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Fecha de recepción: 7 de mayo de 2018. Fecha de aceptación para su publicación: 10 de julio de 2018.

65cient. dent. VOL. 15 NÚM. 2 MAYO-JUNIO-JULIO-AGOSTO 2018. PÁG. 145-150

Casoclínico

RESUMEN

El propósito de este artículo es describirpaso a paso la técnica de RegeneraciónÓsea Guiada (GBR como son sus siglas eninglés) para el aumento de hueso vertical encrestas maxilares extremadamente atróficas.Para ello, en un paciente con importante dé-ficit óseo en el cuarto cuadrante se realizóun aumento vertical de hueso mediante lautilización una membranas de politetrafluo-retileno denso (d-PTFE) con refuerzo de ti-tanio, así como hueso autógeno en combi-nación con mineral óseo particulado en laproporción 1:1. Al cabo de nueve meses, seformó un aumento óseo vertical significativo.Se tomaron medidas tanto previas comoposteriores a la cirugía, lo que permitió cuan-tificar los resultados en un aumento de 10mm en sentido horizontal y de 4 mm en ver-tical. Tres implantes se colocaron en lacresta con hueso neoformado y, después deun año de carga de los mismos, el neohuesocontinuó estable. Este caso clínico corroborala eficacia de la técnica de RegeneraciónÓsea Guiada. Dos años después de la ciru-gía, la alta tasa de éxito de los implantescolocados tras este procedimiento quirúrgicopermite concluir en la eficacia de esta técnicapara la rehabilitación de crestas alveolaresatróficas sin mostrar complicaciones rele-vantes.

PALABRAS CLAVE

Regeneración Ósea Guiada; ROG; Membranano reabsorbible; Regeneración vertical.

Vertical RidgeAugmentation with d-PTFE Membrane

ABSTRACT

The purpose of this article is to describe,step by step, the technique of Guided BoneRegeneration (GBR) for vertical ridge aug-mentation in extremely atrophic maxillarycrests. In order to achieve this purpose, in apatient with significant bone deficit in thefourth quadrant, a vertical bone augmenta-tion was made by using titanium-reinforceddense polytetrafluoroethylene (d-PTFE)membranes, as well as autogenous bone incombination with anorganic bovine bone inproportion 1:1. After nine months a significantvertical bone gain was formed. Measure-ments were taken both before and after sur-gery, which allowed quantifying the resultsin an increase of 10 mm horizontally and 4mm vertically. Three implants were placedon the ridge with newly formed bone and af-ter one year of load, the neo-bone remainedstable. This clinical case corroborates the ef-fectiveness of the Guided Bone Regenera-tion technique. Two years after surgery, thehigh success rate of the implants placed afterthis surgical procedure allows us to concludeon the efficacy of this technique for the re-habilitation of atrophic alveolar crests withoutshowing relevant complications.

KEY WORDS

Guided Bone Regeneration; GBR; Verticalaugmentation; Non-resorbable.

Regeneración Ósea Guiadavertical con membrana de d-PTFE

Jiménez-Tundidor R, Marco JR, Marco P, López-Quiles J. Regeneración Ósea Guiada vertical con membrana de d-PTFE. Cient. Dent. 2018; 15; 2; 65-70

Jiménez-Tundidor, RaquelGraduada en Odontología. Uni-versidad San Pablo-CEU. Espe-cialista en Implantoprótesis,Facultad de Odontología. Univer-sidad Complutense de Madrid(UCM).

Marco, José RicardoDoctor en Medicina. UCM.

Marco, PaulaEstudiante de Odontología. Uni-versidad Europea de Madrid.

López-Quiles, JuanDoctor en Medicina. Profesorcontratado doctor. Facultad deOdontología. UCM.

Correspondencia:Raquel Jiménez Tundidor

Facultad de Odontología de la UniversidadComplutense de Madrid (UCM)

Plza. Ramón y Cajal s/nCP 28040 Madrid

raqueltundidor@gmail.comTel. 91 398 19 67

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INTRODUCCIÓN

El aumento de hueso en los maxilares durante las ultimas dé-cadas se ha convertido en un tratamiento predecible. Existenvarios métodos para llevarlo a cabo tales como la distracciónósea, injertos onlay o la regeneración ósea guiada (GuidedBone Regeneraciton -GBR-) con membrana. La GBR, a la es-pera de ser confirmado mediante nuevos estudios, parece unaopción viable para el aumento de hueso.

La GBR es una alternativa terapéutica que nace producto dela reabsorción traumática o fisiológica de los tejidos óseosmaxilares y mandibulares, dando lugar a crestas alveolaresatróficas. En muchas ocasiones, estas atrofias imposibilitan eltratamiento implantológico, por lo que técnicas de este tipopueden resultar de interés consiguiendo devolver al pacienteun soporte óseo adecuado y permitiendo así su rehabilitaciónmediante implantes. En condiciones ideales, la RegeneraciónÓsea Guiada combina el manejo de tejidos blandos y tejidoóseo, así como estética y funcionalidad.

El alto conocimiento y manejo quirúrgico que requieren estascirugías se hace más patente a la hora de enfrentar regenera-ciones en sentido vertical ya que se ven más comprometidasen cuanto a tejidos adyacentes que constituyan un buen so-porte que proporcione estabilidad el injerto, así como unafuente de células formadoras de hueso. Este aumento puedeser vertical u horizontal, en GBR en sentido vertical es prefe-rible utilizar membranas de politetrafluoroetileno denso (densepolytetrafluoroethylene - d-PTFE), por el contrario cuando elaumento es únicamente horizontal se pueden utilizar mem-branas de colágeno reabsorbibles1,2.

La aplicación de técnicas como GBR para el aumento hori-zontal está bien documentada, con altas tasas de éxito delimplante y bajas tasas de complicaciones2-4. La aplicaciónquirúrgica de estas técnicas para la regeneración supra-crestal, fueron descritas por primera vez en 19945,6, fue en-tonces cuando se produjeron los primeros avances histoló-gicos de regeneración vertical en humanos y animales.Algunos autores proporcionan tasas de éxito del 94,7% afir-mando que el hueso aumentado verticalmente medianteGBR responde ante la colocación de implantes osteointe-grados de manera muy similar al hueso nativo5. Existen po-cos estudios que describan la GBR vertical a largo plazo,pero presentan resultados positivos y con bajas tasas decomplicaciones5.

En el presente artículo, el objetivo es evaluar el resultadosatisfactorio de la GBR vertical en un caso clínico, me-diante injerto óseo particulado autógeno en combinacióncon xenoinjerto, determinar el éxito clínico y radiográfico,las posibles complicaciones y el éxito de los implantescolocados tras la carga protésica. Mostrando así el com-petitivo papel que representa esta técnica a la hora deafrontar un tratamiento implantológico en rebordes alveo-lares atróficos.

CASO CLÍNICO

La paciente es una mujer de 62 años sin patología médica re-levante. La arcada superior fue rehabilitada mediante prótesisfija metal-cerámica dentosoportada y la arcada inferior se re-habilitó anteriormente mediante un esquelético.

Tras la evaluación de una tomografía computerizada de hazde cono (Cone Beam Computer Tomographt -CBCT-) recientea nivel del cuarto cuadrante, se decidió que la paciente no eracandidata para tratamiento implantológico debido a una alturay anchura ósea insuficiente. Es por ello que se decidió optarpor un tratamiento de Regeneración Ósea Guiada. Ya que elplanteamiento de esta técnica surge ante cifras inferiores a 8mm tanto en anchura como en altura.

Se cumplimentó la historia clínica considerando el tabaquismocomo factor excluyente. Además se tuvieron en cuenta consi-deraciones tales como tratar pacientes sin enfermedad perio-dontal, ni lesiones endodónticas activas, contar con suficientecantidad de tejido blando y espacio para el implante óseo, asícomo asegurarse de que el periodonto de los dientes adya-centes se encuentre sano. Estos deben presentar moderadao escasa perdida ósea ya que los picos de hueso que sosten-gan estas piezas son las que ayudaran a predecir la regene-ración que podrá ser obtenida en esa zona. La paciente fuesometida a un tratamiento antibiótico previo que consistió enla toma de 2g de Amoxicilina dos horas antes de la cirugía (Fi-guras 1 y 2).

Se procedió a la obtención de Plasma Rico en Fibrina (PRF).Se añadió penicilina para prevenir posibles infecciones. Traseste proceso se llevó a cabo la primera incisión, para ello serequirió la utilización de una hoja de bisturí del número 15c. Setrata de una incisión supracrestal a espesor total sobre la encíaqueratinizada y dos incisiones perpendiculares a ésta, dosdientes mesiales al defecto y dos distales al mismo (Figuras 3y 4). Se procuró no dañar tanto la papila como el periodontodel diente adyacente, así como la arteria palatina si se trataradel maxilar o el nervio mentoniano en caso de la mandíbula.La incisión se realizó en diagonal sobre la rama ascendentede la mandíbula. El objetivo es obtener un colgajo de seguridadcon la suficiente extensión para que sea posible hacer un cierreprimario tanto en vertical como en horizontal, bien vasculari-zado, amplio, con vitalidad y que facilite un adecuado accesoquirúrgico. Fue realizado un despegamiento gingival a espesortotal hasta al menos 5 mm por debajo del defecto óseo pres-tando atención a la salida del nervio mentoniano.

Con ayuda de un rascador desechable curvo Safescraper(Geistlich, Princeton, Estados Unidos) se obtuvo hueso autó-logo utilizando como zona donante la rama de la mandíbula.Se obtuvo una cantidad suficiente de hueso como para ocuparel defecto óseo mediante una mezcla de este y mineral óseoparticulado, Bio-Oss (Geistlich, Princeton, Estados Unidos) enproporción 1:1, reduciendo la cantidad de hueso a rascar, ha-ciendo la técnica menos invasiva y reduciendo las molestiaspostoperatorias.

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Regeneración Ósea Guiada vertical con membrana de d-PTFE

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Figura 1. Vista vestibular previa a la cirugía. Figura 2. Vista oclusal previa a la cirugía.

Figuras 3 y 4. Incisión inicial.

Figura 5. Perforación de la cortical. Figura 6. Colocación del material de regeneración.

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Figura 7. A) Previo a la cirugía. B) En el momento de la cirugía. C) Control a los 5 meses. D) Colocación de los implantes al año.

Figura 8. CBCT previo a la cirugía.

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Mediante el uso de la pieza de mano y una fresa redonda detamaño pequeño, se preparó la cortical mandibular realizandonumerosos perforaciones corticales cuya finalidad consistióen facilitar un mayor flujo de células sanguíneas (Figura 5).Se utilizó una membrana no reabsorbible de d-PTFE, reforzadacon una malla de titanio Cytoplast Ti-250 (Osteogenics, Lub-bock, Estados Unidos). Cuyo objetivo es establecer una barrerafísica entre el tejido óseo inmaduro y los tejidos blandos. La fi-jación de este material se realiza mediante microtornillos ochinchetas, comenzando siempre por fijar la parte lingual opalatina. En el interior de la membrana fue colocada una pre-paración a base de Plasma Rico en Fibrina obtenido por plas-maféresis y una combinación de hueso autólogo y mineralóseo Bio-Oss (Geistlich, Princeton, Estados Unidos) en pro-porción 1:1 (Figura 6). También se añadió penicilina. En estecaso fue colocada una membrana de colágeno reabsorbible,Derma (OsteoBiol, Torino, Italia). Por último, se procedió alcierre del colgajo. Para conseguir liberar el colgajo se realizaroncortes firmes y horizontales en el periostio logrando así unamayor elasticidad del colgajo. Para suturar se utilizó una suturade d-PTFE monofilamento 3-0 de la casa comercial Cytoplast®.En primer lugar, se colocaron suturas en colchonero a 4 mmde la línea de incisión. También se colocaron suturas únicas einterrumpidas en el mismo material para cerrar los bordes delcolgajo y dejar al menos una capa de tejido conjuntivo de 4mm de espesor entre la membrana y el epitelio oral7. El con-tacto intimo que se forma entre ambos tejidos conectivos pro-

porciona una barrera para evitar la exposición de la membrana,ya que aumentando el contacto facilitamos la cicatrización.Las incisiones verticales se suturaron mediante puntos simples.Durante la primera semana posterior a la cirugía, se prescribióun tratamiento antibiótico, analgésico y antiinflamatorio; Amo-xicilina 750 mg cada 8 horas, Ibuprofeno 600 mg cada 8 horasy Metamizol 1 cápsula cada 6 horas, en caso de dolor. A lastres semanas, estando el tejido suficientemente maduro, seretiraron los puntos. Nueve meses más tarde se realizó unasegunda intervención para la retirada de la membrana. Al añode la cirugía se colocaron los implantes (Figuras 7).

DISCUSIÓN

El aumento óseo vertical ha demostrado ser un tratamientosatisfactorio cuando se utiliza membranas de d-PTFE con re-fuerzo de titanio, PRF y una combinación de hueso autólogocon mineral óseo particulado en proporción 1:1.

Muchos autores como Jovanovic y cols.,6 y Urban y cols.,8 norealizan esta técnica en pacientes fumadores, ya que los efec-tos vasoconstrictores del tabaco comprometen altamente lacicatrización postquirúrgica7.

El hueso autólogo representa una matriz ideal para soportarel nuevo hueso formado, aportando una fuente inmunológica-mente compatible de células óseas viables, un buen andamiajeosteoconductor, además de moléculas precursoras del creci-miento, necesarias para la formación de hueso.

Figura 9. CBCT 5 meses posterior a la cirugía.

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Bibliografía

Es fundamental que la membrana proporcione una alta esta-bilidad al injerto7. En el caso de que los bordes de la membranano resulten bien adaptados se colocaría una segunda mem-brana. Autores como Jovanovic y cols.,6 y Urban y cols.,8 re-comiendan el uso de membranas de colágeno nativo pero sureabsorción es bastante rápida, de 4 a 6 semanas. El cierredel colgajo resulta de vital importancia ya que el hecho de quese consiga un cierre primario sin ningún tipo de tensión y deesta forma no presione en absoluto nuestro injerto, es lo queva a determinar el éxito o el fracaso de la cirugía1. Desde elpunto de vista personal, los autores de este artículo hemospreferido la utilización de suturas no reabsorbible. La suturareabsorbible generalmente no soporta mucha tensión. Ademássiempre se produce un poco de inflamación en el tejido cir-cundante debido al proceso del metabolismo de la misma. Sinembargo, si apareciese en el mercado una sutura reabsorbibleque permitiera tensionar sin que se aflojara el nudo y su de-gradación fuera una simple hidrólisis, también podría ser ade-cuada para esta cirugía.

Se documentó la aparición de complicaciones tales como laexposición de la membrana y/o infección subsiguiente en por-centajes de 2,78% reflejando una mejora respecto a artículosanteriores que presentan cifras de entre 12,5% y 17%5. Apesar de ello los resultados a largo plazo donde se realizabala colocación de implantes, muestran regeneraciones óseasverticales de hasta 12 milímetros siendo imprescindible el usode virutas de hueso autógeno5,7. En este caso clínico no seprodujo ninguna complicación relevante. Una forma de mini-mizar el riesgo de exposición de membrana sería liberar am-pliamente el colgajo de cierre de forma que no haya ningunatensión. Además, se recomienda la aplicación de penicilina en

el injerto para prevenir posibles infecciones. El aumento óseologrado en este caso fue de 10 mm en sentido horizontal y de4 mm en sentido vertical acorde a las expectativas aportadaspor otros autores. El éxito de los tres implantes colocados fuedel 100% superados los 14 meses tras su colocación, lo quecoincide con los resultados presentados por Urban y cols., enotros estudios8.

Se necesitan futuros estudios a largo plazo para poder deter-minar una predictibilidad en cuanto a la técnica. Por otro lado,los estudios incluidos no cuentan con un tamaño muestral sig-nificativo; siendo interesante que los siguientes aporten unmayor número de casos y un mayor seguimiento a largo plazo.

CONCLUSIONES

Se consiguió un aumento vertical de 4 mm así como un au-mento horizontal de 10 mm (Figuras 8 y 9).

Tras el paso de dos años, el hueso regenerado conseguido,adoptó una densidad muy similar a la del hueso nativo. En nu-merosos artículos, se llegó a la conclusión de que histológica-mente el hueso logrado poseía unas características muy se-mejantes a las del hueso original5.

La regeneración ósea guiada llevada a cabo en esta paciente,hizo posible su rehabilitación del sector posterior medianteimplantes, los cuales presentaron una supervivencia del 100%tras 14 meses de su colocación.

La regeneración ósea guiada parece ser una técnica predecibleatendiendo a los protocolos; sin embargo, son requeridos másestudios para poder adoptar esta técnica a la práctica diariaclínica.

Jiménez-Tundidor R, Marco JR, Marco P, López-Quiles J.

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