Referat Urticaria Pigmentosa

REFERAT

URTICARIA PIGMENTOSA

DISUSUN OLEH :

R. Ifan Arief Fahrurozi

030.10.226

PEMBIMBING :

dr. Retno Sawitri, Sp.KK

dr. Shinta J.B.T.R, Sp.KK

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BEKASI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS TRISAKTI

PERIODE 20 APRIL 23 MEI 2015

URTICARIA PIGMENTOSA 2

LEMBAR PERSETUJUAN REFERAT

Referat dibawah ini :

Judul : Urticaria Pigmentosa

Penyusun : R. Ifan Arief Fahrurozi, S.Ked

NIM : 030.10.226

Universitas : Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Telah diterima dan disetujui sebagai salah satu syarat menyelesaikan

kepaniteraan klinik Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bekasi.

Bekasi, 07 Mei 2015

dr. Retno Sawitri, Sp.KK R. Ifan Arief Fahrurozi, S.Ked


KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Allah SWT atas karunia dan rahmat-Nya kepada penulis sehingga

referat dengan judul Urticaria Pigmentosa ini dapat selesai dengan baik dan tepat pada

waktunya. Referat ini disusun dalam rangka memenuhi tugas akhir Kepaniteraan Ilmu

Penyakit Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti di Rumah Sakit Umum

Daerah Kota Bekasi periode 20 April 23 Mei 2015. Besar harapan penulis dengan adanya

referat ini akan mampu menambah pengetahuan para pembaca sekalian tentang Urticaria

Pigmentosa.

Dalam penulisan referat ini penulis telah mendapat bantuan, bimbingan dan kerjasama

dari berbagai pihak maka pada kesempatan ini penulis ingin menyampaikan terima kasih

kepada:

1. Pimpinan beserta staf RSUD Kota Bekasi.

2. dr.Retno Sawitri,Sp.KK, selaku kepala SMF dan pembimbing Kepaniteraan Klinik Ilmu

Penyakit Kulit dan Kelamin di RSUD Kota Bekasi.

3. dr.Shinta J.B.T.R,Sp.KK, selaku pembimbing Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit

dan Kelamin di RSUD Kota Bekasi.

4. Ibu Muza dan Ida selaku staf perawat di Poli Klinik Bagian Ilmu Penyakit Kulit dan

Kelamin di RSUD Kota Bekasi.

5. Rekan-rekan anggota Kepaniteraan Klinik di bagian Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin

RSUD Kota Bekasi.

Penulis menyadari bahwa referat yang disusun ini masih banyak kekurangan karena

kemampuan dan pengalaman penulis yang terbatas. Oleh karena itu, penulis mengharapkan

kritik dan saran yang dapat bermanfaat demi kesempurnaan makalah ini. Akhir kata, penulis

mohon maaf apabila terdapat kesalahan dalam penyusunan referat ini dan semoga makalah

ini bermanfaat bagi para pembaca.

Bekasi, 07 Mei 2015

R. Ifan Arief Fahrurozi


DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan ............................................................................................................2

Kata Pengantar ....................................................................................................................3

Daftar Isi .............................................................................................................................4

Daftar Tabel ........................................................................................................................6

Daftar Gambar......................................................................................................................7

Bab I Pendahuluan ............................................................................................................8

Bab II Tinjauan Pustaka .....................................................................................................9

2.1. Definisi ....................................................................................................................9

2.2. Epidemiologi .........................................................................................................10

2.3. Etiologi ..................................................................................................................10

2.4. Patogenesis ............................................................................................................11

2.5. Manifestasi Klinis .................................................................................................15

2.6. Diagnosis ...............................................................................................................17

2.6.1.Anamnesis ....................................................................................................17

2.6.2.Pemeriksaan Fisik ........................................................................................18

2.6.3.Pemeriksaan Laboratorium ..........................................................................19

2.6.3.1.Pemeriksaan Darah ..........................................................................19

2.6.3.2.Pemeriksaan Urin .............................................................................20

2.6.4.Pemeriksaan Penunjang ................................................................................20

2.6.4.1.Pemeriksaan Histopatologi Kulit .....................................................20

2.6.4.2.Pemeriksaan Biopsi Sumsum Tulang ..............................................21


2.7. Diagnosis Banding ................................................................................................22

2.8. Komplikasi ............................................................................................................25

2.9. Penatalaksanaan ....................................................................................................25

2.10. Prognosis ...............................................................................................................27

Bab III Kesimpulan ..........................................................................................................28

Daftar Pustaka ...................................................................................................................29


DAFTAR TABEL

Tabel 1. Klasifikasi Mastositosis Menurut WHO ...............................................................9

Tabel 2. Faktor Pencetus Urticaria Pigmentosa ................................................................11


DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Anatomi Sel Mast ............................................................................................12

Gambar 2. Struktur KIT ....................................................................................................13

Gambar 3. Lokasi Mutasi KIT ..........................................................................................13

Gambar 4. Bentuk Makula Hiperpigmentasi dan Papul Pada Badan Seorang Anak ........15

Gambar 5.

Perbandingan Bentuk Makula Hiperpigmentasi dan Papul pada Anak dan Dewasa ........15

Gambar 6. Dariers Sign ...................................................................................................16

Gambar 7. Indeks SCORMA ............................................................................................18

Gambar 8. Histopatologi Kulit Urticaria Pigmentosa .......................................................21

Gambar 9. Lesi Kulit Urticaria .........................................................................................22

Gambar 10. Lesi Kulit Eruptive Xanthoma ......................................................................23

Gambar 11. Lesi Kulit Juvenile Xanthogranuloma ...........................................................23

Gambar 12. Lesi kulit Langerhans Cell Histiocytosis ......................................................24


BAB I

PENDAHULUAN

Kulit merupakan organ tubuh yang kompleks, elastis dan sensitif, bervariasi pada

keadaan iklim, umur, jenis kelamin, ras dan lokasi. Oleh karena itu kulit merupakan suatu

organ yang esensial, vital serta menjadi cermin kesehatan dan kehidupan. Kulit mencakup

sekitar 15% dari tubuh manusia dengan komposisi terdiri dari tiga lapisan yaitu epidermis,

dermis dan subkutis. Komponen lapisan kulit memiliki peranan dalam menjamin

kelangsungan hidup dengan fungsi yang terkait pada kulit. Fungsi utama kulit adalah sebagai

proteksi, absorpsi, ekskresi, persepsi, thermoregulasi, pembentukan pigmen, keratinisasi dan

pembentukan vitamin D.1,2

Dalam menjalankan fungsi proteksi, kulit memiliki peranan yaitu secara fisik melalui

lapisan kulit yang mengandung lapisan lemak, tebalnya lapisan kulit dan secara kimiawi

melalui pengaturan keasaman kulit. Namun fungsi proteksi kulit tidak hanya sebatas secara

fisik dan kimiawi, kulit juga memiliki peranan lain dalam fungsi proteksi yaitu sistem imun.

Apabila kulit terpapar oleh suatu antigen maka akan memicu suatu respons imun, tujuan

utama respons imun adalah demi kebaikan tubuh manusia, namun terkadang terjadi berbagai

penyimpangan fungsi disebabkan kelebihan atau kekurangan reaksinya. Baik kelebihan dan

kekurangan dapat menyebabkan penyakit kulit.3

Salah satu penyakit kulit akibat kelebihan komponen sistem imun adalah mastositosis.

Mastositosis merupakan suatu kelainan lokal dan sistemik akibat akumulasi dari sel mast.4

Komponen sistem imun terbanyak di kulit adalah sel mast. Sel mast mengandung granula

yang isinya sebagian besar mengandung histamin. Apabila sel mast mengalami iritasi,

histamine akan keluar sehingga menyebabkan munculnya kelainan kulit seperti kemerahan,

bengkak dan gatal. Mastositosis dibagi menjadi dua yaitu mastositosis kulit dan sistemik.

Mastositosis kulit dibagi menjadi tiga, yaitu maculopapular cutaneous mastocytosis, diffuse

cutaneous mastocytosis, dan solitary mastocytoma. Dari pembagian tersebut, mastositosis

kulit yang paling sering muncul adalah maculopapular cutaneous mastocytosis yang disebut

juga sebagai urticaria pigmentosa.5


BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1.DEFINISI

Urticaria pigmentosa adalah suatu prototype dari penyakit sel mast yang

merupakan bagian dari bentuk klinis mastositosis pada kulit.5 Secara umum, urticaria

pigmentosa adalah suatu bentuk klinis paling umum dari mastositosis pada kulit yang

ditandai dengan macula dan papul berwarna kuning kecokelatan hingga merah

kecokelatan disertai hiperpigmentasi, dan gatal yang disebabkan akumulasi berlebihan

dari sel mast.5,6,7

Mastositosis adalah suatu kelainan hematopoetik lokal dan sistemik akibat

akumulasi dari sel mast atau hyperplasia dari sel mast pada satu atau lebih organ

target yaitu sumsum tulang, hepar, lien, nodus limfatikus, traktus gastrointestinal, dan

kulit.6,7 Mastositosis dibagi berdasarkan klasifikasi dari World Health Organization

(WHO), secara umum mastositosis dibagi menjadi dua yaitu mastositosis kulit dan

sistemik. Secara khusus mastositosis diklasifikasikan sebagai berikut.7

Tabel 1. Klasifikasi Mastositosis Menurut WHO8


2.2.EPIDEMIOLOGI

Urticaria pigmentosa merupakan bentuk mastositosis kulit yang paling umum

dan sering terjadi dibandingkan bentuk mastositosis yang lainnya dengan jumlah

kasus mencapai 70% hingga 90% kasus mastositosis kulit. Insidensi kasus urticaria

pigmentosa belum diketahui secara pasti, namun berdasarkan berbagai penelitian

didapatkan insidensi mencapai sekitar 1 : 1000 hingga 1 : 8000 kasus.6 Urticaria

pigmentosa paling sering ditemukan pada anak anak. Lebih dari 50%, onset

terjadinya adalah sebelum usia 2 tahun. Biasanya lesi kulit pertama kali muncul pada

usia beberapa bulan pasca lahir. Lesi cenderung bertahan dan meningkat secara

bertahap dalam beberapa bulan bahkan tahun, namun lesi cenderung mengalami

regresi secara spontan saat anak mulai mencapai usia dewasa.5,6 Pada orang dewasa

masih memiliki kemungkinan untuk terjadi suatu mastositosis namun cenderung

mengarah ke mastositosis sistemik yang bersifat persisten.6 Urticaria pigmentosa

dapat dialami oleh laki laki maupun perempuan, tidak ada kecenderungan terhadap

jenis kelamin. Lokasi lesi kulit dapat terjadi pada dimanapun, namun biasanya lebih

sering mengenai daerah kulit kepala, wajah, badan dan ekstremitas.5

2.3.ETIOLOGI

Penyebab dari urticaria pigmentosa masih belum diketahui dan dimengerti

secara pasti hingga saat ini. Berdasarkan teori yang dikemukakan, sebagian besar

setuju bahwa terdapat suatu perubahan structural dan aktivitas dari reseptor c-kit yang

terletak di sel mast, melanosit, sel punca hematopoetik dan sel lainnya. Suatu faktor

sel punca (SCF / Stem cell factor) merupakan ligan dari reseptor c-kit dari tirosin

kinase transmembran yang berperan penting dalam perkembangan dan maturasi dari

sel mast. Mutasi dari ligan akan menyebabkan proliferasi yang tidak terkontrol dari

sel mast.9. Namun dari hasil penelitian, sebagian besar kasus pada anak tidak

ditemukan adanya mutasi reseptor c-kit atau suatu kehilangan fungsi akibat mutasi.

Sehingga tidak dapat dipastikan penyakit ini disebabkan oleh suatu reaksi hiperplastik

akibat suatu rangsangan yang tidak diketahui atau merupakan suatu proses keganasan.

Namun para peneliti setuju bahwa peningkatan konsentrasi lokal dari growth factor

sel mast akan memicu suatu proliferasi sel mast, melanosit dan produksi pigmen

melanin. Sehingga dapat disimpulkan bahwa induksi melanosit akan menimbulkan

gambaran hiperpigmentasi pada urticaria pigmentosa.10


Selain adanya mutasi genetik, penyakit ini juga memiliki beberapa faktor

pencetus yang akan menginduksi sel mast dan sel lainnya untuk mengalami

proliferasi. Beberapa faktor pencetus tersebut adalah sebagai berikut.

Tabel 2. Faktor Pencetus Urticaria Pigmentosa6

2.4.PATOGENESIS

Sel mast merupakan derivate dari sel CD34+, suatu sel hemopoetik progenitor

didalam sumsum tulang. Sel mast dapat melakukan regenerasi secara mandiri dan

melakukan diferensiasi menjadi berbagai jenis progenitor. Diferensiasi sel mast terjadi

secara acak tergantung dari mekanisme intrinsic. Progenitor sel mast, eosinophil,

neutrophil, dan eritrosit dapat bertahan hidup, berdiferensiasi dan proliferasi hanya

apabila terdapat suatu growth factors. Sel mast yang matur memiliki kemampuan

untuk melakukan proliferasi. Secara umum, sel mast yang matur secara normal dapat

Obat Aspirin

NSAID

Ethyl alcohol

Amphotericin B

Scopolamine

Polymyxin B

Quinine

Thiamine

Reserpine

Procaine

Stimulus fisik Olahraga berlebihan

Paparan sinar matahari

Kompresi / tekanan

Friksi / gesekan

Cuaca ekstim (panas / dingin)

Stres emosional

Gigitan serangga

Paparan agen kontras radiologi

Anestesi umum


ditemukan di jaringan ikat, dibawah lapisan epitel kulit, system respirasi,

gastrointestinal, traktus urinarius, pembuluh limfatik, sekitar saraf perifer dan darah

kecuali daerah perifer. Terdapat 2 tipe sel mast di jaringan yaitu tipe mukosa dan tipe

jaringan ikat. Dengan sel mast tipe jaringan ikat yang dominan ditemukan di kulit.11,12

Gambar 1. Anatomi Sel Mast12

Suatu reseptor antigen pada permukaan sel mast yaitu KIT/CD117 merupakan

suatu reseptor growth factor sel punca (stem cell growth factor) yang bersifat proto

onkogen. KIT berperan paling penting terhadap sel mast. Reseptor ini akan

diekspresikan terhadap sel mast secara independen sebagai tahap maturasi sel mast

atau aktivasi sel. Sel mast akan bereaksi tergantung dari ekspresi dari antigen

permukaan dari lingkungan dan factor lainnya. Reseptor KIT juga berperan besar

dalam hematopoiesis, melanogenesis dan fungsi gastrointestinal.13


Gambar 2. Struktur KIT13

Dari gambaran diatas, dapat diketahui bahwa KIT terdiri dari 5 unit

immunoglobulin pada daerah ekstraselular yang menjadi lokasi ikatan sel mast

dengan SCF. Kemudian terdapat wilayah transmembran, jukstamembran merupakan

wilayah esensial untuk fungsi regulasi fosforilasi tirosin dan wilayah TK yang terbagi

menjadi 2 yaitu TK1 menjadi lokasi ikatan ATP dan TK2 mengandung

fosfotransferase dan lokasi terjadinya aktivasi tirosin kinase / activation loop.

Regulasi yang terjadi didalam KIT yaitu aktivasi atau inhibisi transduksi sinyal

terhadap wilayah jukstamembran, TK1 dan TK2.11,13

Stem cell factor (SCF) merupakan sebuah sitokin yang diproduksi oleh sel

fibroblast dan mesenkimal dalam bentuk protein transmembran sehingga bersifat

soluble yang menjadi faktor yang berperan dalam migrasi, proliferasi, maturasi dan

pertahanan sel. Molekul SCF yang keluar ke dalam plasma darah akan menyilang

terhadap reseptor KIT saat terikat dengan sel, hasil ikatan tersebut akan mengaktivasi

proses enzimatik tirosin kinase melalui proses transduksi sinyal terhadap KIT. SCF


normalnya diekspresikan pada sel mast untuk berkembang. Precursor dari sel mast

memerlukan suatu ekspresi dari proto onkogen c-kit yang memicu reseptor KIT dan

aktivitas tirosin kinase sebagai reaksi normal terhadap SCF.11

Aktivasi dari SCF dan KIT akan memicu sel mast mengeluarkan suatu respon

namun tergantung dari bagian sel yang mengalami aktivasi, diantaranya proliferasi

sel, maturasi, diferensiasi, menekan respon apoptosis, degranulasi dan perubahan

adhesi serta motilitas sel. Namun terdapat suatu keadaan dimana terjadi mutasi

maupun delesi dari wilayah KIT akan menyebabkan terganggunya transduksi sinyal

sehingga proses inhibisi dihambat yang kemudian mengubah sifat proto onkogen KIT

menjadi aktif. KIT yang onkogenik akan menginduksi proses neoplasmatik dan

transformasi dari reseptor KIT menghasilkan suatu gambaran penyakit spesifik yaitu

leukemia myeloid, mastositosis dan melanoma yang disebabkan proses aktivasi sel

mast secara onkogenik.11

Gambar 3. Lokasi Mutasi KIT11

Sesuai gambar diatas, pada pasien mastositosis telah dilaporkan mengalami

mutasi KIT multipel. 90% pasien dengan mastositosis ditemukan mengalami mutasi

KIT pada D816V. Namun pada beberapa kasus anak tidak menunjukkan adanya

mutasi pada D816V, mutasi KIT dapat terjadi pada kodon 509, 533, 815, 816, dan

839. Mutasi yang terjadi adalah pergantian kodon protein pada lapisan terkait. Mutasi


KIT yang terjadi merupakan mutasi KIT tipe enzimatik yang secara langsung

mempengaruhi proses enzimatik yang terjadi pada wilayah TK2, proses ini memicu

activation loop secara terus menerus pada KIT yang menginduksi dan meningkatkan

proses proliferasi sel mast serta derivate sel lainnya yang terkait dengan KIT yang

berperan.11 Selain jumlah sel mast yang meningkat perlu diketahui bahwa sel mast

mengandung beberapa zat mediator yaitu histamine, triptase, chimase, leukotriene,

TNF-, IL-8 dan zat lainnya yang akan menimbulkan gejala flushing, bula, pruritus,

dyspnoe, hipotensi, diare dan gejala klinis lain yang terkait akibat efek mediator yang

berperan dalam jumlah besar mengikuti jumlah sel mast.7

2.5.MANIFESTASI KLINIS

Gambaran klinis urticaria pigmentosa akan ditemukan macula hiperpigmentasi

berbentuk bulat atau oval, papul atau benjolan berwarna kuning kecokelatan hingga

merah kecokelatan dengan ukuran diameter sekitar 2 4 mm. Ukuran lesi cenderung

lebih kecil pada pasien dewasa dibandingkan bayi dan anak anak. Dapat terjadi

suatu pembentukan formasi vesikel terutama pada bayi dan balita. Berikut adalah

beberapa gambar gejala klinis tersebut.6,14

Gambar 4. Bentuk makula hiperpigmentasi dan papul pada badan

seorang anak6


Gambar 5. Perbandingan bentuk macula hiperpigmentasi dan papul

pada anak dan dewasa14

Lesi urticaria pigmentosa sering diikuti dengan pruritus yang derajatnya

bervariasi. Oleh karena itu, lesi dapat membengkak dan membesar membentuk suatu

wilayah atau kelompok vesikel akibat adanya manipulasi terhadap lesi seperti garukan

namun dapat terjadi secara spontan. Reaksi lesi ini disebut sebagai tanda Darier /

Dariers sign. Reaksi ini cenderung terjadi pada sekitar 50% kasus urticaria

pigmentosa dan sering digunakan sebagai patokan diagnosis urticaria pigmentosa.

Berikut adalah contoh gambar dari tanda Darier.5,6,10,15

Gambar 6. Dariers Sign10,15

DEWASA

ANAK


Selama beberapa tahun pasien mengalami urticaria pigmentosa, tingkat iritasi

perlahan berkurang bahkan lesi pada kulit cenderung mulai menghilang dan ketika

mencapai usia remaja lesi dapat menghilang secara spontan. Urticaria pigmentosa

memiliki wilayah predileksi untuk ditemukan gambaran klinis yang ada, yaitu daerah

dada, punggung badan, sedangkan telapak tangan, kaki dan wajah jarang terpengaruh.

Karena merupakan suatu bagian dari mastositosis, meskipun penelitian menunjukkan

90% pasien urticaria pigmentosa tidak terbukti adanya keterlibatan sistetik namun

terkadang pada pasien urticaria pigmentosa dapat ditemukan gejala mastositosis

sistemik yaitu wajah tampak kemerahan / flushing, sakit kepala, takikardia, dyspnoe,

muntah, diare dan penurunan berat badan.5,6

2.6.DIAGNOSIS

Berdasarkan konsensus WHO, terdapat protocol untuk mendiagnosis suatu

urticarial pigmentosa. Pada dasarnya proses diagnosis urticarial pigmentosa adalah

sama seperti proses diagnosis suatu penyakit yaitu melalui anamnesis yang lengkap,

pemeriksaan fisik terutama temuan klinis pada kulit, pemeriksaan laboratorium dan

penunjang untuk memastikan apakah pasien murni mengalami urticaria pigmentosa

atau sudah mengarah dan disertai mastositosis sistemik.11,15

2.6.1. Anamnesis

Pada anamensis pasien dengan urticaria pigmentosa, perlu ditanyakan hal yang

terkait dengan keluhan pasien. Keluhan yang mengarah ke gejala klinis yaitu

adanya benjolan di kulit, ukuran kecil, berwarna coklat, gatal gatal dan

lainya. Keluhan tersebut harus ditanyakan lebih lanjut yaitu mengenai onset,

durasi, progresifitas lesi, factor pencetus, keluhan gatal (derajat, kapan,

dimana, sifat periodik, kronis), serta riwayat mastositosis dalam keluarga.

Selain anamnesis lengkap mengenai urticaria pigmentosa, pasien harus dicari

tahu lebih lanjut mengenai gejala mastositosis sistemik yaitu gejala prodromal,

mual muntah, diare, sesak nafas, sakit kepala, hipotensi dan keluhan sistemik

lainnya.11,15 Terdapat suatu indikasi dilakukan screening terhadap mastositosis

sistemik apabila ditemukan gejala seperti nyeri perut disertai diare, nyeri

tulang, flushing yang muncul tanpa penyebab yang jelas, terjadi suatu reaksi

anafilaktik dan kombinasi keluhan lainnya.11


2.6.2. Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik terutama pada kulit dapat dilakukan mulai dari

pemeriksaan kulit secara menyeluruh dilanjutkan menilai morfologi lesi kulit

yang terjadi, pada penyakit urticaria pigmentosa gambaran lesi akan

ditemukan adanya macula hiperpigmentasi berbentuk bulat atau oval, papul

atau benjolan berwarna kuning kecokelatan hingga merah kecokelatan dengan

ukuran diameter sekitar 2 4 mm.15 Apabila morfologi kulit yang ditemukan

mendukung, maka pemeriksa perlu mencari secara seksama gambaran khas

yaitu tanda Darier yang menjadi patokan diagnosis.11,15

Penegakan diagnosis urticaria pigmentosa dapat ditegakkan apabila lesi kulit

dan tanda darier ditemukan. Namun protocol WHO menganjurkan pemeriksa

untuk melanjutkan pemeriksaan menggunakan sistem skor yaitu Indeks

SCORMA. Sistem skor SCORMA adalah dengan memasukkan poin skor

sesuai gejala dan klinis yang ditemukan. Indeks SCORMA digunakan sebagai

evaluasi mengenai temuan klinis yang ditemukan pada pemeriksaan fisik

sehingga diagnosis secara pemeriksaan fisik dapat ditegakkan secara akurat,

memastikan apakah sudah ada gejala sistemik dan hasil penelitian

menunjukkan teradapat korelasi yang baik antara sistem SCORMA dengan

tingkat serum triptase yang ditemukan sehingga dapat mengetahui lebih jelas

mengenai perkembangan dari penyakit.11 Pemeriksaan fisik dilanjutkan

dengan melakukan pemeriksaan keadaan umum, tanda vital dan pemeriksaan

sistemik seperti organomegali dan apabila ditemukan kecurigaan serta indikasi

screening adanya mastositosis sistemik. Berikut terlampir indeks SCORMA

sebagai berikut.11,15


Gambar 7. Indeks SCORMA11

2.6.3. Pemeriksaan Laboratorium

2.6.3.1.Pemeriksaan Darah

Dari pemeriksaan laboratorium diperlukan pemeriksaan darah dan urin

dari pasien. Karena urticaria pigmentosa merupakan bagian dari

mastositosis maka diperlukan pemeriksaan darah yaitu darah lengkap

dan kimiawi darah. Pada pemeriksaan darah lengkap pasien

mastositosis cenderung ditemukan adanya anemia, leukositosis, dan

eosinophilia. Pada pemeriksaan kimiawi darah diperlukan suatu

pemeriksaan total kadar serum tryptase. Tinggi nya kadar serum


tryptase menunjukkan adanya mastositosis sistemik. Apabila kadar

serum tryptase kurang dari 20 ng/ml maka pasien dapat dikategorikan

urticaria pigmentosa murni tanpa keterlibatan sistemik, apabila kadar

serum lebih dari 20 ng/ml dan ditemukan adanya tanda tanda

kelainan sistemik maka pasien mengalami urticaria pigmentosa dengan

mastositosis sistemik. Sedangkan apabila ditemukan kadar lebih dari

100 ng/ml maka tanpa diragukan meskipun tidak memiliki gejala

sistemik, pasien dikategorikan mastositosis sistemik. Pemeriksaan

kadar serum tryptase rutin dilakukan pada pasien dewasa setiap 6

hingga 12 bulan untuk mengevaluasi perkembangan penyakit.6,11

2.6.3.2.Pemeriksaan Urin

Pada pemeriksaan urin pasien dapat dilakukan pemeriksaan kadar N-

methylhistamine (NMH) dan N-methylimi-dazoleacetic acid.

Pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan spesifik dan sensitive.

Kadar NMH menunjukkan adanya keterlibatan lesi pada kulit

yang menunjang diagnosis mastositosis dengan kadar yang

ditemukan dapat meningkat dari 1,5 hingga 100 kali. Selain itu

dapat dideteksi adanya peningkatan kadar metabolit 9--hidroksi

11, 20 asam dioic dan 15-diokso-2,3,4,5-tetra-norprostan-1 akibat

produksi dari prostaglandin PGD2 yang berlebihan pada

mastositosis. Namun karena pemeriksaan ini adalah untuk

mendeteksi produk metabolit histamine, maka sebelum dilakukan

pemeriksaan ini pasien dianjurkan untuk menghindari makanan

dengan kadar histamine yang tinggi seperti bayam, terong, keju,

dan anggur merah.5,7

2.6.4. Pemeriksaan Penunjang

2.6.4.1.Pemeriksaan Histopatologi Kulit

Pemeriksaan histopatologi kulit pada mastositosis kulit salah satunya

urticaria pigmentosa dapat ditemukan adanya peningkatan infiltrasi sel

mast di lapisan dermis dan sekitar pembuluh darah. Pada urticaria

pigmentosa memiliki gambaran sel mast dengan distribusi infiltrasi sel


menyebar disekitar pembuluh darah. Dapat dibedakan dengan

mastositosis sistemik memiliki gambaran sel mast dengan distribusi

infiltrasi sel menumpuk, berkumpul disekitar pembuluh darah dan di

jaringan subkutan. Gambaran histopatologi dapat ditemukan dengan

menggunakan berbagai pewarnaan untuk tujuan tertentu. Infiltrasi sel

mast dapat terlihat dengan pewarnaan hematoksilin dan eosin. Granula

metakromatik dari sel mast dapat terlihat dengan pewarnaan giemsa

dan toluidine blue. Sedangkan gambaran c-kit yaitu CD117 dapat

terlihat menggunakan pemeriksaan histokimiawi dengan kloroaseatat

esterase. Gambaran histopatologi dari pewarnaan hematoksilin eosin,

giemsa dan toluidine blue serta kloroasetat esterase dapat dilhat pada

lampiran sebagai berikut.16

Gambar 8. Histopatologi Kulit Urticaria Pigmentosa16

Keterangan : a. Pewarnaan Hematoksilin-eosin; b. Pewarnaan Toluidine blue; c.

Histokimiawi CD117 dengan klorasetat esterase.


2.6.4.2.Pemeriksaan Biopsi Sumsum Tulang

Berdasarkan berbagai penelitian, sekitar 20% pasien mastositosis

sistemik terdiagnosis setelah dilakukan pemeriksaan biopsi sumsum

tulang disebabkan ditemukkannya adanya jumlah sel darah yang

abnormal yaitu leukositosis, trombositopenia atau trombositosis, dan

anemia tanpa penyebab yang jelas pada pasien. Maka perlu dilakukan

suatu pemeriksaan biopsi sumsum tulang untuk mengetahui diagnosis

gangguan sel mast yang terkait dengan kelainan hematologi yang

menyebabkan kelainan jumlah sel darah. Biopsi ini direkomendasikan

untuk mengkonfirmasi apakah terdapat suatu mastositosis sistemik

pada pasien dewasa dengan lesi kulit, tanpa lesi kulit apabila

ditemukan adanya kerurigaan penyakit sistemik berdasarkan gejala

sistemik yang muncul dan pasien anak urticaria pigmentosa dengan

abnormalitas dari hitung jenis sel darah, organomegali dan

limfadenopati. Gambaran yang akan ditemukan pada biopsi sumsum

tulang adalah ditemukan sel mast dengan bentuk kumparan (spindle).17

2.7.DIAGNOSIS BANDING

Berdasarkan gambaran efloresensi dari urticaria pigmentosa yaitu macula dan

atau papul hiperpigmentasi berbentuk bulat atau oval secara lokal maupun difus maka

dapat dipertimbangan beberapa diagnosis banding yaitu sebagai berikut.

1. Urtikaria akut / kronik

Gambar 9. Lesi Kulit Urticaria Akut7

Urticaria merupakan lesi kulit berupa edema secara lokal dikelilingi oleh eritema

dan disertai dengan pruritus. Penyakit ini dibedakan menjadi akut dan kronis.


Urticaria akut merupakan kelainan kulit disebabkan oleh suatu reaksi alergi terkait

dengan mekanisme imunoglobullin E sedangkan urticaria kronis lebih cenderung

disebabkan oleh autoimun. Penyakit ini dapat menyerang semua usia, namun

dapat dibedakan dengan urticaria pigmentosa. Waktu terjadinya lesi urticaria

pigmentosa adalah sekitar lebih dari 6 minggu sedangkan urticaria akut kurang

dari 6 minggu dan kronis lebih dari 6 minggu. Durasi lesi individual urticaria akut

dan kronis cenderung lebih singkat yaitu kurang dari 48 jam dibandingkan dengan

urticaria pigmentosa yang dapat berlangsung beberapa bulan. Gejala penyakit ini

adalah lesi kulit yaitu edema, eritema, papul berwarna merah keputihan dengan

predileksi dapat muncul dari semua bagian tubuh. Pada pemeriksaan histopatologi

akan ditemukan adanya jumlah sel mast sedikit meningkat pada dermis, edema

dermal dan dilatasi kapiler.7

2. Eruptive Xanthoma

Gambar 10. Lesi Kulit Eruptive Xanthoma18

Eruptive Xanthoma merupakan kelainan pada kulit akibat deposisi makrofag yang

disebabkan oleh hiperlipidemia dan atau hipertrigliseridemia. Penyakit ini dapat

menyerang segala usia, dengan prevalensi terbanyak adalah usia dibawah 25 tahun

dan diatas 50 tahun. Lebih cenderung dialami oleh laki laki dibandingkan

perempuan. Gejala penyakit ini adalah papul berwarna kuning kemerahan dengan

ukuran diameter 1 hingga 5 mm dapat disertai eritema dan gejala pruritus.

Predileksi paling sering ditemukan pada daerah ekstensor dari ekstremitas, pantat,

dan bahu. Pada pemeriksaan histopatologi dapat ditemukan kumpulan sel busa

(foam cells).18


3. Juvenile Xanthogranuloma

Gambar 11. Lesi Kulit Juvenile Xanthogranuloma7

Juvenile Xanthogranuloma (JXG) merupakan kelainan kulit yang disebabkan

kelainan respons makrofag terhadap kerusakan jaringan non spesifik

menyebabkan munculnya reaksi granulomatosa. JXG sering menyerang bayi usia

kurang dari 6 bulan hingga 1 tahun. Gejala klinis JXG sering diikuti gejala pada

mata yaitu hifema. Pada pemeriksaan kulit akan ditemukan lesi kulit berupa papul,

nodul berwarna jingga, ukuran diameter 1 hingga 20 mm dengan batas tegas.

Predileksi paling sering ditemukan di daerah kepala, wajah, leher dan badan. Pada

pemeriksaan penunjang ditemukan yaitu histopatologi kulit dengan odema dan

degenerasi dari sel epitelial disertai edema perivaskular.7

4. Langerhans Cell Histiocytosis

Gambar 12. Lesi kulit Langerhans Cell Histiocytosis7


Langerhans Cell Histiocytosis merupakan kelainan kulit disebabkan kelainan

disfungsi sistem imunitas dengan abnromalitas limfosit dan sitokin IL-1 dan IL-

10. Penyakit ini sering dialami anak anak usia 1 hingga 3 tahun dengan jenis

kelamin laki laki lebih cenderung untuk mengalami penyakit ini dibandingkan

perempuan. Berdasarkan gambar diatas, lesi kulit pada penyakit ini adalah papul

berukuran diameter 1 hingga 2 mm, berwarna kuning kemerahan, dapat disertai

krusta, ulkus, vesikel, pustul, terkadang pada usia bayi dapat muncul makula

hiperpigmentasi dan nodul berwarna merah kecokelatan. Predileksi paling

tersering adalah daerah kulit kepala dan badan. Pada pemeriksaan histopatologi

akan ditemukan sel LCH dengan ukuran 4 hingga 5 kali lebih besar dari limfosit

terkecil, berbentuk seperti ginjal dan nukleus menyerupai vesikel.7

2.8.KOMPLIKASI

Pada dasarnya lesi kulit urticaria pigmentosa cenderung mengalami regresi

secara spontan saat anak mulai mencapai usia dewasa.5,6 Namun pada orang dewasa

masih memiliki kemungkinan untuk terjadi mastositosis sistemik yang bersifat

persisten. Maka komplikasi yang akan terjadi adalah gejala sistemik dan kelainan

yang ditimbulkan oleh mastositosis sistemik yaitu terganggunya organ yang menjadi

target yaitu sumsum tulang, hepar, lien, nodus limfatikus, dan traktus gastrointestinal.

Munculnya hipotensi, sinkop, diare disertai nyeri perut, malnutrisi dan anemia.

Komplikasi lanjut akan terjadi penurunan kepadatan tulang sehingga akan memicu

osteoporosis, osteopenia sehingga mempermudah terjadinya fraktur patologis.

Sementara itu sumsum tulang belakang mengalami gangguan dalam pengaturan

hematopoetik menyebabkan pansitopenia dan organomegali.4-7,9,10

2.9.PENATALAKSANAAN

Dasar dari terapi urticaria pigmentosa adalah edukasi kepada pasien,

pencegahan faktor pencetus, mengatasi gejala akibat mediator sel mast yang akut dan

kronis, pencegahan serta terapi target organ yang telah mengalami gangguan. Seperti

penyakit lainnya bahwa penatalaksanaan urticaria pigmentosa akan ditinjau secara

non medikamentosa dan medikamentosa.5


2.9.1. Non Medikamentosa

1. Edukasi

1) Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien atau orang

tua pada pasien anak anak mengenai hal sebagai berikut.

i. Gejala klinis, faktor pencetus, usaha pencegahan

dan kontrol faktor pencetus, diagnosis penyakit, alur

diagnosis, kemungkinan perburukan / komplikasi,

rencana terapi yang akan diberikan dan tindakan

serta rencana yang akan dilakukan apabila terapi

yang diberikan gagal.

ii. Tujuan dari terapi yang diberikan bukan untuk

menyembuhkan total penyakit pasien, tetapi hanya

mengatasi gejala klinis pasien.

2) Pasien harus sadar dan harus mencoba untuk mengontrol

dan menghindari faktor pencetus dari urticaria

pigmentosa.5,7

2.9.2. Medikamentosa

1. Antihistamin oral

Antihistamin sangat diperlukan dalam terapi pasien dengan urticaria

pigmentosa. Pemberian antihistamin secara oral telah terbukti

mengatasi gejala pruritus, urticaria, flushing, takikarida dan gejala

gastrointestinal. Untuk gejala pruritus, urticaria, takikardia, dan

flushing dapat diberikan antihistamin golongan antagonis reseptor H-1

yaitu difenhidramin, hidroksizin, loratadin, dan cetirizin. Sedangkan

gejala gastrointestinal dapat diberikan antihistamin golongan antagonis

reseptor H-2 yaitu simetidin dan ranitidin. Apabila gejala

gastrointestinal cenderung tidak membaik maka dapat diganti dengan

pemberian PPI. Pada pasien urticaria pigmentosa dengan mastositosis

sistemik dianjurkan menggunakan terapi kombinasi AH-1 dan AH-2.7

2. Disodium Gromoglycate oral

Pemberian secara oral disodium gromoglycate 200 800 mg per hari

telah dibuktikan dapat mengatasi gejala pruritus dan urticaria baik

pasien mastositosis kulit maupun sistemik. 7,10


3. Kortikosteroid

Untuk mengurangi jumlah sel mast didalam jaringan maka dapat

diberikan kortikosteroid golongan glukokortikoid secara topikal,

seperti salep betamethasone dipropionate 0,05% selama 8 jam setiap

hari dalam 8 hingga 12 minggu. Studi menunjukkan jumlah sel mast

yang menurun disertai dengan berkurangnya lesi kulit pada pasien

dengan terapi salep kortikosteroid, lesi cenderung menghilang setelah

terapi dihentikan namun beberapa mengalami munculnya kembali lesi

setelah 1 tahun tanpa terapi kortikosteroid.5,7,10

4. Terapi Psoralen + Fotokemoterapi UVA (PUVA)

Terapi PUVA dapat diberikan sebanyak 4 kali dalam seminggu. Terapi

PUVA efektif dapat mengurangi kandungan histamin didalam tubuh

tetapi tidak dapat mengeliminasi infiltrasi dari sel mast ke jaringan

kulit secara permanen. Oleh karena itu meskipun dibuktikan dapat

mengurangi dan mengontrol gejala pruritus serta edema akibat urticaria

pada kulit, namun gejala dapat kembali relaps dalam waktu 3 hingga 6

bulan pasca terapi PUVA.5,7

2.10. PROGNOSIS

Prognosis dari urticaria pigmentosa tergantung dari usia, derajat penyakit, dan

gambaran klinis yang terjadi. Terdapat beberapa data studi pada kelompok anak

anak. Prognosis kasus urticaria pigmentosa pada anak adalah baik, ditemukan lebih

dari 60% kasus anak mengalami perbaikan dan sembuh secara spontan saat mencapai

usia dewasa, namun 10% dari kasus anak mengalami perburukan, penyakit berlanjut

menjadi mastositosis sistemik dengan prognosis buruk. Pada dasarnya penyakit

urticaria pigmentosa, mastositoma dan mastositosis kulit yang hanya sebatas

mengenai kulit memiliki prognosis yang baik karena akan mengalami regresi secara

spontan saat mencapai usia dewasa. Berbeda dengan orang dewasa masih memiliki

peluang besar untuk terjadi mastositosis sistemik yang bersifat persisten. Beberapa

kasus urticaria pigmentosa yang dicurigai mengalami perburukan menjadi

mastositosis sistemik diperlukan evaluasi terhadap perkembangan penyakit setiap 6

bulan, sedangkan pasien mastositosis sistemik harus dikontrol dan dievaluasi setiap 5

tahun.5,9,15


BAB III

KESIMPULAN

Urticaria pigmentosa adalah suatu bentuk klinis paling umum dari mastositosis pada

kulit yang ditandai dengan macula dan papul berwarna kuning kecokelatan hingga merah

kecokelatan disertai hiperpigmentasi, dan gatal yang disebabkan akumulasi berlebihan dari

sel mast. Etiopatogenesis urticaria pigmentosa masih belum diketahui dan dimengerti secara

pasti hingga saat ini namun beberapa studi menunjukkan bahwa terdapat suatu perubahan

structural dan aktivitas dari reseptor c-kit dan ligan SCF yang terletak di sel mast, melanosit,

sel punca hematopoetik dalam perkembangan dan maturasi dari sel mast. Mutasi dari ligan

akan menyebabkan proliferasi yang tidak terkontrol dari sel mast. Gambaran klinis urticaria

pigmentosa akan ditemukan macula hiperpigmentasi berbentuk bulat atau oval, papul atau

benjolan berwarna kuning kecokelatan hingga merah kecokelatan dengan ukuran diameter

sekitar 2 4 mm. lesi dapat membengkak dan membesar akibat adanya manipulasi terhadap

lesi membentuk tanda Darier / Dariers sign yang menjadi tanda khas dan menjadi kriteria

dalam mendiagnosis urticaria pigmentosa.

Untuk dapat mendiagnosis urticaria pigmentosa diperlukan anamnesis mengenai

gejala dan riwayat penyakit baik pasien maupun keluarga dan harus dipastikan apakah

urticaria pigmentosa berdiri sendiri atau sudah menjadi bagian dari mastositosis sistemik.

Oleh karena itu setiap pasien urticaria pigmentosa diperlukan untuk dilakukan screening

terhadap mastositosis sistemik. Screening mastositosis sistemik dapat dilakukan dengan

menggunakan indeks SCORMA, pemeriksaan darah, kimiawi darah kadar serum trptase,

pemeriksaan urin NMH serta histopatologi kulit yang khas. Apabila diagnosis urticaria

pigmentosa telah jelas maka diperukan penatalaksaan yang akurat, karena penyakit ini tidak

dapat disembuhkan dan terapi hanya untuk mengatasi gejala klinis. Oleh karena itu edukasi

dan kerjasama pasien sangat diperlukan agar terapi dan kekambuhan dapat sukses dijalankan.

Secara umum urticarial pigmentosa memiliki prognosis yang baik apabila penyakit hanya

sebatas pada kulit tanpa keterlibatan sistemik karena lesi akan cenderung mengalami regresi

secara spontan dan sembuh sempurna terutama pada anak anak.


DAFTAR PUSTAKA

1. Djuanda A, Hamzah M, Aisah S, et al. Anatomi Kulit. In : Wasitaatmadja SM,

Editors. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. 6th ed. Jakarta : Badan Penerbit

FKUI;2011;p.3-6.

2. Djuanda A, Hamzah M, Aisah S, et al. Faal Kulit. In : Wasitaatmadja SM,

Editors. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. 6th ed. Jakarta : Badan Penerbit

FKUI;2011;p.7-8.

3. Djuanda A, Hamzah M, Aisah S, et al. Pengetahuan Dasar Imunologi. In :

Widowati R, Editors. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. 6th ed. Jakarta : Badan

Penerbit FKUI;2011;p.43-53.

4. James WD, Berger TG, Elston DM, et al. Mastocytosis. In : James WD,

Editors. Andrews Disease Of The Skin Clinical Dermatology. 10th ed.

Philadelphia : WB Saunders Company;2006;p.615-8.

5. Slavkovi-Jovanovi M, Jovanovi D, Petrovi A, Mihailovi D. Urticaria

pigmentosa. A case report. Acta dermatovenerologica Alpina, Pannonica, et

Adriatica. 2008;17(2):79-82.

6. Kutlubay Z, Yardmc G, Engin B, Tzn Y. Cutaneous mastocytosis. J Turk

Acad Dermatol. 2011;5:1153r1.

7. Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, et al. Mastocytosis. In : Tharp MD,

Editors. Fitzpatricks Dermatology In General Medicine. 8th ed. USA : The

McGraw-Hill Companies;2012;p.1809-18.

8. Georgin-Lavialle S, Lhermitte L, Dubreuil P, Chandesris M-O, Hermine O,

Damaj G. Mast cell leukemia. Blood. 2013;121(8):1285-95.

9. PTRACU V, Enache A-O, Ciurea RN, Georgescu CC, Vilcea AM, Stoica

LE, et al. Cutaneous mastocytosis, problems of clinical diagnosis of four

cases. Rom J Morphol Embryol. 2014;55(3):965-71.

10. Bulat V, Lugovi Mihi L, itum M, Buljan M, Blaji I, Pui J. Most

common clinical presentations of cutaneous mastocytosis. Acta Clinica

Croatica. 2009;48(1):59-64.

11. Heide R. Clinical Aspects of Pediatric and Adult Onset Mastocytosis in the

Skin: Erasmus MC: University Medical Center Rotterdam;2009;p.8-13.

12. Starkl P, Marichal T, Galli SJ. PLA2G3 promotes mast cell maturation and

function. Nature immunology. 2013;14(6):527-9.


13. Orfao A, GarciaMontero AC, Sanchez L, Escribano L. Recent advances in

the understanding of mastocytosis: the role of KIT mutations*. British journal

of haematology. 2007;138(1):12-30.

14. Horny H-P, Sotlar K, Valent P, Hartmann K. A Disease of the Hematopoietic

Stem Cell. 2008;105(40):686-92.

15. Srinivas S, Dhar S, Parikh D. Mastocytosis in children. Indian Journal of

Paediatric Dermatology. 2015;16(2):57.

16. BLGL SG, KARADA AS, Takci Z, ALKA , KSEM M. Comparison

of cutaneous mastocytosis with onset in children and adults. Turkish journal of

medical sciences. 2014;44(3):504-10.

17. Akin C. Molecular diagnosis of mast cell disorders: a paper from the 2005

William Beaumont Hospital Symposium on Molecular Pathology. The Journal

of Molecular Diagnostics. 2006;8(4):412-9.

18. Pickens S, Farber G, Mosadegh M. Eruptive xanthoma: a case report. Cutis.

2012;89(3):141-4.

Documents

Referat Urticaria Pigmentosa