Upload
ardi-widiatmika
View
261
Download
9
Embed Size (px)
DESCRIPTION
radiologi ivp
Citation preview
REFERAT
UROGRAFI
Oleh:
I Nyoman Ardi Widiatmika
H1A 010 042
Pembimbing:
dr. Arif Zuhan, Sp.B
DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN
KLINIK MADYA BAGIAN/SMF BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM/RSUP NTB
2015
PENDAHULUAN
Sistem perkemihan terdiri atas beberapa organ yaitu ginjal, ureter, vesika urinaria
(kandung kemih), dan uretra. Fungsi vital ginjal ialah sekresi air kemih dan pengeluarannya dari
tubuh manusia. Di samping itu, ginjal juga merupakan salah satu dari mekanisme terpenting
homeostasis. Ginjal berperan penting dalam pengeluaran zat-zat toksin/racun, memperlakukan
suasana keseimbangan air. mempertahankan keseimbangan asam-basa cairan tubuh, dan
mempertahankan keseimbangan garam-garam dan zat-zat lain dalam darah.
Air kemih disekresi oleh ginjal, dialirkan ke vesika urinairia (kandung kemih) melalui
ureter. Ureter berada pada kiri dan kanan kolumna vertebralis (tulang punggung) yang
menghubungkan pelvis renalis dengan kandung kemih. Aliran urine dari ginjal akan bermuara ke
dalam kandung kemih (vesika urinaria). Uretra merupakan saluran sempit yang berpangkal pada
kandung kemih yang berfungsi menyalurkan air kemih ke luar dan juga untuk menyalurkan semen.
Dalam mengevaluasi fungsi maupun anatomi dari sistem urinaria dibutuhkan modalitas
pencitraan yang dikenal dengan urografi. Urografi yang banyak digunakan dalam diagnosis
keluhan penyakit urologi ada tiga jenis yaitu : foto polos BNO dengan kontras ( Eksresi urografi)
atau yang lebih dikenal dengan Intravenous Pyelografi, CT Scan urologi, dan USG Urologi.
A. ANATOMI SISTEM URINARY1
Sistem urinary adalah sistem organ yang memproduksi, menyimpan, dan mengalirkan
urin. Pada manusia, sistem ini terdiri dari dua ginjal, dua ureter, kandung kemih, dan uretra.
Gambar 1. Anatomi Ginjal
Ginjal bersifat retroperitoneal, yang berarti terletak di belakang peritoneum yang melapisi
rongga abdomen. Kedua ginjal terletak di sekitar vertebra T12 hingga L3. Ginjal kanan biasanya
terletak sedikit di bawah ginjal kiri untuk memberi tempat untuk hati. Sebagian dari bagian atas
ginjal terlindungi oleh iga ke sebelas dan duabelas. Kedua ginjal dibungkus oleh dua lapisan
lemak (lemak perirenal dan lemak pararenal) yang membantu meredam goncangan.
Gambar 2. Lapisan Ginjal
Setiap ginjal terbungkus selaput tipis (kapsula renalis) berupa jaringan fibrus lapisan
ginjal terbagi atas :
- lapisan luar (yaitu lapisan korteks / substantia kortekalis)
- lapisan dalam (yaitu medulla (substantia medullaris)
Bagian paling luar dari ginjal disebut korteks, bagian lebih dalam lagi disebut medulla.
Bagian paling dalam disebut pelvis. Pada bagian medulla ginjal manusia dapat pula dilihat
adanya piramida yang merupakan bukaan saluran pengumpul. Ginjal dibungkus oleh lapisan
jaringan ikat longgar yang disebut kapsula.
Gambar 3. Unit Fungsional Ginjal
Unit fungsional dasar dari ginjal adalah nefron yang dapat berjumlah lebih dari satu juta
buah dalam satu ginjal normal manusia dewasa. Nefron berfungsi sebagai regulator air dan zat
terlarut (terutama elektrolit) dalam tubuh dengan cara menyaring darah, kemudian mereabsorpsi
cairan dan molekul yang masih diperlukan tubuh. Molekul dan sisa cairan lainnya akan dibuang.
Hasil akhir yang kemudian diekskresikan disebut urin.
2. URETER
Ureter merupakan saluran sepanjang 25-30 cm yang membawa hasil penyaringan ginjal
(filtrasi, reabsorpsi, sekresi) dari pelvis renalis menuju vesica urinaria. Terdapat sepasang ureter
yang terletak retroperitoneal, masing-masing satu untuk setiap ginjal.
Ureter berjalan secara postero-inferior di dinding lateral pelvis, lalu melengkung secara
ventro-medial untuk mencapai vesica urinaria. Adanya katup uretero-vesical mencegah aliran
balik urine setelah memasuki kandung kemih. Terdapat beberapa tempat di mana ureter
mengalami penyempitan yaitu peralihan pelvis renalis-ureter,
3. VESIKA URINARIA
Gambar 4. Vesika Urinaria
Vesica urinaria, sering juga disebut kandung kemih atau buli-buli, merupakan tempat
untuk menampung urine yang berasal dari ginjal melalui ureter, untuk selanjutnya diteruskan ke
uretra dan lingkungan eksternal tubuh melalui mekanisme relaksasi sphincter. Vesica urinaria
terletak di lantai pelvis (pelvic floor), bersama-sama dengan organ lain seperti rektum, organ
reproduksi, bagian usus halus, serta pembuluh-pembuluh darah, limfatik dan saraf.
Dinding vesica urinaria terdiri dari otot m.detrusor (otot spiral, longitudinal, sirkular).
Terdapat trigonum vesicae pada bagian posteroinferior dan collum vesicae. Trigonum vesicae
merupakan suatu bagian berbentuk mirip-segitiga yang terdiri dari orifisium kedua ureter dan
collum vesicae, bagian ini berwarna lebih pucat dan tidak memiliki rugae walaupun dalam
keadaan kosong.
4. URETRA
Uretra merupakan saluran yang membawa urine keluar dari vesica urinaria menuju
lingkungan luar. Terdapat beberapa perbedaan uretra pada pria dan wanita. Uretra pada pria
memiliki panjang sekitar 20 cm dan juga berfungsi sebagai organ seksual (berhubungan dengan
kelenjar prostat), sedangkan uretra pada wanita panjangnya sekitar 3.5 cm. selain itu, Pria
memiliki dua otot sphincter yaitu m.sphincter interna (otot polos terusan dari m.detrusor dan
bersifat involunter) dan m.sphincter externa (di uretra pars membranosa, bersifat volunter),
sedangkan pada wanita hanya memiliki m.sphincter externa (distal inferior dari kandung kemih
dan bersifat volunter). Pada pria, uretra dapat dibagi ataas pars prostatika, pars membranosa dan
pars spongiosa.
Gambar 5. Uretra
B. UROGRAFI
Urografi adalah teknik foto urologi yang digunakan untuk melihat atau memeriksa ginal ,
ureter, dan buli – buli.
IVP ( ITRAVENOUS PYELOGRAPHY )
Pemeriksaan piolegrafi intravena dilakukan dengan menyuntikkan bahan kontras secara
intravena dan dilakukan pengambilan gambar radiologis secara serial yang disesuaikan dengan
saat zat kontras mengisi ginjal, berlanjut ke ureter, dan ke kandung kemih. 1,2
Indikasi 3
Untuk mengetahui adanya obstruksi saluran kemih
Untuk mengevaluasi adanya disintgritas salura kemih post trauma , ketika modalitas foto
yang lebih canggih tidak tersedia.
Untuk mengevaluasi adanya anomali kongenital ketika modalitas foto yang lain tidak
tersedia.
Kontra Indikasi 3
Alergi terhadap media kontras
Pasien yang mempunyai kelainan atau penyakit jantung
Pasien dengan riwayat atau dalam serangan jantung
Neonatus
Diabetes mellitus tidak terkontrol/parah
Hasil ureum dan creatinin tidak normal
Persiapan Pasien 3,4
1. Pasien makan bubur kecap saja sejak 2 hari (48 jam) sebelum pemeriksaan BNO-IVP
dilakukan.
2. Pasien tidak boleh minum susu, makan telur serta sayur-sayuran yang berserat.
3. Jam 20.00 pasien minum garam inggris (magnesium sulfat), dicampur 1 gelas air
matang, disertai minum air putih 1-2 gelas, kemudian puasa.
4. Selama puasa pasien dianjurkan untuk tidak merokok dan banyak bicara guna
meminimalisir udara dalam usus.
5. Jam 08.00 pasien datang ke unit radiologi untuk dilakukan pemeriksaan, dan sebelum
pemeriksaan dimulai pasien diminta buang air kecil untuk mengosongkan blass.
6. Yang terakhir adalah penjelasan kepada keluarga pasien mengenai prosedur yang akan
dilakukan dan penandatanganan informed consent.
Persiapan Media Kontras 3
Media kontras yang digunakan adalah yang berbahan iodium, dimana jumlahnya
disesuaikan dengan berat badan pasien, yakni 1-2 cc/kg berat badan.
Persiapan Alat dan Bahan 2
1. Peralatan Steril
§ Wings needle No. 21 G (1 buah)
§ Spuit 20 cc (2 buah)
§ Kapas alcohol atau wipes
§ Tourniquet
2. Peralatan Un-Steril
§ Plester
§ Marker R/L dan marker waktu
§ Media kontras Iopamiro (± 40 – 50 cc)
§ Obat-obatan emergency (antisipasi alergi media kontras)
Prosedur Pemeriksaan 2,3,4
1. Lakukan pemeriksaan BNO posisi AP, untuk melihat persiapan pasien
2. Jika persiapan pasien baik/bersih, suntikkan media kontras melalui intravena 1 cc saja,
diamkan sesaat untuk melihat reaksi alergi..
3. Lakukan foto 5 menit post injeksi dengan posisi AP supine untuk melihat pelviocaliseal
dan ureter proximal terisi media kontras. Pada menit ke-5, organ yang dinilai yaitu
perginjalan, yang meliputi nefrogram dan sistem pyelocalices (SPC). Nefrogram yaitu
bayangan dari ginjal kanan dan kiri yang terisi kontras. Pada menit ke-5, contoh penyakit
yang bisa diketahui yaitu penyakit-penyakit yang ada di ren, misalnya pyelonefritis,
nefrolitiasis, hidronefrosis, massa/tumor renal, dll.
4. Foto 15 menit post injeksi dengan posisi AP supine mencakup gambaran pelviocalyseal,
ureter dan bladder mulai terisi media kontras. Penilaian meliputi posisi ureter, kaliber
ureter normal < 0.5 cm, ada tidaknya batu, baik lusen maupun opaque. Kemudian
nyatakan bentuk, jumlah, ukuran, dan letak batu. Contoh penyakit pada menit ke 15
diantaranya: hidroureter, ureterolithiasis, ureteritis.
5. Foto 45 menit post injeksi dengan posisi AP supine melihat gambaran bladder terisi
penuh media kontras. Menilai buli-buli apakah dinding buli reguler? adakah additional
shadow (divertikel) ataupun filling defect (masa tumor) dan indentasi prostat.
gambaran dinding yang menebal ireguler dicurigai adanya sistitis kronis. Contoh
penyakit pada menit ke 45 yaitu cystitis, pembesaran prostat, massa vesikolithiasis
6. Yang terakhir lakukan foto post void dengan posisi AP supine atau erect untuk melihat
kelainan kecil yang mungkin terjadi di daerah bladder, menilai sisa kontras (residu urin)
dan divertikel pada buli-buli.
Gambar 6 . IVP
Gambar 7. Tumor Buli Gambar 8. BPH
CT UROGRAFI
CT urografi adalah pemeriksaan CT scan sebelum dan sesudah pemberian kontras
intravena untuk menampilan gambaran traktus urinarius. Pemeriksaan ini sangat informatif
dalam mendeteksi berbagai kelainan traktus urinarius. Teknik dan hasil pencitraan yang
dihasilkan pada CT urografi mampu menggantikan posisi pemeriksaan BNO-IVP. 5
Saat ini dengan berkembangnya teknik CT scan multidetektor kita dapat melakukan
pemeriksaan CT scan lebih cepat dan memperoleh resolusi pencitraan yang makin baik.
Pemeriksaan CT urografi dapat menilai ginjal, ureter, dan vesika urinaria sekaligus secara non
invasif, dan saat ini merupakan pilihan utama untuk evaluasi kasus-kasus kolik ginjal/ureter,
hematuria, deteksi adanya batu ataupun tumor traktus urinarius. Pemeriksaan ini juga berguna
pada kasus-kasus low back pain, infeksi traktus urinarius berulang, trauma, dan evaluasi
kelainan-kelainan kongenital. Kontra Indikasi CT Urografi adalah riwayat alergi terhadap
kontras media intravena, wanita hamil, atau penderita gangguan fungsi ginjal menahun (chronic
renal failure/ insufficiency). 5
Keunggulan CT Urografi
Intravenous urografi (IVU) telah lama menjadi lini pertama dalam mengevaluasi
abnormalitas dari saluran Genito Urinary. Namun, temuan pencitraan rentan dipengaruhi oleh
artefak (gas usus atau isi usus), dan buruknya atau non-opacitas saluran kemih (karena
penurunan fungsi ginjal). Untuk batu radiolusen, IVP juga terbatas. Kondisi tersebut dapat
menjadi prasangka atau mungkin kebenaran untuk mendiagnosa abnormalitas dari saluran
kemih. Situasi ini tidak hanya untuk dokter atau pemeriksaan tambahan untuk mendeteksi
gangguan saluran kencing lebih lanjut, tetapi diagnosis akhir dan pengelolaan yang tepat untuk
pasien dengan gejala klinis akut akan juga tertunda. 2,5 Karena keterbatasan mendiagnosis dengan
benar kelainan saluran kemih oleh IVU, pemeriksaan yang lebih cepat dan akurat saat ini sedang
banyak dibicarakan. CT scan telah menjadi pilihan alternatif dalam mengevaluasi kelainan
saluran kemih, terutama untuk urolitiasis. Resolusi yang baik dan cepat dari pemeriksaan
dengan menggunakan helix CT meningkatkan keakuratan pemeriksaan jika dibandingkan dengan
IVU. Gambar yang direkontruksi dapat dimanipulasi dengan komputer sehingga dapat dilihat
dari berbagai sudut pandang. 5
Gambar 9. CT Scan normal
ULTRA SONOGRAPHY
Ultrasonografi (USG) merupakan salah satu imaging diagnostik ( pencitraan diagnostik),
dimana kita dapat mempelajari bentuk, ukuran anatomis, gerakan serta hubungan dengan
jaringan sekitarnya. Pemeriksaan ini bersifat non-invasif, tidak menimbulkan rasa sakit pada
penderita, dapat dilakukan dengan cepat, aman dan data yang diperoleh mempunyai nilai
diagnostik yang tinggi. Tidak ada kontra indikasinya, karena pemeriksaan ini sama sekali tidak
akan memperburuk penyakit penderita. Dalam 20 tahun terakhir ini, diagnostik ultrasonik
berkembang dengan pesatnya, sehingga saat ini USG mempunyai peranan penting untuk
meentukan kelainan berbagai organ tubuh. 1,6
Ultrasonografi (USG) merupakan pemeriksaan non invasif yang dapat dilakukan
secara bed-side dan relatif tidak mahal. Pada ginjal pemeriksaan ini cukup efektif dan akurat
dalam mendeteksi adanya abses renal, pyohidronefrosis, atau adanya batu saluran kemih. Selain
itu USG juga cukup baik dalam menilai parenkim ginjal, ketebalan korteks ginjal, serta
mendeteksi hidronefrosis. 6
Sonogram ginjal normal :
Ukuran ginjal normal dewasa : Ginjal kanan : 8 – 14 cm (rata-rata 10,74 cm) , Ginjal kiri
: 7 –12 cm (rata-rata 11.10 cm), Diameter antero-posterior 4 cm dan diameter melintang rata-rata
5 cm. Ukuran panjang ginjal normal secara USG lebih kecil bila dibandingkan dengan yang
terlihat secara radiografi. 1,4,6
Ginjal normal memperlihatkan sonodensitas kortek yang lebih rendah (hipoekoik)
dibandingkan dengan sonodensitas hati,limpa dan sinus renalis. Tebal kortek kira-kira 1/3 – 1/2
sinus renalis dengan batas rata atau bergelombang pada ginjal yang lobulated. Didalam sinus
renalis terdapat garis-garis anekoik, yaitu irisan kalises yang bila diikuti akan bergabung pada
daerah anekoik besar, yaitu pelvis renals. 1,4,6
Keutungan
Harga terangkau
Tidak invasif
Mudah digunakan
Tidak memerlukan kontras
Kelemahan
Operator depedence
Tidak spesifik terhadap jaringan
Area pandang terbatas
Kesulitan pada orang gemuk (bias)
Gambar 10. USG Ginjal Normal
Gambar 11. Pelvis Ginjal yang Melebar
KESIMPULAN
Teknik dan hasil gambaran pemeriksaan CT urografi yang lebih informative dan lengkap
(mendapatkan gambaran 3D) ini memungkinkan menggantikan teknik pemeriksaan BNO-IVP
yang sudah ada. Namun modalitas CT urografi memerlukan biaya cukup mahal dan
ketersediaanya terbatas. Modalitas USG dapat menjadi pilihan, USG bersifat non-invasif, tidak
menimbulkan rasa sakit pada penderita, dapat dilakukan dengan cepat, aman. Kekurangannya
adalah kesulitan pada orang gemuk karena jaringan lemak yang tebal menyebabkan bias pada
imaging, Operator dependen (bergantung pada kemampuan dari operator USG itu sendiri).
DAFTAR PUSTAKA
1. Eberhardt, S., & Hricak, H. (2004). Radiology of the urinary tract. In E. Tanagho, Smith's
General Urology (p. 62). Singapore: Mc Graw Hill.
2. Mathur, M. (2015, january 21). Urography. Retrieved january 25, 2015, from
emedicine.medscape.com: http://emedicine.medscape.com/article/1890669-overview
3. Dyer, R. (2001). Intravenous Urography: Technique and interpretation. Education Exhibit
, 799-820.
4. Ghazali,Rusdy, 2008, Radiologi Diagnostik, FK UGM, Yogyakarta
5. Wan, J. H. (2008). Prospective Comparison of Unenhanced Spiral Computed
Tomography and Intravenous Urography in the Evaluation of Acute Renal Colic. J Chin
Med Association.
6. Purnomo, B. 2011. Dasar-Dasar Urologi. Edisi ke 3. Sagung Seto. Malang