1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Diperkirakan sekitar sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi oleh

Mycobacterium tuberkulosis. Pada tahun 1995, diperkirakan ada 9 juta pasien TB baru

dan 3 juta kematian akibat TB diseluruh dunia. Diperkirakan 95% kasus TB dan 98%

kematian akibat TB didunia, terjadi pada negara-negara berkembang. Demikian juga,

kematian wanita akibat TB lebih banyak dari pada kematian karena kehamilan, persalinan

dan nifas (Price 2004).

Sekitar 75% pasien TB adalah kelompok usia yang paling produktif secara

ekonomis (15-50 tahun). Diperkirakan seorang pasien TB dewasa, akan kehilangan rata-

rata waktu kerjanya 3 sampai 4 bulan. Hal tersebut berakibat pada kehilangan pendapatan

tahunan rumah tangganya sekitar 20-30%. Jika ia meninggal akibat TB, maka akan

kehilangan pendapatannya sekitar 15 tahun. Selain merugikan secara ekonomis, TB juga

memberikan dampak buruk lainnya secara sosial stigma bahkan dikucilkan oleh

masyarakat (Roebiono 2009) (Djohan).

Di Indonesia, TB merupakan masalah utama kesehatan masyarakat. Jumlah

pasien TB di Indonesia merupakan ke-3 terbanyak di dunia setelah India dan Cina dengan

jumlah pasien sekitar 10% dari total jumlah pasien TB didunia. Diperkirakan pada tahun

2004, setiap tahun ada 539.000 kasus baru dan kematian 101.000 orang. Insidensi kasus

TB BTA positif sekitar 110 per 100.000 penduduk (Roebiono 2009).

1.2 Rumusan masalah

1. Apa pengertian tuberkulosis

2. Bagaimana proses infeksi tuberkolosis dan apa penyebabnya?

3. Bagaimana cara mendiagnosa dan cara penanganan tuberkulosis?

1.3 Tujuan

Dapat mengetahui dan mennjelaskan pengertian tuberkulosis, etiologi diagnosa

dan penanganannya

1.4 Manfaat

Diharapkan dapat memberikan tambahan pengetahuan dan menjadi acuan sebagai

dalam kasus ttuberkulosis.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pengertian

Tuberculosis merupakan penyakit infeksi bakteri menahun yang disebabkan oleh

Mycobakterium tuberculosis yang ditandai dengan pembentukan granuloma pada

jaringan yang terinfeksi. Mycobacterium tuberculosis merupakan kuman aerob yang

dapat hidup terutama di paru / berbagai organ tubuh lainnya yang bertekanan parsial

tinggi. Penyakit tuberculosis ini biasanya menyerang paru tetapi dapat menyebar ke

hampir seluruh bagian tubuh termasuk meninges, ginjal, tulang, nodus limfe. Infeksi awal

biasanya terjadi 2-10 minggu setelah pemajanan. Individu kemudian dapat mengalami

penyakit aktif karena gangguan atau ketidakefektifan respon imun (Roebiono 2009).

Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB

(Mycobacterium Tuberculosis). Sebagian besar kuman TB menyerang paru, tetapi dapat

juga mengenai organ tubuh lainnya. Penyakit infeksi paru tersebut disebabkan oleh

MikobakteriumTuberkulosis Ada3 varian M. Tuberkulosis:

1. Var. Humanus

2. Var. Bovinum

3. Var. Avium

Yang paling banyak ditemukan pada manusia adalah M. Tuberkulosis Humanus.

2.2 Gejala Penyakit Tbc

Gejala penyakit TBC dapat dibagi menjadi gejala umum dan gejala khusus yang

timbul sesuai dengan organ yang terlibat. Gambaran secara klinis tidak terlalu khas

terutama pada kasus baru, sehingga cukup sulit untuk menegakkan diagnosa secara klinik

(Roebiono 2009).

3

Gejala sistemik/umum:

Batuk-batuk selama lebih dari 3 minggu (dapat disertai dengan darah)

Demam tidak terlalu tinggi yang berlangsung lama, biasanya dirasakan malam

hari disertai keringat malam. Kadang-kadang serangan demam seperti influenza

dan bersifat hilang timbul.

Penurunan nafsu makan dan berat badan

Perasaan tidak enak (malaise), lemah

Gejala khusus:

Tergantung dari organ tubuh mana yang terkena, bila terjadi sumbatan sebagian

bronkus (saluran yang menuju ke paru-paru) akibat penekanan kelenjar getah

bening yang membesar, akan menimbulkan suara “mengi”, suara nafas melemah

yang disertai sesak.

Kalau ada cairan dirongga pleura (pembungkus paru-paru), dapat disertai dengan

keluhan sakit dada.

Bila mengenai tulang, maka akan terjadi gejala seperti infeksi tulang yang pada

suatu saat dapat membentuk saluran dan bermuara pada kulit di atasnya, pada

muara ini akan keluar cairan nanah.

Pada anak-anak dapat mengenai otak (lapisan pembungkus otak) dan disebut

sebagai meningitis (radang selaput otak), gejalanya adalah demam tinggi, adanya

penurunan kesadaran dan kejang-kejang.

Pada pasien anak yang tidak menimbulkan gejala, TBC dapat terdeteksi kalau

diketahui adanya kontak dengan pasien TBC dewasa. Kira-kira 30-50% anak yang kontak

dengan penderita TBC paru dewasa memberikan hasil uji tuberkulin positif. Pada anak

usia 3 bulan – 5 tahun yang tinggal serumah dengan penderita TBC paru dewasa dengan

BTA positif, dilaporkan 30% terinfeksi berdasarkan pemeriksaan serologi/darah

(Roebiono 2009).

4

2.3 Penularan TB

Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB

(Mycobacterium tuberculosis). Sebagian besar kuman TB menyerang paru, tetapi dapat

juga mengenai organ tubuh lainnya (Price 2004).

Cara penularan

Sumber penularan adalah pasien TB BTA positif.

Pada waktu batuk atau bersin, pasien menyebarkan kuman ke udara dalam bentuk

percikan dahak (droplet nuclei). Sekali batuk dapat menghasilkan sekitar 3000 percikan

dahak. Umumnya penularan terjadi dalam ruangan dimana percikan dahak berada dalam

waktu yang lama. Ventilasi dapat mengurangi jumlah percikan, sementara sinar matahari

langsung dapat membunuh kuman. Percikan dapat bertahan selama beberapa jam dalam

keadaan yang gelap dan lembab. Daya penularan seorang pasien ditentukan oleh

banyaknya kuman yang dikeluarkan dari parunya. Makin tinggi derajat kepositifan hasil

pemeriksaan dahak, makin menular pasien tersebut. Faktor yang memungkinkan

seseorang terpajan kuman TB ditentukan oleh konsentrasi percikan dalam udara dan

lamanya menghirup udara tersebut (Djohan 2009).

Risiko penularan

Risiko tertular tergantung dari tingkat pajanan dengan percikan dahak. Pasien TB

paru dengan BTA positif memberikan kemungkinan risiko penularan lebih besar dari

pasien TB paru dengan BTA negatif. Risiko penularan setiap tahunnya di tunjukkan

dengan Annual Risk of Tuberculosis Infection (ARTI) yaitu proporsi penduduk yang

berisiko terinfeksi TB selama satu tahun. ARTI sebesar 1%, berarti 10 (sepuluh) orang

diantara 1000 penduduk terinfeksi setiap tahun. ARTI di Indonesia bervariasi antara 1

3%. Infeksi TB dibuktikan dengan perubahan reaksi tuberkulin negatif menjadi positif.

Risiko menjadi sakit TB

Hanya sekitar 10% yang terinfeksi TB akan menjadi sakit TB. Dengan ARTI 1%,

diperkirakan diantara 100.000 penduduk rata-rata terjadi 1000 terinfeksi TB dan 10%

diantaranya (100 orang) akan menjadi sakit TB setiap tahun. Sekitar 50 diantaranya

adalah pasien TB BTA positif. Faktor yang mempengaruhi kemungkinan seseorang

menjadi pasien TB adalah daya tahan tubuh yang rendah, diantaranya infeksi HIV/AIDS

5

dan malnutrisi (gizi buruk). HIV merupakan faktor risiko yang paling kuat bagi yang

terinfeksi TB menjadi sakit TB. Infeksi HIV mengakibatkan kerusakan luas sistem daya

tahan tubuh seluler (Cellular immunity), sehingga jika terjadi infeksi oportunistik, seperti

tuberkulosis, maka yang bersangkutan akan menjadi sakit parah bahkan bisa

mengakibatkan kematian. Bila jumlah orang terinfeksi HIV meningkat, maka jumlah

pasien TB akan meningkat, dengan demikian penularan TB di masyarakat akan

meningkat pula (Price 2004).

2.4 Patofisiologi

Pada tuberculosis, basil tuberculosis menyebabkan suatu reaksi jaringan yang

aneh di dalam paru-paru meliputi : penyerbuan daerah terinfeksi oleh makrofag,

pembentukan dinding di sekitar lesi oleh jaringan fibrosa untuk membentuk apa yang

disebut dengan tuberkel. Banyaknya area fibrosis menyebabkan meningkatnya usaha otot

pernafasan untuk ventilasi paru dan oleh karena itu menurunkan kapasitas vital,

berkurangnya luas total permukaan membrane respirasi yang menyebabkan penurunan

kapasitas difusi paru secara progresif, dan rasio ventilasi-perfusi yang abnormal di dalam

paru-paru dapat mengurangi oksigenasi darah (Price 2004).

6

2.5 Diagnosa

Apabila dicurigai seseorang tertular penyakit TBC, maka beberapa hal yang perlu

dilakukan untuk menegakkan diagnosis adalah:

* Anamnesa baik terhadap pasien maupun keluarganya.

* Pemeriksaan fisik.

* Pemeriksaan laboratorium (darah, dahak, cairan otak).

* Pemeriksaan patologi anatomi (PA).

* Rontgen dada (thorax photo).

* Uji tuberkulin.

Diagnosis TB Paru

Gejala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 2-3 minggu atau

lebih. Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur darah, batuk

darah, sesak nafas, badan lemas, nafsu makan menurun, berat badan menurun, malaise,

berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik,demam meriang lebih dari satu bulan. Gejala

gejala tersebut diatas dapat dijumpai pula pada penyakit paru selain TB, seperti

bronkiektasis, bronkitis kronis, asma, kanker paru, dan lain-lain. Mengingat prevalensi

TB paru di Indonesia saat ini masih tinggi, maka setiap orang yang datang ke UPK

dengan gejala tersebut diatas, dianggap sebagai seorang tersangka (suspek) pasien TB,

dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung pada pasien remaja

dan dewasa, serta skoring pada pasien anak (Amin 2006).

Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis, menilai keberhasilan

pengobatan dan menentukan potensi penularan. Pemeriksaan dahak untuk diagnosis pada

semua suspek TB dilakukan dengan mengumpulkan 3 spesimen dahak yang dikumpulkan

dalam dua hari kunjungan yang berurutan berupa dahak Sewaktu-Pagi-Sewaktu (SPS):

• S(sewaktu):

Dahak dikumpulkan pada saat suspek TB datang berkunjung pertama kali. Pada saat

pulang, suspek membawa sebuah pot dahak untuk mengumpulkan dahak pagi pada hari

kedua.

7

• P(Pagi):

Dahak dikumpulkan di rumah pada pagi hari kedua, segera setelah bangun tidur. Pot

dibawa dan diserahkan sendiri kepada petugas di UPK.

• S(sewaktu):

Dahak dikumpulkan di UPK pada hari kedua, saat menyerahkan dahak pagi.

Diagnosis TB Paru pada orang remaja dan dewasa ditegakkan dengan ditemukannya

kuman TB (BTA) (Amin 2006)..

Pada program TB nasional, penemuan BTA melalui pemeriksaan dahak

mikroskopis merupakan diagnosis utama. Pemeriksaan lain seperti foto toraks, biakan

dan uji kepekaan dapat digunakan sebagai penunjang diagnosis sepanjang sesuai dengan

indikasinya. Tidak dibenarkan mendiagnosis TB hanya berdasarkan pemeriksaan foto

toraks saja. Foto toraks tidak selalu memberikan gambaran yang khas pada TB paru,

sehingga sering terjadi overdiagnosis. Gambaran kelainan radiologik Paru tidak selalu

menunjukkan aktifitas penyakit. Untuk lebih jelasnya lihat alur prosedur diagnostik untuk

suspek TB paru pada lampiran (Amin 2006).

Indikasi Pemeriksaan Foto Toraks

Pada sebagian besar TB paru, diagnosis terutama ditegakkan dengan pemeriksaan

dahak secara mikroskopis dan tidak memerlukan foto toraks. Namun pada kondisi

tertentu pemeriksaan foto toraks perlu dilakukan sesuai dengan indikasi sebagai berikut:

Hanya 1 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif. Pada kasus ini

pemeriksaan foto toraks dada diperlukan untuk mendukung diagnosis TB paru

BTA positif. (lihat bagan alur di lampiran 2)

Ketiga spesimen dahak hasilnya tetap negatif setelah 3 spesimen dahak SPS pada

pemeriksaan sebelumnya hasilnya BTA negatif dan tidak ada perbaikan setelah

pemberian antibiotika non OAT(non fluoroquinolon).

Pasien tersebut diduga mengalami komplikasi sesak nafas berat yang memerlukan

penanganan khusus (seperti: pneumotorak, pleuritis eksudativa, efusi perikarditis

atau efusi pleural) dan pasien yang mengalami hemoptisis berat (untuk

menyingkirkan bronkiektasis atau aspergiloma).

8

Diagnosis TB Ekstra Paru

Gejala dan keluhan tergantung organ yang terkena, misalnya kaku kuduk pada

Meningitis TB, nyeri dada pada TB pleura (Pleuritis), pembesaran kelenjar limfe

superfisialis pada limfadenitis TB dan deformitas tulang belakang (gibbus) pada

spondilitis TB dan lain-lainnya.

Diagnosis pasti sering sulit ditegakkan sedangkan diagnosis kerja dapat

ditegakkan berdasarkan gejala klinis TB yang kuat (presumtif) dengan

menyingkirkan kemungkinan penyakit lain.

Ketepatan diagnosis bergantung pada metode pengambilan bahan pemeriksaan

dan ketersediaan alat-alat diagnostik, misalnya uji mikrobiologi, patologi anatomi,

serologi, foto toraks, dan lain-lain.

Uji Tuberkulin

Pada anak, uji tuberkulin merupakan pemeriksaan yang paling bermanfaat untuk

menunjukkan sedang/pernah terinfeksi Mycobacterium tuberculosis dan sering digunakan

dalam “Screening TBC”. Efektifitas dalam menemukan infeksi TBC dengan uji

tuberkulin adalah lebih dari 90%. Penderita anak umur kurang dari 1 tahun yang

menderita TBC aktif uji tuberkulin positif 100%, umur 1–2 tahun 92%, 2– 4 tahun 78%,

4–6 tahun 75%, dan umur 6–12 tahun 51%. Dari persentase tersebut dapat dilihat bahwa

semakin besar usia anak maka hasil uji tuberkulin semakin kurang spesifik. Ada beberapa

cara melakukan uji tuberkulin, namun sampai sekarang cara mantoux lebih sering

digunakan. Lokasi penyuntikan uji mantoux umumnya pada ½ bagian atas lengan bawah

kiri bagian depan, disuntikkan intrakutan (ke dalam kulit). Penilaian uji tuberkulin

dilakukan 48–72 jam setelah penyuntikan dan diukur diameter dari pembengkakan

(indurasi) yang terjadi:

1. Pembengkakan (Indurasi) : 0–4mm, uji mantoux negatif. Arti klinis : tidak ada

infeksi Mycobacterium tuberculosis.

2. Pembengkakan (Indurasi) : 5–9mm, uji mantoux meragukan. Hal ini bisa karena

kesalahan teknik, reaksi silang dengan Mycobacterium atypikal atau pasca

vaksinasi BCG.

9

3. Pembengkakan (Indurasi) : >= 10mm, uji mantoux positif. Arti klinis : sedang

atau pernah terinfeksi Mycobacterium tuberculosis.

Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis. 27 Juli 2009

10

2.6 Pengobatan Tuberkulosis

Tujuan Pengobatan nenurut (Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis. 27 Juli

2009)

Pengobatan TB bertujuan untuk menyembuhkan pasien, mencegah kematian,

mencegah kekambuhan, memutuskan rantai penularan dan mencegah terjadinya resistensi

kuman terhadap OAT.

Prinsip pengobatan

Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut:

OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat, dalam jumlah

cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan. Jangan gunakan OAT

tunggal (monoterapi) . Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT – KDT)

lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan.

Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat, dilakukan pengawasan langsung

(DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas Menelan Obat

(PMO).

Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu tahap intensif dan lanjutan.

Tahap awal (intensif)

- Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi

secara langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat.

11

- Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat, biasanya pasien

menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu.

- Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2

bulan.

Tahap Lanjutan

- Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit, namun dalam jangka

waktu yang lebih lama.

- Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah

terjadinya kekambuhan.

Paduan OAT yang digunakan di Indonesia

Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan Tuberkulosis di

Indonesia:

- Kategori 1 : 2(HRZE)/4(HR)3.

- Kategori 2 : 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3.

Disamping kedua kategori ini, disediakan paduan obat sisipan (HRZE)

- Kategori Anak: 2HRZ/4HR

Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan dalam bentuk paket berupa obat

kombinasi dosis tetap (OAT-KDT), sedangkan kategori anak sementara ini

disediakan dalam bentuk OAT kombipak.

Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu tablet.

Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien. Paduan ini dikemas dalam satu paket

untuk satu pasien.

Paket Kombipak.

Terdiri dari obat lepas yang dikemas dalam satu paket, yaitu Isoniasid,

Rifampisin, Pirazinamid dan Etambutol. Paduan OAT ini disediakan program untuk

mengatasi pasien yang mengalami efek samping OAT KDT. Paduan OAT ini disediakan

dalam bentuk paket, dengan tujuan untuk memudahkan pemberian obat dan menjamin

kelangsungan (kontinuitas) pengobatan sampai selesai. Satu (1) paket untuk satu (1)

pasien dalam satu (1) masa pengobatan. KDT mempunyai beberapa keuntungan dalam

pengobatan TB:

12

1. Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga menjamin efektifitas

obat dan mengurangi efek samping.

2. Mencegah penggunaan obat tunggal sehinga menurunkan resiko terjadinya

resistensi obat ganda dan mengurangi kesalahan penulisan resep.

3. Jumlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit sehingga pemberian obat menjadi

sederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien.

Paduan OAT dan peruntukannya.

1. Kategori-1 (2HRZE/ 4H3R3)

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru:

Pasien baru TB paru BTA positif.

Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif.

Pasien TB ekstra paru.

2. Kategori -2 (2HRZES/ HRZE/ 5H3R3E3)

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati sebelumnya:

Pasien kambuh.

13

Pasien gagal.

Pasien dengan pengobatan setelah default (terputus).

Catatan:

Untuk pasien yang berumur 60 tahun ke atas dosis maksimal untuk streptomisin adalah 500mg

tanpa memperhatikan berat badan. Untuk perempuan hamil lihat pengobatan TB dalam keadaan

khusus.Cara melarutkan streptomisin vial 1 gram yaitu dengan menambahkan aquabidest

sebanyak 3,7ml sehingga menjadi 4ml. (1ml = 250mg).

3. OAT Sisipan (HRZE)

Paket sisipan KDT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif kategori

1 yang diberikan selama sebulan (28 hari).

Penggunaan OAT lapis kedua misalnya golongan aminoglikosida (misalnya kanamisin) dan

golongan kuinolon tidak dianjurkan diberikan kepada pasien baru tanpa indikasi yang jelas karena

potensi obat tersebut jauh lebih rendah daripada OAT lapis pertama. Di samping itu dapat juga

meningkatkan terjadinya risiko resistensi pada OAT lapis kedua.

14

pencegahan terhadap TB terdiri atas :

a. Promotif

1. Penyuluhan kepada masyarakat apa itu TBC

2. Pemberitahuan baik melalui spanduk/iklan tentang bahaya TBC, cara

penularan, cara pencegahan, faktor resiko

3. Mensosialisasiklan BCG di masyarakat.

b. Preventif

1. Vaksinasi BCG

2. Menggunakan isoniazid (INH)

3. Membersihkan lingkungan dari tempat yang kotor dan lembab.

4. Bila ada gejala-gejala TBC segera ke Puskesmas/RS, agar dapat diketahui

secara dini.

15

BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Tuberkulosis ( TB ) adalah suatu penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh

Mycobacterium tuberculosis (MTB) 1 . Robert Koch pertama kali menemukan MTB pada

tahun 1882 2. Laporan TB dunia oleh WHO yang terbaru (2006), masih menempatkan

Indonesia sebagai penyumbang TB terbesar nomor 3 di dunia setelah India dan Cina.

Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 1995, menempatkan TB sebagai

penyebab kematian ketiga terbesar setelah penyakit kardiovaskuler dan penyakit saluran

pernafasan, dan merupakan nomor satu terbesar dalam kelompok penyakit infeksi.

Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis, menilai keberhasilan

pengobatan dan menentukan potensi penularan. Pemeriksaan dahak untuk diagnosis pada

semua suspek TB dilakukan dengan mengumpulkan 3 spesimen dahak yang dikumpulkan

dalam dua hari kunjungan yang berurutan berupa dahak Sewaktu-Pagi-Sewaktu (SPS).

Pengobatan TB bertujuan untuk menyembuhkan pasien, mencegah kematian,

mencegah kekambuhan, memutuskan rantai penularan dan mencegah terjadinya resistensi

kuman terhadap OAT.

3.2 Saran

Agar pengobatan pasien penderita TBC mendapatkan kesembuhan maka

seharusnya pasien dan keluarga menjalin kerja sama dengan tenaga medis dalam

pengobatan mengingat TBC merupakan infeksi yang menular dan membutuhkan waktu

dan ketaatan mengkonsumsi obat yang lama.

16

DAFTAR PUSTAKA

1.Price. A,Wilson. L. M. Tuberkulosis Paru. Dalam: Patofisiologi Konsep Klinis

Proses-Proses Penyakit, bab 4, Edisi VI. Jakarta: EGC, 2004 : 852-64.

2.Amin Z, Bahar S. Tuberkulosis paru. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I ,

Simadibrata KM, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II, Edisi IV.

Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI , 2006: 998-

1005, 1045-9.

3.NN. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis. 27 Juli 2009. Available from

http://www.tbindonesia.or.id/pdf/BPN_2007.pdf

4.Chandra P, Evelyn P. Tuberculosis. 22 Juli 2009. Available from h ttp://

www.en.wikipedia.org/wiki/Tuberculosis

5.Roebiono PS. Tuberkulosis Merupakan Penyakit Infeksi Yang Masih Merupakan

Masalah Dalam Masyarakat. 17 Juli 2009. Available from

http://library.usu.ac.id/download/fkm/fkm-hiswani6.pdf

6. Djohan PA. Epidemiologi TBC di Indonesia. 22 Juli 2009. Available from http://

www.tbci ndonesia_Or_Id.htm l