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8/17/2019 Reg 04 - Pr 14 Informde de Investigación de
Accidentes, Incidentes de Persona-equipo.
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CODIGO Reg 04 - Pr 14
VERSION: 02
INFORME DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES O INCIDENTES
1. RAZÓN SOCIAL : 2. AREA : 3. SECCIÓN :
4. LUGAR EXACTO DEL ACCIDENTE : 5. EC!A : ". !ORA :
DATOS GENERALES DEL ACCIDENTE
#. NO$%RE DEL LESIONADO &. DNI :
'. ESTADO CIVIL 10. GRADO DE INSTRUCCIÓN :
11. OCUPACIÓN : 12. EC!A DE NACI$IENTO ( EDAD :
13. EC!A DE INGRESO : 14: EXPERIENCIA TOTAL EN LA OCUPACION
ACTUAL :
15. PARTE DEL CUERPO LESIONADO : 1": LESION ANATO$ICA SURIDA
:
1#. TESTIGO : 1&: TESTIGO :
1'. SUPERVISOR IN$EDIATO : 20 : )EE DE GUARDIA DE CONTRATA : 21
: )EE DE GUARDIA DE CO$PANIA :
22. DESCRIPCIÓN DE LA OCURRENCIA *DESCRI%IR CLARA$ENTE CO$O
SUCEDIO EL ACCIDENTE+
23. TIPO DE ACCIDENTE : 24. AGENTE CAUSANTE DEL ACCIDENTE 25.
POTENCIAL DE P,RDIDA
ALTO MEDIO BAJO
2". CAUSAS IN$EDIATAS
26.1 CONDICIONES SUBESTÁNDARES
26.2. ACTOS SUBESTÁNDARES
2#.CAUSAS %SICAS
27.1. FACTORES PERSONALES
27.2. FACTORES DEL TRABAJO
2&. ALTA O ALLA DEL PLAN DE GESTION
2'. ACCIONES PREVENTIVAS 30. RESPONSA%LE 31. PLAZO $AXI$O
1
2
3
32. ACCIONES CORRECTIVAS 33. RESPONSA%LE 34. PLAZO $AXI$O
1
2
3
35 . INVESTIGADO POR : CARGO EC!A IR$A
1
2
34
5
3" .REVISADO POR : CARGO EC!A IR$A
1
ID
ENTIICACIÓN
DESCRIPCIÓN
CAUSAS
AC
CIONES
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8/17/2019 Reg 04 - Pr 14 Informde de Investigación de
Accidentes, Incidentes de Persona-equipo.
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NOTA: Entre!r !nte" #e $!" 2% &'r!".
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8/17/2019 Reg 04 - Pr 14 Informde de Investigación de
Accidentes, Incidentes de Persona-equipo.
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CODIGO: Reg 04 - Pr 14
VERSION: 02
INFORME DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES O INCIDENTES
1. RA()N SOCIAL : 2. AREA : 3. SECCI)N :
%. LU*AR E+ACTO DEL ACCIDENTE : ,. FEC-A : 6. -ORA :
DATOS GENERALES DEL ACCIDENTE
#. NO$%RE DEL EUIPO : &. OPERADOR RESPONSA%LE :
'. ESTADO CIVIL: 10. GRADO DE INSTRUCCIÓN :
11. OCUPACIÓN : 12. EC!A DE NACI$IENTO ( EDAD:
13. EC!A DE INGRESO : 14: EXPERIENCIA TOTAL EN LA OCUPACION
ACTUAL :
15. DA/OS AL EUIPO : 1": COSTO REAL *+ :
1#. TESTIGO : 1&: TESTIGO :
1'. SUPERVISOR IN$EDIATO : 20 : )EE DE GUARDIA DE CONTRATA : 21
: )EE DE GUARDIA DE CO$PANIA :
22. DESCRIPCIÓN DE LA OCURRENCIA *DESCRI%IR CLARA$ENTE CO$O
SUCEDIO EL ACCIDENTE+
23. TIPO DE ACCIDENTE : 24. AGENTE CAUSANTE DEL ACCIDENTE 25.
POTENCIAL DE P,RDIDA
ALTO MEDIO BAJO
2". CAUSAS IN$EDIATAS
26.1 CONDICIONES SUBESTÁNDARES
26.2. ACTOS SUBESTÁNDARES
2#.CAUSAS %SICAS
27.1. FACTORES PERSONALES
27.2. FACTORES DEL TRABAJO
2&. ALTA O ALLA DEL PLAN DE GESTION
2'. ACCIONES PREVENTIVAS 30. RESPONSA%LE 31. PLAZO $AXI$O
1
2
3
32. ACCIONES CORRECTIVAS 33. RESPONSA%LE 34. PLAZO $AXI$O
1
2
3
35 . INVESTIGADO POR : CARGO EC!A IR$A
1
2
3
4
5
3" . .REVISADO POR : CARGO EC!A IR$A
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ID
ENTIICACIÓN
DESCRIPCI
ÓN
CAUSAS
ACCIONES
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8/17/2019 Reg 04 - Pr 14 Informde de Investigación de
Accidentes, Incidentes de Persona-equipo.
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NOTA: Entre!r !nte" #e $!" 2% &'r!".
