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Reflexões sobre o ensino de Saúde Pública em escola médica em tempos de reforma curricular
Reflecting about teaching Public Health in medical school after curriculum reform
Aparecida Mari Iguti – doutora, professora associada do Departamento de Saúde Coletiva da
Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp.
Lucia Kurdian – doutora em Saúde Coletiva, professora substituta Departamento de Nutrição Social,
UERJ, ex-colaboradora da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp.
Resumo: Em consonância com as modificações propostas nas grades curriculares dos cursos da saúde
pelo Ministério da Educação e do Ministério da Saúde, no espírito dos princípios e diretrizes do
Sistema Único de Saúde, o SUS, as autoras vivenciaram novas formas de abordagem do ensino-
aprendizado no campo da Saúde Pública, focadas na Atenção Básica de Saúde, através de contato
precoce de alunos ingressantes ao curso médico, com as Unidades Básicas de Saúde - UBS. Foram
descritas as experiências, os campos de atividades e práticas dos alunos de duas docentes com os
temas problematizados, por quatro anos consecutivos. Cada grupo de alunos foi alocado em diferente
Unidade Básica. No primeiro semestre de cada ano foram levados a conhecer o território de
abrangência da unidade, seus equipamentos sociais (de diferentes setores), o perfil demográfico e
epidemiológico de sua população, a estrutura e organização do serviço e de sua relação com a rede. Do
ponto de vista teórico, textos e discussões foram feitos, incluindo os modelos de atenção à saúde, o
SUS, a dimensão e papel da Atenção Básica e o processo saúde-doença. Descreveram-se oito
diferentes propostas de atividades envolvendo distintas demandas das UBS e suas equipes, que
resultaram em 16 relatórios semestrais. A partir das vivências e experiências foram feitas reflexões,
avaliando as situações e as reações dos alunos em relação a este novo fazer e aprender. Entre os
desafios da implantação da reforma segundo o paradigma da integralidade, consideram-se as
dificuldades na superação da formação fragmentada e especializada, como um dos desafios a ser
enfrentado.
Palavras-chave: reforma curricular, saúde pública, ensino, experiência.
Abstract: In Brazil changes in professionals of health curriculum have been proposed by Education
and Health Ministry to adequate to the principles and guidelines of the National Health System, the
NHS. The authors have experienced with students new approaches of teaching-learning focused on
Primary Care (Public Health). This study aimed to describe the experiences, fields of activities and
practices of students from two teachers related to problematized issues, for four consecutive years
through early contact with the Primary Care Units - of medical school new students. Each group of
students was allocated in different Primary Care Unit. In the first half year they were taken to meet the
coverage area of the unit, its social facilities (in different sectors), the demographic and
epidemiological profile of the population, the structure and organization of the service and its
relationship with the network. From the theoretical point of view, texts and discussions were made,
including models of health care, the NHS, the size and role of primary care and health-disease process.
It was described eight different proposals for activities involving different demands of Primary Care
Units and their teams which have resulted in 16 reports. The discussions are made from the
experiences evaluating situations and the student’s responses in relation to this new approach of
learning. Among the challenges of reform implementation under the paradigm of integrality, we
consider the difficulties to overcoming the fragmented and specialized training, as one to be faced.
Keywords: curriculum reform, medical school, Primary Care, education, experience.
Introdução
Em tempos de discussão curricular dos cursos de medicina, participamos como docentes em
duas disciplinas de Saúde Pública, por oito semestres consecutivos, na implantação da reforma em
uma faculdade de medicina pública incluída no programa PROMED do Ministério da Saúde. Os
objetivos deste texto são de refletir sobre as experiências didático-pedagógicas no campo da saúde
coletiva, no contexto da reforma curricular.
A intervenção no processo formativo tem como meta o deslocamento do eixo da formação
centrada na assistência individual prestada em unidades hospitalares para um processo mais
contextualizado, que “levem em conta as dimensões sociais, econômicas e culturais da população” no
sentido de “enfrentar os problemas do processo saúde/doença da população”, numa perspectiva de
equilíbrio entre a excelência técnica e a relevância social. Para isso, existe a necessidade da
sustentação dada pelas verdadeiras parcerias entre as universidades, os serviços e os grupos
comunitários (CAMPOS et al., 2001). Para assegurar os princípios e diretrizes do Sistema Único de
Saúde – SUS com acesso universal e equidade às ações e serviços de saúde, exige-se superar barreiras
e dificuldades, e os desafios, que agrupam quatro grandes focos, que o autor chama de ‘vetores’:
formação, atenção, gestão em saúde e participação, que se entrelaçam num todo (CECCIM, 2002).
O movimento deflagrado na década de 1990, que teve como marco a Conferência Mundial de
Educação Médica de Edimburgo em 1988 (GUSSO et al, 2009), levou nas últimas décadas os cursos
de medicina a reformularam de seus currículos para atender às diretrizes das Leis de Diretrizes e Bases
da Educação – LDB e do Ministério da Saúde (BRASIL, 2001). Várias escolas foram incentivadas
através da PROMED, Programa de Incentivo à Mudança Curricular para as Escolas Médicas, lançado
pelo Ministério da Saúde, em parceria com o Ministério da Educação. A iniciativa reafirmou as
orientações contidas nas Diretrizes Curriculares dos cursos médicos, para formação de profissionais
com postura ética, visão humanística, responsabilidade social e compromisso com a cidadania, e
orientados à proteção, promoção da saúde e prevenção das doenças com competência para atuar em
nível primário e secundário de atenção, e resolvendo com qualidade, os problemas de saúde mais
prevalentes no país.
De modo geral, “os conteúdos essenciais para o Curso de Graduação em Medicina devem
estar relacionados com todo o processo saúde-doença do cidadão, da família e da comunidade,
integrado à realidade epidemiológica e profissional, proporcionando a integralidade das ações do
cuidar em saúde”, e especificamente em relação à Saúde Coletiva, temos a meta de “vincular, através
da integração ensino-serviço, a formação médico-acadêmica às necessidades sociais da saúde, com
ênfase no SUS” (ALMEIDA, 2003)
De acordo com as diretrizes curriculares nacionais do curso de graduação em medicina, o
aluno em formação deverá adquirir competências e habilidades gerais e específicas que atendam as
necessidades de saúde da população do país (ALMEIDA, 2003). Dos 21 grandes blocos de habilidades
e competências listados pelas diretrizes, onze estão diretamente relacionados ao campo da Saúde
Coletiva, envolvendo o trabalho de equipe, a humanização, a integralidade, as ações de prevenção e
promoção da saúde.
Essas mudanças preveem a constituição de currículos nucleares, horizontalizados, integrados
interdisciplinarmente e a responsabilização compartilhada de modo crescente e amplo das escolas com
o sistema de saúde. Priorizam-se os serviços públicos, sendo o SUS, em especial, o Programa de
Saúde da Família, demandantes de novo perfil profissional (CHEHUEN et al, 2011). CAMPOS et al
(2009) estudando o currículo médico em três universidades do Estado do Paraná observaram a
presença de 5%, 6% e 20% de temas relacionados à Saúde Pública com atividades no SUS, indicando
a adequação às diretrizes MEC/ MS.
No ano do início da reforma da qual participamos, iniciou-se a implantação do Programa da
Saúde da Família, com algumas inovações virtuosas, o Projeto Paidéia, onde “se busca uma síntese
representada pelo respeito ao saber técnico e ao popular, considerando os interesses e os desejos dos
agrupamentos” tendo como foco a “ação social em defesa da vida”. Nessa idéia, a implantação da
Estratégia da Saúde da Família deveria ter suas ações com alterações do modelo assistencial e do
modelo gerencial, com novos arranjos no processo de trabalho das equipes e nas suas relações com os
usuários. Entre as características, destacaram-se a Clínica Ampliada, a ampliação das ações de saúde
Coletiva no nível local, as equipes de referência, as equipes matriciais, o acolhimento a
responsabilização (ANDRADE et al, 2006). Foi neste espírito que as autoras fizeram o relato de
experiências.
Descrevendo a experiência
As autoras participaram como docentes desde a implantação da reforma curricular em uma
faculdade de medicina de uma universidade pública em módulos de Ações de Saúde Pública I
(primeiro semestre) e II (segundo semestre), com a proposta de “construir conhecimentos iniciais com
os estudantes sobre: (1) necessidades de saúde, a partir dos modos de vida, saúde e doença, do ponto
de vista do usuário e das equipes de saúde; (2) as atividades desenvolvidas pela unidade,
acompanhando e avaliando-as, participando, na medida do possível, dessas atividades e a partir
dessas informações, elaborar propostas para o serviço; (3) a organização das práticas do serviço em
suas formas de intervenção; (4) o território de saúde em sua abrangência, com suas distinções sócio-
econômicos e culturais; (5) a participação dos diversos atores sociais na dinâmica do serviço
(controle social); (6) o trabalho em equipe e a atuação multiprofissional, em abordagem
multidisciplinar” (PROGRAMA MÓDULO AÇÕES DE SAÚDE PÚBLICA, 2001)
Operacionalização dos módulos
Os módulos contaram com 120 alunos, divididos em nove grupos com um ou mais docentes
por grupo, que se desenvolvem em diferentes Unidades Básicas de Saúde (UBSs), definidas como
locais de inserção e distribuídas em quatro dos cinco Distritos de Saúde do município de Campinas.
Ocorrem sempre às quintas feiras, no período da manhã. O deslocamento até as unidades é feito com
ônibus fretados pela faculdade.
Tentando explorar os saberes prévios dos alunos, trabalhamos com pequenos grupos,
construindo roteiros para as atividades que irão realizar no território e na UBS. Em grandes linhas, os
roteiros de conteúdo a serem cumpridos, constam, no primeiro semestre, de diagnósticos do território e
do perfil de morbidade e mortalidade da população da UBS. Neste primeiro momento, os alunos foram
estimulados a refletir e a buscar informações que podem ser obtidas, considerando as situações
estruturadas por indicadores, em fontes organizadas (bases de dados, estatísticas do serviço, etc.) e as
em estruturação, obtidas a partir de observações diretas e de entrevistas de abordagem qualitativa. O
trabalho didático pedagógico centrou-se na perspectiva da produção do conhecimento de modo
construtivista que opera com vivência, problematização e teorização. No segundo momento, partiu-se
de uma proposta de ação de saúde pública pontual, de acordo com o nível de conhecimentos dos
alunos (primeiro ano de medicina) e com as demandas dos serviços, onde desenvolveram a ação,
levando em conta suas limitações teóricas e práticas.
Os dados
Nos quatro anos, as atividades realizadas totalizaram 960 horas, para oito grupos de
estudantes, com 100 alunos ao todo, envolvendo dois Distritos de Saúde do município (Quadro 1). Um
dos distritos sanitários tinha população estável e em envelhecimento, perfil socioeconômico classe
média-média, com alguns bolsões de pobreza e perfil epidemiológico de morbidade e mortalidade de
doenças crônico-degenerativas (doenças cardiovasculares e metabólicas). Outro distrito apresentava
população jovem, de classe média-baixa e baixa com extensas áreas de ocupação, alta mobilidade,
perfil de morbidade e mortalidade de causas externas em jovens e as doenças crônico-degenerativas na
população adulta em geral.
Quadro1. Caracterização dos grupos por território, população e ações desenvolvidas.
Ano 1 2 3 4
Grupo
G1 G2 G1 G2 G1 G2 G1 G2
Distrito
L L SE SE SE SE L L
UBS*
CS 1 CS 29 CS 37 CS 13 CS 37 CS 13 CS 4 CS 21
População Envelhecida Envelhecida Jovem Jovem Jovem Jovem Envelheci
da
Envelhecida
Perfil
epidemiológic
o
Degenerativ
a crônica
Degenerativa
crônica
Perfil de
transição
Perfil de
transição
Perfil de
transição
Perfil de
transição
Degenerat
iva
crônica
Degenerativ
a crônica
Ação
Construção
de Banco
dados sobre
portadores
de HAS e
análise.
Levantamento
dos
equipamentos,
instituições de
apoio social e
programas
para idosos.
Avaliação
de saúde
de
escolares
Avaliação
de saúde e
nutriciona
l de pré-
escolares
Educação
em Saúde
reprodutiv
a para
escolares
pré-
adolescent
es
Avaliação
do programa
de
desnutridos
da UBS.
Construçã
o do
Cadastro
Hiperdia
Levantamen
to do
consumo de
cigarro de
tabaco.
*A numeração das UBS corresponde à classificação oficial da Secretaria de Saúde do município. (G=
Grupo)
As ações de saúde desenvolvidas nos quatro anos compreenderam (1) o levantamento, a
construção de um banco de dados e a análise descritiva dos registros da clientela portadora de
hipertensão arterial, (2) o conhecimento dos equipamentos e das instituições de apoio social à
população de idosos, (3) a avaliação da saúde de escolares, (4) a avaliação nutricional de pré-escolares
(5) o desenvolvimento de ações educativas sobre saúde reprodutiva junto a escolares e adolescentes,
(6) a avaliação do impacto do programa de desnutridos, (7) o preenchimento do cadastro de
HIPERDIA (Programa do Ministério da Saúde para controle de Hipertensão e Diabetes) e (8) o
levantamento do consumo de cigarro de tabaco em uma amostra de domicílios da área de abrangência
da UBS.
Detalhamento das demandas que geraram as “ações”
Ano 1
G1. A percepção da coordenação da Unidade Básica de Saúde era de que os pacientes que
mais demandavam o serviço eram os hipertensos, procurando atendimento com maior
frequência, em menor espaço de tempo. Entretanto, como a unidade não possuía estatística
dessa população atendida, a solicitação do serviço foi de levantar os dados de hipertensos que
retiravam medicamentos anti-hipertensivos. Foram levantados 335 prontuários contendo os
dados do perfil socioeconômico destes usuários. Além disso, o grupo acompanhou os
programas de atividades físicas e de orientação nutricional, existentes na unidade; também se
organizou uma “feira de saúde” (feirinha de artesanato em um sábado pela manhã).
G2. O CS possui a sua maior demanda no bairro mais populoso, situado na área mais próxima
da Unidade. Sua população possui um grande contingente de idosos, fato que levou a um
consenso entre a docente, os alunos e a Coordenação da Unidade, acerca da ação a ser
desenvolvida. A ação consistiu em levantar a oferta de outros serviços de apoio social a este
grupo, tais como programas de melhoria de qualidade de vida e da assistência
institucionalizada (casas de repouso para idosos).
Ano 2
G1. A demanda da unidade foi de estabelecer contato com uma escola estadual da região de
abrangência, realizando um primeiro “diagnóstico” de saúde dos escolares, tendo como meta
criar uma ponte de acesso (considerado difícil para unidade de saúde), para facilitar as
atividades educativas. Foram entrevistados 312 escolares utilizando-se um breve questionário
de morbidade referida, avaliação de acuidade visual e avaliação antropométrica com cálculo
do Índice de Massa Corpórea - IMC.
G2. A coordenação da unidade solicitou atividades junto a uma creche localizada próxima ao
centro de saúde onde crianças de seis meses a quatro anos permaneciam das 7h às 17h. Foram
levantadas as ocorrências de problemas de saúde nas crianças e o seu estado nutricional. As
queixas de saúde foram informadas pelas atendentes de creche e dados de saúde foram
coletados das fichas das crianças. A avaliação nutricional foi realizada pelos alunos que
receberam treinamento da docente.
Ano 3
G1. Neste grupo a demanda de ação foi uma atividade com pré-adolescentes numa escola
municipal. A demanda de atividades com a abordagem em educação e saúde deveu-se ao fato
que na região a prevalência de gravidez na adolescência era a mais prevalente em relação ao
distrito de saúde. A preparação envolveu as questões dos alunos de medicina e foram feitas
algumas dinâmicas. Depois, levantamos as dúvidas mais freqüentes sobre a saúde reprodutiva,
entre os 142 escolares; foram feitas atividades de “aquecimento” para propiciar o
conhecimento do corpo humano, em pequenos grupos (cada aluno ficou responsável por 9-10
escolares, separados por sexo); posteriormente os escolares tiveram a liberdade para conversar
e tirar suas dúvidas. Nas duas últimas semanas, as dúvidas foram categorizadas e divididas em
cinco grandes temas que os estudantes de medicina prepararam e os apresentaram, utilizando
cartazes, figuras, vídeos. As atividades foram finalizadas com a produção de um vídeo de 9
minutos, constando das etapas do projeto.
G2. A coordenadora do programa de atenção aos desnutridos do CS solicitou-nos uma
avaliação do impacto do programa na recuperação do estado nutricional das crianças
atendidas pelo programa. Foram estudadas as fichas de notificação epidemiológica de
52 casos de desnutrição em crianças de até 7 anos. Variáveis sócio-econômicas, peso
ao nascer, grau de desnutrição, perfil da amamentação, episódios de infecção e
existência ou não de esgotamento sanitário foram levantadas e descritas. Além disto,
foi utilizado o indicador de incremento de peso segundo sexo e idade no início do
acompanhamento e o tempo de intervenção do programa. Os alunos também fizeram
visitas domiciliares às casas das crianças desnutridas para conhecer a realidade de vida
dessas famílias e conversar com as mães sobre o grau de conhecimento delas sobre a
desnutrição. Os resultados do trabalho foram apresentados pelos alunos à equipe que
trabalhava junto o programa. Ano 4
G1. Desde o primeiro contato, a coordenação solicitou uma atividade bem específica, de
iniciar o cadastro do HIPERDIA, um programa que a unidade priorizava na atenção aos
pacientes crônicos. Os alunos receberam treinamento para ‘tomada’ de PA (com docente de
Enfermagem), avaliação antropométrica com cálculo do IMC e da relação cintura-quadril
(com docente de Nutrição) para o correto preenchimento do cadastro; a unidade convocou os
pacientes hipertensos e diabéticos para avaliação. Foram preenchidas 125 fichas de cadastro
do programa. Além disso, por demanda espontânea, foram avaliados mais 102 usuários, não
pertencentes aos programas de hipertensos e diabéticos.
G2. Após reunião com a coordenação e a médica pediatra do CS, foi apontada a
necessidade de trabalhar preventivamente as doenças respiratórias junto aos moradores
do bairro onde ficava localizado o CS, principalmente junto á população infantil. O
trabalho realizado pelos alunos tinha como objetivo principal verificar a presença de
associações entre tabagismo e doenças respiratórias nos moradores e passar
orientações sobre malefícios do uso de cigarro de tabaco. Foram levantados dados
sobre o perfil sócio-demográfico dos moradores; freqüência de fumantes entre os
moradores; presença e tratamento de morbidades entre os moradores e ocorrência de
doenças respiratórias nos moradores, assim como o número de episódios e a
necessidade de internação. Foram visitados 73 domicílios, e aplicado, para
levantamento dos dados, um questionário semi-estruturado. Durante a visita os
moradores eram informados da importância da cessação do tabagismo entre os
fumantes e da existência de tratamento no SUS.
Nosso olhar sobre a experiência
Quadro 2. Comparação entre o modelo ‘clássico’ e a inovação da reforma
Clássico Modelo da reforma
Objetivos das disciplinas Passar informações sobre
modelos de atenção à saúde,
políticas públicas e conceitos
da Saúde Pública.
Introduzir, a partir de
vivências precoces em
serviço, o conhecimento
sobre a estrutura e
organização dos serviços de
Atenção Básica de Saúde
tendo como foco as
necessidades em saúde da
população.
Locus das Atividades Sala de aula com turmas
completas; visitas esporádicas
às UBS.
UBS e outros equipamentos
sociais, conhecer o território;
pequenos grupos.
Abordagem pedagógica Passiva, com exigências
centradas em frequência e
provas, às vezes resumos de
textos.
Ativa, numa abordagem
construtivista, participação
ativa, com produção de ações
pontuais, relatórios.
Desenvolvimento de
habilidades
Centrada na informação,
individualizada.
Trabalho em equipe,
interação com serviços,
diferentes profissionais da
saúde.
Avaliação Provas e relatórios teóricos Participação ativa nas
atividades, construção de
ações pontuais demandadas
pelas UBSs, incluindo
apresentação e devolutiva.
Relação docente-alunos Formal, muitas vezes o
docente desconhece os nomes
dos alunos
Vínculo, conhecimento
individualizado,
conhecimento por nomes e
características individuais.
Relação aluno e-profissionais
de serviço
Ausente ou esporádico em
visitas pontuais.
Necessária e ativa, incluindo
as dificuldades
interprofissionais.
Carga horária 60 horas anuais 120 horas anuais
A riqueza de informações, o aprendizado em condições “reais” e concretas
Avaliando o processo de construção de conhecimentos produzidos no decorrer do ano e dos
relatórios feitos, tivemos a percepção de que os alunos cumpriram as metas estabelecidas num
contexto que permitiu integrar informações com os saberes e conhecimentos, numa dinâmica muito
favorável ao ensino-aprendizado. O potencial para desenvolver atividades foi grande, potencializando
boas ideias e trabalhos, alguns dos quais reconhecidos pelo serviço, gerando inclusive ‘pequenos’
trabalhos para congressos da área e alguns projetos de iniciação científica. O aprofundamento de
conhecimentos dependeu da interação docente-alunos.
O vínculo docente-alunos e o vínculo com os serviços
Dois módulos sequenciais, cada um com 60 horas semestrais, permitiram estabelecer um grau
de aproximação muito forte entre docente e aluno, seja positivo ou negativo. Conhecer cada aluno pelo
nome, discutir aspectos mais específicos e em certos casos, permitir um aprofundamento mais
individualizado, deu uma qualidade diferenciada ao trabalho docente. Mesmo no serviço, alguns
alunos passaram a se preocupar com os cuidados de pacientes, encaminhando-os para agendamento de
consultas e chegando até a resolver pequenos problemas dos usuários, como orientações sobre a
compreensão de uma prescrição de medicamentos. Assim, esses usuários passaram até mesmo a
demandar diretamente a atenção dos alunos.
As possibilidades de atividades
O potencial de atividades foi considerado por nós enorme, contribuindo com o retorno de
informações relevantes às unidades. Na maioria das vezes ocorreu um aumento da demanda, gerada
pelas ações desenvolvidas pelos alunos, nem sempre visto com bons olhos pela equipe do serviço (que
compreensivelmente já trabalhava com demanda reprimida).
A avaliação dos alunos
Embora os resultados (relatórios e devolutivas dos serviços) fossem considerados muito
positivos existiram muitas queixas dos alunos, tendendo a ser negativa no seu conjunto. Ir para os
serviços, sem dúvida, demandou preparação teórica (para não se transformar numa mera abordagem
‘impressionista’). As dificuldades de leituras e preparação para o campo foram grandes. Mesmo
quando os temas foram de clínica médica, existiu a resistência em estudar e preparar as atividades
práticas. Os aspectos que destacamos no núcleo da saúde pública foram muitas vezes menosprezados
e, para muitos, tratou-se de uma mera atividade obrigatória, sem sentido na sua formação
profissionalizante. Alguns alunos inclusive propuseram a reintrodução de “aulinhas”, indicando uma
incompreensão a uma abordagem diferente da tradicional, pouco satisfeitos com o aumento da
participação /exposição /responsabilização ou não adesão a um modelo não tradicional. Muitos alunos
‘resistiram’ às atividades coletivas, preferindo as tarefas individualizadas; o trabalho em equipe (entre
os estudantes) foi em algumas ocasiões dificultado por atitudes quase hostis de alguns alunos; em
outros casos, descobria-se que os alunos dividiam as tarefas, chegando inclusive até a sortear algumas
tarefas, como a preparação de relatórios e apresentação final do trabalho de grupo.
Também se queixaram da diversidade de projetos entre os subgrupos: “cada grupo é uma
matéria diferente”. Para eles, na troca de experiências, ficou como se cada grupo fizesse, com seu
docente e sua unidade, uma disciplina diferente, mesmo que argumentássemos que as bases, o núcleo
de conhecimentos, fossem comuns. Neste item, houve alguma certa variação, que correspondia às
diferenças entre docentes, os temas e as características das unidades. Os alunos encararam a
diversidade de situações como um aspecto negativo da disciplina. Para minimizar as queixas houve
uma regressão aos parâmetros mais tradicionais, para ‘uniformizar’ os grupos. Por exemplo, na
avaliação, reintroduziram-se as provas dissertativas. Também se tentou padronizar as idas a campo,
reduzindo justamente a variação e a flexibilidade de situações demandadas pelas diferentes ações dos
serviços em função das necessidades de saúde da clientela, que impuseram ritmos distintos para cada
grupo.
O projeto didático teórico-prático também fez com que fossem necessárias as leituras, uma vez
que a prática requer fundamentações teóricas, de modo a se construir um sentido para as vivências e
experiências dos alunos. Leitura é na atualidade uma das grandes dificuldades: parcela de alunos, caso
não sejam cobrados, não leem os textos indicados, incluindo os de natureza ‘médica’. Não querem
estudar por exemplo, o tema da hipertensão e diabetes, embora estivessem se preparando para
cadastrar portadores destas duas doenças crônicas. Pediram uma ‘aulinha’ com algum ‘especialista’.
Muitos não gostaram do sistema de avaliação, (que incluiu assiduidade, participação,
cumprimento de tarefas, o trabalho em equipe, a postura adequada diante do serviço e dos pacientes, e
apresentação oral final e a confecção de um relatório), tido por vários como “muito subjetivo”.
Pressionaram por avaliação “objetiva”, embora reclamassem quando se instituíram as provas escritas.
Na avaliação da proposta curricular desenvolvida por uma equipe de professores, os alunos
formados na primeira turma após a implantação do novo currículo manifestaram-se favoráveis ao
currículo e apesar das muitas críticas aos primeiros semestres do curso, os alunos consideram que sua
postura profissional e a compreensão da realidade social foram fortemente influenciadas por esse
currículo (KOIFMAN, 2004).
A avaliação docente
Destacamos como pontos positivos as atividades extramuros, o contato precoce com serviços e
usuários no contexto da realidade da comunidade. Configuraram-se inúmeras ocorrências e situações
de aprendizagem, embora os alunos, com poucas exceções, percebessem toda a riqueza como parte
integrante de sua formação; sentiam como se não fossem conhecimentos, no máximo coisas
‘interessantes’. Um exemplo prático ocorreu numa visita aos equipamentos da saúde do território,
onde os estudantes conheceram um Centro de Atenção Psicossocial, o CAPS. Houve muita estranheza
dos alunos à proximidade dos pacientes, e o grupo se esquivava de qualquer contato com os usuários,
que curiosos, se aproximavam. Após a visita, fizemos uma discussão sobre o que eles sentiram, e aí
apareceu o medo; aproveitamos a oportunidade para discutir o preconceito, o medo, a dificuldade de
lidar com o outro, com o diferente, uma dinâmica linda. Entretanto, aparentemente o que ficou, foi
como se fosse uma ‘conversa de bar’. Na nossa percepção, houve dificuldade dos alunos em
compreender o sentido das atividades propostas e realizadas, onde várias situações não foram por eles
consideradas como conhecimentos/saberes “médicos”, e por serem não quantitativos e não diretamente
relacionados com a formação dita ‘técnica’.
PEREIRA e ALMEIDA (2004) observaram em experiência de reforma curricular, que
existiam barreiras às reflexões oriundas das Ciências Humanas nos temas dos grupos tutoriais, que
ficam reféns dos discursos tradicionais sobre o corpo e sobre a relação saúde/doença. A explicação se
deveria à impregnação, pelos atores da educação médica, de um imaginário social que concede ao
saber médico tradicional o lugar privilegiado de produção da verdade, reproduzido pelos
tutores/facilitadores/médicos e refletido no comportamento diante dos alunos. Já os alunos teriam a
motivação para a escolha da medicina, a atração por essa posição de poder/saber conferida pelo ofício
da medicina. Consideram ainda a refração encontrada entre os estudantes no que diz respeito às
abordagens críticas que as Ciências Humanas aportam à problemática da medicina, mostrando a
relação do corpo com a cultura, com a sociedade e com trajetórias individuais, e que esses
conhecimentos, nomeados genericamente de “psicossociais”, são tratados como de menor importância,
sendo vistos na condição de complementares aos “verdadeiros” e “supervalorizados” conhecimentos
médicos de base exclusivamente biológica. (PEREIRA e ALMEIDA, 2004)
Os grupos pequenos permitem maior interação docente-aluno e vínculo dos alunos com os
serviços; construção de conhecimentos a partir da interação direta com as equipes, profissionais e
usuários. O tempo prolongado com os alunos possibilita múltiplas abordagens, de acordo com as
condições e interação com o serviço. Entretanto a participação dos estudantes é heterogênea ao
compor os grupos de trabalho, pois muitos estão acostumados às atividades individuais e a cobrança
direcionada à performance informacional. Em relação ao serviço, os estudantes não aceitam as
impossibilidades e limitações deste (por exemplo, um cancelamento de uma atividade agendada;
pacientes que não aparecem na convocação).
AGUIAR (2001) observa em sua pesquisa que a maioria dos tutores entrevistados aprecia o
trabalho, embora considere que a função docente hoje seja mais complexa que no passado; relatam
gratificar-se interagindo mais com os alunos, observando seu desenvolvimento profissional e pessoal;
também destacam o expressivo grau de sofisticação quanto ao ensino das habilidades e atitudes, objeto
de avaliações mais rigorosas, devendo os alunos demonstrar maestria na relação com pacientes,
colegas e situações-problema. (AGUIAR, 2001)
ASSUNÇÃO et al (2008) avaliando a relação médico-paciente no novo currículo observam
que ainda persistem as formas pouco humanizadas no ensino médico e que as experiências desse
contato com os usuários, em inserção precoce na Atenção Básica, depende dos próprios alunos, no
dizer dos autores, “os estudantes que aproveitam essa oportunidade”. Também não é possível
desconhecer as disputas entre os departamentos e sua discordância no processo de reformulação
curricular nos objetivos da formação do médico estabelecidos no novo currículo (conteúdos), assim
como as dificuldades na forma de condução do processo formativo, por exemplo, a abordagem
construtivista (KOIFMAN, 2004).
O aprendizado docente é alavancado pelas condições e situações que ele enfrenta e assim,
possibilita o acúmulo de saberes e experiências/vivências do ponto de vista didático. Uma última
questão, embora tenhamos no conjunto uma avaliação muito positiva, também temos que destacar o
aspecto do tempo de preparação e das constantes negociações exigidas por esta formatação; o
consumo de tempo e a exigência de dedicação são grandes, sem que haja uma real valorização pela
instituição, que cobra a participação através de “aulas efetivamente dadas”, como já apontam outros
autores, que frente às dificuldades institucionais, os esforços dependeram de uma adesão ideológica de
docentes e estudantes, representando “um elevado ônus” para os que assumiram o processo de
integração do ensino-aprendizagem nas redes de serviços (CAMPOS et al., 2001).
Os Desafios
Entre os desafios, a eterna busca de um canal de comunicação efetiva com os alunos, de forma a
que possam ter uma melhor compreensão do que se pretende, que consigam perceber o sentido das
práticas e da teoria no cuidado da saúde. Nesse sentido, há necessidade de superar a atual concepção
(hegemônica) do trabalho médico organicista e tecnicista, introduzindo o paradigma da integralidade
(LAMPERT, 2002). Sabemos que não basta criar novas disciplinas, nem promover a ‘reforma’ para
que as mudanças ocorram. A atual conjuntura não favorece os olhares sobre as diferenças, sobre o
coletivo, nem sobre o trabalho em equipe; o individualismo predomina inclusive na formação desses
estudantes.
A relação com as unidades tem ao longo do tempo se tornado melhor com criação de vínculos; a
participação das coordenações locais tem sido essencial para o bom andamento das atividades
desenvolvidas pelos alunos, mas a construção de uma efetiva parceria entre serviço e universidade,
está longe de se completar. Dar continuidade às ações que se mostraram com potencial nas unidades,
um questionamento frequente dos serviços e dos alunos foi um dos desafios que após vários anos se
conseguiu dar sequencia, ficando alunos e docentes ‘fixados’ em uma mesma unidade por dois anos
consecutivos, reduzindo desta forma a fragmentação produzida por grande variação de docentes,
coordenadores e unidades de saúde.
Também a discussão entre docentes, coordenação da disciplina e a coordenação da graduação
poderia ser implementada, no plano teórico e operacional, no sentido pedagógico – didático, para uma
melhor articulação do trabalho docente, com os princípios e diretrizes do currículo médico. Neste item
sentimos a necessidade de uma melhor capacitação docente, para lidar com método construtivista em
situações díspares e complexas, em relação às demandas dos alunos e do serviço. A formação docente
também segue os modelos tradicionais de ensino, com aulas expositivas e com foco técnico operativo.
Necessita-se ainda de uma linguagem comum com maior entendimento da própria disciplina pelos
diversos docentes e uma maior integração entre as disciplinas, tanto verticalmente como
horizontalmente.
Os estudos e relatos de experiências em diferentes ‘disciplinas’ nas escolas médicas brasileiras
mostram semelhanças no discurso em relação ao perfil que se deseja formar, de um médico com maior
aproximação com a população, mais humanizado, com formação generalista; os conteúdos
programáticos são relativamente semelhantes, mantendo as bases de formação (estrutura e função do
corpo humano normal/patológica), com maior integração entre as diversas disciplinas e o contato
precoce com a rede de Atenção Básica de Saúde, deslocando o foco do modelo de aprendizado
especializado, centrado no hospital e em ‘casos’ complexos. Em um dos estudos os autores destacaram
as avaliações da opinião dos alunos sobre a formação generalista como no exemplo a seguir e entre
100 alunos cursando o quinto e sexto anos de medicina, somente 23% concordou e apoiou, 34%
concordou, mas não apoiou, apoiou, mas não concordou 33% e 10% não apoiou nem concordou com
esta diretriz de formação (CHEHUEN et al, 2011).
As avaliações de docentes e alunos envolvidos neste processo também apresentam muitas
semelhanças nas dificuldades da relação com os serviços, com destaque nas dificuldades para lidar
com alunos de medicina, principalmente nas unidades com pouca experiência desta natureza, onde a
organização do trabalho encontra-se focado em demanda de usuários, com pouco espaço para mais
atividades que aumentam as exigências de organização das equipes já sobrecarregadas, numa
infraestrutura deficitária, que impede atividades bem definidas, tutorias cujos papéis necessitam e uma
melhor construção e as resistências docentes a aceitar novos modelos e papéis. Não se trata de tarefa
fácil a avaliação dos impactos da implantação dessa reforma e dependendo da forma como se dá a
avaliação, podem-se notar aspectos negativos em relação até do conteúdo programático pelos alunos
(que, na falta de avaliações comparativas entre os dois modelos, fica prejudicado, nada garantindo que
no modelo antigo as mesmas questões poderiam estar presentes).
Avaliando a reforma curricular médica brasileira
CAMPOS e colaboradores (2001) traçam uma tipologia e “um perfil radial de avaliação”,
considerando a reforma curricular como um processo de mudança em direção a um ‘tipo-ideal’,
tomando como referência o paradigma da integralidade. Nessa avaliação categoriza três eixos, a
orientação teórica, a abordagem pedagógica e os cenários de práticas, cada um com três vetores que
marcam o grau de avanço nas mudanças em curso (CAMPOS et al, 2001). Observando os eixos e
vetores, percebe-se a necessidade geral de avançar na implementação da reforma, com vistas à
completa integração universidade-serviços de saúde, nos princípios e diretrizes do Sistema Único de
Saúde, SUS, constituindo-se este, em nossa opinião, o maior desafio a se superar.
PIERUCCI (2011) analisa as principais diferenças entre as formações tradicionais e as propostas pela
reforma destacando (1) o método de ensino; no modelo tradicional as disciplinas das áreas básicas são
semestrais, enquanto que a formação comunitária é composta por módulos temáticos cujo conteúdo é
abordado através de situações‐problemas, relacionados ao processo saúde-doença. Além disso, nas
atividades extramuros há a adoção do sistema de tutoria multiprofissional, formada por enfermeiros,
psicólogos, dentistas que acompanham os alunos no sistema básico de saúde, a extinção das aulas
teóricas e a adoção de conferências semanais. (2) A criação de grupos interdisciplinares de
trabalho, que ‘borram’ o espaço dos departamentos, buscando maior integração do corpo docente em
suas atividades de ensino, pesquisa e assistência. (3) A transferência do lócus de ensino clínico, dos
hospitais‐escola às unidades básicas de saúde. Na proposta de diversificação de cenários e práticas
médicas, dos hospitais para ambulatórios, também ampliada às outras instituições como creches,
sindicatos e escolas infantis. As novas abordagens geram modificações nos indicadores do ensino
médico como a proporção professor‐aluno, as cargas horárias curriculares e disciplinares, os
números de leitos hospitalares por aluno, os números de alunos por cadáver ou por microscópio
entre outros. No modelo tradicional os indicadores são mais elevados pelo foco na especialização
exigindo mais professores e menos alunos, mais disciplinas, mais hospitais, entre outros, voltada para
a excelência técnica, o aprendizado prático nos serviços hospitalares e ambulatoriais, privilegiando o
atendimento de casos raros que exigem um conhecimento e um raciocínio mais estruturado, enquanto
que o modelo da reforma, pautada no Sistema Único de Saúde, no trabalho em equipes
multidisciplinares, no Programa de Saúde da Família, para o aumento da cobertura médica da
população nas unidades básicas de saúde, leva a diminuição do número de professores ‘clássicos’ com
foco nas necessidades gerais da população, podendo inclusive comportar um maior número de alunos.
A autora destaca a importância do contexto nacional-internacional, onde a discussão da reforma se
apresenta e as disputas entre modelos de formação médica (e dos cuidados à saúde) onde se inserem as
racionalidades distintas e os representantes das disputas possuem trajetórias que buscam reproduzir no
espaço acadêmico.
Em relação a Saúde Pública e a Atenção Básica de Saúde no currículo da reforma, as discussões
avançam e em 2009
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