran napas
yangbersifat progressif nonreversibel atau reversibel parsial. PPOK
terdiri dari bronkitis kronik dan emfisemaatau gabungan keduanya.a.
Bronkitis kronikKelainan saluran napas yang ditandai oleh batuk
kronik berdahak minimal 3 bulan dalam setahun,sekurang-kurangnya
dua tahun berturut - turut, tidak disebabkan penyakit lainnya.b.
EmfisemaSuatu kelainan anatomis paru yang ditandai oleh pelebaran
rongga udara distal bronkiolus terminal,disertai kerusakan dinding
alveoli. Pada prakteknya cukup banyak penderita bronkitis kronik
juga memperlihatkan tanda-tanda emfisema,termasuk penderita asma
persisten berat dengan obstruksi jalan napas yang tidak reversibel
penuh, danmemenuhi kriteria PPOK.2. Faktor ResikoKebiasaan merokok
merupakan satu - satunya penyebab kausal yang terpenting, jauh
lebih penting dari faktor penyebab lainnya. Dalam pencatatan
riwayat merokok perlu diperhatikan :a. Riwayat merokok- Perokok
aktif- Perokok pasif- Bekas perokokDerajat berat merokok dengan
Indeks Brinkman (IB), yaitu perkalian jumlah rata-rata batang rokok
dihisap sehari dikalikan lama merokok dalam tahun :- Ringan :
0-200- Sedang : 200-600- Berat : >600b. Riwayat terpajan polusi
udara di lingkungan dan tempat kerjac. Hipereaktiviti bronkusd.
Riwayat infeksi saluran napas bawah berulange. Defisiensi
antitripsin alfa - 1, umumnya jarang terdapat di Indonesia
3. KlasifikasiSetelah dilakukannya pemeriksaan spirometri,
pembagian (klasifikasi) derajat berat PPOK, dapat dibagi empat
:Kriteria penyakitGejala klinisspirometri
PPOK ringan-dengan atau tanpa batuk-dengan atau tanpa produksi
sputum-sesak nafas derajat sesak 1 sampai derajat sesak 2 -VEP 80%
prediksi (nilai normal spirometri)-VEP1/KVP < 70%
PPOK ringan-dengan atau tanpa batuk-dengan atau tanpa produksi
sputum-sesak nafas derajat 3-VEP1/KVP < 70%-50% VEP1< 80%
prediksi
PPOK berat-sesak nafas derajat sesak 4 dan 5-eksaserbasi lebih
sering terjadi-VEP1/KVP < 70%-50% VEP1< 50% prediksi
PPOK sangat berat-sesak nafas derajat sesak 4 dan 5 dengan gagal
nafas kronik-eksaserbasi lebih sering terjadi-disertai komplikasi
kor pulmonale atau gagal jantung kanan-VEP1/KVP < 70%-VEP1<
30% prediksi, atau-VEP1< 50% dengan gagalNafas kronik
Sumber : PDPI. Klasifikasi. Dalam : PPOK (Penyakit Paru
Obstruksi Kronik) Diagnosis dan penatalaksanaan. Edisi Juli 2011;
h.30
4. Patologi, Patogenesis dan patofisiologiPerubahan patologi
pada PPOK mencakup saluran nafas yang besar dan kecil bahkan unit
respiratori terminal. Secara gamblang, terdapat 2 kondisi pada PPOK
yang menjadi dasar patologi yaitu bronkitis kronis dengan
hipersekresi mukusnya dan emfisema paru yang ditandai dengan
pembesaran permanen dari ruang udara yang ada, mulai dari distal
bronkiolus terminalis, diikuti destruksi dindingnya tanpa fibrosis
yang nyata.Penyempitan saluran nafas tampak pada saluran nafas yang
besar dan kecil yang disebabkan oleh perubahan konstituen normal
saluran nafas terhadap respon inflamasi yang persisten. Epitel
saluran nafas yang dibentuk oleh sel skuamous akan mengalami
metaplasia, sel-sel silia mengalami atropi dan kelenjar mukus
menjadi hipertropi. Proses ini akan direspon dengan terjadinya
remodeling saluran nafas tersebut, hanya saja proses remodeling ini
justru akan merangsang dan mempertahankan inflamasi yang terjadi
dimana T CD8+ dan limfosit B menginfiltrasi lesi tersebut. Saluran
nafas yang kecil akan memberikan beragam lesi penyempitan pada
saluran nafasnya, termasuk hiperplasia sel goblet, infiltrasi
sel-sel radang pada mukosa dan submukosa, peningkatan otot
polos.
Pada emfisema paru yang dimulai dengan peningkatan jumlah
alveolar dan septal dari alveolus yang rusak, dapat terbagi atas
emfisema sentrisinar ( sentrilobular ), emfisema panasinar (
panlobular ) dan emfisema periasinar ( perilobular ) yang sering
dibahas dan skar emfisema atau irreguler dan emfisema dengan bulla
yang agak jarang dibahas. Pola kerusakan saluran nafas pada
emfisema ini menyebabkan terjadinya pembesaran rongga udara pada
permukaan saluran nafas yang kemudian menjadikan paru-paru menjadi
terfiksasi pada saat proses inflasi.Inflamasi pada saluran nafas
pasien PPOK merupakan suatu respon inflamasi yang diperkuat
terhadap iritasi kronik seperti asap rokok. Mekanisme ini yang
rutin dibicarakan pada bronkitis kronis, sedangkan pada emfisema
paru, ketidak seimbangan pada protease dan anti protease serta
defisiensi 1 antitripsin menjadi dasar patogenesis PPOK. Proses
inflamasi yang melibatkan netrofil, makrofag dan limfosit akan
melepaskan mediator-mediator inflamasi dan akan berinteraksi dengan
struktur sel pada saluran nafas dan parenkim. Secara umum,
perubahan struktur dan inflamasi saluran nafas ini meningkat
seiring derajat keparahan penyakit dan menetap meskipun setelah
berhenti merokok.Peningkatan netrofil, makrofag dan limfosit T di
paru-paru akan memperberat keparahan PPOK. Sel-sel inflamasi ini
akan melepaskan beragam sitokin dan mediator yang berperan dalam
proses penyakit, diantaranya adalah leucotrien B4, chemotactic
factors seperti CXC chemokines, interlukin 8 dan growth related
oncogene , TNF , IL-1 dan TGF. Selain itu ketidakseimbangan
aktifitas protease atau inaktifitas antiprotease, adanya stres
oksidatif dan paparan faktor risiko juga akan memacu proses
inflamasi seperti produksi netrofil dan makrofagserta aktivasi
faktor transkripsi seperti nuclear factor sehingga terjadi lagi
pemacuan dari faktor-faktor inflamasi yang sebelumnya telah
ada.Hipersekresi mukus menyebabkan abtuk produktif yang kronik
serta disfungsi silier mempersulit proses ekspektorasi, pada
akhirnya akan menyebabkan obstruksi saluran nafas pada saluran
nafas yang kecil dengan diameter < 2 mm dan air trapping pada
emfisema paru. Proses ini kemudian akan berlanjut kepada
abnormalitas perbandingan ventilasi : perfusi yang pada tahap
lanjut dapat berupa hipoksemia arterial dengan atau tanpa
hiperkapnia. Progresifitas ini berlanjut kepada hipertensi pulmonal
dimana abnormalitas.perubahan gas yang berat telah terjadi. Faktor
konstriksi arteri pulmonalis sebagai respon dari hipoksia,
disfungsi endotel dan remodeling arteri pulmonalis (hipertropi dan
hiperplasi otot polos) dan destruksi Pulmonary capillary bad
menjadi faktor yang turut memberikan kontribusi terhadap hipertensi
pulmonal.
Inhalasi bahan berbahayaKonsep patogenesis PPOK
inflamasi
Mekanisme perlindunganMekanisme perbaikan
Kerusakan jaringan paru
Hipersekresi mukusDestruksiparenkimPenyempitan saluranNafas dan
fibrosis
Perbedaan patogenesis asma dan ppokASMAPPOK
Bahan sensitifBahan berbahaya
Mediator inflamasiCD4+, T-limfosit,EosinofilMediator
inflamasiCD4+, T-limfosit,Makrofag, neutrofil
reversibelHambaran aliran udarairreversibel
5. DiagnosisGejala dan tanda PPOK sangat bervariasi, mulai dari
tanpa gejala,gejala ringan hingga berat. Pada pemeriksaan fisis
tidak ditemukan kelainan jelas dan tanda inflasi paru.Diagnosis
PPOK di tegakkan berdasarkan :a. Gambaran klinis 1. Anamnesis
Riwayat merokok atau bekas perokok dengan atau tanpa gejala
pernapasan Riwayat terpajan zat iritan yang bermakna di tempat
kerja Riwayat penyakit emfisema pada keluarga Terdapat faktor
predisposisi pada masa bayi/anak, mis berat badan lahir rendah
(BBLR), infeksi saluran nafas berulang, lingkungan asap rokok dan
polusi udara. Batuk berulang dengan atau tanpa dahak Sesak dengan
atau tanpa bunyi mengi2. Pemeriksaan fisis Inspeksi Pursed lips
breathing (mulut setengah terkatup mencucu) Barrel chest (diameter
antero-posterior dan transversal sebanding) Penggunaan otot bantu
nafas Pelebaran sela iga Bila telah terjadi gagal jantung kanan
terlihat denyut vena jugularis leher dan edema tungkai Penampilan
pink puffer atau blue bloater PalpasiPada emfisema fremitus
melemah,sela iga melebar PerkusiPada emfisema hipersonor dan batas
jantung mengecil, letak diafragma rendah,hepar terdorong ke bawah
Auskultasi Suara nafas vesikuler normal, atau melemah Terdapat
ronki atau mengi pada waktu bernapas biasa atau pada ekspirasi
paksa ekspirasi memanjang bunyi jantung terdengar jauh
pink puffer gambaran yang khas pada emfisema,penderita kurus,
kulit kemerahan dan pernapasan pursed-lips breathingblue
bloatergambaran khas pada bronkitis kronik, penderita gemuk
sianosis, terdapat edema tungkai dan ronki basah di basal paru,
sianosis sentral dan periferpursed lips breathingadalah sikap
seseorang yang bernafas dengan mulut mencucu dan ekspirasi yang
memanjang. Sikap ini terjadi sebagai mekanisme tubuh untuk
mengeluarkan retensi CO2 yang terjadi pada gagal nafas kronik.3.
Pemeriksaan penunjang a) Pemeriksaan rutin1) Faal paru Spirometri
(VEP1, VEP1 prediksi, KVP,VEP1/KVP Obstruksi ditentukan oleh nilai
VEP1 prediksi ( % ) dan atau VEP1/KVP ( % ). Obstruksi : % VEP1
(VEP1/VEP1 pred) < 80% VEP1 % (VEP1/KVP) < 75% VEP merupakan
parameter yang paling umum dipakai untuk menilai beratnya PPOK dan
memantau perjalanan penyakit. Apabila spirometri tidak tersedia
atau tidak mungkin dilakukan, APE meter walaupun kurang tepat,
dapat dipakai sebagai alternatif dengan memantau variabiliti harian
pagi dan sore, tidak lebih dari 20 % Uji bronkodilator Dilakukan
dengan menggunakan spirometri, bila tidak ada gunakan APE
meter.Setlah pemberian bronkodilator inhalasi sebanyak 8 hisapan,
15 20 menit kemudian Dilihat perubahan nilai Vep1 atau APE,
perubahan VEP1 atau APE < 20% nilai awal dan < 200 ml Uji
bronkodilator dilakukan pada PPOK stabil2) Darah rutin Hb, Ht,
leukosit3) Radiologi Foto thoraks PA dan lateral berguna untuk
menyingkirkan penyakit pau lainPada emfisema terlihat gambaran :
Hiperinflasi Hiperlusen Ruang retrosternal melebar Diafragma
mendatar Jantung menggantung (jantung pendulum / tear drop / eye
drop appearance)Pada bronkitis kronik terlihat : Normal Corakan
bronkovaskuler bertambah pada 21 % kasus.
b) Pemeriksaan khusus (tidak rutin)1) Faal paru Volume residu
(VR), kapasiti residu fungsional (KRF), kapasiti paru total (KPT),
VR/KRF, VR/KPT meningkat DLCO menurun pada emfisema Raw meningkat
pada bronkitis kronik Sgaw meningkat Variabiliti harian APE kurang
dari 20 %2) Uji latih kardiopulmoner Sepeda statis (ergocycle)
Jentera (treadmill) Jalan 6 menit, lebih rendah dari normal3) Uji
provokasi bronkusUntuk menilai derajat hiperaktiviti bronkus, pada
sebagian kecil PPOK terdapat hiperaktiviti bronkus derajat ringan4)
Uji coba kortikosteroidMenilai perbaikan faal paru setelah
pemberian kortikosteroid oral (predniso atau metilprednison)
sebanyak 30-50 mg per hari selama 2 minggu yaitu peningkatan VEP1
pascabronkodilator > 20% dan minimal 250 ml. Pada PPOK umumnya
tidak terdapat kenaikan faal paru setelah pemberian
kortikosteroid.5) Analisis gas darahTerutama untuk menilai : Gagal
napas kronik stabil Gagal napas akut pada gagal napas kronik6)
Radiologi CT scan resolusi tinggi Mendeteksi emfisema dini dan
menilai jenis serta derajat emfisema atau bula yang tidak
terdeteksi oleh foto thoraks polos Scan ventilasi perfusiMengetahui
fungsi respirasi paru7) ElektrokardiografiMengetahui komplikasi
pada jantung yang ditandai oleh pulmonal dan hipertrofi ventrikel
kanan.8) EkokardiogafiMenilai fungsi jantung kanan9)
BakteriologiPemeriksan bakteriologi sputum pewarnaan gram dan
kultur resistensi diperlukan untuk mengetahui pola kuman dan untuk
memilih antibiotik yang tepat. Infeksi salura nafas berulang
merupakan merupakan penyebab utama eksaserbasi akut pada penderita
PPOK di indonesia.10) Kadar alfa-1 antitripsinKadar antitripsin
alfa-1 rendah pada emfisema herediter (emfisema pada usia muda),
defisiensi antitripsin alfa-1 jarang ditemukan di indonesia.6.
Diagnosis banding Asma SOPT (sindroma obstruksi pascatuberculosis)
adalah penyakit obstruksi saluran napas yang ditemukan pada
penderita pascatuberculosis dengan lesi paru yang menimal
Pneumotoraks Gagal jantung kronik Penyakit paru dengan obstruksi
saluran napas lain misal : bronkiektasis, destroyed lung.
7. Penatalaksanaana. Penatalaksanaan umum PPOKTujuan
penatalaksanaan : Mengurangi gejala Mencegah eksaserbasi berulang
Memperbaiki dan mencegah penurunan faal paru Meningkatkan kualiti
hidup penderitaPentalaksanaan secara umum PPOK meliputi :1.
EdukasiSecara umum bahan edukasi yang harus diberikan adalah
Pengetahuan dasar tentang PPOK Obat-obatan, manfaat dan efek
sampingnya Cara pencegahan perburukan penyakit Menghindari pencetus
(berhenti merokok) Penyesuaian aktiviti2. Obat obatan a.
BronkodilatorMacam macam bronkodilator : Golongan antikolinergik
Golongan agonis beta 2 Kombinasi antikolinergik dan agonis beta 2
Golongan xantinb. Antiinflamasi c. AntibiotikaHanya diberikan bila
terdapat infeksi. Antibiotik yang digunakan : Lini I : amoksisilin
Makrolid Lini II : amoksisilin dan asam klavulanat Sefalosporin
Kuinolon Makrolid baruPerawatan di rumah sakit : Dapat dipilih
Amoksisilin dan klavulanat Sefalosporin generasi II & III
injeksi Kuinolon per oralDitambah dengan yang anti pseudomonas:
Aminoglikose per injeksi Kuinolon per injeksi Sefalosporin generasi
IV per injeksid. Antioksidane. Mukolitikf. Antitusif3. Terapi
OksigenManfaat Oksigen : Mengurangi sesak Memperbaiki aktiviti
Mengurangi hipertensi pulmonal Mengurangi vasokontriksi Mengurangi
hematokrit Memperbaiki fungsi neuropsikiatri Meningkatkan kualitas
hidupIndikasi Pa02 55% dan tanda-tanda gagal jantung kanan, sleep
apnea, penyakit paru lain.4. Ventilasi MekanikVentilasi mekanik
diberikan pada PPOK digunakan pada eksaserbasi dengan gagal nafas
akut, gagal nafas akut pada gagal nafas atau pada pasien PPOK
derajat berat dengan nafas kronik.Ventilasi mekanik dapat dilakukan
dengan cara: Ventilasi mekanik dengan intubasi Ventilasi mekanik
tanpa intubasi5. NutrisiMalnutrisi sering terjadi pada PPOK,
kemungkinan karena bertambahnya kebutuhan energi akibat kerja
muskulus respirasi yang meningkat karena hipoksemia kronik san
hiperkapni menyebabkan terjadi hipermetabolisme.6. Rehabilitasi
PPOKTujuan program rehabilitasi untuk meningkatkan toleransi
latihan dan memperbaiki kualitas hidup penderita PPOK.
8. KomplikasiKomplikasi yang dapat terjadi pada PPOK adalah :a.
Gagal nafas Gagal nafas kronik Gagal nafas akut pada gagal nagfas
kronikb. Infeksi berulangc. Kor pulmonal
9. Pencegahana. Mencegah terjadinya PPOK Hindari asap rokok
Hindari polusi udara Hindari infeksi saluran nafas berulangb.
Mencegah perburukan PPOK Berhenti merokok Gunakan obat-obatan
adekuat Mencegah eksaserbasi berulang.
BAB 3KESIMPULAN
1. PPOK adalah penyakit paru kronik yang ditamndai dengan
hambatan aliran udara yang bersifat progresif reversibel atau
reversibel parsial, yang terdiri dari Bronkitis Kronik dan Emfisema
atau gabungan keduanya.2. Kebiasaan merokok merupakan penyebab
tersering dari PPOK. Penyebab lainnya adalah riwayat terpajan
polusi udara, hiperaktivitas bronkus, riawayat infeksi saluran
nafas bawah berulang.3. Perbedaan antara PPOK dan asma terletak
pada mediator inflamasi dan sifat hambatan aliran udara.4. Tujuan
penatalaksanaan PPOK adalah mengurangi gejala, mencegah eksaserbasi
akut, mencegah dan memperbaiki penurunan faal paru dan meningkatkan
kualitas hidup penderita.5. Penatalaksanaan PPOK terdiri dari
penatalaksanaan pada saat stabil dan pada eksaserbasi akut.
DAFTAR PUSTAKA1. Aru W. Sudoyo. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam. Jilid III Edisi V. FKUI. Jakarta.2. Fauci, Braunwald,
Kasper, Hauser, Longo, Jameson, Et Al. 2009. Harrisons Manual Of
Medicine: Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 17th Ed. Amerika
Serikat: Mc Graw Hill. P. 759-7633. Global Initiative For Chronic
Obstructive Lung Disease. 2009. Global Strategy For The Diagnosis,
Management, And Prevention Of Chronic Obstructive Pulmonary
Disease. Medical Communications Resources.4. PDPI, 2011.
Ppok(Penyakit Paru Obstruktif Kronik), Pedoman Diagnosis Dan
Penatalaksanaan Di Indonesia.5. PDPI, 2003. Ppok(Penyakit Paru
Obstruktif Kronik), Pedoman Diagnosis Dan Penatalaksanaan Di
Indonesia.
22
