Referat Tracheostomi

8/18/2019 Referat Tracheostomi

1/85

1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Keadaan gawat darurat jalan nafas merupakan keadaan gawat darurat yang

harus segera ditangani karena dapat menimbulkan angka morbiditas dan

mortalitas yang tinggi, sehingga perlu dilakukan penilaian dan penanganan yang

cepat, tepat dan benar.

Trakeostomi atau trakeotomi adalah suatu tindakan pembedahan untuk

membuat lubang melalui bagian depan leher yang menembus ke dalam trakea.

Dalam arti yang lebih luas trakeotomi adalah pembuatan lubang pada trakea yang

bersifat sementara tanpa atau dengan diikuti pemasangan kanul. Lubang tersebut

ditutup atau menutup kembali setelah kanul diangkat. Trakeostomi sebenarnya

merupakan tindakan membuat lubang (stoma yang selanjutnya diikuti dengan

pemasangan kanul sehingga udara dapat masuk ke dalam paru!paru.1

Trakeostomi sebagai suatu tindakan untuk mengatasi kegawatdaruratan

perlu kita ketahui dan dikuasai dengan baik Tindakan trakeostomi selain untuk

menyelamatkan jiwa pasien, ternyata dapat juga untuk memperbaiki keadaan

umum pasien. Dengan trakeostomi diharapkan oksigenasi ke dalam jaringan akan

lebih baik, sehingga pasien menjadi lebih tenang dan dapat melanjutkan

pengobatan utamanya.1

Keberhasilan tindakan trakeostomi ditentukan oleh berbagai faktor seperti

persiapan preoperatif, prosedur intraoperatif dan perawatan pascaoperatif yang baik dan benar.

Diharapkan dengan tulisan ini, dapat memberikan gambaran yang jelas

tentang trakeostomi, sehingga para dokter khususnya dokter spesialis T"T!KL

dapat melakukan tindakan trakeostomi dengan terampil, aman dan benar.


2/85

#

$%$ &&

%'%T)& D%' *&+&L& L%-&' D%' T-%K%

#.1 %natomi Laring

Laring adalah bagian saluran pernafasan bagian atas yang merupakan

suatu rangkaian tulang rawan yang berbentuk corong dan terletak setinggi

/ertebra ser/ikalis &0!0&.#,

$atas!batas laring berupa sebelah kranial terdapat aditus laringeus yang

berhubungan dengan hipofaring, disebelah kaudal dibentuk oleh sisi inferior

kartilago krikoidea dan berhubungan dengan trakea, disebelah posterior

dipisahkan dari /ertebra ser/ikalis oleh otot!otot pre/ertebral, dinding posterior

dipisahkan dari /ertebra ser/ikalis oleh otot!otot pre/ertebral, dinding dan ka/um

laringofaring serta disebelah anterior ditutupi oleh fasia, jaringan lemak dan kulit

sedangkan disebelah lateral ditutupi oleh otot!otot sternokleidomastoideus,

infrahyoid dan lobus kelenjar tiroid.

#.1.1 +truktur 2enyangga laring

+truktur kerangka laring terdiri atas satu tulang dan beberapa kartilago yang

berpasangan . 3

• s "yoid .

+truktur yang berbentuk 4, dan dapat dipalpasi di leher depan terletak di

sebelah superior. )erupakan tempat melekatnya mandibula, dasar

tenggkorak , tendon dan otot!otot lidah. s "yoid berfungsi untuk

mendukung laring dan menstabilkan hypofaring . +aat menelan kontraksi

otot!otot ini dapat mengangkat laring. 'amun bila laring dalam keadaan

stabil maka otot!otot dapat membuka mulut dan berperan dalam gerakan

lidah. #,

s "yoid dihubungkan dengan kartilago tiroidea oleh membran tyrohyoid,

membran ini dapat meningkatkan mobilitas laring. Tepi lateral membran

tyrohyoid menebal untuk membentuk ligamentum thyohyoid.#

• Kartilago Tiroidea.


3/85

)embentuk dinding anterior dan lateral laring dan merupakan kartilago

yang terbesar. Terdiri dari dua sayap (ala tirodea terbuka di belakangnya

tetapi bersatu di bagian depan dan membentuk sudut disebut adam apple’s

+udut ini pada pria dewasa kira kira 56 derajat dan pada wanita 1#6

derajat. Di atasnya terdapat lekukan thyroid notch atau incisura tiroidea. #

2ada bagian belakang membentuk kornu superior dan kornu inferior,

Kornu superior dihubungkan dengan tulang hioid oleh ligamentum

tirohioid lateral sedangkan kornu inferior berhubungan dengan permukaan

posterolateral dari kartilago krikoidea dan membentuk artikulasio

krikothiroidea.#,,3

Kartilago tiroid secara bertahap akan mulai mengalami osifikasi diatas

usia #6 tahun . 2roses ini berkaitan dengan perubahan resonansi suara. #

ambar #.1 %natomi Laring. #

• Kartilago Krikoidea

Kartilago Krikoidea merupakan struktur kerangka penyangga daerah

subglotis. Terletak posterior laring tepat di bawah pita suara . Daerah

subglotis ini merupakan daerah satu satunya pada area jalan nafas dengan

diameter yang kaku , berbentuk lingkaran penuh dan tidak mampu

mengembang. #.


4/85

3

$agian anterior dan lateralnya relatif lebih sempit daripada bagian

posterior. Kartilago ini berhubungan dengan kartilago tiroidea dengan

kornu inferior melalui artikulasio cricotiroid, di bagian anterior melalui

membrana krikotiroidea (kornu elastikus dan di garis tengah oleh

ligamentum cricotiroid. 2ada keadaan darurat dapat dilakukan tindakan

trakeostomi emergensi atau krikotomi atau koniotomi pada konus

elastikus. &ntubasi edotrakeal yang lama dapat merusak lapisan mukosa

cincin sehingga dapat menyebabkan stenosis subglotis. #,,3

• Kartilago %ritenoid

Terdiri dari sepasang kartilago berbentuk seperti buah pir 7 piramid

tiga sisi dengan basis berartikulasi dengan kartilago krikoidea, sehingga

memungkinkan pergerakan ke anteromedio dan gerakan rotasi multia8ial

Tiap kartilago aritenoid mempunyai dua proseus yaitu proseus /okalis

anterior ( merupakan tempat melekatnya ujung posterior pita suara dan

proseus muscularis lateralis yang merupakan tempat melekatnya m

krikoaritenoidea. Ligamentum /okalis terbentuk dari setiap prosesus

/okalis dan berinsersi pada garis tengah kartilago tiroidea, membentuk tiga

per lima bagian membranosa atau /ibratorius pada pita suara. Tepi dan

permukaan atas dari pita suara ini disebut glotis. #

• piglotis

$entuk seperti daun tipis, membentuk dinding anterior aditus

laring. Tangkai (petiolus melekat pada kartilago tiroid tepat di atas

komisura anterior. Dekat di ujung bawah petiolus terdapat prominensia,

tuberculum epiglotticum. Di bawah perlekatan ligamenta hioepiglotika,

membentuk dinding posterior ruang pre epiglotis, yang merupakan area

penting pada penyebaran karsinoma laring.

#.1.# tot tot Laring


5/85

9

tot laring dapat dibagi mejadi dua kelompok yaotu otot ekstriksik

yang bekerja pada laring secara keseluruhan dan otot intrinsik

menyebabkan gerakan antara stuktur laring itu sendiri.#,3

tot:otot kstrinsik menghubungkan laring dengan struktur di

sekitarnya. Kelompok otot ini berfungsi menggerakkan laring dan untuk

fiksasi laring secara keseluruhan. Terdiri dari ;

o tot!otot suprahioid 7otot–otot elevator laring, yaitu ).

+tilohioideus, ).)ilohioideus, ).eniohioideus, dan

).Digastrikus

o tot!otot infrahioid 7otot–otot depresor laring, yaitu ; ).

mohioideus, ).Tirohiodeus, ).+ternohioideus, ).+ternohioid

Kelompok otot:otot depresor dipersarafi oleh ansa

hipoglossi


6/85

>

tot : otot intrinsik menghubungkan kartilago satu dengan yang lainnya.

$erfungsi menggerakkan struktur yang ada di dalam laring, terutama untuk

membentuk suara dan bernafas. #,3

1. tot:otot adduktor, berfungsi untuk menutup pita suara, terdiri dari ;

! ). &nteraritenoideus trans/ersal dan obli?

! ). Krikotiroideus (lemah

! ). Krikoaritenoideus lateral

! ). Tiroaritenoid eksternal (lemah

#. tot:otot abduktor, berfungsi untuk membuka pita suara. Terdiri dari ;

! ). Krikoaritenoideus posterior

. tot:otot tensor, berfungsi untuk menegangkan pita suara, terdiri dari ;

! Tensor internus ; ). Tiroaritenoideus interna (). 0okalis

! Tensor ksternus ; ). Krikotiroideus

ambar #. tot &nstrinsik Laring . #

#.1. 2ersyarafan dan 2erdarahan Laring


7/85

@

'er/us /agus mempersarafi laring melalui # cabang yaitu ner/us laryngeal

superior ('L+ dan ner/us laryngeal recurent ( 'L-. +araf laryngeal +uperior

meninggalkan truncus /agalis tepat di bawah ganglion nodusum, melengkung ke

anterior dan medial di bawah arteri karotis eksternal dan internal , dan bercabang

dua menjadi cabang sensoris internal dan cabang motoris eksternal.


8/85

B

Gambar 2.4 Inervasi dan Vaskularisasi laring 5

#.1.3 +truktur Laring Dalam

• )ukosa

+ebagian besar laring dilapisi mukosa toraks bersilia yang dikenal

sebagai epitel respiratorius yang terdiri dari beberapa kelenjar penghasil

mukus., namun beberapa bagian laring yang terpapar aliran udara bebas

yaitu tepi bebas plica /okalis dilapisi oleh epitel s?uamosa dan tidak

memiliki kelenjar mukus. #

Dibawah lapisan epitel adalah lamina propia yang memisahkan

otot dengan epitel. Lamina propria berfungsi sebagai shock absorber

sehingga epitel dapat bergetar secara bebas.Lamina propria dari vokal fold

terdiri atas tiga lapisan yaitu superficial, intermediate dan deep +etiap

lapisan memiliki sifat mekanik yang unik karena berdasarkan kepadatan

serat elastis dan kolagen. Lapisan dalam dari lamina propria serat kolagen

yang menembus ke otot /okalis, lapisan ini >C dari lamina propria.

Lapisan menengah memiliki ketebalan 96C dari lamina propia, terdiri dari

lebih banyak serat elastis , dan sedikit selaput kolagen. Lapisan superficial

berada di bawah epitel, mengandung serat kolagen longgar , tebalnya sekitar

1C dari lamina propria. Lapisan superfisial dari lamina propria sering

disebut sebagai ruang -einke, meskipun sebenarnya tidak ada ruang

potensial.#


9/85

5

ambar #.9 Lapisan )ukosa 0ocal *old . #

2.1.5 Fisiologi Laring

alaupun laring biasanya dianggap sebahai organ penghasil suara , namun

ternyata memiliki tiga fungsi utama yaitu fungsi respirasi ( proteksi jalan nafas,

fungsi sirkulasi, fonasi.

1. *ungsi respirasi

*ungsi utama respirasi yaitu mencegah apapun masuk selain udara ke

dalam paru, *ungsi lainnya termasuk batuk, 0alsal/a maneu/er dan

regulasi aliran udara masuk dan keluar dari paru!paru.

• 2roteksi

2erlindungan jalan nafas selama menelan terjadi melalui mekanisme yang

berbeda . %ditus laring sendiri tertutup oleh kerja sphingter dari otot

tiroaritenoideus dalam plica aryepiglotica dan plica /entrikularis,

disamping aduksi plica /ocalis dengan arytenoid yang ditimbulkan oleh

otot instrinsik laring lainnya. le/asi laring di bawah pangkal lidah

melindungi laring lebih lanjut dengan mendorong epiglotis dan

aryepiglotika ke bawah menutupi aditus. +truktur ini mengalihkan

makanan ke lateral , menjauhi aditus laring dan masuk ke sinus piriformis

selanjutnya ke introitus esofagi. -elaksasi otot krikofaringeal terjadi


10/85

16

bersamaan mempermudah jalan makanan ke dalam esofagus sehingga

tidak masuk ke dalam laring. +elain itu respirasi dihambat selama proses

menelan melalui suatu reflek yang diperantarai reseptor pada mukosa

daerah supraglotis.

• $atuk

)ekanisme batuk merupakan suatu yang unik. $atuk mengeluarkan

mukus dan benda asing dari paru!paru dan membantu mempertahankan

patensi al/eolus paru!paru. $atuk mungkin terjadi /olunter, tetapi lebih

sering terjadi sebagai respon stimulus dari reseptor laring atau traktus

respiratorius bagian bawah. $atuk memiliki tiga fase; inspirasi, kompresi,

dan ekspulsi. 2ertama laring terbuka sangat lebar untuk memasukan udara

secara cepat. Eika batuk terjadi /olunter, derajat abduksi glotis dan usaha

inspirasi sebanding dengan kekuatan batuk yang dihasilkan. *ase kompresi

menghasilkan penutupan glotis yang kuat dan akti/asi kuat otot!otot

ekspirasi. +elama fase ekspulsi, laring tiba!tiba membuka lebar, dengan

aliran udara yang tiba!tiba, /olumenya sekitar >!16 liter per detik. #

• 0alsa/a )anu/er

2lica 0ocalis memiliki resistensi yang tinggi derhadap aliran udara

inspirasi dibanding dengan ekspirasi. +aat plica /ocalis dan plica

/entricularis menutup kuat mengakibatkan peningkatan tekanan

intratorakal, akibat udara ekspirasi ditahan untuk tetap berada di dalam

torak yang diperlukan untuk tindakan mengejan. Kekuatan untuk melawan

udara ekspirasi yang mengakibatkan tertutupnya daerah glotis disebut

valsava manuever . 0alsa/a manue/er penting dalam buang air besar

dimana tekanan tersebut ditransmisikan ke rongga perut . #

• -egulasi jalan nafas

+elama proses respirasi tenang, pergerakan pita suara sangat sedikit

(minor. lotis dalam posisi istirahat dan hanya membuka sedikit dengan

inspirasi. 2ada saat inspirasi maksimal, laring bergerak ke bawah akibat


11/85

11

aksi dari m. sternohioid dan sternotiroid, juga terjadi tarikan dari trakea.

2ita suara palsu dan pita suara asli keduanya mendatar (tidak membentuk

plika melawan dinding lateral laring untuk membuka jalan nafas secara

maksimal. $ersamaan dengan /estibular dan pita suara mendatar dan

glottis membuka, kartilago arytenoid (tempat perlekatan posterior dari

/estibular dan pita suara harus dalam keadaan abduksi dan berotasi ke

arah luar

#. -eflek +irkulasi

+timulus dari laring dapat menghasilkan perubahan pada denyut jantung

dan tekanan darah. fek ini dapat terlihat jelas selama induksi anestesi

umum sebagai respon intubasi trakea. "al ini juga terjadi pada keadaan

alami seperti pada obstructive sleep apnea. Eika patensi saluran nafas

selama tidur tidak terjaga, maka akan terjadi peningkatan tekanan negatif

di jalan nafas yang dapat menstimulasi dengan kuat reseptor di laring

sehingga bisa terjadi aritmia jantung. %kibat langsung dari stimulus laring

pada tekanan darah adalah hipertensi. $agaimanapun juga, jika stimulus

laring mengakibatkan bradikardi yang signifikan atau ektopik irama

jantung, akibat tidak langsungnya adalah hipotensi.

Ealur yang mengakibatkan response kardio/askular terhadap stimulus

laring masih belum jelas. Limbus aferennya adalah n. laringeus superior.

2emotongan n. laringeus superior ini menyebabkan tidak adanya responkardio/askular terhadap stimulus dari laring, dan stimulasi listrik pada

ner/us ini mempengaruhi denyut jantung dan tekanan darah. Limbus

eferen untuk bradikardi adalah ner/us /agus, limbus eferen untuk tekanan

darah belum diketahui. &nter/ensi koneksi dari sentral belum dapat

diidentifikasi, tetapi ada bukti bahwa respon simpatis terhadap stimulus

laring mungkin dimediasi oleh mekanisme kontrol respirasi sentral.


12/85

1#

mengikuti nafas, dan akti/itas ini ditekan oleh stimulus listrik dari n.

laringeus superior. #

. *onasi

Suara yang dihasilkan oleh aliran udara ekspirasi ketika laring

menginduksi getaran tepi bebas pita suara sebagai hasilnya

dari interaksi gaya aerodinamika dan myoelastic.

Lima kondisi yang harus dipenuhi untuk mendukung fonasi yang normal:

sesuai vokal kali lipat perkiraan, ekspirasi yang memadai

kekuatan, kapasitas getaran yang cukup dari pita suara, yang

menguntungkan

lipat con vokal untuk ~ dan kontrol kehendak dari kandang vokal

panjang dan ketegangan. Tepat sebelum fonasi, pita suara

didekati di garis tengah. ernafasan kemudian menyebabkan

Tekanan subglottic naik sampai lipatan vokal didorong

selain. emisahan ini menghasilkan penurunan cepat dalam subglottic

tekanan. Lipatan vokal kemudian kembali ke garis tengah

sebagai akibat dari penurunan mendadak tekanan, kekuatan elastis di

lipatan vokal, dan efek !ernoulli. Tekanan di trakea

membangun sekali lagi, dan siklus diulang. Selama

modal fonasi, lipatan vokal dasarnya bergetar sebagai dua

massa, dengan tepi atas tertinggal tepi ba"ah.

#al ini menghasilkan gelombang berjalan, dari ekor ke rostral,

dikenal sebagai gelombang mukosa. $alam mode falsetto, vokal

lipat lebih tipis dan bergetar sebagai massa tunggal% karena itu,


13/85

1

#.# %natomi dan *isiologi Trakea

#.#. 1 %natomi Trakea

Trakea adalah sebuah struktur berbentuk tubulus( tabung berongga yang

yang disokong oleh cincin kartilago (elastin yang tidak penuh dibagian posterior

Trakea mulai setinggi ser/ikal > columna /ertebaralis pada le/el kartilago tiroid.

Trakea mendatar pada bagian posterior, panjang sekitar 16 : 19 cm, didukung

oleh 1> : #6 tulang rawan yang berbentuk tapal kuda sampai bercabang menjadi

dua atau bifurkasio menjadi brokus kanan dan kiri pada thorakal 9 kolumna

/ertebaralis. Luas penampang melintang lebih besar dari glotis, antara 196 : 66

mm#. #

Dinding trakea terdiri dari cincin yang kenyal berbentuk huruf c dengan

bagian posterior terbuka, ditutupi m. trakhealis yang tipis.


14/85

13

Gambar 2.12 Trakea potongan coronal 5

2embuluh besar pada leher berjalan sejajar dengan trakea disebelah lateral

dan terbungkus karotis.Kelenjar tiroid terletak di atas trakea di sebelah depan dan

lateral. &smus melintas trakea di bagian depan adalah otot!otot leher suprasternal,

yang melekat pada kartilago tiroid dan hioid.#

$eberapa tipe reseptor pada trakea, sensitif terhadap stimulus mekanik dan

kimia. 2enyesuaian lambat reseptor regang yang berlokasi pada otot!otot dinding

posterior, membantu mengatur rate dan dalamnya pernafasan, tetapi juga

menimbulkan dilatasi pada bronkus melalui penurunan akti/itas afferen ner/us

/agus. -espon cepat resptor iritan yang berada pada seluruh permukaan trakea

berfungsi sebagai reseptor batuk dan mengandung reflek bronkokontriksi.#

#.#.#. "ubungan Trakea dengan Earingan sekitarnya.• %nterior

Terdapat kelenjar tiroid dan isthmusnya menyilang permukaan anterior

trakhea setinggi cincin trakhea &&,&&&,&0, juga terdapat 0. Tiroidea inferior,

kelenjar limfe trakea,kadang %.tiroidea inferior. %rteri innominata

menyilang secara oblik.

• Lateral ;

$erhubungan dengan lobus kelenjar tiriod, %. karotis kommunis, %.tiroidea inferior dan %. karotis eksterna.

• 2osterolateral ;

Terdapat '. laringeus rekuren di sulkus trakeoesofageal.

• 2osterior

Terdapat esofagus


15/85

19

Pembuluh Darah 1,2,3,4

Trakea mendapat perdarahan dari ;

• %. tiroidea anterior ,


16/85

1>

2.!.2 Histologi "rak#ea

)ukosa trakea terdiri dari epitel silindris semu bertingkat bersilia dan

banyak mengandung sel goblet. Dekat epitel terdapat jaringan retikulosit yang

mengandung limfosit dan tunika muskularis mukosa yang menatur jaringan elastis

yang longitudinal. +ubmukosa trakea terdiri dari jaringan ikat dan jaringan otot

yang berhubungan dengan jaringan ikat longgar dari mediastinum. Dengan adanya

jaringan ikat elastis ini maka trakea dapat bergerak, sedangkan pemendekan

kartilago disebabkan kontraksi lapisan atas yang longitudinal. ,3


17/85

1@

BAB III

"$A%E&'"&(I

!.1. De)inisi.

Trakeostomi 7 trakeotomi merupakan pembukaan dinding anterior leher

guna mencapai trakea. 1,#

Trakeotomi berasal dari kata Funani Gtracheia arteria,G yang berarti

Garteri kasarG dan kata Gtome,G yang berarti Gmemotong.G +edangkan kata

trakeostomi sendiri mengandung akhiran kata Funani Gstoma,G yang berarti

Huntuk menyelesaikan dengan bukaan atau mulutI. alaupun secara harfiah

trakeostomi hanya dapat digunakan ketika hasil akhir prosedur berupa HoutletI

permanen, namun kedua kata ini seringkali digunakan bergantian. #

"rakeoto*i adalah prosedur pembuatan lubang pada trakea yang bersifat

sementara dengan atau tanpa diikuti pemasangan kanul. Dan lubang tersebut

ditutup atau menutup kembali setelah kanul diangkat . 1,#

+edangkan "rakeosto*i sebenarnya merupakan tindakan membuat lubang

(stoma yang selanjutnya diikuti dengan pemasangan kanul sehingga udara dapat

masuk ke dalam paru!paru 1,#

"rakeosto*i per*anen adalah tindakan membuat lubang permanen

dengan menjahit kulit sekitar stoma pada mukosa trakea. "rakeosto*i elekti)

adalah tindakan trakeostomi terncana yang dilakukan bila diduga akan timbul

problem pernafasan pada tumor laring, tumor pangkal lidah, tumor tonsil, pasca

operasi kepala 7 torak atau pada pasien dengan insufisiensi paru!paru kronik.

"rakesto*i te+rapetik diindikasikan untuk setiap kasus insufisiensi respirasi

karena hipo/entilasi al/eoli untuk mengeluarkan sekret atau untuk alat bantu


18/85

1B

respirasi mekanis (respirator.1,#

!.2. 'e,ara# "rakeosto*i

Tindakan trakeostomi mempunyai sejarah yang panjang, Tindakan

Tracheostomi telah dilakukan sejak Jaman kuno., referensi pertama kali

ditemukan di -ig 0eda dalam Kitab +uci "indu pada tahun 1>#6 oleh "abicot,

menerbitkan buku pertama tentang trakeostomi.1

Di tahun 1B66!an tindakan trakeostomi menjadi sangat popular, karena

tindakan tersebut digunakan sebagai prosedur untuk merawat pasien dengan

difteri. 2ada saat itu ada dua cara untuk melakukan trakeostomi yaitu trakeostomi

metoda tinggi dan metoda rendah.. Trakeostomi metoda tinggi dengan cara akses

masuk trakea melalui laring. Trakeostomi letak rendah dengan cara jalur masuk

tube langsung melalui trakea, tetapi teknik ini dirasakan sulit dan tabu karena

untuk mendapatkan akses melalui trakea sering kali kelenjar tiroid harus

dipisahkan, +ehinnga metoda trakeostomi yang sering digunakan pada tahun 1B66

adalah trakeostomi letak tinggi, tetapi trakeostomi letak tinggi ini memiliki resiko

yaitu stenosis terutama laring dan tingginya angka kematian.1

2ada tahun 15#,


19/85

15

akses lain untuk /entilasi mekanik, dan (c menyediakan tracheobronchial toilet

yang lebih efisien.#

.#


20/85

#6

Terdapat empat indikasi dasar untuk dilakukannya tindakan trakeostomi, yaitu

untuk & :

• 'bstruksi saluran nafas bagian atas

• (embantu proses respirasi dalam jangka panjang

• Timbunan sekret dari saluran nafas ba"ah

• (encegah aspirasi oral atau gaster

• 'perasi daerah kepala dan leher

+elain empat indikasi dasar tersebut di atas, ada pula beberapa indikasi lain yang

di antaranya adalah 16;

1. btruksi jalan nafas yang disebabkan oleh

• %bnormalitas di luar dinding trakea (misalnya massa pada tiroid,

anomaly pembuluh darah

• %bnormalitas di dalam lumen trakea (tumor primer trakea

• %bnormalitas dinding trakea ( trakeomalasia berat

• %bnormalitas pada glotis dan supraglotis (anomali kongenital,

stenosis, infeksi, tumor, paralisis pita suara bilateral

#. Trauma leher yang menyebabkan cedera berat pada laring,

pembuluh darah dan tulang hyoid.

. mfisema subkutaneus

3. dema saluran nafas akibat trauma, luka bakar inhalasi, infeksi

atau reaksi anafilaktif.

9. Trauma maksilofasial yang menyebabkan communited fracture

>. 2ada patient yang membutuhkan menggunakan /entilator dalam

jangka waktu lama ( pasien koma, pasien!pasien dengan gagal nafas

@. +ebagai akses masuk untuk pulmonary toilet pada pasien dengan

aspirasi kronis dengan gangguan refleks batuk

B. 2ada kasus onkologi kepala dan leher, sehingga dibutuhkan suatu

electi/e airway management


21/85

#1

5. btructi/e sleep apnea

Lebih rinci indikasi dalam melakukan tindakan trakeostomi adalah sebagai berikut

;

-.!.1.1. &str+ksi 'al+ran Na)as Bagian Atas

bstruksi obstruksi saluran nafas atas dalam hal ini obstruksi laring merupakan

keadaan kedaruratan medis. "al ini dapat disebabkan oleh berbagai etiologi dan

memiliki tatacara penanganan yang berbeda!beda.

Tindakan trakeostomi terutama dilakukan dalam usaha untuk mencegah terjadinya

asfiksia yang disebabkan oleh obstruksi laring terutama yang menyebabkan

penyempitan rima glottis.

$eberapa prinsip dasar yang perlu diperhatikan pada saat terjadi suatu keadaan

kegawatan jalan nafas yang disebabkan oleh obstruksi laring adalah;

• 2rosedur yang dipilih untuk mengontrol jalan nafas harus bersifat

sesederhana mungkin.

• Lokasi terendah dari suatu obstruksi harus ditentukan, sehingga kontrol

jalan nafas yang dilakukan harus menjamin patensi jalan nafas di bawah

daerah tersebut.

• )asalah +'% (bstruksi +aluran 'afas %tas dapat berhubungan dengan

masalah medis yang lain. )isalnya, seorang dokter harus waspada akan

kemungkinan terjadinya trauma ser/ikal pada pasien dengan cedera

multipel. 2ada kasus yang disebabkan oleh proses infeksi, harus

diperhatikan kemungkinan terjadinya sepsis dan penurunan fungsi paru.

)eskipun penanganan jalan nafas merupakan masalah yang mendesak

yang harus diatasi, namun faktor!faktor yang menyertai keadaan tersebut,

haruslah diperhatikan dalam penaganan pasien secara menyeluruh.

$erdasarkan etiologi, penyebab obstruksi saluran nafas dapat dikelompokkan

menjadi;

1. Kelainan Kongenital ;

a. +upraglotik ;

! Laringomalasia

! Kista laring


22/85

##

b. lotik ;

! 2aralisis pita suara

! eb dan atresia

! 2osterior laryngeal cleft

!


23/85

#

• Dyspneu (sesak nafas

$erat : ringannya keluhan sesak nafas sangat tergantung dari derajat obstruksi.+emakin besar obstruksi maka keluhan akan semakin parah.

• Dysphonia (suara parau 7 serak

+erak terjadi dikarenakan perubahan minimal dari kontur pita suara yang normal.

"al ini merupakan tanda adanya fungsi /ibrasi yang abnormal dari pita suara dan

dapat disebabkan oleh trauma, paralisis saraf, robekan mukosa atau edema.

• +tridor

+tridor adalah suatu suara pernafasan yang kasar, bernada tinggi dan

menunjukkan adanya penyempitan saluran pernafasan atas. +ecara klinis, stridor

dibagi menjadi stridor inspirasi dan stridor ekspirasi.

+tridor inspirasi timbul bila obstruksi terjadi pada tingkat pita suara sejati atau

daerah tepat dibawahnya, sedangkan bila terjadi obstruksi pada daerah subglotis

(antara pita suara sejati dengan batas bawah kartilago krikoid maka yang terjadi

adalah stridor inspiratoir dan ekspiratoir.

Derajat stridor berhubungan tidak hanya dengan persentasi obstruksi jalan nafas,tetapi juga berhubungan dengan kecepatan aliran udara melewati lesi obstruksi.

• Kontraksi -etraksi otot!otot pernafasan tambahan

Dengan adanya obstruksi saluran pernafasan parsial secara otomatis tubuh akan

melakukan kompensasi dengan cara penggunaan otot!otot pernafasan tambahan.

2eregangan otot!otot leher akan menyebabkan tertariknya jaringan lunak di daerah

suprakla/ikula ke arah dalam pada setiap inspirasi. 2ada penderita yang lebih

muda, terjadi retraksi sternum dan indentasi celah interkostalis karena berusaha

mengembangkan toraks untuk menghasilkan inspirasi negatif. -etraksi subkosta

akan tampak jelas terutama pada bayi dan anak kecil.

• ejala umum lainnya

o 2asien menjadi gelisah dan cemas akibat terjadinya hipoksia.

o Denyut nadi meningkat (takikardi, di mana pada anak kecil

takikardi adalah petunjuk bagi derajat hipoksia. Denyut nadi yang

lebih dari 1>687mnt mengindikasikan intubasi dan oksigenasi.


24/85

#3

o 2ada pemeriksaan gas darah arteri memperlihatkan retensi


25/85

#9

• Depresi pernafasan sekunder karena keracunan obat dan makanan

•Terkenanya dinding dada akibat flail chest, patah tulang iga dan emfisemaakibat tindakan pembedahan

• klampsia

•


26/85


27/85

#@

• Tabung trakeostomi lebih nyaman daripada tabung endotrakeal, sehingga

dapat ditoleransi pada pasien, yang membutuhkan lebih sedikit obat penenang.

• )embebaskan jalan nafas di atas stoma

• Kerja otot pernafasan berkurang

•


28/85

#B

menutup pita suara , sehingga terjadinya retensi secret pada bronkus yang

memudahkan timbulnya infeksi.

• .2asien tidak dapat berbicara

!.5. enis "rakeosto*i

!.5.1. Berdasarkan Letak 'to*a

)enurut letak dibuatnya stoma, trakeostomi terbagi atas ;

1. Trakeostomi letak tinggi

#. Trakeostomi letak tengah

. Trakeostomi letak rendah

a*ar

• "rakeosto*i letak tinggi

&nsisi dan pembuatan stoma dilakukan pada cincin trakea ke & di sebelah

atas dari istmus tiroid. Trakeostomi pada posisi ini mempunyai resiko ;

Kemungkinan terkena pita suara lebih besar

Dapat terjadi stenosis laring

Dapat menyebabkan perikondritis krikoidea

• "rakeosto*i letak tenga#

&nsisi dan pembuatan stoma dilakukan pada bagian yang ditutupi istmus

tiroid, pada cincin trakea &&& : &0.


29/85

#5

Trakesotomi letak tengan ini merupakan cara yang paling banyak dipakai

karena merupakan tindakan yang relatif paling aman.

• "rakeosto*i letak renda#

&nsisi dan pembuatan stoma dilakukan pada bagian bawah istmus tiroid.

+eperti halnya trakeostomi letak tinggi, trakeostomi letak rendah ini jarang

dilakukan oleh karena ;

Lokasi merupakan daerah yang banyak pembuluh darah besar

sehingga memiliki resiko yang lebih tinggi akan komplikasi bila

tersayat saat insisi atau diseksi

Letak trakea terlalu dalam

$ila kanul lepas, sulit untuk melakukan reinersasi

Kemungkinan terjadinya emfisema mediastenum lebih besar

4jung kanul dapat melewati karina dan melukai atau pun

menimbulkan laserasi pada dinding bifurkasio Earak antara stoma dan kulit terlalu jauh sehingga kanul mudah

tertarik keluar

2ada penggunaan kanul dengan balon, balon tersebut dapat melipat

di sekitar stoma

a*ar -.2. Akses trakeosto*i erdasarkan letak sto*a 3

Keterangan ;


30/85

6

a. %kses untuk trakeostomi atau laringotomi

1. trakeostomi letak tinggi 3. Laringotomi

#. Trakeostomi letak tengah 9. Kelenjar tiroid

. Trakeostomi letak rendah >. Kartilago krikoid

b.


31/85

1

a*ar . Peralatan "rakeosto*i e*ergensi#

%.&.'.'. "rakeosto*i Elekti)

.

+ecara umum, persiapan pasien menyeluruh secara fisik dan mental serta

pegecekan riwayat, pemeriksaan penunjang seperti tes fungsi perdarahan dan

koagulasi pasien haruslah dilakukan. Trakeotomi terbuka operatif kemudain

dilakukan di dalam ruang operasi yang telah dipersipakan sebelumnya. #

!.5.2.!. (ini – "rakeosto*i

)erupakan prosedur trakeostomi yang dilakukan untuk memberikan akses

saluran nafas yang temporer dan suboptimal. Fang termasuk di dalamnya

meliputi;

o Trakestmi (erkutaneus

Trakeostomi perkutaneus merupakan alternatif trakeostomi yang

dilakukan pada pasien yang telah terintubasi lama di &


32/85

#

Kontraindikasi trakheostomi percutaneus adalah ;

"ael %ontraindikasi (ercutaneus Dilatatinal Trac)etm#'

%ontraindikasi (ercutaneus Dilatatinal Trac)etm#

• 2asien dengan jalur nafas yang tidak terproteksi

• awat nafas

• Kartilago krikoid tidak dapat dipalpasi

• )assa dibagian tengah leher

• %rteri innominata letak tingi

• %nak!anak

• 2asie dengan setting 22M 19 cm"#6

2ersiapan preoperasi 2DT meliputi data radiografi dan laboratorium

terakhir pasien, set peralatan intubasi lengkap harus disiapkan.%dapun peralatan

dan teknik pemasangan 2DT dapat dilihat pada gambar berikut.

a*ar Peralatan Prosed+r PD" .

Dari gambar di atas, dari kiri ke kanan, peralatan yang digunakan dalam

prosedur 2DT adalah solusio antiseptik kulit, kassa, gunting benang dan needle

holder , benang silk #!6 untuk penjahitan tuba ke kulit, larutan salin steril untuk

mengakti/asi lapisan hidrofilik pada dilator tunggal. $awah, kiri ke kanan; Kassa

pada klem untuk persiapan aseptik kulit, spuit 16 ml berisi larutan lidokain #C


33/85

epinefrin 1;166.666, pisau scalpel 'o.19, klem mos-uito, spuit 9 ml dengan jarum

introducer, "ire, introducer dilator (di tengah, dilator tunggal yang telah

dirangkai sebelumnya untuk memandu kateter, tuba trakeotomi 'o.> dengan

dilator bturator ukuran *r.#> yang telah dipasang sebelumnya.#

a*ar Peralatan Prosed+r PD". /iaglia !lue )hino lntroducer 0it.#


34/85

3

% $

D

*

H

a*ar . Prosed+r PD" . A. Dengan tube endotrakea dalam keadaan

terpasang dan bantuan bronkoskopi, cincin trakea dipalapasi dan identifikasi,

3


35/85

9

kateter introducer Teflon digunakan untuk untuk menekan dinisng anterior trakea

antara cincin kedua dan ketiga dan di/erifikasi dengan bronkoskopi saat insersi

agar tidak menembus dinding posterior. B. Earum kemudian diangkat, "ire

dimasukkan ke kateter yang tertinggal pada trakea.. +elubung kateter digantikan

dengan dilator introducer *!13. D. Dilator introducer telah pada tempatnya

E.2engangkatan dilator introducer agar kateter pemandu yang telah dicelupkan ke

larutan salin pada dilator tunggal dapat dimasukkan (dipegang seperti pena. F.

Dilator tunggal diangkat, kateter pemandu sebagai pengantung tuba trakeostomi

yang telah disiapkan dengan dilator loading kemudian dimasukkan lebih dalam ke

trakea. . Dilator loading , kateter pemandu, dan kabel pemandu diangkat dan

digantikan dengan kanula dalam. H. 0entilasi mekanik dilanjutkan melalui tuba

trakeostomi yang difiksasi pada keempat sudut dengan penjahitan

o %rikotiroidoto*i

Krikotiroidotomi adalah prosedur bedah dengan membuat insisi di kulit

dan membran krikotiroid. 2rosedur ini dilakukan secara cepat dengan peralatan

yang minimal dan dapat dikategorikan sebagai trakeostomi emergensi. $iasanya

dikerjakan pada kondisi!kondisi yang tidak optimal dan potensi kemungkinan

terdapatnya trauma laring cukup tinggi. $ila pasien telah stabil, harus dilakukan

pemeriksaan di kamar operasi dan laring harus diperiksa secara endoskopis.

$ila ada tanda!tanda kerusakan pada laring atau jika diperlukan /entilasi

dalam jangka waktu lama, maka krikotiroidotomi harus diganti dengan

trakeostomi formal.

!.6 %an+l 7"+e 8"rakeosto*i

2emilihan jenis tuba trakeostomi sangatlah penting. Tujuan utama

trakeotomi adalah (a menyediakan jalan nafas, (b menyediakan akses /entilasi

mekanin tekanan positif, (c mengurangi risiko aspirasi dan menyediakan akses

suction pada jalur tracheobronchial tree.#

Tabung trakeostomi yang ideal harus cukup untuk menjaga jalan napas ,

fleksibel , memiliki efek yang minimal terhadap kerusakan jaringan dan nyaman

9


36/85

>

dipakai oleh pasien. Tabung trakeostomi berbentuk busur yang disebut sebagai

/urve ackson , yang memungkinkan tabung tersebut dapat masuk ke dalam

trakea. 1

!.6.1 Bagian %an+l tra0#eosto*i .

1. %an+l l+ar merupakan tabung kanul utama yang masuk ke dalam trakea,

ukuran tabung mengacu pada diameter dalam kanula luar.#. %an+l dala* merupakan tabung yang terletak di dalam kanul luar yang

dapat dilepaskan dari kanul luar, untuk menjaga jalan nafas tetap bersih,

ukuran kanul dalam lebih sempit dan lebih panjang dari kanul luar yang

bertujuan agar tidak terjadi penumpukan sekret pada ujung kanul luar.

Kanul dalam tersedia dalam bentuk #a. 2olos dan #b fenestrated

Eenis kanul fenestrated mempunyai lubang pada dinding posterior dari

kanul luar, yang memungkinkan lewatnya aliran udara melalui saluran

nafas atas dan lubang trakeostomi. %liran udara ini memungkinkan pasien

berbicara dan menghasilkan batuk yang lebih efektif. Kanul yang

mempunyai fenestrasi ini seringkali digunakan sebelum proses dekanulasi

untuk menjamin seorang pasien dapat mentoleransi nafas melalui jalan

nafas normal .

!. +)) merupakan sebuah balon yang berda pada ujung distal dari tabung,

ketika balon dikembangkan maka balon tersebut akan mengembang

>


37/85

@

menekan dinding trake sehingga dapat melindungi dari aspirasi dan

memungkinkan tekanan /entilasi yang positif.

- . (ilt balln merupakan balon eksternal yang menghubungkan dengan

cuff..

5. $lan*e + (late neck merupakan pelat leher yang berfungsi untuk

menyokong struktur tabung utama,agar tabung berada dalam trakea

,. Intrducer + bturatr merupakan poros be/el berujung, yang

ditempatkan di dalam cannula luar, yang digunakan pada saat tabung aka

dimasukan ke dalam

- . )enestrasi merupakan kanul dalam yang memiliki satu 7 beberapa lubang,

sehingga udara dapat melewati lubang tersebut yang memungkinkan

pasien dapat berbicara dan batuk lebih efektif .

. 1& mm ada"ter merupakan bagian yang tabung yang dapat dihubungkan

dengan peralatan /entilasi.

!.6.2 Uk+ran t+e

4kuran dan jenis kanul yang dipergunakan sangat bergantung

kepada ukuran trakea dan kebutuhan indi/idual seseorang. 'amun secara

umum ukuran yang optimal adalah dipilih kanul dengan diameter dalam

yang paling lebar untuk menurunkan resistensi jalan nafas, +edangkan

diameter luar yang dipilih haruslah yang paling kecil untuk mencegah

stenosis. $erbagai panduan dalam memilih ukuran tube, dapat berdasarkan

atas usia, berat badan, lingkar lengan dan lingkar leher .

$erdasarkan usia, ukuran tube untuk dewasa adalah jackson no @

atau ukuran tube lain dengan diameter canul dalam B mm dimana diameter

canul luar tidak lebih besar dari dua pertiga diameter trakea. 2ada anak!

anak , setelah usia > bulan anak memerlukan ukuran tube sekurang!

kurangnya sama dengan usia mereka pada ulang tahun berikutnya ( hingga

ukuran >. 4kuran yang terlalu kecil dapat mengakibatkan aliran udara

yang masuk tidak cukup, namun ukuran tabung yang terlalu besar dapat

mengakibatkan pembentukan jaringan granulasi. Dalam keadaan situasi

@


38/85

B

gawat darurat, untuk memilih trakeostomi tube pada anak!anak adalah

dengan melihat jari kelingking anak tersebut. 4kuran kelingking kira!kira

mendekati diameter luar tuba yang dipilih. 2emilihan ukuran tube

berdasarkan usia dapat dilihat seperti tabel di bawah ini ;

Tabel 4kuran tube berdasarkan usia

Tabel 4kuran tube berdasarkan lingkar leher dan lingkar lengan

!.6.! Pe*ili#an an+l9 "+e "rakeosto*i

$erdasarkan bahan )ateri pembentuk kanul trakeostomi dapat terbuat dari

plastik atau dari bahan metal, dengan berbagai macam panjang dan diameter yang

berbeda %dapun jenis dan contoh kanul trakeostomi yang banyak beredar dan

digunakan antara lain ;

1. )ateri metal ;

B


39/85

5

• "olinger

•Eackson

#. )ateri poly/inyl chlorida ;

• +hiley

• 2orte8

. )ateri silastic ;

• %rgyle $i/ona

Keuntungan memakai kanul dari polyninyl chlorida adalah lebih lentur sehingga

lebih mudah mengikuti bentik trakea dan cenderung mengumpulkan sekret lebih

sedikit. 2ipa silicon yang lembut penting terutama pada anak dengan abnormalitas

spinal dengan bentuk atau de/iasi abnormal trakea.

Kanul trakea juga tersedia dalam bentuk terdapat balon dan tidak disertai

balon. Ketika balon diinflasi, hal ini akan menutup celah antara kanul dengan

trakea, sehingga hanya aliran udara yang yang melewati lumen kanul yang dapat

sampai ke paru!paru. Kanul yang dilengkapi balon harus dipergunakan pada

pasien yang memerlukan /entilasi mekanis. 4ntuk pasien yang bernafas spontan,

balon mungkin diperlukan untuk diinflasi ketika pasien menerima makanan oral,

selain daripada itu balon dikempeskan. +edangkan kanul yang tidak dilengkapi

dengan balon dipergunakan pada pasien di rumah dengan trakeostomi permanen.

Eenis kanul yang lain, berdasarkan ada tidaknya fenestrasi.

Kanul "olinger dan Eackson mempunyai inner cannule dan mungkin

penting pada prosedur rekontruksi saat stent diikat dengan kawat ke pipa

trakeostomi. Kanul dalam ini mempermudah cara pembersihan lumen pipatrakeostomi untuk periode lama. +ehingga dengan demikian jenis dan ukuran dari

kanul juga berpengaruh terhadap perawatan pasca trakeostomi.

5


40/85

36

Gambar . /ebera"a cnt) kanul trakestmi

0eterangan :

a. kanul materi plastik

b. kanul materi metal

c. kanul krikotiroidotomi

36


41/85

31

!.: "eknik &perasi

!.:.1. Alat;alat . Klem hemostat > buah

@. unting tajam

B. Earum kecil N


42/85

3#

+ebelum melakukan tindakan trakeostomi, operator harus menjelaskan

kepada penderita dan keluarganya tentang tindakan yang akan dilakukan dengan

segala resikonya, sehingga penderita dan keluarganya mengerti dan menyetujui

tindakan trakeostomi tersebut.

#. 2osisi penderita

2asien diletakaan pada meja operasi dengan bantalan bahu dengan leher

ekstensi. 2ada dewasa dengan obstruksi jalur nafas yang tidak memungkinakan

posisi terlentang, trakeotomi dapat dilakuan dengen posisi pasien setengah duduk

(39 derajat. #

2enderita berada dalam posisi terlentang, kepala ekstensi dengan

menempatkan bantalan di bawah bahu ( diantara scapula , sehingga leher lebih

ekstensi dan trakea lebih mudah dicapai, bagian kaki penderita direndahkan 6

derajat guna menurunkan tekanan /ena sentral. perator berdiri di sebelah kanan

penderita dan asisten di sebelah kiri. ( boies

a*ar . Posisi penderita saat dilak+kan tindakan trakeosto*i 1-

. % dan %ntiseptik , %nestesi

2emilihan teknik anestesi bergantung pada keadaan. 2asien dengan

keterbatasan jalur nafas dan distress pernafasan harus ditangani dengan anestesi

lokal tanpa sedasi untuk mengurangi kerja pernafasan. +edang pada anak!anak

sebaiknya dilakukan anestesi umum. Kemudaian teknik aseptik dilakukan dengan

3#


43/85


44/85

33

a*ar aris k#a. *ascia yang membungkus batas bawah kartilago krikoidea diinsisi secara

trans/ersal sehingga mencapai trakea. Dengan hemostat terbuka dan

dilakukan penekanan ke bawah, pemandangan ke trakea lebih terbuka di

belakang istmus tiroid.

@. Kelenjar tiroid dengan istmus yang terletak di atas trakea, biasanya dapat

diretraksi ke atas atau ke bawah, dengan demikian dapat langsung

mencapai keempat cincin trakea yang pertama. $ila sulit diretraksi maka

istmus harus diklem, dipotong dan ditambatkan jauh dari garis tengah

lapangan operasi.

33


45/85

39

a*ar -.1!. Pe*easan kelen,ar tiroid dari trakea 1!

a*ar -.1-. Pengangkatan Ist*+s tiroid +nt+k ekspos trakea 1!

39


46/85

3>

a*ar -.15.Prosed+r alternati) pe*otongan ist*+s1!

B. +kalpel dipegang seperti memegang pensil, jari kelingking diletakkan di

atas manubrium sterni dan secara hati!hati dilakukan insisi /ertikal melalui

cincin trakea ke && dan &&&, bila perlu sampai ke &0. +ebaiknya dilakukan

aspirasi udara di trakea lebih dahulu sebelum melakukan insisi. &nsisi

sebaiknya menghindari cincin trakea ke satu oleh karena dapat

menimbulkan stenosis trakea.

3>


47/85

3@

a*ar -.16. Insisi trakea pada 0in0in kartilago 2;- 1!

5. 2ada saat trakea dibuka (cincin trakea diinsisi, asisten harus sudah

mempersiapkan alat penghisap lendir (suction untuk menghisap sekret

atau mucus yang ada dalam lumen trakea dan untuk mencegah

menyemprotnya sekret.

16. Tepi luka dijepit dengan hemostat dan dengan gunting, cincin trakea ke &&&

dipotong melingkar sehingga terdapat celah di dinding anterior trakea.


48/85

3B

a*ar -.1:. "raksi enang nilon +nt+k *en,a*in insersi kan+l 1!

a*ar -.13. Insersi kan+l trakeosto*i:

1#. +elama tindakan operasi berlangsung, oksigen harus selalu terpasang di

depan hidung dan setelah trakea terbuka oksigen dipasang di depan stoma.

a*ar -.1= %an+l dala* diinsersi> sa


49/85

35

tuba. Terkadang jahitan untuk penegangan dilakukan untuk membantu

mengekspos trakea. 2enggunaan hook krikoid dan trakea sangatlah penting untuk

membantu mengekspos trakea saat insersi. Dilator Trousseau kemudian

dimasukkan pada celah bukaan dan ketika bukaan cukup lebar, insersi kanula

dapat dilakukan dari sudut kanan trakea dan posisikan kanul sehingga posisi

aksisnya paralel dengan trakea (ambar 3.@. $iasanya obturator digunakan

dalam membantu insersi dan ketika insersi kanula berhasil dilakukan, obturator

dapat dilepas segera, dan kanula di bagian dalam dapat diinsersi.#,B

0entilasi yang adekuat diberikan melalu kanul yang telah terpasang, dan

modalitas bantuan nafas semipermanen seperti tuba endotrakeal atau bronkoskopi

yang telah dipasang sebelumnya dapat dilepas. Kanul trakeostomi kemudian

difiksasi dengan jahitan kemudian plester trakeostomi dipasang pada kulit.

2enggunaan dressings yang terlalu banyak dibawah plester trakeostomi harus

dihindari karena menganggu stabilitas tuba. Kemudian konfirmasi letak tuba

dilakukan dengan foto )oentgent thoraks.#,B &lustrasi prosedur dapat dilihat pada

ambar 3.9 hingga ambar 3.B.

a*ar -.5. Prosed+r "rakeosto*i. &nsisi melalui platisma untuk memaparkan

/ena jugularis anterior dan fasia yang menutupi otot strap muscle#

35


50/85

96

a*ar -.6. Prosed+r "rakeosto*i. A. tot strap muscle dipisahkan pada garis

tengah dan dilakukan retraksi lateral, serta dilakukan identifikasi trakea dan tiroid.

B.&smus tiroid direktraksi ke arah superior atau dibelah. . 2aparan cincin trakea

pertama hingga ke!empat, dan inisisi dilakukan antara cincin pertama atau kedua,

atau ke!dua dan ke!tiga cincin anterior. #

A B

96


51/85

91

D E

a*ar -.:. Prosed+r "rakeosto*i. A. 2ada bayi dan anak!anak, inisi /ertikal

dilakukan pada cincin trakea ke!dua dan ke!tiga tanpa pemotongan kartilago. B.

2ada pasien dewasa, bagian anterior cincin ke!dua, tiga dan empat dipotong,

menghaslkan celah persegi. Eahitan traksi dapat dilakukan pada sisi lateral atau

superor dan inferior. . Eahitan traksi dibuat pada trakea dengan menggunakan

benang silk #!6. D. &nsersi tuba trakeostomi pada trakea. . $agian Hneck plateI

dijahit pada kulit untuk fiksasi. #

91


52/85

1


53/85

#


54/85

"umidifikasi dapat dilakukan dengan menggunakan nebuliser atau alat berbentuk

kancing yang diletakkan pada kanul.

"al ini penting untuk mencegah terjadinya infeksi trakea dan tebentuknya krusta.

2ada keadaan ini udara inspirasi masuk ke dalam saluran pernafasan tanpa filtrasi

yang sempurna sehingga menyebabkan gangguan aktifitasdari silia mukosa

bronkus dan gangguan silia norma luntuk mengeluarkan partikel dari saluran

pernafasan, akibatnya sekresi mukus berkurang dan dapat terjadi metaplasia

skuamosa dari epitel trakea yang akhirnya akan membentuk krusta. leh karena

itu epitel mukosa tidak mampu melakukan proteksi terhadap kuman yang masuk

bersama udara inspirasi dan mudah menyebabkan trakeitis.

$ila sekret yang timbul menjadi kental atau kering sehingga menjadi krusta,

masukkanlah beberapa tetes sampai #cc 'a


55/85

a*ar -.2!. "ek#nik peng#isapan sekret12

2ada pasien trakeostomi yang berbunyi menggelegak berada dalam resiko besar

dan harus dilakukan penghisapan. Tekhnik ini dilakuakan dalam kondisi steril,

setipakalinya mengguanakan kateter sekali pakai yang baru 7 steril. perator harus

mengguanakan sarung tangan dan mencuci tangannya sebelum dan setelahmelakukan tindakan pada penderita.Tindakan penghisapan dilakukan secara hati!

hati dan diusahakan kateter trakea dibedakan dengan kateter hidung 7 mulut.

2enggunaan konektor F dan kateter disposibel menurunkan insidensi komplikasi

yang sering menyertai dan mencemari cairan yang steril.

-.:.!. Penggantian %an+l

2ada penggunaan kanul metal harus diperhatikan apakah ada sekret atau krusta

yang menutupi kanul tersebut. $ila ada maka dicoba dengan meneteskan 'a


56/85

13. "anya sedikit menimbulkan ulserasi bila dipakai bersama respirator

19. )onitoring lebih mudah karena tidak memakai kanul dalam

1>. 2anjang kanul dapat disesuaikan menurut kebutuhan

Kerugian dari kanul ini adalah tidak dapat disterilkan dengan ethylene o8ide sebab

Jat yang dihasilkan akibat reaksinya yaitu ethylene glycol dan ethylene chloride

merupakan Jat yang dapat menyebabkan kerusakan mukosa yang berat, tetapi

dengan mengguanakan kanul dari plastik ini, penggantian kanul trakeostomi

menjadi berkurang.

-.:.-. Dekan+lasi

Dekanulasi sebaiknya dilakukan secepatnya untuk menghindari terjadinya

trakeobronkitis, ulserasi trakea,stenosis trakea, trakeomalasia dan trakeokutaneus.

Tetapi meski demikian sebelum dekanulasi harus diperhatikan apakah pasase

udara berjalan lancar melalui rima glottis, untuk itu sebaiknya dilakukan

laringoskopi terlebih dahulu.

2roses dekanulasi dilakukan secara bertahap, yaitu lumen kecil ditutup dengan

gabus kecil yang makin lama makin diperbesar sehingga menutup seluruh lumen.

$ila tidak ada tanda sesak nafas maka kanul dapat dilepas 7 cabut dan luka operasi

ditutup dengan kassa steril setelah sebelumnya dilakukan penjahitan luka operasi

untuk alasan kosmetik.

Terdapat beberapa hal yang dapat mempengaruhi lama dan sulitnya dekanulasi,

yaitu;

Kondisi yang memerlukan trakeostomi yang menetap

Dislokasi dinding trakea

Earingan granulasi yang timbul sekitar stoma

dema dari mukosa trakea

2erasaan ketergantungan pada trakeostomi

Ketidakmampuan menyesuaikan diri untuk bernafas melalui jalan nafas

yang normal setelah dekanulasi

9


57/85

+tenosis subglotis

Trakeomalasia

Tidak terkordinasinya reflek pembukaan laring

angguan pertumbuhan dari laring sebagai akibat dari trakeostomi yang

lama

! .3. %o*plikasi trakeosto*i

Komplikasi trakeostomi dapat dibagi menjadi intraoperatif ( dalam #3 jam

pertama , pasca operasi dini (dalam waktu 1!13 hari , dan pasca operasi lanjut.( dalam waktu lebih dari 13 hari . +ebagian besar komplikasi dapat dicegah dan

terjadi pada periode pasca operasi. +ecara umum insidensi komplikasi trakeostomi

berkisar 9!36C.Komplikasi yang paling sering terjadi yaitu perdarahan, obstruksi

pada tabung 7 bergesernya tube trakeostomi. Kasus kematian berkisar 6,9!1,>C

Komplikasi trakeotomi dapat dilihat pada tabel dibawah berikut.1,@

"ael . %o*plikasi "rakeosto*i

Intraoperati) Pas0a operasi dini Pas0a operasi lan,+t

• 2erdarahan

• 2neumotoraks

• 2neumomediastinum

• Kebakaran

• *istula

trakeoesofageal

intraoperatif

• dema paru

• bstruksi tube

• Tube trakeostomi

bergeser

• 2erdarahan pasca

operasi

• &nfeksi luka

• mphysema subkutan

• Earingan granulasi

• *istula Trakeoesofagus

• -uptur arteri

tracheoinnominate

• +tenosis trakea dan

trakeomalasia

• *istula tracheokutan

• $epressed scar

!.3.1 %o*plikasi Intra &perati)

1. 2erdarahan

Terjadinya perdarahan dapat disebabkan karena gangguang koagulasi, dan

hemostatis pada tindaksn trakeostomi tidak sempurna. angguan koagulasi dapat

dikoreksi pada saat preoperati/e.

>


58/85

+ecara signifikan sumber perdarahan dapat berasal dari anterior /ena

jugularis dan dari istmus tiroid. +ehingga pada saat tindakan pembedahan, insisi

lateral dari trakea harus dihindari untuk mencegah rusaknya /ena jugularis interna

dan arteri carotis,

#. 2neumotoraks

Disebabkan karena adanya udara yang merambat ke ka/um pleura. $iasanya

cidera pada kaput pleura terjadi pada anak!anak dan bayi karena letaknya lebih

tinggi. "al ini terjadi bila trakeostomi dilakukan tanpa terlebih dulu memasang

bronkoskop atau tuba endotrakeal.

2neumotoraks spontan terjadi karena ruptur pleura /isceralis dalam usahanya

mengatasi keadaan asfiksia. 2neumotoraks dapat terjadi pula karena trauma

langsung, misalnya pada trakeostomi letak rendah. Terapinya dengan dengan

menempatkan chest tube secara under under water seal.

*oto rongent dada harus selalu diperiksa pada trakeostomi yang sulit dan

trakeostomi pada anak!anak untuk diagnosa dini.

. 2neumomediastenum

Timbul karena peresapan udara melalui luka atau karena batuk sehingga udara di

jaringan ser/ikal turun diantara lapisan!lapisan mediastenum. "al ini dapat

dicegah dengan membungkus luka yang terbuka. 2neumomediastenum dapat

menyebabkan gangguan peredaran udara atau robeknya pleura parietalis sehingga

dapat menjadi simple atau tension pneumotoraks.

3. *istula Trakeaesofageal

Disebabkan karena diseksi yang terlalu dalam sehingga menyebabkan penetrasi

pada otot posterior dari trakea ke esophagus.

9. 2aralisis '. Laringeus -ekuren

Terjadi karena diseksi yang terlalu ke lateral. 4ntuk menghindari hal ini maka

diseksi dilakukan di garis tengah dengan mengfiksasi trakea ditengah atau

dimasukkan tube endotrakeal rigid terlebih dahulu.

@


59/85

>.


60/85

sebelahnya. Kanul yang terlalu pendek dapat menyebabkan pergeseran kanul

keluar trakea terutama bila leher fleksi pada pasien gemuk atau anak!anak.

Komplikasi ini sering terjadi dan dapat dicegah dengan seleksi pemilihan kanul

yang seksama, diikuti dengan e/aluasi radiologis post operasi.

3. mfisema +ubkutan

Terjadi di sekitar stoma yang dapat meluas ke daerah muka dada bagian atas. "al

ini disebabkan karena terlalu rapatnya jahitan pada lika insisi sehingga udara yang

terperangkap di dalamnya dapat masuk ke jaringan subkutan pada waktu batuk.

Dpat juga melalui lubang yang terlalu sempitpada fascia pretrakeal sekitar kanul.

4ntuk mengatasi hal ini dilakukan multiple puncture. Kemudian dengan

melonggarkan semua jahitan akan mecegah komplikasi lebih lanjut, seperti

pneumomediastenum dan pneumotoraks.

9. dema 2ulmonal

>. &nfeksi

@. Disfagia

Diperkirakan terjadi karena adanya hambatan jugulomandibular reflek pada saat

menelan. "al ini terjadi karena fiksasi trakea ke kulit dan strap muscle oleh kanul

yang dikelilingi daerah fibrosis, sehingga otot fibrosis terganggu.

B. Trakeitis dan trakeobronkitis

+ering pada bayi disebabkan udara yang masuk melalui kanul tidak terfiltrasi

sempurna. 4ntuk mencegah komplikasi ini dilakukan dengan humidifikasi

nebuliser dengan trakeal kolar, pemasangan endotrakeal untuk pemberian cairan

dan pemasangan # konsentrasi tinggi mempunyai efek mengeringkan mukosa

trakea.

-.3.! %o*plikasi Lan,+t

1. 2erdarahan yang terlambat

4jung kanul dapat menyebabkan tekanan atau nekrosis sehingga dinding

pembuluh darah dapat mengalami erosi seperti pada %. &nominata melalui kiri dan

kananbagian depan trakea pada batas sternum, %.Tiroidea +uperiordan inferior, %

Karotis Komunis, %rkus %orta dan 0. &nominata.

5


61/85

$ila hal ini terjadi dilakukan bronkoskopi untuk melihat penyebabnya dan untuk

menjahit erosi, biasanya dilakukan median sternotomi. +ebagai tindakan

pencegahan antara lain pada saat insisi kulit dilakukan dengan adekuat dan

menghindari trakeostomi letak rendah, kanul metal diganti plastik atau silicon dan

menjaga kelembaban yang tinggi serta perawatan yang a septic dari trakeostomi.

#. +tenosis trakea

$iasanya terjadi tanpa gejala dan terdapat stridor bila stenosis yang terjadi hebat

sekali. +ering terjadi pada anak!anak karena eksisi kartilago dinding anterior

trakea yaitu kartilago trakea yang merupakan satu!satunya penyangga trakea

berbentuk sirkuler. Dapat terjadi granulasi karena defek yang besar memperlambat

epitelisasi dan menyebabkan obstruksi

*aktor predisposisi terjadinya stenosis trakea adalah ;

%danya ulserasi di daerah kanul pada membran mukosa, kerusakan

dan absorbsi dari kartilago yang rusak sehingga menyebabkan

terjadinya kontraktur di sekitar


62/85

a*ar -.2-. %o*plikasi stenosis akiat trakeosto*i 5

. *istula Trakeoesofageal Lambat

$iasanya terjadi akibat insisi yang kurang hati!hati mengenai trakea bagian

posterior atau karena ujung kanul yang salah ke arah posterior menimbulkan

iritasi berlanjut menjadi jaringan nekrotik pada dinding posteriortrakea dan

didnding anterior esophagus. "al ini sering diikuti dengan aspirasi isi lambung

dan esophagus sehingga menyebabkan pneumonitis. +ebagai pencegahan, balon

pada kanul harus dikempeskan tiap jam supaya tidak terjadi nekrosis mukosa.

+ering terjadi fistel, maka penutupan spontan tidak akan terjadi. Tindakan operatif

dilakukan dengan membuat rorasi flap dari otot untuk menutupi bagian yang

terluka.

11


63/85

a*ar -.25. %o*plikasi )ist+la akiat trakeosto*i 5

9. *istula Trakeokutaneus

%danya epitelisasi menyebabkan gangguan penutupan stoma. Tindakan yang

diperlukan adalah melakukan insisi daerah epitelisasi tersebut dan selanjutnya

dilakukan operasi plastik.

>. &nfeksi

$iasanya merupakan infeksi sekunder yang timbul bila saat melakukan

penghisapan menggunakan alat yang tidak steril atau kurangnya kelembaban.

Keadaan ini dapat merupakan predisposisi untuk terjadinya trakeitis dan pneumonia.

@. Earingan 2arut Leher

Terjadi karena insisi /ertikal atau trakeostomi yang terlalu lama, hal ini dapat

diperkecil dengan dekanulasi lebih dini. Kontraktur /ertikal dan hipertropik scar

yang melebar dapat ditanggulangi dengan repair O!plasty. )asalah skar ini terjadi

1#


64/85

karena perlekatan kulit ke trakea yang akan mempengaruhi gerakan menelan atau

pembentukan skar yang melekuk ke dalam. 2ada keadaan ini luka atau stoma

dibuka atau dilepaskan dan ditutup lagi dengan cara aproksimasi jaringan yang

hati!hati.

B. Dekanulasi yang sulit

)erupakan komplikasi tersering pada anak!anak, biasanya sekunder dari faktor

psikis dan organis. Kanul dapat diekstubasi dalam B : 16 hari atau lebih cepat lagi

bila memungkinkan. $ila tidak, dekanulasi menjadi sulit karena ;

• %nak!anak terbiasa dengan resistensi jalan nafas yang kurang karena

trakeostomi menurunkan dead space

• %nak!anak cenderung melupakan reflek apneu selama deglutisi

sehingga dapat menyebabkan aspirasi

• Terjadi kolaps trakea

$eberapa penyebab yang menyebabkan dekanulsasi menjadi sulit ;

• Kesalahan prosedur dan perawatan post trakeostomi

•

2emakaian kanul yang tidak sesuai

• ksisi kartilago trakea

• 2aralisis '. Laringeus -ekurens

• 2emakaian intubasi yang terlalu lama

*aktor : faktor tersebut di atas dapat menyebabkan terjadinya trakeomalasia,

granulasi dan edema pada trakea sehingga menyulitkan dekanulasi.

-.=. "$A%E&'"&(I PADA ANA% 1>=>1?

Keputusan dalam penatalaksanaan masalah saluran nafas pada anak!anak

merupakan tugas yang sulit dan memerlukan rencana dan e/aluasi yang cermat.

2ilihan inter/ensi antara intubasi endotrakeal atau dengan trakeostomi

membutuhkan sebuah tim yang terdiri dari ahli pediatrik, ahli intensi/e care,

anestesiologis, serta ahli T"T. "asil yang terpenting adalah patensi saluran nafas

yang aman dengan hasil morbiditas dan mortalitas yang rendah.

1


65/85

+ebagai tambahan, waktu membuat keputusan dan periode manajemen yang terus

menerus, sebuah tim dari perawat berpendidikan, ahli terapi wicara, ahli terapi

pernafasan, serta psikolog sangat membantu.

2ertimbangan pengalaman dan kemampuan menangani pada penggunaan fasilitas

medis juga penting. rang tua merupakan bagian /ital dari tim. +ering tercatat

bahwa ketika trakeostomi dibutuhkan, respon awal orang tua sangat negatif.

-.=.1 Anato*i 'al+ran Na)as Anak

%nak bukanlah miniatur dari pasien dewasa, melainkan indi/idu yang berbeda.

Terdapat beberapa perbedaan, baik anatomi maupun fisiologi saluran nafas pada

anak dan dewasa, antara lain ;

1. Ealan nafas pada anak relatif lebih pendek ( leher pendek, struktur anatomi

lebih kecil, struktur /ital saling berdekatan

#. Letak laring posisinya lebih tinggi. Kartilago cricoid terletak setinggi

/ertebra ser/ikalis ke &&& dan turun sampai pada /ertebra ser/ikalis ke 0&

padaorang dewasa

. Kartilago tiroid tidak mengemuka 7 menonjol sepeti konfigurasi pada

orang dewasa, sehingga kartilago krikoid yang kemudian menjadi patokan

mudah untuk mengidentifikasi pada anak

3. '. Laringeus -ekurens terletak di lateral trakea, karena pre /ertebra diisi

lemak

9. 2ersendian antara kepala dan leher mobile dan dagu mungkin lebih

terpisah dari garis tengah selama operasi

-.=.2. Pe*ili#an "+e "rakeosto*i

Kekhususan lumen yang sempit pada trakea anak dan perbedaan anatomi lain

yang jelas dianjurkan pemakaian tube kanul plastik untuk pediatrik daripada tube

metal kecil untuk dewasa. +oft tube yang lentur lebih mudah mengikuti bentuk

trakea bayi atau anak. $erbagai macam ukuran panjang dengan ber/ariasi

diameter dalam dan luar penting untuk kisaran umur dan anak yang sedang

berkembang.

13


66/85

Tube trakeostomi pediatrik dari poly/inyl chloride diperkenalkan pada 15>9 oleh

%berdeen dan memulai perkembangan lebih banyak pada tube trakeostomi

pediatrik modern. 2oly/inyl chloride (+hiley 2orte8 dan +ilastic tube (%rgyle

$i/ona lebih lentur dan cenderung mengumpulkan lebih sedikit sekresi.

)ereka tidak mempunyai inner cannule dan karena kemampuannya yang lunak

meningkat, dapat melakukan dekanulasi sewaktu!waktu dengan lebih mudah.

Tube trakeostomi yang kecil secara umum tidak mempunyai cuff(manset. 2ipa

+hiley $i/ona keduanya tersedia pada ukuran standar pediatrik seperti juga

bermacam!macam ukuran neonatus. 2ipa silicone yang lebih lembut mungkin

terutama pemting pada anak dengan abnormalitas spinal dengan bentuk atau

de/iasi abnormal trakea. "olinger Eackson metal tracheostomy tube

mempunyai inner cannule dan mungkin penting pada prosedur rekonstruksi saat

stent mungkin diikat dengan kawat ke pipa trakeostomi. &nner cannule

menyediakan cara untuk mebersihkan lumen pipa dengan trakeostomi yang

ditempatkan untuk periode yang lama. Lebih banyak kecocokan dan standarisasi

untuk sistem ukuran dan penomoran standar dari tube endotrakeal telah

dikembangkan, tetapi kemajuan lebih lanjut diperlukan.

2emilihan tube trakeostomu tergantung pada status harapan anak. Eika anak

diharapkan menjadi di/entilasi dengan tekanan positif, snug!fitting tube (tube

ketat rapi disediakan sedikitnya pada permulaan untuk mencegah kebocoran, dan

sebuah noncuffed tube selalu lebih disukai. Eika anak tidak mendapatkan

dukungan /entilasi, tube yang kecil dapat ditempatkan untuk menyediakan

tekanan yang paling sedikit pada trakea dan penyediaan udara untuk mengedarkan

ke trakea dan naik ke /ocal cord untuk fonasi.

Diameter dalam dari tube trakeostomi seharusnya bagaimanapun adekuat untuk

mendapatkan penyedotan dan pasase udara yang adekuat. Laringoskopi dan

bronkoskopi dapat dilaksanakan pada tempat ini jika ukuran dan posisi tube

trakeostomi dalam keraguan.

Luka trakeostomi jangan ditutup karena tutup yang komplit dapat menimbulkan

kemungkinan perkembangan emfisema subkutan. 4ntuk perawatan trakeotomi

19


67/85

yang lebih intensif, pasien anak kemudian dianjurkan dipindahkan ke pediatric

&


68/85

)emiliki sedikit /askuler

retraksi lebih mudah,

2osisi kanul trakeostomi post operasinya lebih baik

Tidak menyebabkan menurunnya insisi yang berat dari kanul

trakeostomi

B. &nsisi dilakukan melalui kulit, lemak subkutan dan otot platisma

(sepanjang kurang lebih 1,9 cm

5. Dilanjutkan dengan diseksi secara /ertikal dengan teliti dan hati!hati.

16. tot : otot pengikat (strap muscles diretraksikan ke lateral, dan seluruhdiseksi dilakukan pada bidang superior ke inferior. %sisten menarik jaringan

dengan forsep bergigi dan meretraksikan dengan retraktor /ena.

11. 2erdarahan dihentikan dengan elektrokauter dan bila perlu pembuluh

darah besar diligasi.

1#. &sthmus tiroid dapat diretraksikan ke superior atau inferior sesuai

keperluan atau dipotong jika perlu. &sthmus sangat kecil pada bayi dan selalu

dapat dicabangkan dengan elektrokauter.

1. +etelah kartilago krikoid diidentifikasi, trakea akan teridentifikasi dan

cincin trakea ke && dan ke &&& dibersihkan dari jaringan lunak.

13. %spirasi jarum pada trakea merupakan prosedur yang dapat diterima pada

anak untuk memastikan suatu pembuluh darah besar jangan sampai

dikelirukan dengan jalan nafas

19. Traksi jahitan dibuat antero lateral pada ke dua sisi garis tengah.,

menembus dua cincin trakea sebelum dibuat insisi /ertikal pada garis median

cincin ke && dan ke &&&.

1>. Earingan trakea tidak dieksisi pada anak. 2ada titik ini, ahli anestesi akan

memberitahukan kehilangan tekanan positif. +aat endotrakeal tube ditarik ke

proksimal, tempat trakeostomi kemudian diretraksikan ke lateral dengan

jahitan traksi untuk mendapatkan penempatan yang mudah dari tube

trakeostomi.

1@. ndotrakeal tube tetap pada tingkat glotis dan sedikit kedalam ruang

subglotis pada titik ini untuk memberikan /entilasi yang lebih jauh melalui

1@


69/85

endotrakeal tube seharusnya dapat menjadi masalah dengan penempatan

trakeostomi

1B. +uction catheter yang lunak dapat ditempatkan melalui tempat trakeoetomi

sebelum penempatan tube untuk mendapatkan /isualisasi terbaik serta

menyingkirkan darah dan sekret.

15. +etelah kanul ditempatkan, tali kanul trakeostomi kemudian diamankan,

dan simpul ditalikan di lateral pada sisi lain dari leher

#6. Luka trakeostomi jangan ditutup rapat karena dapat menimbulkan

emfisema subkutan. +elain itu, karena jika penempatan kurang hati!hati dari

tube yang terjadi postoperatif, menunda pengangkatan tube dari leher dan

penempatan kembali tube secara cepat.

a*ar -.26 Prosed+r trak#eosto*i pada anak 1

Keterangan ;

%. %nak terintubasi dan dalam narkose umum

$. &nsisi dan traksi kartilago trakea


70/85

-.=.- %o*plikasi

+eperti halnya komplikasi trakeostomi pada dewasa, komplikasi trakeotomi

pediatrik juga diklasifikasikan menjadi yakni;

• komplikasi intraoperatif

• post operatif dini

• post operatif lambat

Keseluruhan angka mortalitas untuk kelompok umur kurang dari 1 tahun

dilaporkan 3#C. Dengan angka komplikasi yang lebih tinggi terlihat pada bayi

prematur dan bayi yang menggunakan trakeostomi untuk obstruksi saluran nafas

atas.

-.=.-.1. %o*plikasi Intra &perati)

1. 2erdarahan

)erupakan komplikasi intraoperatif yang terbayak. Diseksi terbatas yang hati!hati

pada trakea dengan kontrol yang sangat cermat dari perdarahan akan mengurangi

komplikasi ini. 2erdarahan menetap yang berarti yang tidak dikontrol denganelektroakuter, ikatan jahitan, dan tampon longgar dengan elfoam dapat

diindikasikan sebagai pembekuan abnormalitas.

2. mfisema subkutan

mfisema adalah hasil terperangkapnya udara dalam jaringan lunak dan dapat

dikurangi dengan tidak menjahit insisi kulit dan mengikat diseksi pada garis

tengah trakea. mfisema subkutan yang ekstensif ditangani dengan melebarkan

luka pada leher, dan kadang!kadang diperlukan penempatan drain.

!. 2neumomediastinum dan pneumotoraks

+uatu kondisi yang dapat terjadi dari luka yang berbentuk kubah dari

pleura selama prosedur trakeostomi.

-. -uptur %l/eoli

-uptur dari al/eoli dapat terjadi akibat peningkatan tekanan negatif

intatoraks. $atuk yang berlebihan dapat juga menyebabkan masalah ini. Diseksi

minimal dapat menurunkan komplikasi ini. *oto 8!ray cukup membantu dalam

15


71/85


72/85

bagian atas jika tracheostomy tube tidak dapat ditempatkan kembali. &ni akan

merupakan indikasi untuk operator bahwa kantung ke mulut atau intubasi

endotrakeal dari atas memungkinkan pada pasien ini. bstruksi laring dan

masalah!masalah trakea bagian atas dapat ditangani dengan cara ini , dan

seharusnya juga dilakukan di tempat tidur. )enggunakan kateter suction yang

lembut dan bersih dapat dilakukan pada lokasi membukanya trakea dan

tracheostomy tube, atau endotrakeal tube dapat dimasukkan lewat atas kateter

suction.

#. Trakeitis dan

. &nfeksi stoma

Kedua komplikasi ini dapat ditangani dengan perawatan lokal, penyedotan yang

hati!hati sesuai keperluan, dan humidifikasi adekuat. Kultur selalu dilakukan

hanya jika pengukuran rutin lokal tidak efektif. 2ada neonatus, tube trakeostomi

yang lembut dapat tertekuk melawan dinding trakea sehingga dapat terjadi

obstruksi secara temporer. $agaimanapun bagi penting tim perawat mengerti

bahwa posisi kepala dan posisi tubuh dapat mempengaruhi patensi airway.

-.=.-.!. %o*plikasi Post &perati) La*at

Komplikasi seperti %ccidental decanulation, tersumbatnya tube, trakeitis, dan

infeksi stoma trakea juga dapat terjadi sebagai komplikasi lambat. +ebagai

tambahan, beberapa komplikasi ditingkatkan oleh durasi absolut dari keperluan

tube trakeostomi.

1. rosi dinding trakea

rosi dapat terjadi akibat tekanan dari tube trakeostomi pada dinding trakea

anterior. %rteri innominate yang menyilang di anterior trakea pada superior

thoracic inlet, dan tube dapat mengikis area tersebut. )anset (cuff tube selalu

tidak digunakan pada anak!anak, tetapi juga dapat menyebabkan erosi dinding

trakea. Trakeostomi letak rendah dibawah cincin ke &&& dapat menjadi predisposisi

masalah ini. Tube trakeostomi yang terlalu besar juga menambah problem ini. Eika

terdapat beberapa pertanyaan pada waktu penempatan tube, laringoskopi dan

bronkoskopi dapat menge/aluasi ukuran relatif dari lumen trakea dan ukuran tube.

#1


73/85


74/85


75/85


76/85

1. Di -umah +akit

0entilator perlu diperhatikan secara umum oleh staf intensi/e care. +uctioning

dilakukan setiap 1!# jam dan kemudian dilakukan hanya bila perlu. sesuai

kepentingannya dalam mengontrol sekresi. +edasi dan pengendalian penting

dilakukan karena itu tube trakeostomi tidak salah menyangkutkannya atau salah

penempatan selama 9!@ hari pertama. *oto 8!ray dada postoperatif didapatkan

pada ruang operasi lain atau &


77/85

-eaksi orang tua atau keluarga lainnya sehubungan dengan trakeostomi ini

bermacam : macam, dijelaskan pada mereka bahwa perasaan : perasaan itu

adalah wajar. "arus ada komunikasi dua arah, mulai dari perasaan marah, tidak

percaya diri, bersalah sampai yang bisa menerima dan mengerti. 2erlu dua arah

antara pasien dan keluarga lainnya dan kesadaran akan kenyataan yang dihadapi,

sehingga mereka menjadi lebih percaya diri.

• Latihan 2erawatan di -umah

Latihan perawatan di rumah telah dapat dimulai sebelum tindakan trakeostomi

dilakukan, seperti memberi penjelasan tentang anatomi dan fungsi laring.

2erlu diberi pengertian tentang ;

! +ebab : sebab mengapa dilakukan tindakan trakeostomi

! $ahwa trakeostomi dapat mengembalikan sebagian dari fungsi laring.

! 4dara pernafasan melalui kanul tidak cukup hangat, lembab dan tidak

tersaring dengan baik.

+upaya orang tua dapat dengan cepat mempelajari perawatan trakeostomi, mereka

harus menyediakan banyak waktu sehingga seluruh program pendidikan bisa

mereka ikuti. )ulanya mereka diajak mengamati, kemudian mengerjakan di

bawah pengawasan, sampai akhirnya mereka dapat melakukannya sendiri.

2ara orang tua dan keluarga diberi pengetahuan tentang ;

! 2erawatan stoma dan kulit, karena epitelialisasi berlangsung cepat, maka

stoma dan kulit harus dijaga tetap kering dan bersih, dengan garam

fisiologis dan antiseptik ringan, sehingga bebas dari iritasi dan infeksi.

! &rigasi dan penghisapan, dapat dipermudah dengan memasukkan 6,9 : 1 cc

larutan garam isotonis ke dalam kanul trakea. Kateter penghisap

dimasukkan sambil diputar dan ditarik kembali, tidak boleh lebih dari #6

detik setiap penghisapan.

! )engganti /erban trakeostomi, dapat dilakukan setiap hari atau sewaktu :

waktu kotor atau basah dan sebaiknya dilakukan oleh dua orang. 2enting

untuk memeriksa ketegangan ikatan kanul, agaar kanul tetap pada

#>


78/85

posisinya yang tepat, yaitu dengan cara pada posisi duduk, kepala anak

difleksikan sambil memasukkan jari telunjuk di antara ikatan dan leher.

! )engganti kanul trakeostomi, pada umumnya cukup dilakukan satu kali

seminggu, tetapi apabila krusta cepat terbentuk sehingga dapat

menyebabkan obstruksi lumen kanul, siperlukan penggantian yang lebih

sering.

! 2ada saat penggantian kanul, perlu diperhatikan ;

a. "arus dilakukan oleh # orang dewasa

b. 2encahayaan yang cukup

c. Kanul cadangan dan alat penghisap harus sudah

disediakan.

d. +toma dibersihkan terlebih dahulu sebelum kanul

diganti

! *isioterapi dada

! Deteksi dan penanganan komplikasi ;

a. infeksi saluran nafas

b. resusitasi

! )embersihkan dan sterilisasi perlengkapan, untuk alat yang terbuat dari

bahan non metal cukup dicuci dengan air sabun hangat, sementara yang

terbuat dari metal dapat disterilkan dengan direbus.

! )asalah lain yang berhubungan dengan trakeostomi ;

a. disiplin, kesiapan alat penghisap, pasien jangan

ditinggal sendirian.

b. $elajar berbicara dan berbahasa.

c. "aas yang menutupi kanul.

d. )akan, minum dan bermain, mandi serta mencuci

rambut.

-.1?. "indakan E*ergensi Lain Pada &str+ksi 'al+ran Na)as Atas

1>12

#@


79/85

+elain tindakan trakeostomi, tindakan emergensi lain dalam rangka

menghilangkan obsruksi saluran nafas bagian atas adalah ;

1. &ntubasi ndotrakeal

Kerusakan yang terjadi pada penderita obstruksi berhubungan langsung

dengan lamanya hipoksia, dan hal ini behubungan dengan cepatnya pemulihan

dari saluran pernafasan. &ntubasi endotrakeal merupakan salah satu metode cepat

yang tersedia untuk memulihkan obstruksi tersebut. 2ada keadaan yang ekstrim

hiperkapnia pada pasien berlaku sebagai anestesi parsial.

'amun intubasi yang lama dapat menimbulkan beberapa komplikasi

dengan angka kesakitan dan kematian yang bermakna antara lain ; sinusitis akut,

destruksi hidung, mukosa dan kartilago, otitis media serosa, gangguan laring dan

sub glottis.

angguan laring dapat lebih sukar diatasi disbanding stenosis trakea akibat

trakeostomi, karena karing merupakan organ berotot fungsionla dan bukan hanya

suatu tuba berongga unruk menghantarkan udara.

+aat ini, di berbagai pusat, intubasi dilakukan pada kasus!kasus darurat

atau jika tuba dapat dilepaskan dalam satu minggu. +etelah @# jam, bila tuba

masih diperlukan, barulah dilakukan trakeostomi. Telah terjadi sedikit komplikasi

pada daerah laring dan subglotis bilamana menjalankan protocol ini. 'amun

intubasi dewasa yang lama jelas meningkatkan resiko dan keparahan komplikasi

2ada bayi dan anak, intubasi yang lama ternyata cukup berhasil. Tuba

dapat dipertahankan untuk waktu yang lebih lama hingga > hari, bayi dapat lebih

lama lagi olek karena akan sulit melakukan dan merawat trakeostomi. $ahkan

pada neonatus , intubasi hingga lebih dari > bulan telah dilaporkan berhasil.

'amun ada kalanya terjadi komplikasi laring setelah intubasi yamg lama pada

anak.

%rgumentasi mengenai intubasi /ersus trakeostomi masih belum dapat

diselesaikan. 'amun demikian jika memilih intubasi , maka peralihan menjadi

trakeostomi setelah > hari pada anak dan setelah @# hingga 5> jam pada dewasa

memberikan hasil yang memuaskan.

#B


80/85

2ada intubasi endotrakeal, pipa7tube yang dipakai adalah yang sesuai

dengan ukuran trakea penderita.

%dapun tekhnik pada intubasi endotrakeal adalah ;

1. Dilakukan dengan atau tanpa anestesi topical dengan 8ilokain 16C

#. 2osisi penderita terlentang, leher fleksi sedikit dan kepala ekstensi (pada

artikulasio atlanto!oksipitalis

. Laringoskop dengan spatel bengkok dipegang dengan tangan kiri,

dimasukkan melalui mulutsebelah kanan sehingga lidah terdorong ke kiri

3. erakan spatel diarahkan menelusuri pangkal lidah ke /alekula dan

diele/asi ke atas sehinnga terlihat pita suara

9. Dengan tangan kanan pipa endotrakea dimasukkan melalui mulut terus

melalui rima glottis masuk ke trakea. 2ipa endotrakea dapat juga

dimasukkan lubang hidung sampai oropharing dan dengan cunam magil,

ujung pipa endotrakea dimasukkan ke rima glottis terus ke trakea

>. Kemudian balon diisi dengan udara dan pipa endotrakeal difiksasi dengan

baik sehingga tidak mudah berubah posisinya

&ntubasi endotrakea pada anak!anak agak sulit karena ukuranya yang kecil.

Dengan laringoskop pediatrik berspatel lurus, pipa endotrakeal yang kecil

dipasang pada garis tengah di daerah /alekula, masukkan ke belakang epiglottis,

kemudian dimajukan melintasi glotis ke dalam trakea. Laring terletak lebih tinggi

pada leher anak daripada dewasa sehingga akan lebih mudah dicapai.

#5


81/85

a*ar -.2: Endotra0#eal t+e 5

#. Krikotiroidotomi

Tindakan ini dilakukan pada penderita gawat darurat yang tidak mungkin

dilakukan intubasi. )isalnya pada keadaan infeksi yang menyebabkan trismus

dan kekakuan leher. 2ada trauma dapat menyebabkan rusaknya mulut dan

orofaring serta laserasi jaringan lunak leher sehingga sulit mengenal anatominya,

sehinnga pada keadaan ini lebih baik melakukan krikotiroidotomi.2ada beberapa kasus, tindakan ini jauh lebih memungkinkan daripada

trakheostomi. "al ini dikarenakan secara anatomis letak membrane krikotiroid

yang sangat menguntungkan, dimana letaknya dekat dengan permukaan kulit ,

oleh karenanya tindakan diseksi tidaklah diperlukan. 2rosedurnya sangat mudah

dan bahkan dapat dilakukan oleh setiap orang yang dilatih dan hanya diperlukan

sedikit peralatan.

6


82/85


83/85

Krikotiroidotomi merupakan kontra indikasi relatif pada anak di bawah usia 1#

tahun kecuali pada infeksi laring, tumor transekting dan trauma laring. ($ailey.

+elain itu dikatakan bahwa tindakan ini juga merupakan kontraindikasi pada

tumor laring yang sudah meluas ke subglotik dan laryngitis. +tenosis laring

(subglotik akan timbul bila kanul dibiarkan terlalu lama dan sebaiknya diganti

segera dengan trakeostomi dalam waktu 3B jam.

Dibandingkan trakeostomi, krikotiroidotomi memiliki beberapa keuntungan, di

antaranya;

-uang krikotiroid tepat dekat jaringan subkutis, sehingga lebih mudah

dicapai dan lebih mudah diidentifikasi daripada trakea

2eralatan lebih sederhana dan lebih mudah terpasang sehingga

memperpendek fase hipoksia

sofagus terlindung di posterior eleh lempeng cricoid

2erdarahan lebih sedikit dan cidera pleura dapat dihindari

+edangkan kerugian krikotiroidotomi dibanding trakeostomi adalah

mudahnya terjadi stenosis post operasi

. "eim Lich )anu/er

2erasat "eim Lich adalah suatu cara untuk mengeluarkan benda asing

yang menyumbat laring secara total atau benda asing ukuran besar yang terletak di

hipofaring.

2rinsip tindakan ini adalah memberikan tekanan positif pada paru!paru sehingga

akan mendorong benda asing keluar dari jalan nafas. Tindakan ini dapat dilakukan

pada orang dewasa maupun pada anak!anak dengan beberapa modifikasi.

"eim Lich dapat dilakukan dengan cara berdiri atau saat penderita berbaring.

2ada posisi berdiri, penderita dipeluk dari belakang oleh penolong dan penolong

meletakkan permukaan atas kedua telapak tangan yang dikepalkan di dada, di

bawah prosesus 8iphoideus. Lalu dengan cepat diberikan tekanan intratorakal

dengan cara menekan dinding dada dengan tenaga yang cukup ke arah postero!

superior.

#


84/85


85/85

Documents

Referat Tracheostomi