REFERAT BEDAH PLASTIK

LUKA BAKAR PADA ANAK

Oleh :

Nurrini Susanti Yulianti G99122089

Pembimbing :

dr. Dewi Haryanti Kurniasih, Sp.BP

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD Dr. MOEWARDI

SURAKARTA

2014

TINJAUAN PUSTAKA

1. DEFINISI

            Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan

kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik, dan radiasi.

2. ETIOLOGI

            Luka bakar berdasarkan penyebab dibedakan atas:

  Luka bakar karena api

  Luka bakar karena air panas                             

  Luka bakar karena listrik dan petir

  Luka bakar karena bahan kimia ( yang bersifat asam atau basa kuat )

  Luka bakar karena radiasi

  Cedera akibat suhu sangat rendah ( frost bite )

Kerusakan jaringan disebabkan oleh api lebih berat dibandingkan dengan air panas;

kerusakan jaringan akibat bahan yang bersifat koloid (misalnya bubur panas) lebih berat

dibandingkan air panas. Luka bakar akibat ledakan juga menyebabkan kerusakan organ

dalam akibat daya ledak (eksplosif). Luka bakar karena bahan kimia menyebabkan

kerusakan yang hebat akibat reaksi jaringan yaitu diskonfigurasi jaringan yang

menyebabkan gangguan proses penyembuhan. Luka bakar pada anak 65,7% disebabkan

oleh air panas atau uap panas (scald).

3.      PATOFISIOLOGI

a. Zona Kerusakan Jaringan

1) Zona Koagulasi

Daerah yang langsung mengalami kerusakan (koagulasi protein) akibat pengaruh

panas.

2) Zona Statis

Daerah yang berada langsung di luar zona koagulasi, terjadi kerusakan endotel

pembuluh darah disertai kerusakan trombosit dan leukosit, sehingga terjadi

gangguan perfusi (no flow phenomena), diikuti perubahan permeabilitas kapiler dan

respons inflamasi lokal. Proses ini berlangsung selama 12-24 jam pasca cedera dan

mungkin berakhir dengan nekrosis jaringan.

3) Zona Hiperemi

Daerah di luar zona statis, ikut mengalami reaksi berupa vasodilatasi tanpa banyak

melibatkan reaksi seluler.

b. Fase Luka Bakar

Dalam perjalanan penyakit dibedakan 3 fase pada luka bakar, yaitu :

1) Fase awal, fase akut, fase syok

Pada fase ini problem yang berkisar pada gangguan saluran nafas karena adanya

cedera inhalasi dan gangguan sirkulasi. Pada fase ini juga terjadi gangguan

keseimbangan sirkulasi cairan dan elektrolit, akibat cedera termis yang bersifat

sistemik.

2) Fase setelah syok berakhir / diatasi / fase subakut

Fase ini berlangsung setelah syok berakhir / dapat di atasi. Luka terbuka akibat

kerusakan jaringan (kulit dan jaringan dibawahnya) dapat menimbulkan masalah,

yaitu :

a) Proses inflamasi

Proses inflamasi yang terjadi pada luka bakar berbeda dengan luka sayat elektif;

proses inflamasi di sini terjadi lebih hebat disertai eksudasi dan kebocoran

protein. Pada saat ini terjadi reaksi inflamasi lokal yang kemudian berkembang

menjadi reaksi sistemik dengan dilepaskannya zat-zat yang berhubungan dengan

proses immunologik, yaitu kompleks lipoprotein (lipid protein complex, burn-

toxin) yang menginduksi respon inflamasi sistemik (SIRS = Systemic

Inflammation Response syndrome).

b) Infeksi yang dapat menimbulkan sepsis

c) c.       Proses penguapan cairan tubuh disertai panas / energi (evaporative heat

loss) yang menyebabkan  perubahan dan gangguan proses metabolisme.

3) Fase lanjut

 Fase ini berlangsung setelah terjadi penutupan luka sampai terjadi maturasi.

Masalah  pada fase ini adalah timbul penyulit dari luka bakar berupa parut

hipertrofik, kontraktur dan deformitas lain yang terjadi karena kerapuhan jaringan

atau organ-organ stuktural, misalnya bouttoniérre deformity.

4.      KLASIFIKASI LUKA BAKAR

            Klasifikasi luka bakar dibagi atas berdasarkan penyebab/ etiologi (seperti dijelaskan

diatas) dan kedalaman luka bakar.

a. Klasifikasi berdasarkan penyebab

      Luka bakar karena api      Luka bakar karena air panas

      Luka bakar karena bahan kimia (yang bersifat asam atau basa kuat)

      Luka bakar karena listrik dan petir

      Luka bakar karena radiasi

      Cedera akibat suhu sangat rendah (frost bite)

B.     Klasifikasi berdasarkan kedalaman luka

Lama kontak jaringan dengan sumber panas menentukan luas dan kedalaman kerusakan

jaringan. Semakin lama waktu kontak, maka semakin luas dan dalam kerusakan jaringan

yang terjadi.

1. Luka bakar derajat satu       

Kerusakan terbatas pada lapisan epidermis (surperfisial), kulit hiperemik berupa eritem,

tidak dijumpai bullae, terasa nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi.

Penyembuhan terjadi secara spontan tanpa pengobatan khusus.

2. Luka bakar derajat dua

Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi inflamasi disertai

proseseksudasi. Terdapat bullae, nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi,

dibedakan atas 2 (dua) bagian:

a) Derajat II dangkal (superfisial)

      kerusakan mengenai sebagian superfisial dari dermis

       apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjer keringat, kelenjer sebasea masih

utuh

      penyembuhan terjasi spontan dalam waktu 10-14 hari.

Gambar. 1 bula pada telapak tangan karena memegang dandang panas, luka in i digolongkan ke dalam luka bakar derajat dua, karena

epidermis berada diatas luka

b) Derajat II dalam (deep)

       kerusakan mengenai hampir saluruh bagian dermis

      apendises kulit sperti folikel rambut, kelenjer keringat, kelenjer sebasea sebagian

masih utuh.

      Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung apendises kulit yang tersisa. Biasanya

terjadi dalam waktu lebih dari satu bulan.

Gambar.2 ;luka bakar derajat dua dalam, pada anak yang tersiram kopi panas, luka berwarna merah muda, lunak pada penekanan, dan

tampak basah, sensasi nyeri sulit ditentukan pada anak.

3. Luka bakar derajat tiga

Terjadi kerusakan pada seluruh ketebalan kulit.  Meskipun tidak seluruh tebal

kulit rusak, tetapi bila semua organ kulit sekunder rusak dan tidak ada kemampuan lagi

untuk melakukan regenerasi kulit secara spontan/ reepitelisasi, maka luka bakar itu juga

termasuk derajat tiga.  Penyebabnya adalah api, listrik,atau zat kimia.  Mungkin akan

tampak berwarna putih seperti mutiara dan biasnya tidak melepuh, tampak kering dan

biasanya relatif anestetik.  Dalam beberapa hari, luka bakar semacam itu akan

membentuk eschar berwarna hitam, keras, tegang  dan tebal.

Gambar.3 ;lula bakar derajat tiga, pada anak  yang memegang pengeriting rambut luka kering tidak kemerahan dan berwarna putih

Selama periode pasca luka bakar dini sampai 5 hari, akan sulit untuk

membedakan luka bakar derajat dua atau tiga, tetapi pada minggu kedua sampai minggu

ketiga pasca luka bakar di mana tampak drainase dan eschar yang terpisah dari luka

bakar derajat tiga.   Setelah eschar diangkat, sisa jaringan dibawahnya (biasanya lapisan

subkutan) akan membentuk jaringan granulasi, suatu massa yang terdiri dari sel-sel

fibroblas dan jaringan penyambung yang kaya pembuluh darah kapiler.  Permukaan

jaringan granulasi yang berwarna merah tua itu terbentuk setelah 21 hari, dan dalam

waktu 1 sampai 2 minggu kemudian sebaiknya dilakukan skin graft.

Klasifikasi Penyebab Penampakan luar Sensasi Waktu penyembuhan

Jaringan parut

Luka bakar dangkal (superficial burn)     

Sinar UV, paparan nyala api

Kering dan merah; memucat dengan penekanan

Nyeri 3 – 6 hari               

Tidak terjadi jaringan parut

Luka bakar sebagian dangkal (superficial partial-thickness burn)     

Cairan atau uap panas (tumpahan atau percikan), paparan nyala api

Gelembung berisi cairan, berkeringat, merah; memucat dengan penekanan

Nyeri bila terpapar udara dan panas

7-20 hari Umumnya tidak terjadi jaringan parut; potensial untuk perubahan pigmen

Luka bakar sebagian dalam (deep partial-thickness burn)     

Cairan atau uap panas (tumpahan), api, minyak panas

Gelemb-text-color; border-style: none solid solid none; border-width: medium 1pt 1ptung berisi cairan (rapuh); basah atau kering berminyak, berwarna dari putih sampai merah; tidak memucat dengan penekanan

Terasa dengan penekanan saja

>21 hari Hipertrofi, berisiko untuk kontraktur (kekakuan akibat jaringan parut yang berlebih)

Luka bakar seluruh lapisan (full thickness burn)     

Cairan atau uap panas, api, minyak, bahan kimia, listrik tegangan tinggi

Putih berminyak sampai abu-abu dan kehitaman; kering dan tidak elastis; tidak memucat dengan penekanan

Terasa hanya dengan penekanan yang kuat

Tidak dapat sembuh (jika luka bakar mengenai >2% dari TBSA)

Risiko sangat tinggi untuk terjadi kontraktur

Tabel 2 Klasifikasi kedalaman luka bakar

5.       PERHITUNGAN LUAS LUKA BAKAR

Walaupun hanya perkiraan saja , the rule of nine, tetap merupakan petunjuk yang baik

dalam menilai luasnya luka bakar: kepala, 7 persen, dan leher, 2 persen sehingga totalnya 9

persen.  Setiap ekstrimitas atas, 9 persen : dan bagian anterior,2 x 9 persen.   Badan bagian

posterior, 13 persen, dan bokong 5 persen, sehingga total 18 persen: dan setiap ekstrimitas

bawah, 2 x 9 : dan genitalia , 1 persen.

Gambar 5. Perhitungan luas luka bakar berdasarkan Rule of Nine oleh Wallace

Untuk area luka bakar yang tersebar kita dapat memperkirakan persentasenya dengan

menggunakan tangan dengan jari-jari pasien, dimana jari-jari dalam keadaan abduksi, dimana

sama dengan kurang lebih 1 persen dari total luas permukaan tubuh pasien.

Pada anak-anak terdapat perbedaan dalam luas permukaaan tubuh, yang umumnya

mempunyai pertimbangan lebih besar antara luas permukaan kepala dengan luas ekstrimitas

bawah dibandingkan pada orang dewasa.  Area kepala luasnya adalah 19 persen pada waktu

lahir (10 persen lebih besar daripada orang dewasa).  Hal ini terjadi akibat pengurangan pada

luas ekstrimitas bawah, yang masing-masing sebesar 13 persen.  Dengan bertambahnya umur

setiap tahun, sampai usia 10 tahun, area kepala dikurangi 1 persen dan jumlah yang sama

ditambah pada setiap ekstrimitas bawah.  Setelah usia 10 tahun, digunakan persentase orang

dewasa. 

            Rumus rule of nine dari Wallace tidak digunakan pada anak dan bayi karena luas

relatif permukaan kepala anak jauh lebih besar dan luas relatif permukaan kaki lebih kecil.

Oleh karena itu, digunakan rumus 10 untuk bayi, dan rumus 10-15-20 dari Lund dan Browder

untuk anak.

Gambar 6. Perhitungan luas luka bakar menurut Lund and Browder

AreaLahir-1 tahun

1 – 4 tahun

5 – 9 tahun

10 – 14 tahun

15 tahun

dewasa

2nd*

3rd*

TBSA

Kepala 19 17 13 11 9 7Leher 2 2 2 2 2 2Badan bagian depan 13 13 13 13 13 13Badan bagian belakang 13 13 13 13 13 13Pantat kanan 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5Pantat kiri 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5Genitalia (kemaluan) 1 1 1 1 1 1Lengan kanan atas 4 4 4 4 4 4lengan kiri atas 4 4 4 4 4 4Lengan bawah kanan 3 3 3 3 3 3Lengan bawah kiri 3 3 3 3 3 3Tangan kanan (telapak tangan depan dan punggung tangan)

2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5

Tangan kiri (telapak tangan dan punggung tangan)

2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5

Paha kanan 5.5 6.5 8 8.5 9 9.5Paha kiri 5.5 6.5 8 8.5 9 9.5Betis kanan 5 5 5.5 6 6.5 7Betis kiri 5 5 5.5 6 6.5 7Kaki kanan (bagian tumit sampai telapak kaki)

3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5

Kaki kiri 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5Total:

*derajat dua saat ini merupakan luka bakar sebagian baik dangkal maupun dalam; derajat 3

sebagai luka bakar seluruh lapisan (full-thickness)

Tabel 3. Penilaian luas area tubuh menurut Lund and Browder

6.  DERAJAT  KEPARAHAN LUKA BAKAR

Berdasarkan berat-ringannya luka bakar (American Burn Association):a. Luka Bakar Berat ( Major Burn Injury )

         Derajat II, terbakar >25% area permukaan tubuh pada dewasa         Derajat III, terbakar >25% area permukaan tubuh pada anak-anak         Derajat III, terbakar >10% area permukaan         Kebanyakan meliputi tangan, muka, mata, telinga, kaki atau perineum

b. Luka Bakar Sedang         Derajat II, terbakar 15-25% area permukaan tubuh pada dewasa         Derajat II, terbakar 10-20% are permukaan tubuh pada anak-anak         Derajat III, terbakar <10% area permukaan tubuh.

c. Luka Bakar Ringan

         Derajat II, terbakar <15% area permukaan tubuh pada dewasa         Derajat II, terbakar <10% area permukaan tubuh pada anak-anak         Derajat III, terbakar <2% area permukaan tubuh.

Indikasi rawat inap :1.      Derajat 2 lebih dari 15% pada dewasa, dan lebih dari 10% pada anak2.      Derajat 2 pada muka, tangan, kaki, perineum3.      Derajat 3 lebih dari 2% pada dewasa, dan setiap derajat 3 pada anak4.      Luka bakar yang disertai trauma visera, tulang, dan jalan napas

7.       PENATALAKSANAAN

            Secara sistematik dapat dilakukan 6c : clothing, cooling, cleaning, chemoprophylaxis,

covering and comforting (contoh pengurang nyeri).

  Clothing : singkirkan semua pakaian yang panas atau terbakar. Bahan pakaian yang

menempel dan tak dapat dilepaskan maka dibiarkan untuk sampai pada fase cleaning.

  Cooling :

o   Dinginkan daerah yang terkena luka bakar dengan menggunakan air dingin yang

mengalir selama 20 menit bukan dengan menggunakan es atau air es, hindari

hipotermia (penurunan suhu di bawah normal, terutama pada anak dan orang tua).

Cara ini efektif sampai dengan 3 jam setelah kejadian luka bakar

  Cleaning : pembersihan luka tergantung dari derajat berat luka bakar, kriteria minor cukup

dilakukan dengan zat anastesi lokal, sedangkan untuk kriteria moderate sampai major

dilakukan dengan anastesi umum di ruang operasi untuk mengurangi rasa sakit. Dengan

membuang jaringan yang sudah mati, proses penyembuhan akan lebih cepat dan risiko

infeksi berkurang.

  Chemoprophylaxis : pemberian anti tetanus, dapat diberikan pada luka yang lebih dalam

dari superficial partial thickness.

  Covering : penutupan luka bakar dengan kassa sesuai dengan derajat luka bakar.

  Comforting : dapat dilakukan pemberian pengurang rasa nyeri.

o Paracetamol dan codein (PO-per oral)- 20-30mg/kg

o Morphine (IV-intra vena) 0,1mg/kg diberikan dengan dosis titrasi bolus

o Morphine (I.M-intramuskular) 0,2mg/kg

Selanjutnya pertolongan diarahkan untuk mengawasi tanda-tanda bahaya dari ABC

(Airway, Breathing, Circulation).

Airway and Breathing

Perhatikan lokasi luka, jika ditemukan luka pada wajah, leher atau bahu atas maka penderita

berpotensi mengalami luka inhalasi. Jika ditemukan maka harus segera diperiksa apakah

didapatkan tanda-tanda luka inhalasi seperti bulu hidung atau alis yang tebakar, adanya

material pada airway atas, ketidak mampuan penderita untuk mengatasi sekresi, serta

penderita tidak bisa bicara maupun didapatkan suara serak. Selain intu terdapat beberapa hal

yang perlu diawasi yakni adanya stridor, retraksi, nasal flaring, mengi, batuk, drooling,

edema pada wajah leher atau mulut, perlu dilakukan monitoring terhadap SaO2, saturasi o2,

pertimbangkan intubasi jika diperlukan dan letakkan kepala lebih tinggi..

Circulation

            Penilaian terhadap vital sign perlu dilakukan terlebih dahulu yakni meliputi heart rate,

tekanan darah, CRT dan suhu tubuh pasien. Penilaian terhadap keadaan cairan harus

dilakukan. Pastikan luas luka bakar untuk perhitungan pemberian cairan. Pemberian cairan

intravena (melalui infus) diberikan bila luas luka bakar >10%. Bila kurang dari itu dapat

diberikan cairan melalui mulut. Cairan merupakan komponen penting karena pada luka bakar

terjadi kehilangan cairan baik melalui penguapan karena kulit yang berfungsi sebagai

proteksi sudah rusak dan mekanisme dimana terjadi perembesan cairan dari pembuluh darah

ke jaringan sekitar pembuluh darah yang mengakibatkan timbulnya pembengkakan (edema).

Bila hal ini terjadi dalam jumlah yang banyak dan tidak tergantikan maka volume cairan

dalam pembuluh darah dapat berkurang dan mengakibatkan kekurangan cairan yang berat

dan mengganggu fungsi organ-organ tubuh.

            Cairan infus yang diberikan adalah cairan kristaloid (ringer laktat, NaCl 0,9%/normal

Saline). Kristaloid dengan dekstrosa (gula) di dalamnya dipertimbangkan  untuk diberikan

pada bayi dengan luka bakar. Jumlah cairan yang diberikan berdasarkan formula dari

Parkland : [3-4 cc x berat badan (kg) x %TBSA] + cairan rumatan (maintenance per 24 jam).

Cairan  rumatan adalah 4cc/kgBB dalam 10 kg pertama, 2cc/kgBB dalam 10 kg ke 2 (11-

20kg) dan 1cc/kgBB untuk tiap kg diatas 20 kg. Cairan formula parkland (3-4ccx kgBB x

%TBSA) diberikan setengahnya dalam 8 jam pertama dan setengah sisanya dalam 16 jam

berikutnya. Pengawasan kecukupan cairan yang diberikan dapat dilihat dari produksi urin

yaitu 0,5-1cc/kgBB/jam.

Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan antara lain complete blood count,

elektrolit, glukosa darah dan clotting factors.

Pertolongan selanjutnya merupakan secondary survey yang meliputi:

Mengumpulkan informasi (anamnesis) secara lebih detai mengenai mekanisme

terjadinya injury.

Observasi apakah didapatkan luka lain

Pre hospital care

Medikasi

Alergi

Status imun pasien

Nutrisi

Monitor secara kontinyu sirkulasi distal dari area yang terbakar.

Manajemen nyeri pada anak merupakan suatu tantangan tersendiri. Nyeri akan

bertambah sulit diatas jika pasien dan keluarganya terlalu cemas. Maka untuk menilai

derajad nyeri akibat luka bakar pada anak perlu disesuaikan dengan umurnya

Untuk anak dibawah 3 tahun : FLACC scale-Facial expression, Leg movement,

Activity, Cry, and Consolability

Lebih dari 3 tahun: Wong-Baker faces dan Numeric scale 0 no pain to 10 worst pain

8.  PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. pemeriksaan Hb, Ht tiap 8 jam pada 2 hari pertama, dan tiap 2 hari pada 10 hari

selanjutnya

2. Fungsi hati dan ginjal tiap minggu

3. Pemeriksaan elektrolit tiap hari pada minggu pertama

4. Pemeriksaan AGD bila nafas lebih dari 32x/menit

5. Kultur jaringan pada hari ke-1, 3, 7.

10. KOMPLIKASI

1. Syok hipovolemik

2. Udem laring

3. Keracunan gas CO 1

4. SIRS (systemic inflammatory respone syndrome)

5. MOF (Multi Organ Failure)

6. Kontraktur

11. PROGNOSIS

Prognosis pada kasus luka bakar ditentukan oleh beberapa faktor, dan menyangkut

mortalitas dan morbiditas atau burn illness severity and prediction of outcome ; yang mana

bersifat bersifat kompleks.

Beberapa faktor yang berperan antara lain faktor penderita ( usia, gizi, jenis kelamin,

dan kelainan sistemik), faktor trauma ( jenis, luas, kedalaman luka bakar, dan trauma

penyerta), dan faktor penatalaksanaan (prehospital and inhospital treatment).

Prognosis luka bakar umumnya jelek pada usia yang sangat muda dan usia lanjut.

Pada usia yang sangat muda (terutama bayi) beberapa hal mendasar menjadi perhatian, antara

lain sistem regulasi tubuh yang belum berkembang sempurna ; komposisi cairan intravaskuler

dibandingkan dengan cairan ekstravaskuler, interstitial, dan intraselular yang berbeda dengan

komposisi pada manusia dewasa, sangat rentan terhadap suatu bentuk trauma. Sistem

imunologik yang belum berkembang sempurna merupakan salah satu faktor yang patut

diperhitungkan, karena luka bakar merupakan suatu bentuk trauma yang bersifat

imunosupresi.

DAFTAR PUSTAKA

Moenadjat, Yefta, Dr, Sp.BP; Luka Bakar – Pengetahuan Klinik Praktis; Jakarta, Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia, 2003.

Mansjoer, Arif, dkk (editor); Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2, edisi III – Luka Bakar;

Jakarta,Media Aesculapius, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2000.

Hansbrough JF, Hansbrough W. Pediatrics Burns. Pedriatics in Review. Vol 20;1999

Marzoeki, Djohansjah. Ilmu Bedah Luka dan Perawatannya, Airlangga University Press,

Surabaya 1993 : 10 - 19.

Pusponegoro, Aryono D. “Luka” dalam de Jong, Wim (ed.).Buku Ajar Ilmu Bedah. Ed.2.

Cet. I. Jakarta:EGC. 2005

Schwartz, Seymour I. Intisari Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah, Cet. I. Jakarta: EGC. 2000.