KOMPLIKASI HERPES ZOSTERAlifvia NabdakhBagian/Departemen Ilmu
Kesehatan Kulit dan KelaminFakultas Kedokteran Universitas
SriwijayaRSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang 2015
I. PENDAHULUANHerpes zoster adalah penyakit kulit yang
disebabkan infeksi virus varicella zoster (VZN) yang menyerang
kulit dan mukosa1. Herpes zoster ditandai dengan adanya nyeri hebat
unilateral serta timbulnya lesi vesikuler yang terbatas pada
dermatom yang dipersarafi serabut saraf spinal maupun ganglion
serabut saraf sensorik dan nervus kranialis. Komplikasi herpes
zoster dapat terjadi pada 10-15% kasus, komplikasi yang terbanyak
adalah postherpetic neuralgic yaitu berupa rasa nyeri yang
persisten setelah krusta terlepas atau setelah lesi sembuh2.Insiden
pada herpes zoster meningkat seiring bertambahnya usia, di mana
lebih dari 2/3 kasus terjadi pada usia lebih dari 50 tahun dan
kurang dari 10% terjadi di bawah usia 20 tahun1. Neuralgia
pascaherpetika didefi nisikan sebagai nyeri yang terus berlangsung
selama 3 bulan setelah lesi herpes zoster sembuh, atau nyeri yang
terus berlangsung selama 120 hari sejak timbulnya lesi herpes
zoster. Dari data yang ada, disimpulkan bahwa 10-25% pasien herpes
zoster akan mengalami neuralgia pascaherpetika dan kebanyakan pada
pasien berusia lanjut2. Komplikasi ini jarang terjadi pada usia di
bawah 40 tahun, tetapi hampir 1/3 kasus terjadi pada usia di atas
60 tahun. Selain itu terdapat pula komplikasi berupa infeksi
sekunder dan paralisis otot.Herpes zoster bukanlah penyakit yang
mengancam jiwa akan tetapi menyebabkan penurunan kualitas hidup
pada pasien. Pasien dengan komplikasi herpes zoster akan sulit
disembuhkan mengingat kemampuan virus varicella zoster sendiri yang
bias menjadi dorman dan aktif kembali. Refrat ini akan membahas
mengenai Herpes Zoster terutama Komplikasinya sehingga Herpes
zoster dan komplikasinya dapat didiagnosis dann di tatalaksana
dengan tepat.
II. ETIOPATOGENESIS
Herpes zoster disebabkan oleh virus yang sama dengan varisela,
yaitu virus varisela zoster. Herpes zoster dapat muncul disepanjang
tahun karena tidak dipengaruhi oleh musim dan tersebar merata di
seluruh dunia, tidak ada perbedaan angka kesakitan antara laki-laki
dan perempuan, angka kesakitan meningkat dengan peningkatan usia.
Di negara maju seperti Amerika, penyakit ini dilaporkan sekitar 6%
setahun, di Inggris 0,34% setahun sedangkan di Indonesia lebih
kurang 1% setahun3.
Gambar 1. Patogenesis herpes zoster dan komplikasi3
Patogenesis herpes zoster belum seluruhnya diketahui. Selama
terjadi varisela, varisela zoster berpindah tempat dari lesi kulit
dan permukaan mukosa ke ujung saraf sensorik dan ditransportasikan
secara sentripetal melalui serabut saraf sensoris ke ganglion
sensoris. Pada ganglion terjadi infeksi laten, virus tersebut tidak
lagi menular dan tidak bermultiplikasi, tetapi tetap mempunyai
kemampuan untuk berubah menjadi infeksius3.Herpes zoster sering
muncul pada dermatome dibagian ruam varicella yang paling banyak
densitasnya4. Meskipun masa laten virus memiliki potensi untuk
mengalami kekambuhan, hal ini tidak sering terjadi. Mekanisme
reactivasi dari VZV sendiri masih belum jelas akan tetapi hal ini
sering dikaitkan dengan kondisi immunosuppression, stress
emotional, dan trauma local5.Pada awalnya erupsi berupa papul dan
plak eritem yang dalam beberapa jam akan menjadi vesikel.
Vesikel-vesikel baru terus terbentuk selama beberapa hari, biasanya
1-5 hari, dipengaruhi usia pasien, beratnya penyakit, dan imunitas
pasien5. Vesikel baru menandakan aktivitas replikasi virus. Vesikel
selanjutnya dapat berubah menjadi bula, vesikel hemoragik, pustul,
krusta, lalu menyembuh.
III. MANIFESTASI KLINIS
Gejala prodromal herpes zoster biasanya berupa rasa sakit dan
parestesi pada dermatom yang terkena. Gejala ini terjadi beberapa
hari menjelang timbulnya erupsi
Gambar 2. Herpes zoster. A. Perkembangan tahap awal pada
dermatome thorak dengan eritema dan grup vesikel B. Perkembangan
lanjutan dengan gambaran krusta. C. Ophtalmic zoster4
Herpes zoster dikarakteristiki oleh sakit dan sensasi lokal
kulit lain (seperti terbakar, tidak nyaman, dan gatal), sakit
kepala, tidak enak badan dan (paling sering) demam3.Pada awal
terinfeksi virus, pasien akan mengeluh rasa tidak nyaman seperti
terbakar dan kulit menjadi sensitif selama beberapa hari hingga
satu minggu. Penyebab terjadinya rasa sakit yang akut tersebut
sulit dideteksi apabila ruam (bintil merah pada kulit) belum
muncul. Ruam shingles mulai muncul dari lepuhan (blister) kecil di
atas dasar kulit merah dengan lepuhan lainnya terus muncul dalam
3-5 hari. Lepuhan atau bintil merah akan timbul mengikuti saraf
dari sumsum tulang belakang dan membentuk pola seperti pita pada
area kulit. . Bintil atau lepuh akan pecah dan berair, kemudian
daerah sekitarnya akan mengeras dan mulai sembuh. Gejala tersebut
akan terjadi dalam selama 3-4 minggu. Pada sebagian kecil kasus,
ruam tidak muncul tetapi hanya ada rasa sakit. Syaraf yang paling
sering terkena adalah bagian syaraf thorak dari T3 ke L2, dan
syaraf trigeminal. Penyebaran bintil-bintil menyerupai sinar
(ray-like) yang disebut pola dermatomal. Bintil akan muncul di
seluruh atau hanya sebagian jalur saraf yang terkait. Biasanya,
hanya satu saraf yang terlibat, namun di beberapa kasus bisa jadi
lebih dari satu saraf ikut terlibat.5
IV. KOMPLIKASI HERPES ZOSTERHerpes zoster ddapat menyebabkan
komplikasi yang meibatan kulit, visceral dan neuralgik. Kebanyakan
komplikasi adalah timbul sebagai akibat dari penyebaran VZV yang
mencangkup ganglion sensory, saraf dan kulit.
Tabel 1. Komplikasi Herpes zoster4Komplikasi yang paling banyak
dikeluhkan pasien adalah neuralgia pasca herpetika yaitu berupa
rasa nyeri yang persisten setelah krusta terlepas atau setelah lesi
sembuh. Komplikasi ini jarang terjadi pada usia di bawah 40 tahun,
tetapi hampir 1/3 kasus terjadi pada usia di atas 60 tahun. Selain
itu terdapat pula komplikasi berupa infeksi sekunder dan paralisis
otot. 4.1 Neuralgia Pasca Herpetika Neuralgia Pasca Herpetika
termasuk jenis nyeri neuropatik yang bermanifestasi dalam bentuk
alodinia, hiperalgesia, maupun nyeri spontan. Neuralgia pasca
herpetika (NPH) ditandai gangguan fungsi saraf yang menyerang saraf
nosiseptif (penghantar rangsang nyeri) dan sensorik. Terbentuknya
persambungan sel-sel saraf yang abnormal dan ketidakseimbangan
pengaturan otomatis pada sistem penghambatan serta perangsangan
saraf juga ditemukan dan berperan terhadap timbulnya nyeri pada
kasus ini. Tidak semua kasus herpes zoster diikuti dengan NPH.
Faktor risiko utama neuralgia pascaherpetika antara lain usia tua,
lesi kulit yang hebat, nyeri akut yang berat, dan adanya nyeri
prodromal pada dermatom sebelum munculnya ruam.Kasus ini lebih
sering ditemukan pada lansia sepeti serangan herpes zoster di wajah
bagian atas dan lengan, nyeri hebat pada saat serangan herpes
zoster, dan ruam kulit yang sangat banyak pada saat serangan herpes
zoster. Pasien mersakan nyeri di tempat yang tadinya terdapat ruam
kulit. Nyeri demikian dapat dikategorikan sebagai NPH jika masih
dirasakan sampai sejak hilangnya ruam kulit. Sifat nyeri umumnya
terasa seperti ditusuk-tusuk dan dapat dicetuskan oleh sentuhan
ringan.Neuralgia pascaherpetika termasuk nyeri neuropatik, yakni
nyeri yang disebabkan oleh kerusakan atau disfungsi primer pada
system saraf. Pada nyeri neuropatik terjadi kerusakan saraf perifer
dan perubahan sinyal sistem saraf pusat, sehingga terjadi letupan
potensial aksi spontan, ambang aktivasi saraf yang menurun, dan
peningkatan respon terhadap stimulus. Neuralgia pascaherpetika
dapat berlangsung terus-menerus selama bertahun-tahun dan dapat
sangat mengganggu kualitas hidup, antara lain mengganggu tidur dan
kegiatan sehari-hari sehingga mengganggu produktivitas pasien.
Mekanisme terjadinya neuralgia pascaherpetika dapat berlainan pada
setiap individu sehingga manifestasi nyeri yang berhubungan dengan
neuralgia pasca herpetika juga berlainan. Replikasi virus di dalam
ganglion dorsalis menyebabkan respon inflamasi berupa pembengkakan,
perdarahan, nekrosis dan kematian sel neuron. Kemudian virus akan
menyebar secara sentrifugal sepanjang saraf menuju ke kulit,
menyebabkan infl amasi dan kerusakan saraf perifer. Hal ini
menyebabkan sensitisasi ataupun deaferenisasi elemen saraf perifer
dan sentral
2.2 Infeksi SekunderInfeksi kulit sekunder adalah infeksi yang
terjadi akibat kelainan kulit yang sudah ada sebelumnya atau akibat
disrupsi keutuhan kulit. Lesi akibat VZV seringkali menyebabkan
infeksi oleh bakteri-bakteri lain. Hal ini terjadi pada pasien
Herpes zoster ophthalmicusyang seringkali diikuti oleh
conjunctivitis, keratitis, uveitis, dan ocular cranial-nerve
palsies. Infeksi sekunder ini nantinya akan menyebabkan
terhambatnya penyembuhan dan tak jarang akan meninggalkan bekas
sebagai sikatriks. Contoh lain karena infeksi bakteri yang
menyebabkan lesi tidak langsung sembuh, Vesikel malah menjadi ulkus
dan jaringan nekrotik 2.3 Paralisis ototDapat terjadi pada sebagian
kecil penderita (1 5 % kasus), terutama bila virus juga menyerang
ganglion anterior, bagian motorik kranialis. Terjadinya biasanya 2
minggu setelah timbulnya erupsi. Berbagai paralisis dapat terjadi,
misalnya di muka, diafragma batang tubuh, ekstremitas, vesika
urinaria dan anus. Apabila syaraf facialis yang terkena, kondisi
ini disebut Ramsay Hunt syndrome. Ramsay Hunt Syndrome, atau
geniculate neuralgia atau otalgia, herpes zoster auricularis atau
oticus, otic neuralgia, dan Hunts syndrome, disease atau neuralgia,
suatu kelainan neurologi yang disebabkan oleh virus Varicella
Zoster, yang dapat menginfeksi beberapa saraf di kepala sehingga
menyebabkan paralysis fasial dan ruam baik di telinga, lidah, atau
langit-langit mulut. Ramsay Hunt Syndrome adalah Herpes Zoster yang
mengenai saraf auditorius dan fasialis yang disertai paralysis
fasial ipsilateral dan biasanya hanya berlangsung sebentar, serta
vesikel-vesikel telinga luar atau membrana tympani yang juga dapat
atau tidak dapat disertai dengan tinitus, vertigo, dan gangguan
pendengaran.Ramsay hunt syndrome sering di diagnose sebagai bells
palsy karena itu perlu adanya anamnesis lanjut kepada pasienV.
DIAGNOSIS BANDINGBeberapa diagnosis banding pada herpes zoster
antara lain adalah Herpes simplex, varicella dan dermatitis kontak.
Herpes simplex berbeda dengan herpes zoster lesi biasanya sering
mengenai daerah mulut dan daerah genital, sedangkan pada herpes
zoster lesi biasanya hanya mengenai dermatom saraf yang terkena
saja. Varicella umumnya banyak terjadi pada anak-anak brbeda dengan
herpes zoster yang sekitar 75% kasus menyerang pasien usia di atas
50 tahun. Dermatitis kontak biasanya lebih menyebabkan gatal
daripada rasa nyeri. Lesi VHZ adalah vesikel berkelompok, sedangkan
lesi dermatitis kontak biasanya linier.
VI. PENATALAKSANAANUntuk penatalaksanaan nyeri yang disebabkan
herpes zoster, pasien usia lanjut dan pasien yang kesulitan
melakukan aktivitas ada baiknya melakukan bed rest penuh untuk
beberapa hari. Hal ini penting untuk membantu mengurangi rasa
nyeri. Pengompresan dengan air hangat juga direkomendasikan untuk
mengurangi rasa nyeri. Pada Neuralgia post herpetic, rasa nyeri
biasanya hilang dengan sendirinya akan tetapi sering kali
membutuhkan waktu yang lama. Pada kondisi tertentu ketika pasien
membutuhkan analgetik, Obat yang sering digunakan adalah
antikonvulsan gabapentin dan pregabalin. Dosis awal gabapentin 300
mg pada hari pertama, 2 x 300 mg pada hari ke dua, 3 x 300 mg pada
hari ketiga. Titrasi lalu diperlambat sampai mencapai 3 x 600 mg
dalam 2 minggu. Dosisnya harus dibagi 3-4 kali sehari karena waktu
paruhnya pendek. Dosis pregabalin 150-600 mg perhari, dibagi 2
dosis2Pemberiaan antiviral di indikasikan terutama kepada pasien
dengan imunocompromise, dan pasien berusia diatas 50 tahun.
Pemberiaan ini bertujuan untuk mengurangi durasi tingkat keparahan
multipikasi varicella zoster virus. Terapi sebaiknya dilakukan
segera setelah diagnosis ditegakan. Valacyclovir 1000 mg dan
famciclovir 500 mg bisa diberikan 3x sehari. Sama efektifnya dengan
acyclovir, 800 mg 5x sehari. Pemberian antiviral ini juga di
indikasikan untuk mengurangi efek paresis selain dri pemberian
neurotropic seperti vit B1, B6, B12.5Untuk lesi herpes zoster
sendiri, pasien diberi edukasi agar tidak menggaruk atau mnambah
trauma pada lesi. Penting segera mengeringkan vesikel. Usahakan
supaya vesikel tidak pecah untuk menghindari infeksi sekunder
VII. PROGNOSISPada orang muda dan anak-anak umumnya baik. Bagi
kebanyakan orang, Herpes Zoster yang merupak reaktivasi VZV adalah
sementara dan bisa sembuh tanpa gejala sisa yang merugikan5, Tetapi
pada beberapa kondisi, kekambuhan adalah umum. Jaringan Parut
mungkin terjadi dari lesi berat atau superinfected.VIII.
PENCEGAHANPencegahan neuralgia pasca herpetika dapat diusahakan
dengan kombinasi agen antiviral dan usaha agresif mengurangi nyeri
akut pada pasien herpes zoster. Kombinasi ini diharapkan akan
mengurangi kerusakan saraf dan nyeri akut. Terapi antiviral harus
dimulai segera setelah diagnosis ditegakkan, dan lebih baik jika
dimulai pada tiga atau empat hari pertama. Terapi antiviral
diharapkan dapat menghentikan replikasi virus, sehingga durasi
penyakit akan lebih singkat, dan menurunkan kejadian neuralgia
pascaherpetika4,5IX. KESIMPULANHerpes zoster adalah penyakit
neurodermal ditandai dengan nyeri radikular unilateral serta erupsi
vesikular berkelompok dengan dasar eritematosa pada daerah kulit
yang dipersarafi oleh saraf kranialis atau spinalis. Penyebabnya
adalah virus varicella zoster. Herpes zoster hanya terjadi pada
individu yang pernah mengalami infeksi virus varicella zoster
primer. Penderita herpes zoster biasanya pada dewasa kadang-kadang
juga pada anak-anak. Insidensinya meningkat sesuai pertambahan
usia. Menurunnya imunitas seluler karena usia lanjut merupakan
faktor utama penyebab reaktivasi.Virus berdiam di ganglion
sensorik, dalam masa laten, tidak infeksius dan tidak mengadakan
multiplikasi, serta tidak kehilangan daya infeksinya. Gambaran khas
herpes zoster adalah erupsi lokalisata dan hampir selalu
unilateral. Erupsi dimulai dengan makulopapula eritema yang berubah
menjadi vesikula yang kemudian menjadi pustul dan menimbulkan
krusta.Komplikasi herpes zoster : neuralgia pasca herpetik, infeksi
sekunder, paralisis motorik. Diagnosa dapat dibantu dengan
pemeriksaan sediaan apus Tzank, pengambilan biopsi dan PDR.
Diagnosa bandingnya : Herpes simpleks, varisela, dan dermatitis
kontak. Penatalaksanaan herpes zoster yaitu istirahat, untuk pasien
imuncompromise dan pasien usia di atas 50 tahun pada keadaan
tertentu diberikan antiviral, analgetik dan neurotropik, antibiotik
apabila ada infeksi sekunder, bedak salisil untuk mengeringkan
vesikel, kortikosteroid dan antivirus. Prognosisnya baik pada anak
dan orang muda.
DAFTAR PUSTAKA 1. Melton CD. Herpes Zoster. eMedicine World
Medical Library: http://www.emedicine.com/EMERG/topic823.htm
[diakses pada tanggal 15 April 2015]. 2. Loretta wijaya, Regina.
Neuralgia Pascaherpetica. CDK-194/ vol. 39 no. 6, th.. Jakarta.
20123. Martodihardjo S. Penanganan Herpes Zoster dan Herpes
Progenitalis. Ilmu Penyakit kulit dan Kelamin. Surabaya: Airlangga
University Press, 2001. 4. E. Schmader, Kenneth dkk. Varicella and
Herpes Zoster. Dalam: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA,
Paller AS, Leffell DJ,editor. Fitzpatricks Dermatology in General
Medicine. Edisi ke-8. New York: McGraw-Hill; 2008. h.4470. 5. James
WD, Berger TG, Elston DM. Andrews Disease of Skin: Clinical
Dermatology 11th Ed. London: Elseiver, 2011. p 367-3806. Kane KSM,
Ryder JB, Johnson RA, Baden HP, Stratigos A. Cutaneous bacterial
infections. In: Color atlas & synopsis of pediatric
dermatology. New York: 2002: p 474-5.7. Clark RA, Hopkins T. The
other eczemas, In: Moschella S, Hurley H. Dermatology: 3rd Ed.
Edinburgh: Mosby; 2003. p 489-93.
2
