BAB I

PENDAHULUAN

Hoarseness atau suara serak menggambarkan kelainan memproduksi suara ketika

mencoba berbicara, atau ada perubahan nada atau kualitas suara.Suaranya terdengar lemah,

terengah- engah, kasar dan serak.

Hoarseness biasanya disebabkan oleh adanya masalah pada bagian pita suara. Produksi

suara sendiri merupakan suatu hasil dari koordinasi diantara sistem pernapasan, fonasi (suara)

dan artikulasi, dimana masing-masing dipengaruhi oleh teknik bersuara dan status emosianal

setiap individu.

Dalam dunia medis, dikenal istilah Disfonia yaitu merupakan istilah umum untuk setiap

gangguan suara untuk yang disebabkan kelainan pada organ-organ fonasi, terutama laring, baik

yang bersifat organik maupun fungsional. Disfonia bukan penyakit melainkan merupakan gejala

penyakit atau kelainan pada laring.

Gangguan suara atau disfonia ini dapat berupa suara parau atau serak yaitu suara

terdengar kasar (roughness) dengan nada lebih rendah dari biasanya, suara lemah (hipofonia),

hilang suara (afonia), suara tegang dan susah keluar (spastik), suara terdiri dari beberapa nada

(diplofonia), nyeri saat bersuara (odinofonia) atau ketidakmampuan mencapai nada atau

intensitas tertentu.

Setiap keadaan yang menimbulkan gangguan dalam getaran, gangguan dalam ketegangan

serta gangguan dalam pendekatan (aduksi) kedua pita suara kiri dan kanan akan menimbulkan

disfonia.

Suara merupakan produk akhir akustik dari suatu sistem yang lancar, seimbang, dinamis

dan saling terkait, melibatkan respirasi, fonasi, dan resonansi. Tekanan udara subglotis dari paru,

yang diperkuat oleh otot-otot perut dan dada, dihadapkan pada plika vokalis. Suara dihasilkan

oleh pembukaan dan penutupan yang cepat dari pita suara, yang dibuat bergetar oleh gabungan

kerja antara tegangan otot dan perubahan tekanan udara yang cepat. Tinggi nada terutama

ditentukan oleh frekuensi getaran pita suara1. Bunyi yang dihasilkan glotis diperbesar dan

dilengkapi dengan kualitas yang khas (resonansi) saat melalui jalur supraglotis, khususnya

faring. Gangguan pada sistem ini dapat menimbulkan gangguan suara1. Di Negara-negara barat,

sekitar 1/3 pekerja memerlukan suara untuk pekerjaan mereka2. Gangguan suara diperkirakan

terjadi pada satu persen rakyat Amerika Serikat1. Di Inggris, sekitar 50.000 pasien THT (Telinga

Hidung Tenggorok) per tahunnya datang dengan masalah suara2. Setiap keadaan yang

menimbulkan gangguan dalam getaran, ketegangan serta gangguan dalam pendekatan kedua pita

suara kiri dan kanan akan menimbulkan suara parau.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. ANATOMI

Terdapat 3 sistem organ pembentuk suara yang saling berintegrasi untuk

menghasilkan kualitas suara yang baik, yaitu : sistem pernapasan, laring, dan traktus

vokalis supraglotis.

Sistem respirasi berfungsi sebagai pompa yang menghasilkan aliran udara spontan

dan terus-menerus melalui glotis. Hal ini didukung oleh otot-otot dada, perut, diafragma

yang berperan dalam pernapasan. Selama bersuara, udara yang terpompa menghasilkan

perbedaan takanan melalui celah glottis yang sempit yang menandai suatu efek Bernaulli.

Mengikuti inhalasi, otot dinding perut berkontrasi untuk memudahkan aliran udara yang

tetap melalui glottis.12

Sistem pernapasan menghasilkan sebuah aliran udara tetap yang mendukung

sebuah nada suara biasa dan ketika meningkat akan mengahasilkan volume suara yang

lebih keras. Lemahnya otot dinding perut, penyakit pada paru atau sebab umum lain

dapat mempengaruhi pengaturan kapasitas sistem pernapasan yang nantinya akan

mempengaruhi kualitas dari suara yang dihasilkan.12

Laring merupakan organ pembentuk suara yang kompleks yang terdiri dari

beberapa tulang rawan serta jaringan otot yang dapat menggerakan pita suara. Laring

merupakan bagian terbawah dari saluran napas bagian atas. Bentuknya menyerupai limas

segitiga terpancung, dengan bagian atas lebih besar daripada bagian bawah. Batas atas

laring adalah aditus laring, batas bawah adalah kaudal kartilago krikoid. Bangunan

kerangka laring tersusun dari satu tulang, yaitu tulang hioid, dan beberapa buah tulang

rawan. Tulang hioid berbentuk seperti huruf U, permukaan atas dihubungkan dengan

lidah, mandibula, dan tengkorak oleh otot dan tendo. Sewaktu menelan, kontraksi otot-

otot ini menarik laring keatas, sedangkan jika diam, maka otot ini bekerja membuka

mulut dan membantu menggerakan lidah.2,3

Tulang rawan yang menyusun laring adalah kartilago epiglotis, kartilago krikoid,

kartilago aritaenoid, kartilago kornikulata, dan kartilago tyroid. Kartilago krikoid

dihubungkan dengan kartilago tiroid dengan ligamentum krikotiroid. Bentuk kartilago

krikoid berupa lingkaran membentuk sendi dengan kartilago tiroid membentuk artikulasi

krikotiroid. Terdapat 2 buah (sepasang) kartilago aritenoid yang terletak dekat permukaan

belakang laring, dan membentuk sendi dengan kartilado krikoid, disebut artikulasi

krikoaritenoid. Sepasang kartilago kornikulata (kiri dan kanan) melekat pada kartilago

aritenoid di daerah apeks, sedangkan sepasang kartilago kuneiformis terdapat di dalam

lipatan ariepiglotik, dan kartilago triticea terletak di dalam ligamentum hiotiroid lateral. 2,3

Ligamentum yang membentuk susunan laring adalah ligamentum seratokrikoid

(anterior, lateral, dan posterior), ligamentum krikotiroid medial, ligamentum krikotiroid

posterior, ligamentum kornikulofaringeal, ligamentum hiotiroid lateral, ligamentum hiotiroid

medial, ligamentum hioepiglotika, ligamentum ventrikularis, ligamentum vokale yang

menghubungkan kartilago aritenoid dengan kartilago tiroid, dan ligamentum tiroepiglotika.

Gerakan laring dilaksanakan oleh kelompok otot ekstrinsik dan intrinsik. Otot-otot

ekstrinsik terutama bekerja pada laring secara keseluruhan, sedangkan otot-otot intrinsik

menyebabkan gerak bagian-bagian laring sendiri. Otot-otot ekstrinsik laring ada yang terletak

di atas tulang hioid (suprahioid) dan ada yang terletak di bawah tulang hioid (infrahioid).

Otot-otot ekstrinsik yang suprahioid adalah m.digastrikus, m.geniohioid, m.stilohioid,

m.milohioid. Otot-otot yang infrahioid adalah m. sternohioid, m.omohioid, m.tirohioid. Otot-

otot ekstrinsik laring yang suprahioid berfungsi menarik laring ke bawah, sedangkan yang

infrahioid berfungsi menarik laring keatas. Otot-otot intrinsik laring adalah m.krikoaritenoid

lateral, m.tiroepiglotika, m.vokalis, m.tiroaritenoid, m.ariepiglotika, dan m.krikotiroid. otot-

otot ini terletak pada bagian lateral laring. Otot-otot intrinsik laring yang terletak di posterior,

adalah m.aritenoid transversum, m.aritenoid oblik, m.krikoaritenoid posterior. 2,3

Rongga laring. Batas atas rongga laring (cavum laringeus) adalah aditus laringeus,

batas bawahnya adalah bidang yang melalui pinggir bawah kartilago krikoid. Batas depannya

adalah permukaan belakang epiglotis, tuberkulum epiglotik, ligamentum tiroepiglotik, sudut

antara kedua belah lamina kartilago tiroid dan arkus kartilago krikoid. Batas lateralnya

adalah membrana kuadrangularis, kartilago aritenoid, konus elastikus, dan arkus kartilago

krikoid, sedangkan batas belakangnya adalah M.Aritenoid transversus dan lamina kartilago

krikoid. Dengan adanya lipatan mukosa pada ligamentum vokale dan ligamentum

ventrikulare, maka terbentuklah plika vokalis (pita suara asli) dan plika ventrikularis (pita

suara palsu). 2,3

Dalam menilai tingkat pembukaan rima glotis dibedakan dalam 5 posisi pita

suara, yaitu posisi median, posisi paramedian, intermedian, abduksi ringan dan abduksi

penuh. Pada posisi median kedua pita suara terdapat di garis tengah, pada posisi paramedian

pembukaan pita suara berkisar 3-5 mm dan pada posisi intermedian 7 mm. Pada posisi

abduksi ringan pembukaan pita suara kira-kira 14 mm dan pada abduksi penuh kira-kira 18-

19 mm. 2,3

Bidang antara plika vokalis kiri dan kanan, disebut rima glotidis, sedangkan antara

plika ventrikularis, disebut rima vestibuli. Plika vokalis dan plika ventrikularis membagi

rongga laring dalam 3 bagian, yaitu vestibulum laring, glotik dan subglotik. Vestibulum

laring adalah rongga laring yang terdapat di atas plika ventrikularis. Daerah ini disebut

daerah supraglotik. Antara plika vokalis dan plika ventrikularis, pada tiap sisinya disebut

ventrikulus laring morgagni. Rima glottis terdiri dari 2 bagian, yaitu bagian intermembran

dan bagian interkartilago. Bagian intermembran adalah ruang antara kedua plika vokalis, dan

terletak di bagian anterior, sedangkan bagian interkartilago terletak antara kedua puncak

kartilago aritenoid, dan terletak di bagian posterior. Daerah subglotik adalah rongga laring

yang terletak di bawah pita suara (plika vokalis).2 Pada orang dewasa dua pertiga bagian pita

suara adalah membran sedangkan pada anak-anak bagian membran ini hanya setengahnya.

Membran pada pita suara terlibat dalam pembentukan suara dan bagian kartilago terlibat

dalam proses penapasan. Jadi kelainan pada pita suara akan berefek pada proses bersuara dan

atau pernapasan, tergantung lokasi kelainannya. 12

Traktus vokalis supraglotis merupakan organ pelengkap yang sangat penting

karena suara yang dibentuk pada tingkat pita suara akan diteruskan melewati traktus vokalis

supraglotis. Di daerah ini suara dimodifikasi oleh beberapa struktur oral faringeal (seperti

lidah, bibir, palatum dan dinding faring), hidung dan sinus. Organ tersebut berfungsi sebagai

articulator dan resonator.2 Perubahan pada posisi, bentuk, atau kekakuan pada dinding

faring, lidah, palatum, bibir dan laring akan merubah dari produksi kualitas suara.12

Persarafan laring. Laring dipersarafi oleh cabang-cabang nervus vagus, yaitu n.

laringis superior dan n. laringis inferior. Kedua saraf ini merupakan campuran saraf motorik

dan sensorik. Nervus laringis superior mempersarafi m. krikotiroid, memberikan sensasi pada

mukosa laring di bawah pita suara.2

Saraf ini mula-mula terletak di atas m. konstriktor faring medial, di sebelah

medial a. karotis interna dan eksterna, kemudian menuju ke kornu mayor tulang hioid, dan

setelah menerima hubungan dengan ganglion servikal superior, membagi diri menjadi 2

cabang, yaitu ramus eksternus dan ramus internus. Ramus eksternus berjalan pada

permukaan luar m. konstriktor faring inferior dan menuju ke m. krikotiroid, sedangkan ramus

internus tertutup oleh m. tirohioid terletak di sebelah medial a. tiroid superior, menembus

membrane hiotiroid dan bersama-sama a. laringis superior menuju ke mukosa laring.2

Nervus laringis inferior merupakan lanjutan dari n. rekuren setelah saraf itu

memberikan cabangnya menjadi ramus kardia inferior. Nervus rekuren merupakan cabang

dari n. vagus. Nervus rekuren kanan akan menyilang a. subklavia kanan di bawahnya,

sedangkan n. rekuren kiri akan menyilang arkus aorta. Nervus laringis inferior berjalan di

antara cabang-cabang a. tiroid inferior, dan melalui permukaan mediodorsal kelenjar tiroid

akan sampai pada permukaan medial m. krikofaring. Di sebelah posterior dari sendi

krikoaritenoid, saraf ini bercabang 2 menjadi ramus anterior dan ramus posterior. Ramus

anterior akan mempersarafi otot-otot intrinsik laring bagian lateral, sedangkan ramus

posterior mempersarafi otot-otot intrinsik laring bagian superior dan mengadakan

anastomose dengan n. laringis superior ramus internus.2

Pendarahan untuk laring terdiri dari 2 cabang, yaitu a.laringis superior dan a. laringis

inferior. Arteri laringis superior merupakan cabang dari a. tiroid superior. Arteri laringis

superior berjalan agak mendatar melewati bagian belakang membrana tirohioid bersama-

sama dengan cabang internus dari n.laringis superior kemudian menembus membrana ini

untuk berjalan ke bawah di submukosa dari dinding lateral dan lantai dari sinus pirifomis,

untuk mempendarahi mukosa dan otot-otot laring. Arteri laringis inferior merupakan cabang

dari a.tiroid inferior dan bersama-sama dengan n. laringis inferior berjalan ke belakang sendi

krikotiroid, masuk laring melalui daerah pinggir bawah dari m.konstriktor faring inferior. 2,3

Di dalam laring arteri itu bercabang-cabang, mempendarahi mukosa dan otot serta

beranastomosis dengan a.laringis superior. Pada daerah setinggi membran krikotiroid a.tiroid

superior juga memberikan cabang yang berjalan mendatari sepanjang membrane itu sebagai

sapai mendekati tiroid. Kadang-kadang arteri ini mengirimkan cabang yang kecil melalui

membrane krikotiroid untuk mengadakan anastomosis dengan a.laringis superior. Vena

laringis superior dan vena laringis inferior letaknya sejajar dengan a.laringis superior dan

inferior dan kemudian bergabung dengan vena tiroid superior dan inferior. 2,3

Pembuluh limfe untuk laring banyak, kecuali di daerah lipatan vocal. Di sini

mukosanya tipis dan melekat erat dengan ligamentum vokale. Di daerah lipatan vocal

pembuluh limfa dibagi dalam golongan superior dan inferior. Pembuluh eferen dari golongan

superior berjalan lewat lantai sinus piriformis dan a.laringis superior, kemudian ke atas, dan

bergabung dengan kelenjar dari bagian superior rantai servikal dalam. Pembuluh eferen dari

golongan inferior berjalan ke bawah dengan a.laringis inferior dan bergabung dengan

kelenjar servikal dalam, dan beberapa di antaranya menjalar sampai sejauh kelenjar

supraklavikular. 2,3,4

B. FISIOLOGI

Laring berfungsi untuk proteksi, batuk, respirasi, sirkulasi, menelan, emos serta

fonasi, dapat digambarkan sebagai berikut : 3,4,5

1. Fungsi Proteksi

Adalah untuk mencegah makanan dan benda asing masuk kedalam trakea, dengan

jalan menutup aditus laring dan rima glottis secara bersamaan. Terjadinya penutupan

aditus laring ialah karena pengangkatan laring keatas akibat kontraksi otot-otot

ekstrinsik laring. Dalam hal ini kartilago aritenoid bergerak kedepan akibat kontraksi

m. tiroaritenoid dan m. aritenoid. Selanjutnya, m. ariepiglotika berfungsi sebagai

sfingter. Penutupan rima glottis terjadi karena adduksi plika vokalis. Kartilago

aritenoid kiri dan kanan mendekan karena adduksi otot-otot ekstrinsik. Selain itu

dengan reflek batuk, benda asing yang telah masuk kedalam trakea dapat dibatukkan

keluar. Demikian juga dengan bantuan batuk, sekret yang berasal dari paru dapat

dikeluarkan.

2. Fungsi Respirasi

Adalah dengan mengatur besar kecilnya rima glottis. Bila m.krikoaritenoid posterior

berkontraksi akan menyebabkan prosesus vokalis kartilago aritenoid bergerak ke

lateral, sehingga rima glotis terbuka.

3. Fungsi Sirkulasi

Dengan terjadinya perubahan tekanan udara didalam traktus trakebronkial akan dapat

mempengaruhi sirkulasi darah dari alveolus, sehingga mempengaruhi sirkulasi darah

tubuh. Dengan demikian laring berfungsi juga sebagai alat pengatur sirkulasi darah.

4. Fungsi laring dalam membantu proses menelan

Dengan 3 mekanisme, yaitu gerakan laring bagian bawah keatas, menutup aditus

laringis dan mendorong bolus makanan turun ke hipofaring dan tidak mungkin masuk

ke dalam laring.

5. Fungsi untuk mengekspresikan emosi

Seperti berteriak, mengeluh, menangis, dan lain-lain.

Untuk fonasi, membuat suara serta menentukan tinggi rendahnya nada. Tinggi

rendahnya nada diatur oleh peregangan plika vokalis. Bila plika vokalis dalam aduksi, maka

m. krikotiroid akan merotasikan kartilago tiroid ke bawah dan depan, menjauhi kartilago

aritenoid. Pada saat yang bersamaan m. krikoaritenoid posterior akan menahan atau menarik

kartilago aritenoid ke belakang. Plika vokalis kini dalam keadaan yang efektif untuk

berkontraksi. Sebaliknya kontraksi m. krikoaritenoid akan mendorong kartilago aritenoid ke

depan, sehingga plika vokalis akan mengendor. Kontraksi serta mengendornya plika vokalis

akan menentukan tinggi rendahnya nada

C. PROSES PEMBENTUKAN SUARA

Sistem produksi suara, pusat kontrol suara dan penghubung keduanya mempengaruhi

kualitas suara yang dihasilkan.7

1. Sistem produksi suara

Larynx (voice box) terdiri atas kartilago dan otot-otot serta memiliki sepasang pita

suara yang akan saling menjauh saat inspirasi dan mendekat saat ekspirasi. Pita suara

dapat saling mendekat dan menjauh sehingga dapat mengatur jumlah udara yang

melewatinya. Frekuensi getaran yang melalui pita suara dapat berubah secara cepat

oleh karena otot di sekitar pita suara dan tekanan udara saat bernafas, sehingga timbul

nada pada suara yang diproduksi. Pharynx dan cavum oris keduanya bertindak

sebagai resonator.

Suara yang dihasilkan merupakan hasil koordinasi dari lidah, rahang bawah, palatum

mole. Proses ini dinamakan artikulasi.

2. Pusat kontrol suara

Kontrol suara berada pada otak yang menerima dan mengirimkan kembali rangsang

dari berbagai tempat yang berbeda seperti diafragma, otot-otot dinding dada,

abdomen, larynx, pharynx, cavum oris, palatum mole dan rahang bawah serta

mengkoordinasi seluruh bagian tersebut

3. Neuron penghubung

Syaraf yang berperan penting dalam membawa sinyal dari otak menuju otot-otot

penghasil suara adalah n. laryngeus, yang merupakan cabang langsung dari N.

Vagus.7

Gambar 7 . Pita suara saat menarik nafas dalam, posisi respirasi

Gambar 8 . Pita suara tertutup, posisi fonasi

Gambar 9 . Pita suara terbuka, terdapat celah sempit antara bagian interkartiloago, posisi

berbisik

D. DEFINISI

Suatu keadaan dimana terdapat kesulitan dalam memproduksi suara ketika

mencoba berbicara, atau perubahan suara pada nada dan kualitasnya. Suara tersebut

mungkin terdengar lemah, berat, kasar atau parau. atau terjadi perubahan volume atau

pitch (tinggi rendah suara)

Suara serak bukan merupakan suatu penyakit, tetapi merupakan gejala dari suatu

penyakit

Istilah hoarseness atau suara serak sendiri dapat merefleksikan kelainan

(abnormalitas) yang letaknya bisa di berbagai tempat di sepanjang saluran vokalis, mulai

dari rongga mulut hingga paru. Meski idealnya istilah hoarseness lebih baik ditujukan

untuk disfungsi laring akibat vibrasi pita suara yang abnormal

E. FAKTOR RISIKO

Bernafas pada lingkungan yang tidak bersih

Pubertas berkaitan dengan pelebaran laring

Merokok, ( juga merupakan faktor resiko utama terjadinya

karsinomaLaring ).

Menghisap ganja

Penyalahgunaan obat-obatan

Refluks gastroesofagus

Pekerjaan yang menggunakan suara sebagai modal utama misal :

guru,aktor, penyanyi

Penggunaan steroid dalam jangka waktu lama

Minum alkohol, kopi berlebihan

Berteriak pada acara olahraga atau tempat ramai seperti bandara dan bar

Berbicara saat makan

Kebiasaan sering batuk untuk membersihkan tenggorokan

Kebiasaan berbisik

Stres, gelisah, depresi dapat menyebabkan tremor pita suara

F. ETIOLOGI

Perubahan dari suara biasanya berkaitan dengan gangguan pada pita suara

yang merupakan bagian pembentuk suara yang terdapat di larynx. Setiap keadaan

yang menimbulkan gangguan getaran, ketegangan dan pendekatan kedua pita

suara kiri dan kanan akan menimbulkan suara parau.

Walaupun hanya merupakan gejala, tetapi prosesnya berlangsung lama

(kronik) dan dapat merupakan tanda awal penyakit serius di daerah tenggorok,

khususnya laring. 

Penyebabnya dapat berupa radang, tumor (neoplasma), paralisis otot-otot

laring, kelainan laring seperti sikatriks akibat operasi, fiksasi pada sendi kriko

aritenoid, dll. 

Ada satu keadaan disebut disfonia ventrikular, yaitu keadaan plika

ventrikular yang mengambil alih fungsi fonasi dari pita suara, misalnya sebagai

akibat pemakaian suara yang terus menerus pada pasien dengan laringitis akut.

Inilah pentingnya istirahat berbicara (vokal rest) pada pasien, laringitis akut,

disamping pemberian obat-obatan.

Berikut ini beberapa penyebab suara serak :

o Peradangan laring (laringitis) baik akut maupun kronis.

Pada Laringitis akut  

Radang akut laring pada umumnya merupakan

kelajutan dari infeksi saluran nafas seperti influenza atau common

cold. Penyebab radang ini ialah bakteri, yang menyebabkan radang

lokal atau virus yang menyebabkan peradangan sistemik.

Pada larinigtis akut terdapat gejala radang umum,

seperti demam,dedar (malaise), serta gejala lokal, seperti suara

parau sampai tidak bersuara sama sekali (afoni), nyeri ketika

menalan atau berbicara serta gejala sumbatan laring. Selain itu

terdapat batuk kering dan lama kelamaan disertai dengan dahak

kental.

Ketidaksempurnaan produksi suara pada pasien

dengan laringitis akut dapat diakibatkan oleh penggunaan kekuatan

aduksi yang besar atau tekanan untuk mengimbangi penutupan

yang tidak sempurna dari glottis selama episode laringitis akut.

Tekanan ini selanjutnya menegangkan lipatan-lipatan (plika) vocal

dan mengurangi produsi suara. Pada akhirnya menunda

kembalinya fonasi normal.

Pada laringitis kronis

Beberapa hal bisa mendasari kondisi ini yang

biasanya akibat paparan dari iritan (zat yang bisa mengiritasi)

seperti tekanan yang terus menerus pada pita suara, sinusitis

kronis, infeksi ragi (akibat sistem kekebalan tubuh yang lemah)

serta terpapar asap atau gas yang mengandung zat kimia.

Dalam keadaan laryngitis, pita suara mengalami

peradangan sehingga tekanan yang diperlukan untuk memproduksi

suara meningkat. Hal ini menyebabkan kesulitan dalam

memproduksi tekanan yang adekuat. Udara yang melewati pita

suara yang mengalami peradangan ini justru menyebabkan suara

yang dihasilkan menjadi parau. Bahkan pada beberapa kasus suara

dapat menjadi lemah atau bahkan tak terdengar.

Semakin tebal dan semakin kecil ukuran pita suara,

getaran yang dihasilkan semakin cepat. Semakin cepat getaran

suara yang dihasilkan semakin tinggi. Pembengkakan pada pita

suara dapat mengakibatkan tidak menyatunya kedua pita suara

sehingga dapat terjadi perubahan pada suara.

o Nodul pita suara dan polip pita suara

Kelainan ini biasanya disebabkan oleh penyalahgunaan

suara dalam waktu yang lama, seperti pada seorang guru, penyanyi dan

sebagainya. Gejalanya terdapat suara parau yang kadang-kadang disertai

batuk.

Pada mereka yang memang menggunakan suara secara

berlebihan, seperti, penyanyi profesional, guru, dosen, atau mereka yang

sering berbicara dan menggunakan suara berlebihan dapat terjadi

pembengkakan pita suara yang disebut sebagai nodul pita suara atau polip

pita suara.

o Kista pita Suara

Kista pita suara umumnya terrmasuk kista resistensi

kelenjar liur minor laring, terbentuk akibat tersumbatnya kelenjar tersebut,

faktor iritasi kronik, refluks gastroesofageal dan infeksi diduga berperan

sebagai faktor predisposisi. 

Kista terletak di dalam lamina propria superfisialis,

menempel pada membran basal epitel atau ligamentum vokalis.

Ukurannya biasanya tidak besar sehingga jarang menyebabkan sumbatan

jalan nafas atas. Gejala utamanya adalah parau.

o Merokok dan mengkonsumsi alkohol

Merokok dan mengkonsumsi alkohol dapat mengiritasi

laring, dapat menyebabkan peradangan dan penebalan pita suara

o Gastroesophageal reflux disease (GERD)

GERD adalah suatu kelainan dimana asamlambung naik

kembali melalui esophagus dan tenggorokan, sehingga dapat

menyebabkan iritasi pada laring. 

Biasanya, suara mulai memburuk di pagi hari dan

meningkat sepanjang hari. Penderita juga mengalami gejala lain seperti

tenggorokan terasa nyeri dan kering, rasa panas di pipi, sensasi yang

menyumbat, dan batuk kronis.

o Menggunakan suara secara berlebihan

Kondisi ini paling sering terjadi pada orang yang

pekerjaannya selalu berbicara dan penyanyi. Menyalahgunakan suara

secara berlebihan bisa menimbulkan gangguan pada pita suara seperti

menyebabkan kista atau perdarahan. Biasanya terjadi jika sering berbicara

dengan keras, teriak atau terlalu banyak berbicara

o Kelumpuhan pita suara atau paralisis pita suara 

Kelumpuhan pita suara adalah terganggunya pergerakan

pita suara karena disfungsi saraf otot-otot laring hal ini merupakan gejala

suatu penyakit dan bukan merupakan suatu diagnosis. Paralisis pita suara

terjadi ketika salah satu atau kedua pita suara tidak dapat membuka

ataupun menutup dengan semestinya 

Penyebabnya bisa karena Trauma bedah iatrogenik pada

vagus atau n. laringeus rekuren, Invasi malignan pada vagus atau

n.laringeus rekuren dapat terjadi akibat tumor, Kerusakan pada saraf yang

mempersarafi daerah laring, idiopatik dan karena kondisi neurologik

tertentu seperti stroke, tumor otak, maupun multiple sclerosis

Gejala kelumpuhan pita suara yang didapat adalah suara

parau, stridor atau bahkan kesulitan menelan tergantung pada

penyebabnya.

Proses terjadinya yaitu Pada daerah laring, secara anatomis

terdapat nervus vagus dan cabangnya yaitu nervus laringeus rekurens yang

mempersarafi pita suara. Jika terjadi penekanan maupun kerusakan

terhadap nervus ini maka akan terjadi paralisis pita suara, di mana pita

suara tidak dapat beradduksi. Secara normal, ketika berfonasi, kedua pita

suara beradduksi, tetapi karena terjadi paralisis salah satu atau kedua pita

suara, maka vibrasi yang dihasilkan oleh pita suara tidak maksimal.

o Alergi

Secara klinis,  meskipun tidak ada perubahan yang jelas

dalam laring karena alergi, ada beberapa perubahan di tenggorokan dan

hidung, yang mempengaruhi suara. 

Alergi menyebabkan pembengkakan jaringan hidung, yang

dapat mengubah suara. Selain itu, alergi dapat meningkatkan drainase

hidung dan menyebabkan kliring tenggorokan sering, yang dapat

mengiritasi pita suara. Oleh karena itu penting untuk memasukkan alergi

sebagai pertimbangan dalam mengevaluasi pasien dengan suara serak.

o Kelainan Kongenital

Laringomalasia

Merupakan penyebab tersering suara parau saat

bernafas pada bayi baru lahir.

Laringeal webs

Merupakan suatu selaput jaringan pada laring yang

sebagian menutup jalanudara. 75 % selaput ini terletak diantara

pita suara, tetapi selaput ini jugadapat terletak diatas atau dibawah

pita suara.

Cri du chat syndrome dan Down sindrome

Merupakan suatu kelainan genetik pada bayi saat

lahir yang bermanifestasi klinis berupa suara parau atau stridor saat

bernafas

o Papilloma laring

Gejala awal penyakit ini adalah suara serak dan karena

sering terjadi pada anak, biasanya disertai dengan tangis yang lemah.

Papiloma dapat membesar kadang-kadang dapat menyebabkan sumbatan

jalan nafas yang memngakibatkan sesak dan stridor sehingga memerlukan

trakeostomi

Untuk papiloma laring dapat di baca disini

o Trauma

Endotracheal intubasi pada pembedahan atau resusitasi bisa

menyebabkan suara parau.

Fraktur pada laring dimana Trauma langsung pada laring

dapat menyebakan fraktur kartilago laringyang menyebabkan lokal

hematoma atau mengenai saraf.

Benda asing yaitu Benda asing yang termakan oleh anak-

anak bisa masuk ke laring dan menyebabkan suara parau dan kesulitan

bernafas

o Hemangioma 

merupakan tumor jinak pembuluh darah, mungkin timbul

pada daerah jalan nafas dan menyebabkan suara parau atau lebih sering

stridor.

o Limphagioma ( higroma kistik) 

merupakan tumor pembuluh limfa. Sering timbul didaerah

kepala dan leher dan dapat mengenai pada jalan nafas yang menyebabkan

stridor atau suara serak.

o Keratosis laring 

Gejala yang sering ditemukan pada penyakit ini adalah

suara serak yang persisten. Sesak nafas dan stridor tidak selalu ditemukan.

Selain itu ada rasa yang mengganjal di tenggorokan, tanpa rasa sakit dan

disfagia. 

Pada keratosis laring, terjadi penebalan epitel, penambahan

lapisan sel dengangambaran pertandukan pada mukosa laring. Tempat

yang sering mengalami pertandukan adalah pita suara dan fossa

interaritenoid.

o Keganasan atau kanker laring (pita suara)

Gejala utama karsinoma laring adalah suara serak yang

merupakan gejala paling dini tumor pita suara. Hal ini disebabkan karena

ganguan fungsi fonasi laring. Kualitas nada sangat dipengaruhi oleh besar

kecilnya celah glotik, besar pita suara, ketajaman tepi pita suara,

kecepatan getaran, dan ketegangan pita suara. 

Pada tumor ganas laring, pita suara gagal berfungsi secara

baik disebabkan ketidakteraturan pita suara, oklusi atau penyempitan celah

glotik, terserangnya otot-otot vokalis, sendi dan ligamen krikoaritenoid,

dan kadang-kadang menyerang saraf. Serak menyebabkan kualitas suara

menjadi kasar, menganggu, sumbang, dan nadanya lebih rendah dari

biasanya. Kadang bisa afoni karena nyeri, sumbatan jalan nafas, atau

paralisis komplit. 

Hubungan antara suara serak dengan tumor laring

tergantung dari letak tumornya. Apabila tumbuh di pita suara asli, maka

serak merupakan gejala dini dan menetap. Pada tumor subglotik dan

supraglotik, serak dapat merupakan gejala akhir atau tidak muncul sama

sekali

o Beberapa penakit sistemik juga dapat menyebabkan suara serak

antara lain Hipotirodisme, Multiple, sklerosis, Rematoid artritis, Penyakit

Parkinson, Lupus sistemik, Wagener's granulomatosis, Miasenia Gravis,

Sarkoidosis, Amiloidosis.

G. GEJALA KLINIS

Suara serak biasanya memberikan kualitas suara yang parau dan kasar,

meskipun juga dapat menyebabkan perubahan dalam pitch atau volume suara. Para

kecepatan onset dan gejala terkait,akan tergantung pada penyebab yang mendasarinya

yang menyebabkan suara serak

Keluhan yang menyertai suara parau bervariasi pada setiap orang

tergantung intensitas dan etiologi yang mendasari suara parau tersebut, dapat dirasakan

sementara atau intermiten maupun terus-menerus atau kontinu.

Gejala klinis yang umum, antara lain : 

o Rasa gatal di tenggorokan

o Perasaan adanya benda asing di tenggorokan

o Suara tercekat di tenggorokan

o Ketidakmampuan menghasilkan suara yang jernih

o Perubahan suara baik disertai nyeri tenggorokan atau tidak 

o Nyeri dan sulit menelan

o Batuk 

Gejala klinis spesifik timbul berkaitan dengan etiologi yang mendasari :

o Laringitis akut

Selain suara serak, penderita juga bisanya di sertai gejala

lain seperti demam, dedar (malaise), nyeri menelan atau berbicara, batuk,

disamping gangguan suara. Kadang-kadang dapat terjadi sumbatan laring

dengan gejala stridor serta cekungan di suprasternal, epigastrium dan sela

iga.

o Laringitis kronis

Gejala klinis yang nampak pada laringitis kronis selain

Suara parau yang menetap, juga rasa tersangkut di tenggorok sehingga

sering mendehem tanpa sekret, kadang juga terdapat sakit tenggorokan.

o Kanker laring

Gejala yang timbul selain suara serak yang biasanya

menetap adalah nyeri tenggorokan. nyeri leher, batuk darah. bunyi

pernafasan yang abnormal, bengkak/benjolan ditenggorokan, nyeri ketika

bicara atau menelan, rasa terbakar di tenggorokan saat menelan cairan

panas, dyspnea, lemah,  berat badan menurun, pembesaran kelenjar limfe

dan nafas yang bau

o Nodul pita suara

Kelainan ini biasanya disebabkan oleh penyalahgunaan

suara dalam waktu yang lama, seperti pada seorang guru, penyanyi dan

sebagainya. 

Gejalanya terdapat suara parau yang kadang-kadang

disertai batuk. 

Pada awalnya pasien mengeluhkan suara pecah pada nada

tinggi dan gagal dalam mempertahankan nada. Selanjutnya pasien

menderita serak yang digambarkan sebagai suara parau, yang timbul pada

nada tinggi, terkadang disertai dengan batuk. Nada rendah terkena

belakangan karena nodul tidak berada pada posisi yang sesuai ketika nada

dihasilkan. Kelelahan suara biasanya cepat terjadi sebelum suara serak

menjadi jelas dan menetap. 

Jika nodul cukup besar, gangguan bernafas adalah

gambaran yang paling umum

o Polip pita suara

Pada polip pita suara biasanya disebabkan oleh penggunaan

suara yang terlampau lama, reaksi menahun pada laring, menghirup iritan

Gejala klinis yang nampak pada polip pita suara selain

suara serak yang menetap, juga mungkin menunjukkan gejala seperti

ketidaknyamanan pada saat ucapan dan ketidaknyamanan ditenggorokan.

o Kista pada laring

Kista pita suara umumnya terrmasuk kista resistensi

kelenjar liur minor laring, terbentuk akibat tersumbatnya kelenjar tersebut,

faktor iritasi kronik, refluks gastroesofageal dan infeksi diduga berperan

sebagai faktor predisposisi. Kista terletak di dalam lamina propria

superfisialis, menempel pada membran basal epitel atau ligamentum

vokalis. Ukurannya biasanya tidak besar sehingga jarang menyebabkan

sumbatan jalan nafas atas. 

Gejala utamanya adalah parau, kadang kala disertai rasa

sakit di leher akibat penekanan pada tenggorokan dan Kesulitan menelan.

o Papiloma laring

Gejala klinis yang timbul tergantung pada letak dan

besarnya tumor. Gejala yang paling sering dijumpai adalah perubahan

suara.

Suara serak merupakan gejala dini dan keluhan yang paling

sering dikemukakan apabila tumor tersebut terletak di pita suara.

Papilloma laring dapat membesar, Kadang-kadang dapat mengakibatkan

sumbatan jalan nafas yang mengakibatkan stridor dan sesak. Timbulnya

sesak merupakan suatu tanda bahwa telah terjadi sumbatan jalan nafas

bagian atas

o Paralisis pita suara

Paralisis otot laring dapat disebabkan gangguan persarafan,

baik sentral maupun perifer, dan biasanya paralisis motorik bersama

dengan paralisis sensorik. Kejadiannya dapat unilateral maupun bilateral.

Selain suara parau, dapat juga di jumpai gejala klinis yang

lainnya, seperti gangguan respirasi dan stridor, anestesi yang

menyebabkan inhalasi makanan dan sekresi faring yang merangsang batuk

dan tersedak, suara menjadi lemah.

Kelumpuhan pita suara bisa mempengaruhi proses

berbicara, bernafas dan menelan. Kelumpuhan menyebabkan makanan dan

cairan terhidup ke dalam trakea dan paru-paru. 

Jika hanya 1 pita suara yang lumpuh (kelumpuhan 1 sisi),

maka suara menjadi serak. Biasanya saluran udara tidak tersumbat karena

pita suara yang normal bisa membuka sebagaimana mestinya. Jika kedua

pita suara mengalami kelumpuhan (kelumpuhan 2 sisi), maka kekuatan

suara akan berkurang. Penderita juga mengalami gangguan pernafasan

karena terjadi penyumbatan saluran udara ke trakea.

o Laringomalasia

Keadaan ini merupakan akibat dari flaksiditas dan

inkoordinasi kartilago supraglotik dan mukosa aritenoid, plika ariepiglotik

dan epiglotis. Biasanya, pasien dengan keadaan ini menunjukkan gejala

pada saat baru dilahirkan, dan setelah beberapa minggu pertama

kehidupan secara bertahap berkembang stridor inspiratoar dengan nada

tinggi dan kadang kesulitan dalam pemberian makanan.

Ini merupakan kelainan kongenital ang di dapat sejak lahir.

Gejala klinis yang di jumpai selain suara serak juga terdapat bising

inspirasi (stridor inspiratoir) dimana stridor saat inspirasi ini terdengar

seperti suara hidung tersumbat, tidak dijumpai sekret hidung, Stridor

cukup kuat sehingga jika meletakkan tangan di dada penderita maka dapat

merasakan getaran dan stridor berkurang saat penderita tidur telungkup

(prone)

o Cri du chatting sindrom

Cri du chatting sindrom adalah sekelompok gejala yang

disebabkan kehilangan sepotong kromosom nomor 5. Nama sindrom ini

didasarkan pada tangisan bayi, yang bernada tinggi dan suara seperti

kucing.

Ini merupakan kelainan pada kromosom yang di dapat

sejak lahir. Selain ganguan suara seperti suara kucing dan serak, juga di

jumpai keluhan lain seperti berat lahir rendah dan pertumbuhan yang

lambat, selama masa pertumbuhan pun, tubuh penderita kecil dengan

tinggi badan di bawah rata-rata, penderita memiliki otak yang kecil

(mikrochepal) sehingga bentuk kepala juga kecil saat lahir,

keterbelakangan mental (cacat intelektual), masalah perilaku seperti

hiperaktif, agresi, amukan, dan gerakan berulang-ulang, pertumbuhan

badan dan kepala lambat. 

Ciri fisik lain meliputi bentuk wajah bulat dengan pipi

besar, jari-jari yang pendek, dan bentuk kuping yang rendah letaknya

H. DIAGNOSIS

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan

penunjang. 2,4,8

a. Anamnesis

1. Setiap pasien dengan suara parau yang menetap lebih dari 2 minggu tanpa adanya

infeksi saluran napas atas memerlukan pemeriksaan. Sangat penting untuk

mengetahui durasi dan karakter perubahan suara.

2. Riwayat merokok dan minum alkohol, dimana dapat mengiritasi mukosa mulut

dan laring dan beresiko kanker kepala leher ·

3. Riwayat pekerjaan, pola/ tipe pemakaian suara seperti menyanyi berteriak

4. Riwayat penyalahgunaan suara (voice abuse)

5. Keluhan yang berhubungan meliputi nyeri, disfagia, batuk, susah bernapas

6. Keluhan refluks gastroesofageal seperti merasakan asam di mulut pada apgi

7. hari

8. Penyakit sinonasal (rhinitis alergi atau sinusitis kronik)

9. Kelainan neurologis

10. Riwayat trauma atau pembedahan

11. Riwayat pemakaian obat-obatan seperti ACE inhibitor

·

b. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan kepala dan leher secara keseluruhan, meliputi penilaian

pendengaran, mukosa saluran napas atas, mobilitas lidah dan fungsi saraf kranial..

Pemeriksaan yang dapat dilakukan sebagai berikut:

1. Pemeriksaan laringoskopi

Untuk mengidentifikasi setiap lesi dari pita suara seperti kanker, singer’s node,

polip tuberkulosis atau sifilis. Selain itu dapat menilai adanya paralisis pita suara,

yang berhubungan dengan kanker paru, aneurisma aorta dan lainlain.

2. Pemeriksaan kelenjar getah bening

Jika terdapat kelainan dapat menunjukkan neuropati perifer, sindrom Guillain-

Barre, tumor otak atau penyakit serebrovaskuler

c. Pemeriksaan Penunjang Lainnya

1. Laringoskopi fibreoptik.

2. Stroboskopi (videolaryngostroboscopy)

Pemeriksaan ini dapat memperlihatkan gambaran dari pergerakan laring

3. Pemeriksaan untuk mengukur produksi suara seperti amplitudo, range, pitch dan

efisiensi aerodinamik

4. Pemeriksaan darah

Meliputi hitung jenis dan LED, fungsi tiroid, nilai C1 esterase inhibitor untuk

pembengkakan pita suara dan diduga angioedema, serta pemeriksaan reseptor

asetilkolin untuk suara parau yang diduga disebabkan miastenia gravis.

5. Kultur hidung dan sputum

6. Foto torak x ray jika ditemukan paralisis pita suara pada pemeriksaan

laringoskopi

7. CT scan dada

8. Ct scan dan MRI jika ditemukan kelainan pada pemeriksaan neurologis

9. USG tiroid untuk mendeteksi kanker tiroid yang menyebabkan paralisis pita suara

I. PENATALAKSANAAN

Pengobatan suara serak sesuai dengan kelainan atau penyakit yang

menjadi etiologinya.

Karena akibat yang timbul akibat kelelahan bersuara, maka perlu beberapa

langkah pencegahan maupun terapi. Bila belum timbul keluhan, pencegahan merupakan

hal yang terpenting. Beberapa peneliti menyarankan untuk minum air setiap beberapa

saat setelah berbicara. Laki-laki yang minum air akan dapat membaca dengan kualitas

suara yang baik dalam waktu yang lebih lama dibandingkan dengan yang tidak diberi

minum air. Hal yang sama didapatkan pada penyanyi karaoke amatir. Istirahat bersuara

merupakan salah satu tehnik untuk mengistirahatkan organ-organ pembentuk suara.

Faktor-faktor lain yang menjadi faktor risiko terjadinya kelelahan bersuara

juga harus diperhatikan. Penggunaan alkohol, merokok, dan obat-obatan tertentu

sebaiknya dihindari karena dapat mempengaruhi kondisi permukaan plikavokalis. Salah

satu penyebab iritasi laring adalah refkuks dari esofagus. Hal ini dapat mempercepat

kelelahan bersuara karena akan mengakibatkan hilangnya lapisan mukus permukaan pita

suara serta terkelupasnya epitel. Beberapa hal yang dianjurkan untuk mencegah refluks

antara lain, pertama menghindari konsumsi kafein dan coklat karena akan mengakibatkan

relaksasi spinkter esofagus. Kedua, hindari makan dan minum pada jam tidur dan

sebaiknya tunggu 2-3 jam setelah makan baru kemudian tidur atau posisi ditinggikan.

Bila sudah ada gejala refluks mungkin diperlukan obat-obatan untuk menetralisir asam

lambung atau mengurangi produksinya.

Ada beberapa pendekatan penatalaksanaan. 

o Pertama, terapi suara dengan komponen utama berupa edukasi

dasar anatomi dan fisiologi produksi suara. Pasien harus mengerti hubungan

antara gangguan suara dan penyebabnya sehingga lebih menyadari apa yang boleh

dilakukan dan apa yang dihindari. 

o Kedua, konservasi suara yang prinsipnya lebih praktis dan realistis

dibandingkan terpai suara. Caranya adalah dengan mengurangi penggunaan suara

atau istirahat bersuara (vocal rest) pada pasien dengan laringitis akut, disamping

pemberian obat-obatan, yang bertujuan mengurangi oedem jaringan. Perlu juga

mengurangi sumber penyalahgunaan suara dan menggunakan alat pengeras suara. 

o Terapi tingkah laku suara ditujukan untuk meningkatkan aspek

teknik penggunaan suara termasuk pernapasan perut, latihan penggunaan tinggi

nada dan istirahat yang benar, meningkatkan phrasing dan tehnik-tehnik spesifik

lainnya. 

o Terapi medikamentosa terutama ditujukan untuk mengurangi

oedem jaringandengan pemberian obat-obat anti inflamasi steroid atau nonsteroid.

Indikasi penggunaan antibiotik atau dekongestan antihistamin pada pasien dengan

suara parau jarang walaupun pada pasien juga terdapat rhinosinusitis atau

bakterial laringotrakeitis, yang mungkin menyebabkan terjadi komplikasi pada

pasien dengan suara parau.

o Indikasi tindakan bedah dilakukan tergantung penyebab dari suara

parau. Misalnya adanya suatu nodul atau polip yang terdapat pada pita suara maka

tindakan bedah mungkin diperlukan selain juga harus menghilangkan faktor

pencetus terbentuknya nodul atau polip akibat penyalahgunaan suara. Pada

beberapa kondisi tertentu suara parau memerlukan terapi yang spesifik. 

Penatalaksanaan secara umum dapat dilakukan sebagai berikut.

1. Terapi konservatif  dimana Setiap tindakan dilakukan untuk

mengidentifikasi dan menghilangkan faktor penyebab seperti stres, merokok, dan

alkohol. Minum banyak air putih dapat mencegah tenggorokan dari

kekeringan.Istirahat berbicara selama dua sampai tiga hari.

2. Terapi Wicara aitu Speech therapist memegang peranan penting dalam

memberikan terapi terhadap pasien dengan gangguan pada suara, misal oleh

karena vocal nodule dan kesalahan penggunaan suara.

3. Terapi medikamentosa dengan obat dimana infeksi saluran pernafasan atas

seringkali disebabkan oleh infeksi virus. Tirah baring, pemberian parasetamol

atau larutan aspirin gargle dapat diberikan. Pemberian antibiotik dianjurkan jika

terdapat infeksi bakteri. Nasal spray diberikan pada pasien dengan inflamasi

kronik sinus. Pada pasien dengan gastroesofageal refluk, dapat diberikan medikasi

untuk mengurangi sekresi asam lambung.

4. Pembedahan dianjurkan untuk diagnosis (contoh:biopsi) dan terapi

(contoh: mengambil massa tumor dan laser surgery). Operasi dapat dilakukan

dengan fibre optic endoscope dengan anestesi umum. Pembedahan pada penyebab

suara parau non-cancer hanya diindikasikan jika penatalaksanaan dengan cara lain

gagal.

J. PENCEGAHAN

Mengistirahatkan suara dengan cara berbisik atau tidak berbicara

Mengonsumsi banyak cairan dan istirahat

Mengevaluasi apakah memiliki infeksi jamur atau tidak, khususnya pada

orang dengan sistem kekebalan tubuh lemah atau menggunakan inhaler

kortikosteroid untuk asma

Mengatasi jumlah asam berlebih di perut jika akibat acid reflux

Belajar teknik bernapas, berbicara dan bernyanyi yang tepat

Menghindari rokok, asap rokok dan alkohol

Mengurangi kontak atau paparan iritasi seperti debu atau uap dari zat kimia.

BAB III

KESIMPULAN

Suara serak merupakan suatu gejala tetapi jika prosesnya berlangsung lama maka

merupakan tanda awal dari penyakit yang serius di daerah tenggorok. Berbagai dampak yang

mungkin timbul akibat suara parau, yaitu dampak terhadap kualitas hidup dan kelainan

permanent pada laring. Dampak kualitas hidup terutama terjadi akibat ketidakmampuan untuk

berbicara terus menerus dalam waktu lama, sehingga dapat mengganggu pekerjan, sosialisasi

dengan masyarakat sekitar dan juga secara ekonomis baik secara langsung maupun tidak

langsung. Hal ini dapat disebabkan oleh kelainan kongenital, infeksi, inflamasi, tumor, trauma,

maupun penyakit sistemik. Penatalaksanaannya terdiri dari terapi konservatif, terapi suara, terapi

medika mentosa dan terapi operatif.

DAFTAR PUSTAKA

1. Schwartz SR, Cohen SM, Dailey SH. Clinical Practice Guidelines :

Hoarseness(dysphonia). In : Otolaryngology ± Head And Neck Surgery. Vol 141. 2009.

2. Sulica L. Hoarseness. In : Archives Of Otolaryngology Head and Neck

Surgery Vol. 137 No. 6, June 2011.

3. Rubin JS, Scheren SC. Basics Of Voice Production. Otolaryngology Basic

Sciences AndClinical Review. Thieme. New York 2005. p:525-526

4. Sulica L. Voice : Anatomy, Physiology And Clinical Evaluation. Head

And Neck Surgery -Otolaryngology, 4th ed. Lippincott Wiliam Wilkins. 2006. Chap. V. 

5. Lalwani AK. Voice Production in : Larynx And Hypopharynx. Current

Diagnosis AndTreatment Otolaryngology Head And Neck Surgery. New York. Chap.

VIII .

6. Hermani B, Kartosoediro S, Hutauruk SM. Disfonia. Buku Ajar Ilmu

Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Dan Leher. Edisi 6. Balai Penerbit

Fakultas KedokteranUniversitas Indonesia. Jakarta, 2007. p : 231-236

7. Cummings CW, Flint PW, Haughey BH, et al, eds. Otolaryngology: Head

and Neck Surgery. 5th ed. St Louis, Mo; Mosby; 2010.

8. Feierabend RH, Malik SN. Hoarseness in adults. Am Fam Physician.

2009;80(4)363-370