Upload
gasomedic85
View
22
Download
4
Tags:
Embed Size (px)
Citation preview
REFLEKSI KASUS
GASTROENTERITIS AKUT DENGAN DEHIDRASI RINGAN
Oleh:
ARBAIYAH
0708015015
Pembimbing:
dr. Indra Tamboen, Sp.A
LAB/SMF ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UMUM
UNIVERSITAS MULAWARMAN
2011
RESUME STATUS PASIEN
ANAMNESA
Nama : An. R
Usia : 10 bulan
BB : 8900 gr
ANAMNESA
BAB cair sejak 9 jam sebelum MRS, BAB dengan air lebih banyak daripada
ampas, frekuensi ± 7 kali, volume ± ¼ gelas aqua setiap kali BAB, berwarna
kuning.
Muntah sejak 7 jam sebelum MRS, dengan frekuensi ± 3 kali, muntah berupa susu,
muntah dialami setiap habis minum atau makan.
PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada hari ke-1 masuk RS:
Tampak rewel dan lemah
Vital sign: Nadi : 135 x/menit, regular, kuat angkat; pernapasan : 40x/menit,
teratur, tipe abdominal; suhu : 36,20C
Antropometri : status gizi baik
Pemeriksaan fisik abdomen bising usus kesan meningkat
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Feses
Makroskopis : konsistensi cair, warna kuning
Pemeriksaan Laboratorium Darah
Leukosit : 23.500/mm3
Hemoglobin (Hb) : 9,5 g/dl
DIAGNOSA BANDING:
GEA et cause virus
GEA et cause bakteri
1
DIAGNOSIS KERJA SEMENTARA: GEA et cause virus
DIAGNOSA KOMPLIKASI : Dehidrasi ringan
USULAN PENATALAKSANAAN :
1. IVFD RL 18 tpm (makro) selama 4 jam, setelah 4 jam dievaluasi dan klasifikasikan
derajat dehidrasi lalu menentukan rencana terapi sesuai klasifikasi dehidrasi.
Jika tanda dehidrasi sudah membaik dan pasien belum bisa minum maka diperlukan
cairan maintenence yaitu IVFD RL 9 tpm (makro).
2. Domperidon drop 3 x 1 cc
3. Zink tab 20 mg 1 x 1 tab
PROGNOSA :
Dubia ad Bonam
2
ANALISA KASUS
Anamnesa:
BAB cair
Hasil anamnesa bahwa BAB cair sejak 9 jam sebelum MRS, BAB dengan air lebih
banyak daripada ampas, frekuensi ± 7 kali, volume ± ¼ gelas aqua setiap kali BAB, dan
berwarna kuning. Diare akut adalah buang air besar lembek atau cair bahkan dapat
berupa air saja dengan frekuensi lebih dari 3 kali dalam 24 jam dan berlangsung kurang
dari 14 hari.
Diare dapat terjadi karena gangguan osmotik akibat adanya makanan atau zat yang
tidak dapat diserap kemudian menyebabkan tekanan osmotik dalam lumen usus
meningkat sehingga terjadi pergeseran air dan elektroloit ke dalam lumen usus. Isi
rongga usus yang berlebihan akanmerangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga
timbul diare. Diare juga bisa terjadi karena gangguan sekresi akibat rangsangan tertentu
(misalnya toksin) pada dinding usus akan terjadi peningkatan sekresi, air dan elektrolit
ke dalam lumen usus dan selanjutnyatimbul diare karena peningkatan isi lumen usus.
Serta dapat terjadi karena gangguan motilitas usus. Hiperperistaltik akan menyebabkan
berkurangnya kesempatan usus untuk menyerap makanan sehingga timbul diare.
Sebaliknya bila peristaltik usus menurun akan mengakibatkan bakteri tumbuh
berlebihan, selanjutnya dapat timbul diare.
Muntah
Hasil anamnesa muntah sejak 7 jam sebelum MRS, dengan frekuensi ± 3 kali,
muntah berupa susu, muntah dialami setiap habis minum atau makan. Muntah terjadi
bila terdapat rangsangan pada pusat muntah (Vomiting Centre), suatu pusat kendali di
medulla berdekatan dengan pusat pernapasan atau Chemoreceptor Trigger Zone (CTZ)
di area postrema pada lantai ventrikel keempat Susunan Saraf. Koordinasi pusat muntah
dapat diransang melalui berbagai jaras. Muntah dapat terjadi karena tekanan psikologis
melalui jaras yang kortek serebri dan system limbic menuju pusat muntah (VC).
Pencegahan muntah mungkin dapat melalui mekanisme ini. Muntah terjadi jika pusat
muntah terangsang melalui vestibular atau sistim vestibuloserebella dari labirint di
dalam telinga. Rangsangan bahan kimia melalui darah atau cairan otak (LCS ) akan
3
terdeteksi oleh CTZ. Mekanisme ini menjadi target dari banyak obat anti emetik. Nervus
vagal dan visceral merupakan jaras keempat yang dapat menstimulasi muntah melalui
iritasi saluran cerna disertai saluran cerna dan pengosongan lambung yang lambat.
Sekali pusat muntah terangsang maka cascade ini akan berjalan dan akan menyebabkan
timbulnya muntah.1,2,3 Muntah merupakan perilaku yang komplek, dimana pada manusia
muntah terdiri dari 3 aktivitas yang terkait, nausea (mual), retching dan pengeluaran isi
lambung. Ada 2 regio anatomi di medulla yang mengontrol muntah, 1) chemoreceptor
trigger zone (CTZ) dan 2) central vomiting centre(CVC). CTZ yang terletak di area
postrema pada dasar ujung caudal ventrikel IV di luar blood brain barrier (sawar otak).
Reseptor didaerah ini diaktivasi oleh bahan-bahan proemetik di dalam sirkulasi darah
atau di cairan cerebrospinal (CSF). Eferen dari CTZ dikirim ke CVC selanjutnya terjadi
serangkaian kejadian yang dimulai melalui vagal eferan spanchnic. CVC terletak
dinukleus tractus solitarius dan disekitar formation retikularis medulla tepat dibawah
CTZ. CTZ mengandung eseptor untuk bermacam-macam sinyal neuroaktif yang dapat
menyebabkan muntah. Reseptor untuk dopamine titik tangkap kerja dari apomorphine
acethylcholine, vasopressine, enkephalin, angiotensin, insulin, endhorphine, substance
P, dan mediator-mediator yang lain.
Emesis sebagai respons terhadap gastrointestinal iritan misalnya radiasi abdomen,
dilatasi gastrointestinal adalah sebagai akibat dari signal aferan vagal ke central patter
generator yang dipicu oleh pelepasan local mediator inflamasi, dari mukosa yang rusak,
dengan pelepasan sekunder neurotransmitters eksitasi yang paling penting adalah
serotonin dari sel entrochromaffin mukosa. Pada mabuk (motion sickness), signal aferen
ke central patter generator berasal dari organ vestibular, visual cortex, dan cortical
centre yang lebih tinggi sabagai sensory input yang terintegrasi lebih penting dari pada
aferen dari gastrointestinal4. Rangsangan muntah berasal dari gastrointestinal, vestibule
ocular, aferen cortical yang lebih tinggi, yang menuju CVC dan kemudian dilmulai
nausea, retching, ekpulsi isi lambung. Gejala gastrointestinal meliputi peristaltik,
salvias, takhipnea, tachikardia
Pemeriksaan Fisik
Hasil pemeriksaan vital sign nadi : 135 x/menit, regular, kuat angkat; pernapasan :
40x/menit, teratur, tipe abdominal; suhu : 36,20C. Pemeriksaan fisik abdomen bising usus
kesan meningkat. Pada hasil pemeriksaan fisik vital sign dalam batas normal. Pada
4
pemeriksaan fisik abdomen bising usus meningkat. Pada diare terjadi akibat pergerakan
yang cepat sepanjang usus. Pada enteritis terjadi infeksi yang disebabkan baik virus
maupun bakteri pada traktus intestinalis. Pada diare infeksius umum, infeksi paling luas
terjadi pada seluruh usus besar dan pada ujung distal ileum. Dimana pun infeksi terjadi
mukosa teritasi secara luas, dan kecepatan sekresinya sangat tinggi. Motilitas dinding usus
meningkat berlipat ganda. Akibatnya, sejumlah besar cairan cukup untuk membuat agen
infeksi tersapu ke arah anus, dan pada saat yang sama gerakan pendorong yang kuat akan
mendorong cairan.
Pemeriksaan Laboratorium Darah
Hasil pemeriksaan laboratorium darah leukosit meningkat yaitu 23.500/mm3.
Leukositosi dapat terjadi disebabkan oleh infeksi, radang, reaksi alergi, keganasan, dan
lain-lain. Pada anak, leukositosis sebagian besar disebabkan infeksi bakteri, namun bisa
juga disebabkan infeksi virus.
Tatalaksana
Hari pertama:
- IVFD RL 36 tpm (makro) 3 jam pertama jika tanda dehidrasi berkurang dilanjutkan
IVFD RL 9 tpm (makro)
- Inj. Cefotaxim 3 x 300 mg IV
- Domperidon syrup 3 X ¾ cth
- Zink tab 20 mg 1 x 1tab
- Ibuprofen syrup 3 x ¾ cth
Pasien datang dengan diare dan dehidrasi ringan karena pasien muntah sehingga
diindikasikan pemasangan Infus. Perkiraan kebutuhan cairan pada dehidrasi ringan
1-4%/BB dalam 4 jam. Sehingga diperlukan IVFD RL 18 tpm (makro) selama 4 jam
kemudian dievaluasi dan klasifikasikan derajat dehidrasi lalu menentukan rencana terapi
sesuai klasifikasi dehidrasi. Jika tanda dehidrasi sudah membaik dan pasien belum bisa
minum maka diperlukan cairan maintenance yaitu 100 cc/Kg dalam 24 jam jadi diperlukan
IVFD RL 9 tpm (makro).
Antibiotik diberikan pada kasus diare cair dengan indikasi diare berdarah dan ciri-
ciri kolera. Hasil anamnesa dan pemeriksaan feses tidak didapatkan tanda diare berdarah
atau berlendir. Tidak ada indikasi untuk pemberian antibiotik. Pada kasus ini diagnosa
5
kerja sementara adalah diare et cause virus sehingga tidak diperlukan pemberian antibiotic.
Diare karana infeksi virus umumnya bersifat self limiting, sehingga asfek terpenting yang
harus diperhatikan adalah mencegah terjadinya dehidrasi yang menjadi penyebab utama
kematian dan menjadi asupan nutrisi untuk mencegah gangguan pertumbuhan akibat diare.
Penggunaan antibiotik rutin tidak disarankan, karena dapat meningkatan resistensi bakteri.
Pemberian antibiotik di indikasikan pada : Pasien dengan gejala dan tanda diare infeksi seperti
demam, feses berdarah,, leukosit pada feses, mengurangi ekskresi dan kontaminasi lingkungan,
persisten atau penyelamatan jiwa pada diare infeksi, diare pada pelancong, dan pasien
immunocompromised.
Domperidon diindikasikan pada mual dan muntah, jadi efek obat ini secara klinis
sangat mirip metoklopramid. Domperidon mencegah refluks esophagus berdasarkan efek
peningkatan tonus sfingter esophagus bagian bawah. Domperidone mempunyai khasiat
antiemetik yang sama dengan metoclopramide. Efek antiemetik dapat disebabkan oleh
kombinasi efek periveral (gaslrokinetik) dengan antagonis terhadap reseptor dopamin di"
chemoreceptor trigger zone ,yang terletak diluar Sawar darah otak di area postrema.
Pemberian domperidone per oral dapat menambah lamanya kontraksiU antral dan
duodenum, meningkatkan pengosongan lambung dan menambah tekanan pada sfingter
esofagus bagian bawah pada orang sehat.
Penelitian terbatas melaporkan bahwa hasilnya memuaskan untuk dyspepsia pascamakan
pada penderita diabetes dengan gastroparesis; mual dan muntah pada gastroenteritis dan
akibat radiasi dan hemodialisis. Obat ini kurang berguna untuk mengatasi mual. Dosis:
0,25-0,5/kgBB/hari jadi diberikan domperidon drop 3 x 1 cc.
Memenuhi kebutuhan zink dalam usaha mempercepat penyembuhan. Pemberian
zink di awal diare dan selama 10 hari ke depan secara signifikan menurunkan morbiditas
dan mortalitas pasien. Zink termasuk mikronitrien yang mutlak dibutuhkan untuk
memelihara kehidupan yan optimal. Beberapa efek zink yatu merupakan kofaktor enzim
superoxide dismutase (SOD). Enzim SOD terdapat pada hampir timbul hasil sampingan
yaitu anion superoksida. Anion superoksida merupakan radikan bebas yang sangat kuat
dan dapat merusak semua struktur dalam sel. Untuk melindungi dirinya dari kerusakah,
setiap sel mengeksresikan SOD. SOD akan mengubah anion superoksida menjadi H2O2
akan diubah menjadi seyawa yang lebih aman, yaitu H2O dan O2 oleh enzim katelase.
6
Secara langsung zink juga berperan sebagai antioksidan. Zink berperan sebagai stabilisaor
intramolekular, mencegah pembentukan ikatan disulfida, dan berkompeteni dengan
tembaga (Cu) dan besi (Fe). Tembaga dan besi yang bebas dapat menimbulkan radikal
bebas. Zink mampu menghabat sintesis Nitrat Oxide (NO) dalam keadaan inflamasi,
termasuk inflamasi usus, maka akan timbul liposakarida (LPS) dari bakteri dan interleukin-
1 (IL-1) dari sel-sel imun. LPS dan IL-1 mampu menginduksi ekspresi gen enzim nitric
oxide synthase 2 (NOS-2) selanjutnya mensintesis NO. Dalam sel-sel fagosit NO sangat
berperan dalam menghancurkan kuman-kuman yang ditelah oleh sel-sel fagosit itu. Namun
dalam kondisi inflamasi, NO juga dihasilkan oleh berbagai macam sel akibat diinduksi
oleh LPS dan IL-1. NO yang berlebihan akan merusak berbagai macam struktur pada
jaringan, karena NO sebenarnya adalah senyawa yang reaktif. Dalam usus, NO juga
berperan sebagai senyawa parakrin. NO yang dihasilkan akan berdifusi ke dalam epitel
usus dan mengaktifkan enzim guanilat siklase untuk ini akan mengaktifkan atau
menonaktifkan berbagai macam enzim, protein transport, dan saluran ion, dengan hasil
akhir berupa sekresi air dan elektrolit dari epitel ke dalam lumen usus. Dengan pemberian
zinc, diharapkan NO tidak disintesis secara berlebihan sehingga tidak terjadi kerusakan
jaringan dan tidak terjadi hipersekresi. Zink berperan dalam penguatan sistem imun. Telah
ditunjukkan bahwa zink berperan penting dalam modulasi sel T dan sel B. Dalam
perkembangan sel T dan sel B, terjadai pembelahan sel-sel limfosit. Zink berperan dalam
ekspresi enzim timidin kinase. Enzim ini berperan dalam menginduksi limfosit untuk
memasuki fase GI dalam siklus pembelahan sel, sehingga pembelahan sel-sel imun dapat
berlangsung. Selain itu zink juga berperan sebagai kofaktor berbagai enzim lain dalam
transkripsi dan replikasi, antara lain DNA polimerase, DNA dependent RNA polimerase,
terminal deoxiribonukleotidil transferase, dan aminoasil RNA sintetase, serta berperan
dalam faktor transkipsi yang dikenal sebagai ”zink finger DNA binding protein”. Dosis: <
6 bulan = 10 mg/hari, > 6 bulan = 20 mg/hari selama 10-14 hari. Sehingga pada kasus ini
dibeikan zink tab 20 mg 1 x 1 tab.
Indikasi ibuprofen adalah menurunkan demam pada anak-anak dan meringankan
nyeri ringan sampai sedang seperti nyeri sakit gigi atau pada pencabutan gigi, nyeri setelah
operasi ringan, sakit kepala, nyeri ringan sampai sedang pada rematik tulang dan sendi,
nyeri terkilir. Pada pasien ini tidak ada indikasi sehingga tidak perlu diberikan.
7
Hari ke 2 (07/09/2011, BB = 9000 gr) :
BAB cair 4x, sudah bisa minum dan makan. Tanda dehidrasi nadi 135x/menit, dan masih
rewel.
GEA dengan dehidrasi ringan
Tatalaksana :
- IVFD RL 9 tpm (makro)
- Domperidon stop
- Zink tab 20 mg 1 x 1tab
Cairan yang diberikan tidak cukup untuk dehidrasi, usulan penatalaksaan yaitu
IVFD RL 18 tpm (makro) selama 4 jam kemudian dievaluasi dan klasifikasikan derajat
dehidrasi lalu menentukan rencana terapi sesuai klasifikasi dehidrasi. Jika tanda dehidrasi
sudah membaik dan pasien belum bisa minum maka diperlukan cairan maintenance yaitu
100 cc/Kg dalam 24 jam jadi diperlukan IVFD RL 9 tpm (makro). Domperidon distop
karena tidak ada keluhan muntah. Zink tab 20 mg 1 x 1 tab tetap diberikan.
Hari ke 3 (08/09/2011, BB = 9200 gr) :
BAB cair sebanyak 4x. Tanda dehidrasi nadi 125x/menit dan masih rewel.
GEA dengan dehidrasi ringan
Tatalaksana :
- IVFD RL 9 tpm (makro)
- Zink tab 20 mg 1 x 1tab
Cairan yang diberikan tidak cukup untuk dehidrasi, usulan penatalaksaan yaitu
IVFD RL 18 tpm (makro) selama 4 jam kemudian dievaluasi dan klasifikasikan derajat
dehidrasi lalu menentukan rencana terapi sesuai klasifikasi dehidrasi. Jika tanda dehidrasi
sudah membaik dan pasien belum bisa minum maka diperlukan cairan maintenance yaitu
100 cc/Kg dalam 24 jam jadi diperlukan IVFD RL 9 tpm (makro). Zink tab 20 mg 1 x 1
tab tetap diberikan.
8
Hari ke 4 (09/09/2011, BB = 9400 gr)
BAB cair 2x, BAB dengan ampas lebih banyak daripada air. Tanda dehidrasi tidak ada.
GEA dengan perbaikan
Tatalaksana:
- IVFD RL 9 tpm (makro)
- Zink tab 20 mg 1 x 1tab
Karena tanda-tanda dehidrasi maka cairan yang diberikan sudah cukup yaitu RL 9
tpm (makro). Zink tab 20 mg 1 x 1 tab tetap diberikan.
Hari ke 5 (10/09/2011, BB = 9400 gr)
BAB lunak 2x, BAB dengan ampas lebih banyak daripada air. Tanda dehidrasi pasien
tidak ada.
GEA dengan perbaikan
Tatalaksana:
- stop IVFD
- Zink tab 20 mg 1 x 1 tab
Jika anak masih ingin minum maka berikan lebih sering.. Zink tab 20 mg 1 x 1 tab
tetap diberikan.
Hari ke 6 (11/09/2011, BB = 9500 gr)
BAB lunak 2x, BAB dengan ampas lebih banyak daripada air. Tanda dehidrasi tidak ada.
GEA dengan perbaikan
Tatalaksana :
- Zink tab 20 mg 1 x 1 tab
Pasien bisa rawat jalan dan menyampaikan edukasi kepada orang tua pasien.
Memberikan cairan tambahan dengan menasihati untuk memberikan asi lebih sering. Jika
tidak mendapat ASI bisa diberikan larutan oralit atau cairan sup, air tajin, dan kuah sayur
atau air matang. Untuk mencegah dehidrasi nasihati ibu untuk memberikan cairan
tambahan ± 50-100 ml setiap kali BAB. Anak minum dengan sedikit demi sedikit. Jika
muntah tunggu 10 menit dan diberikan lebih lambat.
9
Berikan tablet zink 1 tablet (20 mg), tablet dapat dilarutkan di air matang atau oralit.
Dan mengingatkan zink tetap diberikan selama 10 hari.
Nasihati ibu untuk membawa kembali jika anaknya bertambah parah, atau tidak bisa
minum atau menyusui, atau malas minum, atau timbul demam, atau ada darah dalam tinja
jika anak tidak menunjukkan salah satu tanda ini namun tetap menunjukan perbaikan,
nasihati ibu untuk kunjungan ulang pada hari ke-5.
10
DAFTAR PUSTAKA
Ganiswarna, SG. 2006. Farmakologi dan Terapi. Edisi 4. Jakarta: Bagian Farmakologi FKUI.
Juffrir, M & Mulyani, NS . 2008. Diare. Jakarta: Pengurus Pusat IDAI.
Nelson, WE. 2000. Nelson Textbook of pediatrics. Volume 3. Edisi 15. Jakarta: EGC.
Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI). 2004. Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak. Jakarta: Badan Penerbit IDAI.
Rudolph, A. M., Hoffman, J. I. E., Rudolph, C. 2006. Buku Ajar Pediatri Rudolph (Vol.1, 20th ed.). Jakarta: EGC.
World Health Organization. 2008. Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit. Jakarta: WHO
Zein, U, Sagala, K.H, & Ginting, J. 2004. Diare Akut Disebabkan Bakteri. Fakultas
Kedokteran Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Universitas Sumatera Utara