Refreshing Ntii Dr.wiwin

7/17/2019 Refreshing Ntii Dr.wiwin

http://slidepdf.com/reader/full/refreshing-ntii-drwiwin 1/19

BAB I

PENDAHULUAN

Penurunan kesadaran merupakan kasus gawat darurat yang sering dijumpai

dalam praktek sehari-hari. Penurunan kesadaran dapat disebabkan gangguan pada

otak dan sekitarnya atau karena pengaruh gangguan metabolik. Penurunan kesadaran

dapat terjadi secara akut atau secara kronik. Penurunan kesadaran yang terjadi secara

cepat ini yang biasanya merupakan kasus gawat darurat dan butuh penanganan segera

mungkin.

Kesadaran ditentukan oleh kondisi pusat kesadaran yang berada di kedua

hemisfer serebri dan Ascending Reticular Activating System (ARAS. !ika terjadi

kelainan pada kedua sistem ini" yang melibatkan sistem anatomi maupun fungsional

akan mengakibatkan terjadinya penurunan kesadaran dengan berbagai tingkatan.

ARAS merupakan suatu rangkaian dari kaudal medulla spinalis menuju rostral yaitu

diensefalon melalui brain stem sehingga kelainan yang mengenai lintasan ARAS

tersebut (medulla" pons" mesencephalon menuju ke subthalamus" hipothalamus"

thalamus akan menimbulkan penurunan derajat kesadaran. #eurotransmiter yang

berperan pada ARAS antara lain neurotransmiter kolinergik" monoaminergik dan

gamma aminobutyric acid ($A%A.

Pada refreshing ini akan dibahas mengenai definisi penurunan kesadaran"

bahaya penurunan kesadaran" patofisiologi " diagnosis serta diagnosis penurunan

kesadaran akibat metabolik dan struktural dan tatalaksana penurunan kesadaran yang

terbagi atas tatalaksana baik umum maupun khusus.

1



BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1.Definisi Penurunan Kesadaran

Seseorang disebut sadar bila ia sadar terhadap diri dan lingkungannya. &rang

normal dapat berada dalam keadaan' sadar" mengantuk atau tidur. %ila ia tidur" ia

dapat disadarkan oleh rangsang" misalnya rangsang nyeri" bunyi atau gerak. Rangsang

ini disampaikan pada sistem aktiitas retikuler" yang berfungsi mempertahankan

kesadaran. Sistem aktiitas retikuler terletak di bagoan aas batang otak" terutama di

mesensefalon dan hipotalamus. )esi di otak" yang terletak diatas hipotalamus tidak

akan menyebabkan penurunan kesadaran" kecuali bila lesinya luas dan bilateral. )esi

fokal di cerebrum" misalnya oleh tumor atau strok" tidak akan menyebabkan koma"

kecuali bila letaknya dalam dan mengganggu hipotalamus.

Kesadaran adalah suatu keadaan dimana seseorang sadar penuh atas dirinya

sendiri dan lingkungan sekitarnya. Komponen yang dapat dinilai dari suatu keadaan

sadar yaitu kualitas kesadaran itu sendiri dan isinya. *si kesadaran menggambarkan

keseluruhan dari fungsi corte+ serebri" termasuk fungsi kognitif dan sikap dalam

merespon suatu rangsangan. Pasien dengan gangguan kesadaran biasanya tampak

sadar penuh" namun tidak dapat merespon dengan baik beberapa rangsangan-

rangsangan" seperti membedakan warna" raut wajah" mengenali bahasa atau simbol"

sehingga sering kali dikatakan bahwa penderita tampak bingung. Penurunan

kesadaran atau koma menjadi petunjuk kegagalan fungsi integritas otak dan sebagai

, final common pathway dari gagal organ seperti kegagalan jantung" nafas dan

sirkulasi akan mengarah kepada gagal otak dengan akibat kematian. !adi" bila terjadi

2



penurunan kesadaran maka terjadi disregulasi dan disfungsi otak dengan

kecenderungan kegagalan seluruh fungsi tubuh.

%erbagai $angguan Kesadaran

. Status egetatie persisten (persistent egetatie state

/engan bertambah canggihnya kemampuan perawatan" misalnya di ruang

rawat intensif" maka bertambah banyak jumlah pasien yang tadinya akan mati"

dapat bertahan hidup selama jangka waktu yang lama" namun tanpa pulihnya

aktiitas mental yang berarti. 0al ini misalnya dijumpai pada pasien dengan

jejas otak yang berat. Pada minggu-minggu pertama setelah jejas otak" pasien

ini berada dalam koma yang dalam" kemudian mereka mulai membuka mata"

mula-mula terhadap rangsang nyeri" kemudian secara spontan" selanjutnya

penderita dapat memenjamkan mata sebagai respons terhadap ancaman atai

cahaya" dan sewaktu-waktu mata bergerak dari satu sisi ke sisi lain. Pasien

tampak seolah-olah mengikuti objek yang bergerak atau memfiksasi matanya

pada orang atau anggota keluarga. #amun demikian" pasien tetap tidak

menyimak" tidak bicara dan tidak menunjukkan penghayatan lingkungan

sekitarnya" serta tidak dapat menyatakan kebutuhannya' responsnya terbatas

pada gerakan ekstrimitas postural primitie dan gerak refle+. Singkatnya" ada

keadaan bangun dan ada siklus bangun-tidur" namun pasien tidak mempunyai

penghayatan atau perilaku yang bertujuan. $ambaran 11$nya mungkin

mendekati gambaran yang normal dengan gelombang alfa dan pola tidur. %ila

keadaan ini berlangsung lama mungkin dapat disebut sebagai keadaan

egetatie yang persisten.

2. )ocked in syndrome (3utisme akinetik" koma igil

Keadaan egetatie persisten perlu dibedakan dari keadaan klinik di mana

terdapat sedikit atau tidak ada gangguan penghayatan (kesadaran" namun

3



terdapat ketidakmampuan untuk memberi respons secara adekuat. Keadaan ini

disebut sebagai sindrom ,locked in. )esi pada sindrom locked ini ialah

destruksi pada jaras motorik di entral pons. 4ungsi motoric yang masih dapat

dilakukan pasien ialah gerakan ertical bola mata. Penting untuk menyuruh

pasien" yang tampaknya tidak responsie namun tampak bangun" untuk

melirik ke atas. %ila pasien mampu melirik ke atas" namun tidak mampu

melirik ke samping" maka dapat digunakan diagnosis sindrom ,locked in.

(4elsman" 56.

2.2. Menentukan penurunan kesadaran seara kua!itatif

Somnolen keadaan mengantuk. Kesadaran dapat pulih penuh bila

dirangsang. Somnolen disebut juga sebagai' letargi" obtindasi. 7ingkat

kesadaran ini ditandai oleh mudahnya penderita dibangunkan" mampu

memberi jawaban erbal dan menangkis rasa nyeri.

Sopor (Stupor Kantuk yang dalam. Penderita masih dapat dibangunkan

dengan rangsang yang kuat" namun kesadarannya segera menurun lagi. *a

masih dapat mengikuti suruhan yang singkat" dan masih terlihat gerakan

spontan. /engan rangsang nyeri penderita tidak dapat dibangunkan sempurna.

Rekasi terhadap perintah tidak konsisten dan samar. 7idak dapat diperoleh

jawaban erbal dari penderita. $erak motoric untuk menangkis rangsang nyeri

masih baik.

Koma-ringan (semi-koma Pada keadaan ini" tidak ada respon terhadap

rangsang erbal. Refle+ (kornea" pupil dsb nya masih baik. $erakan terutama

timbul sebagai respons terhadap rangsang nyeri. Reaksi terhadap rangsang

nyeri tidak terorganisasi" merupakan jawaban ,primitie. Penderita sama

sekali tidak dapat dibangunkan.

4



Koma (dalam atau komplit 7idak ada gerakan spontan. 7idak ada jawaban

sama sekali terhadap rangsang nyeri yang bagaimanapun kuatnya.

/elirium penderita delirium menunjukkan penurunan kesadaran disertai

peningkatan yang abnormal dari aktiitas psikomotor dan siklus tidur-bangun

yang terganggu. Pada keadaan ini pasien tampak gaduh-gelisah" kacau.

2.". Menentukan penurunan kesadaran seara kuantitatif

Secara kuantitatif" kesadaran dapat dinilai dengan menggunakan

Glasgow Coma Scale ($8S yang meliputi pemeriksaan untuk Penglihatan9

3ata (1" Pemeriksaan 3otorik (3 dan :erbal (:. Pemeriksaan ini

mempunyai nilai terendah ; dan nilai tertinggi <.

Pe#eriksaan dera$at kesadaran %&S untuk pen'!i(atan) #ata*

1 tidak membuka mata dengan rangsang nyeri

12 membuka mata dengan rangsang nyeri

1; membuka mata dengan rangsang suara

1= membuka mata spontan

M+t+rik*

3 tidak melakukan reaksi motorik dengan rangsang nyeri

32 reaksi deserebrasi dengan rangsang nyeri

3; reaksi dekortikasi dengan rangsang nyeri

3= reaksi menghampiri rangsang nyeri tetapi tidak mencapai sasaran

3< reaksi menghampiri rangsang nyeri tetapi mencapai sasaran

3> reaksi motorik sesuai perintah

,er-a!*

: tidak menimbulkan respon erbal dengan rangsang nyeri (none

:2 respon mengerang dengan rangsang nyeri ( sounds

5



:; respon kata dengan rangsang nyeri (words

:= bicara dengan kalimat tetapi disorientasi waktu dan tempat (confused

:< bicara dengan kalimat dengan orientasi baik (orientated

!ika nilai $8S =-; menandakan somnolen" 2-5 sopor" dan kurang dari ?

menandakan koma.

2.. K!asifikasi Penurunan Kesadaran

$angguan kesadaran dibagi ;" yaitu gangguan kesadaran tanpa disertai

kelainan fokal9 lateralisasi dan tanpa disertai kaku kuduk@ gangguan kesadaran tanpa

disertai kelainan fokal9 lateralisasi disertai dengan kaku kuduk@ dan gangguan

kesadaran disertai dengan kelainan fokal.

%an''uan kesadaran tanpa disertai ke!ainan f+ka! dan kaku kuduk

. $angguan iskemik

2. $angguan metabolik

;. *ntoksikasi

=. *nfeksi sistemis

<. 0ipertermia

>. 1pilepsi

%an''uan kesadaran tanpa disertai ke!ainan f+ka! tapi disertai kaku kuduk

. Perdarahan subarakhnoid

2. Radang selaput otak (meningitis

;. Radang selaput otak dan jaringan otak (meningoencefalitis

%an''uan kesadaran den'an ke!ainan f+ka!

. 7umor otak

2. Perdarahan otak

6



;. *nfark otak

=. Abses otak

2./. Ba(a0a Penurunan Kesadaran

Adapun kondisi yang segera mengancam kehidupan terdiri atas peninggian

tekanan intrakranial" herniasi dan kompresi otak dan meningoensefalitis9 ensefalitis.

2.. Pat+fisi+!+'i Penurunan Kesadaran

Penurunan kesadaran disebabkan oleh gangguan pada korteks secara

menyeluruh misalnya pada gangguan metabolik" dan dapat pula disebabkan oleh

gangguan ARAS di batang otak" terhadap formasio retikularis di thalamus"

hipotalamus" maupun mesensefalon.

Pada penurunan kesadaran" gangguan terbagi menjadi dua" yakni gangguan

derajat (kuantitas" arousal " wakefulness kesadaran dan gangguan isi (kualitas"

awareness" alertness kesadaran. Adanya lesi yang dapat mengganggu interaksi

ARAS dengan korteks serebri" apakah lesi supratentorial" subtentorial" infratentorial"

dan metabolik akan mengakibatkan menurunnya kesadaran.

%a#-ar 1. Pat+fisi+!+'i penurunan kesadaran

Sebelum membahas lebih lanjut bagaimana terjadinya penurunan kesadaran"

ada baiknya mengetahui RAS yang mempengaruhi kesadaran itu sendiri. RAS

(reticular actiating system merupakan suatu sistem yang mengatur beberapa fungsi

penting seperti" tidur dan bangun" perhatian9fokus" kelakuan seseorang" pernapasan

dan detak jantung. Sistem ini berada pada batang otak" dibagi menjadi ascending

7



(yang menerima impuls9rangsangan dan descending (yang memberi respon terhadap

impuls9rangsangan yang diberikan. Area yang mengatur ARAS (ascending adalah

formation reticularis" mesencephalon" thalamic intralaminar nucleus" dorsal

hipotalamus" dan tegmentum. Pada /RAS (descending" impuls diteruskan ke saraf-

saraf perifer yang berakhir pada motor end plate dan cerebellum. #eurotransmitter

yang berperan dalam jalur RAS adalah kolinergik dan adrenergik" kadang $A%A juga

berperan dalam rangsangan nyeri yang diberikan untuk menilai kesadaran seseorang.

Lesi Supratent+ria!

Pada lesi supratentorial" gangguan kesadaran akan terjadi baik oleh kerusakan

langsung pada jaringan otak atau akibat penggeseran dan kompresi pada ARAS

karena proses tersebut maupun oleh gangguan askularisasi dan edema yang

diakibatkannya. Proses ini menjalar secara radial dari lokasi lesi kemudian ke arah

rostro kaudal sepanjang batang otak.

Lesi infratent+ria!

Pada lesi infratentorial" gangguan kesadaran dapat terjadi kerusakan ARAS

baik oleh proses intrinsik pada batang otak maupun oleh proses ekstrinsik.

%an''uan difus 'an''uan #eta-+!ik3

8



Pada penyakit metabolik" gangguan neurologik umumnya bilateral dan hampir

selalu simetrik. Selain itu gejala neurologiknya tidak dapat dilokalisir pada suatu

susunan anatomic tertentu pada susunan saraf pusat.

Kekuran'an 42

&tak yang normal memerlukan ;.; cc 2 9 gr otak9menit yang disebut

Cerebral Metabolic Rate for Oxygen (83R 2. 83R 2 ini pada berbagai kondisi

normal tidak banyak berubah. 0anya pada kejang-kejang 83R 2 meningkat dan jika

timbul gangguan fungsi otak" 83R 2 menurun. Pada 83R 2 kurang dari 2.< cc9

gram otak9menit akan mulai terjadi gangguan mental dan umumnya bila kurang dari 2

cc 29 gram otak9menit terjadi koma.

%!uk+sa

1nergi otak hanya diperoleh dari glukosa. 7iap gram otak memerlukan <.<

mgr glukosa9menit. 3enurut 0inwich pada hipoglikemi" gangguan pertama terjadi

pada serebrum dan kemudian progresif ke batang otak yang letaknya lebih kaudal.

3enurut Arduini hipoglikemi menyebabkan depresi selektif pada susunan saraf pusat

yang dimulai pada formasio reti-kularis dan kemudian menjalar ke bagian-bagian

lain.Pada hipoglikemi" penurunan atau gangguan kesadaran merupakan gejala dini.

%an''uan sirku!asi dara(

Bntuk mencukupi keperluan 2 dan glukosa" aliran darah ke otak memegang

peranan penting. %ila aliran darah ke otak berkurang" 2 dan glukosa darah juga akan

berkurang

T+ksin

$angguan kesadaran dapat terjadi oleh toksin yang berasal dari penyakit

metabolic dalam tubuh sendiri atau toksin yang berasal dari luar9akibat infeksi

%an''uan #eta-+!ik t+ksik

4ungsi dan metabolisme otak sangat bergantung pada tercukupinya

penyediaan oksigen. Adanya penurunan aliran darah otak (A/&" akan menyebabkan

terjadinya kompensasi dengan menaikkan ekstraksi oksigen (&2 dari aliran darah.

9



Apabila A/& turun lebih rendah lagi" maka akan terjadi penurunan konsumsi oksigen

secara proporsional.

$lukosa merupakan satu-satunya substrat yang digunakan otak dan teroksidasi

menjadi karbondioksida (8&2 dan air. Bntuk memelihara integritas neuronal"

diperlukan penyediaan A7P yang konstan untuk menjaga keseimbangan elektrolit.

&2 dan glukosa memegang peranan penting dalam memelihara keutuhan

kesadaran. #amun" penyediaan &2 dan glukosa tidak terganggu" kesadaran indiidu

dapat terganggu oleh adanya gangguan asam basa darah" elektrolit" osmolalitas"

ataupun defisiensi itamin.

Proses metabolik melibatkan batang otak dan kedua hemisfer serebri. Koma

disebabkan kegagalan difus dari metabolisme saraf.

• 1nsefalopati metabolik primer

Penyakit degenerasi serebri yang menyebabkan terganggunya metabolisme sel

saraf dan glia. 3isalnya penyakit AlCheimer.

• 1nsefalopati metabolik sekunder

Koma terjadi bila penyakit ekstraserebral melibatkan metabolisme otak" yang

mengakibatkan kekurangan nutrisi" gangguan keseimbangan elektrolit ataupun

keracunan. Pada koma metabolik ini biasanya ditandai dengan gangguan

sistem motorik simetris dan utuhnya refleks pupil (kecuali pasien

mempergunakan glutethmide atau atropin" juga utuhnya gerakan-gerakan

ekstraokuler (kecuali pasien mempergunakan barbiturat. 7es darah biasanya

abnormal" lesi otak unilateral tidak menyebabkan stupor dan koma. !ika tidak

ada kompresi ke sisi kontralateral batang otak lesi setempat pada otak

menimbulkan koma karena terputusnya ARAS. Sedangkan koma pada

gangguan metabolik terjadi karena pengaruh difus terhadap ARAS dan korteks

serebri.

5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555

Ta-e! 1. Pen0e-a- Meta-+!ik atau T+ksik pada Kasus Penurunan Kesadaran

#o Penyebab metabolik atau

sistemik

Keterangan

1lektrolit imbalans 0ipo- atau hipernatremia" hiperkalsemia" gagal ginjal

dan gagal hati.

10



2 1ndokrin 0ipoglikemia" ketoasidosis diabetic

; :askular 1nsefalopati hipertensif

= 7oksik &erdosis obat" gas karbonmonoksida (8&

< #utrisi /efisiensi itamin %2

> $angguan metabolic Asidosis laktat

6 $agal organ Bremia" hipoksemia" ensefalopati hepatic

%an''uan Struktur Intrakrania!

Penurunan kesadaran akibat gangguan fungsi atau lesi struktural

formasio retikularis di daerah mesensefalon dan diensefalon (pusat penggalak

kesadaran disebut koma diensefalik. Secara anatomik" koma diensefalik

dibagi menjadi dua bagian utama" ialah koma akibat lesi supratentorial dan lesi

infratentorial.

. Koma supratentorial

)esi mengakibatkan kerusakan difus kedua hemisfer serebri"

sedangkan batang otak tetap normal.

2 )esi struktural supratentorial (hemisfer.

Adanya massa yang mengambil tempat di dalam kranium (hemisfer

serebri beserta edema sekitarnya misalnya tumor otak" abses dan

hematom mengakibatkan dorongan dan pergeseran struktur di

sekitarnya" terjadilah herniasi girus singuli" herniasi transtentorial

sentral dan herniasi unkus.

a. 0erniasi girus singuli

0erniasi girus singuli di bawah fal+ serebri ke arah kontralateralmenyebabkan tekanan pada pembuluh darah serta jaringan otak"

mengakibatkan iskemi dan edema.

b. 0erniasi transtentorial9sentral

0erniasi transtentorial atau sentral adalah hasil akhir dari proses

desak ruang rostrokaudal dari kedua hemisfer serebri dan nukli

basalis@ secara berurutan menekan disensefalon" mesensefalon"

pons dan medulla oblongata melalui celah tentorium.

c. 0erniasi unkus

11



0erniasi unkus terjadi bila lesi menempati sisi lateral fossa kranii

media atau lobus temporalis@ lobus temporalis mendesak unkus dan

girus hipokampus ke arah garis tengah dan ke atas tepi bebas

tentorium yang akhirnya menekan mesensefalon.

2. Koma infratentorial

Ada dua macam lesi infratentorial yang menyebabkan koma.

Proses di dalam batang otak sendiri yang merusak ARAS atau9 serta

merusak pembuluh darah yang mendarahinya dengan akibat iskemi"

perdarahan dan nekrosis. 3isalnya pada stroke" tumor" cedera kepala

dan sebagainya.

2 Proses di luar batang otak yang menekan ARAS

a. )angsung menekan pons

b. 0erniasi ke atas dari serebelum dan mesensefalon melalui celah

tentorium dan menekan tegmentum mesensefalon.

c. 0erniasi ke bawah dari serebelum melalui foramen magnum dan

menekan medulla oblongata.

/apat disebabkan oleh tumor serebelum" perdarahan serebelum dan

sebagainya.

/itemukan lateralisasi (pupil anisokor" hemiparesis pada kelainan

struktural yang menyebabkan penurunan kesadaran dan dapat dibantu dengan

pemeriksaan penunjang (87-Scan untuk menentukan lokasi terjadinya

lesi9kerusakan.

Ta-e! 2. Pen0e-a- Struktura! pada Kasus Penurunan Kesadaran

#o Penyebab structural Keterangan

:askular Perdarahan subarakhnoid" infark batang kortikal

bilateral

2 *nfeksi Abses" ensefalitis" meningitis

12



; #eoplasma Primer atau metastasis

= 7rauma 0ematoma" edema" kontusi hemoragik

< 0erniasi 0erniasi sentral" herniasi unkus" herniasi singuli

> Peningkatan tekanan

intracranial

Proses desak ruang

2.6. DIA%N7SIS DAN DIA%N7SIS BANDIN% PENU8UNAN KESADA8AN

METAB7LIK DAN ST8UKTU8AL

2.6.1. /iagnosis Penurunan Kesadaran

/iagnosis kesadaran menurun didasarkan atas '

o Anamnesis

/alam melakukan anamnesis perlu dicantumkan dari siapa

anamnesis tersebut didapat" biasnya anamnesis yang terbaik didapat

dari orang yang selalu berada bersama penderita. Bntuk itu

diperlukan riwayat perjalanan penyakit" riwayat trauma" riwayat

penyakit" riwayat penggunaan obat-obatan" riwayat kelainan

kejiwaan. /ari anamnesis ini seringkali menjadi kunci utama dalam

mendiagnosis penderita dengan kesadaran menurun.o Pemeriksaan 4isik Bmum

/alam melakukan pemeriksaan fisik umum harus diamati '

7anda :ital

Pemeriksaan tanda ital ' perhatikan jalan nafas" tipe

pernafasannya dan perhatikan tentang sirkulasi yang meliputi '

tekanan darah" denyut nadi" dan ada tidaknya aritmia.

%au #afas

Pemeriksa harus dapat mengidentifikasi foetor breath hepatic

yang disebabkan penyakit hati" urino smell yang disebabkankarena penyakit ginjal atau fruity smell yang disebabkan

karena ketoasidosis.

Pemeriksaan Kulit

Pada pemeriksaan kulit" perlu diamati tanda-tanda trauma"

stigmata kelainan hati dan stigmata lainnya termasuk krepitasi

dan jejas suntikan. Pada penderita dengan trauma" kepala

pemeriksaan leher itu" harus dilakukan dengan sangat berhati-

hati atau tidak boleh dilakukan jika diduga adanya fraktur

serikal. !ika kemungkinan itu tidak ada" maka lakukan

13



pemeriksaan kaku kuduk dan lakukan auskultasi karotis untuk

mencari adanya bruit.

Kepala

Perhatikan ada tidaknya hematom" laserasi dan fraktur.

)eher Perhatikan kaku kuduk dan jangan manipulasi bila dicurigai

fraktur serikal (jejas kelumpuhan = ekstremitas" trauma di

daerah muka.

7oraks9abdomen dan ekstremitas

Perhatikan ada tidaknya fraktur

o Pemeriksaan 4isik #eurologis

Pemeriksaan fisik neurologis bertujuan menentukkan kedalaman

koma secara kualitatif dan kuantitatif serta mengetahui lokasi proseskoma. Pemeriksaan neurologis meliputi derajat kesadaran dan

pemeriksaan motorik.

. Bmum

a. %uka kelopak mata menentukan dalamnya koma

b. /eiasi kepala dan lirikan menunjukkan lesi hemisfer

ipsilateral

c. Perhatikan mioklonus (proses metabolik" twitching otot

berirama (aktiitas seiCure atau tetani (spontan spasmus

otot lama.2. )eel kesadaran

/itentukan secara kualitatif dan kuantitatif

Kualitatif (apatis" somnolen" delirium" stupor dan koma

Kuantitatif (menggunakan $8S

;. Pupil

/iperiksa ' ukuran" reaktiitas cahaya

Simetris9reaktiitas cahaya normal" petunjuk bahwa

integritas mesensefalon baik. Pupil reaksi normal"

refleks kornea dan okulosefalik (-" dicurigai suatu komametabolik.

3id posisi (2-< mm" fi+ed dan irregular" lesi

mesenfalon fokal.

Pupil reaktif pint-point" pada kerusakan pons"

intoksikasi opiat kolinergik

/ilatasi unilateral dan fi+ed" terjadi herniasi

Pupil bilateral fi+ed dan dilatasi" herniasi sentral"

hipoksi-iskemi global" keracunan barbiturat

=. 4unduskopi

<. Refleks okulosefalik (dolls eye manuevre

14



>. Refleks okulo estibuler

6. Refleks kornea

?. Refleks muntah

5. Refleks motorik

. Refleks fisiologik dan patologik

o Pemeriksaan Penunjanga. Pemeriksaan gas darah" berguna untuk melihat oksigenasi di

dalam darah" juga untuk melihat gangguan keseimbangan

asam basa

b. Pemeriksaan darah" meliputi darah perifer lengkap (/P)"

keton" faal hati" faal ginjal dan elektrolit

c. Pemeriksaan toksikologi" dari bahan urine darah dan bilasan

lambung

d. Pemeriksaan khusus meliputi pungsi lumbal" 87 scan kepala"

11$" 1K$" foto toraks dan foto kepala.

". /iagnosis %anding Penurunan Kesadaran karena 3etabolik dan Struktural

3enentukan kelainan neurologi perlu untuk ealuasi dan

manajemen penderita. Pada penderita dengan penurunan kesadaran dapat

ditentukkan apakah akibat kelainan struktur" toksik atau metabolik. Pada

koma akibat gangguan struktur mempengaruhi fungsi ARAS langsung

atau tidak langsung. ARAS merupakan kumpulan neuron polisinaptik

yang terletak pada pusat medulla" pons dan mesensefalon sedangkan

penurunan kesadaran karena kelainan metabolik terjadi karena

mempengaruhi energi neural atau terputusnya aktiitas membran neural

atau multifaktor. /iagnosis banding dapat ditentukan melalui pemeriksaan

pernafasan" pergerakan spontan" ealuasi saraf kranial dan respons

motorik terhadap stimuli.

13 Pola pernafasan

3engetahui pola pernafasan akan membantu letak lesi dan kadang

menentukkan jenis ganguan.o Respirasi cheyne stroke

Pernafasan ini makin lama makin dalam kemudian

mendangkal dan diselingi apnoe. Keadaan seperti ini dijumpai

pada disfungsi hemisfer bilateral sedangkan batang otak masih

baik. Pernafasan ini dapat merupakan gejala pertama herniasi

transtentorial. Selain itu" pola pernafasan ini dapat juga

disebabkan gangguan metabolik dan gangguan jantung

o

Respirasi hiperentilasi neurogen sentral

15



Pernafasan cepat dan dalam' frekuensi kira-kira 2< per menit.

/alam hal ini lesi biasanya pada tegmentum batang otak

(antara mesensefalon dan pons. Ambang respirasi rendah

pada pemeriksaan darah ada alkalosis respirasi. P8&2 arterial

rendah p0 meningkat dan ada hipoksia ringan. Pemberian &2

tidak akan mengubah pola pernafasan. %iasanya didapatkan

pada infark mesensefalon" pontin" anoksia atau hipoglikemia

yang melibatkan daerah ini dan kompresi mesensefalon karena

herniasi transtentorial.

o Respirasi apneustik

7erdapat inspirasi memanjang diikuti apnoe pada saat

ekspirasi dengan frekuensi -"< per menit kemudian diikuti

oleh pernafasan kluster.

o Respirasi kluster

/itandai respirasi berkelompok diikuti apnoe. %iasanya terjadi

pada kerusakan pons arolii.

o Respirasi ataksik (irregular

/itandai oleh pola pernafasan yang tidak teratur" baik dalam

atau iramanya. Kerusakan terdapat di pusat pernafasanmedulla oblongata dan merupakan keadaan preterminal.

$ambar 2. Pernafasan abnormal

23 Pergerakan spontan

Perlu melakukan obserasi pasien waktu istirahat. Pergerakan

abnormal seperti twitching" mioklonus" tremor merupakan petunjuk

gangguan toksik9metabolik. Apabila tampak pergerakan spontan

dengan asimetrik (tungkai bawah rotasi keluar menunjukkan defisit

lokal motorik.

Komponen brain stem dari ARAS masih baik bila tampak

mengunyah" berkedip" menguap spontan dan dapat membantu

lokalisasi penyebab koma.

16



"3 Pemeriksaan saraf kranial

!ika pada pemeriksaan saraf kranial (saraf okular tampak asimetrik

dicurigai lesi struktural. Bmumnya pasien koma dengan refleks

brain stem normal maka menunjukkan kegagalan kortikal difus

dengan penyebab metabolik. &bat-obatan seperti barbiturat"

diphenylhydantion" diaCepam"antidepresan trisiklik dan intoksikasi

etanol dapat menekan refleks okular tetapi refleks pupil tetap baik.

*mpending herniasi ditandai oleh pola pernafasan tidak teratur" pupil

miosis dan refleks pupil menurun.

3 Respon motorik terhadap stimuli

/efisit fokal motorik biasanya menunjukkan kerusakan struktur"

sedangkan dekortikasi9deserebrasi dapat terjadi pada kelainan

metabolik toksik atau kerusakan struktural. $erakan-gerakan

abnormal seperti tremor dan mioklonus sering terjadi pada

gangguan metabolik toksik.

2.1. TATALAKSANA PENU8UNAN KESADA8AN

Prinsip pengobatan kesadaran dilakukan dengan cepat" tepat dan akurat

pengobatan dilakukan bersamaan dalam saat pemeriksaan. Pengobatan meliputi

dua komponen utama yaitu umum dan khusus.

2.>.. Bmum

o 7idurkan pasien dengan posisi lateral dekubitus dengan leher sedikit

ekstensi bila tidak ada kontraindikasi seperti fraktur serikal dan

tekanan intrakranial yang meningkat.

o Posisi trendelenburg baik sekali untuk mengeluarkan cairan

trakeobronkhial" pastikan jalan nafas lapang" keluarkan gigi palsu

jika ada" lakukan suction di daerah nasofaring jika diduga ada

cairan.

o )akukan imobilisasi jika diduga ada trauma serikal" pasang infus

sesuai dengan kebutuhan bersamaan dengan sampel darah.

o Pasang monitoring jantung jika tersedia bersamaan dengan

melakukan elektrokardiogram (1K$

o Pasang nasogastric tube" keluarkan isi cairan lambung untuk

mencegah aspirasi" lakukan bilas lambung jika diduga ada

intoksikasi. %erikan tiamin mg i" berikan destrosan

mg9kgbb. !ika dicurigai adanya oerdosis opium9morfin" berikan

malokson " mg9kgbb setiap <- menit sampai kesadaran pulih

(maksimal 2 mg

17



2.>.2. Khusus

a.Pada herniasi

o Pasang entilator" lakukan hiperentilasi dengan target P8&2-

2<-; mm0g

o %erikan manitol 2D dengan dosis -2 gr9kgbb atau gr i

selama -2 menit kemudian dilanjutkan "2<-"< gr9kgbb

atau 2< gr setiap > jam

o 1dema serebri karena tumor atau abses dapat diberikan

deksametason mg i lanjutkan =-> mg setiap > jam

o !ika pada 87 scan kepala ditemukan adanya 87 yang operabel

seperti epidural hematom" konsul bedah saraf untuk operasi

dekompresi.

b. Pengobatan khusus tanpa herniasi

o Blang pemeriksaan neurologi yang lebih teliti

o !ika pada 87 scan tidak ditemukan kelainan" lanjutkan dengan

pemeriksaan pungsi lumbal. !ika pungsi lumbal positif adanya

infeksi berikan antibiotik yang sesuai. !ika lumbal pungsi

positif adanya perdarahan terapi sesuai dengan pengobatan

perdarahan suba rakhnoid.

DA9TA8 PUSTAKA

18



. %atubara" AS. 552. Koma dalam 3ajalah 8ermin /unia Kedokteran. 1d ?.

4K BSB. 0al ?<-?6.

2. dr. $oerge /ewanto" Sp.S. 26./iagnosis E 7atalaksana Penyakit Saraf.

4akultas B#*KA A73A!AFA. 1$8

;. dr.Gita !. suwono" Sp. S. 26./iagnosis E 7atalaksana Penyakit Saraf.

4akultas B#*KA A73A!AFA. 1$8

=. dr. budi riyanto sp.s E dr. FBda 7urana Sp.S" 26./iagnosis E 7atalaksana

Penyakit Saraf. 4akultas B#*KA A73A!AFA. 1$8

<. 0arris" S. 2=. Pe natalaksanaan Pada Kesadaran 3enurun dalam Bpdates in

#euroemergencies. 4KB*. !akarta. 0al.-6

>. 0arsono. 2<. Koma dalam %uku Ajar #eurologi. $ajah 3ada Bniersity

Press. Fogyakarta.

6. )indsay" KG dan %one *. 556. 8oma and *mpaired 8onscious )eel dalam

#eurology and #eurosurgery *llustrated. 8hurchill )iingstone. BK. 0al.?

?. $reenberg" 3S. 2. 8oma dalam 0andbook of #eurosurgey. <th ed. 7hieme.

#F. 0al 5-2;

Documents

Refreshing Ntii Dr.wiwin