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ANESTHESIE
DE L’HYPERTENDU
Dr Philippe CAMARASA
Institut A.TZANCK
Centre de Cardiologie Médico-Chirurgicale
Plan Général INTRODUCTION
PHYSIOPATHOLOGIE Modifications hémodynamiques
Mécanismes et retentissement viscéral :
Accès hypertensifs
Episodes d’hypotension
PERIODE PRE-OPERATOIRE / EVALUATION DU RISQUE OPERATOIRE Selon l’HTA
Selon la chirurgie
Selon le terrain
Adaptation des thérapeutiques
Prémédication
PERIODES PER- ET POST-OPERATOIRE Monitoring
Induction
Entretien
Traitement des épisodes hypotensifs
Traitement des accès hypertensifs
Pathologie préopératoire la plus fréquente # 10%
But : STABILITE TENSIONNELLE PER- ET POST-OP +++
Le risque = pathologies associées, cardiovasculaire +++
Le dogme de la poursuite du traitement jusqu’à l’intervention est à
moduler, notamment pour les IEC.
La correction brutale d’une élévation aiguë, bien tolérée, de la PA,
peut être dangereuse. Seule une pression diastolique > 120 – 130 mmHg
définit la crise hypertensive urgente
A l’inverse, l’hypotension, même brève, source d’hypoperfusion,
pouvant provoquer chez l’athéromateux des infarctus cérébraux et
cardiaques est à traiter de manière agressive.
Introduction (1)
Traitement énergique des déséquilibres de PA +++
La tachycardie est toujours plus délétère que l’HTA +++
Hématomes et/ou lâchage de sutures post-opératoires +++
Intégration Adaptation des thérapeutiques existantes
Effets des agents anesthésiques
Réponses neuro-endocriniennes
Stimuli nociceptifs per- et post-opératoires
Introduction (2)
tonus des muscles lisses vasculaires
et de la réactivité à la NA
RVS
A terme … = SURCHARGE MECANIQUE CHRONIQUE DU VG
Cœur COMPLICATIONS ………………… Reins Cerveau
masse musculaire cardiaque ( HVG )
Hypertrophie des muscles lisses artériolaires
"MINI"VOLEMIE
DC =
Artères
Artérioles Veines
capacitance vasoconstriction
↗ PAM
↗ PP
↗ PAS
↘ PAD
... HVG constante
Accès hypertensifs (2)
Accès HTA = HYPERACTIVITE NORADRENERGIQUE
Résultant des stimuli nociceptifs :
Intubation
Incision
Fermeture
Réveil, hypothermie
Douleur post-opératoire, anxiété …
Mécanismes péri-opératoires
HTA
Saignement périopératoire
3 ORGANES CIBLES
Cœur
Reins
Cerveau
Conséquences
Accès hypertensifs (3)
Postcharge T.du R
Ischémie
IVG
Œdème cérébral
Hémorragie cérébrale
Insuffisance rénale
Retentissement viscéral
COEUR RVS
VTSVG
HVG
FE
Tension pariétale
Perfusion sous-endocardique
MVO2 ISCHEMIE
Accès hypertensifs (4)
TROUBLES DU RYTHME IVG
Retentissement viscéral CERVEAU
Pauvreté en sphincters pré-capillaires +++
Troubles de la perméabilité cellulaire
...Œdème cérébral interstitiel
Endartériectomie carotidienne …
REINS Vasoconstriction … PPR ...IRn
Accès hypertensifs (5)
Mécanismes INDUCTION ANESTHESIQUE
TONUS résistif et capacitif ++
+ altération du baroréflexe et retour veineux
hypovolémie relative
Au total : VTDVG donc VES et hypotension…
…donc HYPOPERFUSION parfois très sévère +++
Episodes hypotensifs (1)
DSC
(ml/100g/mn)
PAM (mmHg) 50 150
700
N HTA
P perfusion et des débits régionaux des 3 organes cibles
CERVEAU niveau d’autorégulation du DSC
apports en O2 AVC ischémiques
CŒUR Sténoses coronaires et débit limite ischémie
HVG et perfusion sous-endo ischémie …
cinétique globale ou segmentaire PA
REINS IRn ( cercle vicieux …)
Retentissement viscéral
Episodes hypotensifs (2)
EVALUATION DU RISQUE OPERATOIRE SELON L’IMPORTANCE DE L’HTA (1)
hémodynamiques sont + importantes et + imprévisibles
AG Induction PA brutale par
HVG ( compliance )
Hypovolémie ( RV )
RVS
PA lors de l’intubation
stimuli nociceptifs per- et post-op
réchauffement ++
ALR rachidiennes ++
« mini » volémie … + ALR Collapsus + Bradycardie
HTA non contrôlée non traitée
Risque opératoire
HTA contrôlée et traitée
EVALUATION DU RISQUE OPERATOIRE SELON L’IMPORTANCE DE L’HTA (2)
Adaptation du traitement jusqu’au matin opératoire ++
Risque opératoire celui des normotendus, si …HTA isolée !
AU TOTAL
Risque opératoire // instabilité PA péri-opératoire
Risque opératoire =
EVALUATION DU RISQUE OPERATOIRE SELON LA CHIRURGIE
complications hémodynamiques si :
potentiel hémorragique
déperditions liquidiennes
clampages vasculaires
Chirurgies à risque :
Chirurgie thoracique
Chirurgie aorte
Chirurgie carotidienne
EVALUATION DU RISQUE OPERATOIRE SELON LE TERRAIN
Insuffisance coronaire
ischémie tr. du rythme IVG IDM post-opératoires
Symptomatologie angineuse ? ATCD ( OAP, IDM…) ?
Séquelles ECG ? HVGassociée ? …
Echo-doppler ? Scinti. Thallium/Persantine ? Coronaro ?
Insuffisance cardiaque
risque d’IVG ++
Echocardiographie doppler : mesures, fonctions D + S, FEVG
Diabète fréquemment associé ++
Adaptation thérapeutique (1)
- bloquants A poursuivre (coronarien ++) Effet rebond
Intérêt pour l’intubation ++ ... réveil
Pas d’introduction de ttt juste avant l’intervention
Pas de majoration des effets hypoTA de l’anesthésie
Diminution des PA, FC et... ↓épisodes ischémiques +++
Arrêt possible : sujet jeune + HTA isolée
Si arrêt : reprise la plus précoce possible ++
Mangano-Poldermans NEJM 1996-99 Etude POISE 2008 SFAR 2009
IEC et ARA II
IEC + anesthésie = risque d’hypotension réfractaire ++
En pratique arrêt des IEC 24h avant intervention ++
½ vie longue ++ COVERSYL TRIATEC RENITEC PRINIVIL
PAS d’effet rebond +++
Reporter interventions non urgentes ++
Accentuer le remplissage avant ALR
Adaptation thérapeutique (2)
En urgence ?
PMD parasympatholytique ?
Eviter dépression ( ALR, H, E, BZD ) ?
Eviter baroréflexe (Tous sauf kétamine, étomidate, I ) ?
Proscrire histamino-libérateurs et vasodilatateurs (I,MDZ, DRO) ?
Traiter toute hypovolémie pré-op.( diurétique+IEC)
Remplissage ET éphédrine faciles ++ (induction…)
Monitorage lourd selon pathologies associées
Compenser les pertes progressivement
IEC
Adaptation thérapeutique (3)
ARA II comme IEC
TENSIONORME Réserpine + thiazidique Arrêt 8 j. avant
DIURETIQUES +/- Arrêt de 24h au moins + contrôle K+
ANTICALCIQUES Pas de problème à les poursuivre
Bon médicament de relais ++
Poursuite du reste du traitement jusqu’à l’intervention et
au moins jusqu’à la veille ++++
Adaptation thérapeutique (4)
P A U S E
C A F E !
Prémédication
BZD per os principalement
Atropine si ALR ++
CLONIDINE 5 µg / Kg - 300 µg maxi - 90 mn avant bloc
Effet plafond
sédattion
consommation des anesthésiques
frissons et rigidité musculaire
poussée d’HTA / intubation ++
Surtout chez les hypertendus ++
-BLOQUANT TENORMINE 25 mg par exemple
poussée d’HTA et tachycardie / IT ++
Monitorage
PA sanglante Instabilité PA pré-opératoire patente
Instabilité PA per-opératoire potentielle
Chirurgie lourde
Débit cardiaque
Maladies associées évoluées / déséquilibrées
I.coronaire ou I.cardiaque
Swan Ganz
Doppler oesophagien
PiCCO ... voire ETO !
Conduite de l’anesthésie (1)
But principal = éviter les épisodes hypotensifs +++++
L’AG est toujours préférée à l’ALR rachidienne si la PA
est déséquilibrée ou lors des urgences +++
Pas d’argument spécifique pour retarder le réveil chez
l’hypertendu, hors cardiopathie évoluée associée.
Le remplissage préalable est un facteur préventif de
l’hypotension survenant après l’induction.
4 Principes
Induction
Classique / IV... puis / inhalation…
Titration / AIVOC +++
Morphinique +++ meilleur « anti-HTA » , si :
¨ x minutes avant l’intubation ( > 3 mn )
¨ Posologie suffisante = 0,3 µg / Kg sufentanil ou équivalent
¨ Narcose associée suffisante ++
Dose réduite chez le sujet âgé ici aussi…
Conduite de l’anesthésie (2)
Induction
Choix de l’agent hypnotique : TOUS ++ sauf KETAMINE
¨ THIOPENTAL si doses modérées, comme le PROPOFOL
¨ BZD…oui, mais adjuvant plutôt ( veinodilatation, durée )
¨ HYPNOMIDATE …
Conduite de l’anesthésie (3)
Entretien
Classique avec maintien stabilité tensionnelle, par :
profondeur de l’anesthésie ( agent inhalé, morphinique )
Proclive / Déclive
Remplissage …
Vasopresseurs, vasodilatateurs…
Conduite de l’anesthésie (4)
= Objectif prioritaire ++++
Prévention : éviter les surdosages … BIS, AIVOC…
maintien d’une volémie efficace
Restaurer la systole auriculaire si rythme nodal en agent
inhalé atropine
Au maxi = vasopresseur niveau PA acceptable ++
PHENYLEPHRINE titrée 75 à 100 µg suffisante
EPHEDRINE 10 mg / 10 mg chronotrope ++ / coronarien
Enfin et toujours : remplissage + allègement de l’anesthésie…
Traitement
Episodes hypotensifs
« Hiérarchie » des vasoconstricteurs
Ephédrine...
...Phényléphrine...
...Noradrénaline...
...Terlipressine
PAS 90 mmHg
Remplissage vasculaire
Terlipressine
1 à 3 mg
Algorithme décisionnel
ECHEC
FC < 90 /mn
Titration éphédrine
Bolus 6 mg
Titration phényléphrine
Bolus 150 µg
FC > 90 /mn
Phényléphrine
Bolus 150 µg
Noradrénaline
Bolus 10 µg / SAP
ECHEC
TERLIPRESSINE Glypressine
Agoniste système arginine-vasopressine
Indication : hypoTA réfractaire aux agonistes sympathiques
Patients traités par IEC et ARA II +++
Echappement en fin d’interventions longues ...
Agoniste système arginine-vasopressine pré/postcharge ++
Restauration partielle des 2 autres systèmes vasopresseurs :
Système sympathique et SRA
Bolus de 1 mg
Délai d’action 1 à 2 mn
Action spectaculaire et durable + +
Rares +++ en per-opératoire, sauf chirurgie cardiovasculaire,
phéochromocytome…
Essentiellement en post-opératoire, faisant en règle appel
aux vasodilatateurs
3 principaux : NICARDIPINE URAPIDIL ESMOLOL
Autres : TRINITRINE NITROPRUSSIATE LABETALOL
A part : CLONIDINE DIAZOXYDE
Traitement
Accès hypertensifs
AMM antihypertenseurs IV
URAPIDIL
NICARDIPINE
ESMOLOL
CLONIDINE
NITROPRUSSIATE de Na+
LABETALOL
DIAZOXYDE
Eupressyl ®
Loxen ®
Brévibloc ®
Catapressan ®
Nitriate ®
Trandate ®
Hyperstat ®
DCI
Voie(s)
Présentation(s)
Brévibloc
ESMOLOL
IVD SAP
100 mg / 10 ml
2,5 g / 10 ml
Catapressan
CLONIDINE
IM SAP
150 g / 1 ml
Eupressyl
URAPIDYL
IVD SAP
25 mg / 5 ml
50 mg / 10 ml
Loxen
NICARDIPINE
IVD SAP
10 mg / 10 ml
Nitriate
NITROPRUSSIATE Na+
SAP
50 mg poudre
Trandate
LABETALOL
SAP
100 mg / 20 ml
Hyperstat
DIAZOXYDE
IVD SAP
300 mg / 20 ml
Antihypertenseurs AMM pour IV
Autres "hypo"tenseurs IV
Nitrés
Molsidomine
Prostacycline (iloprost)
NO
…
Furosémide ?
VASODILATATEURS Veineux Artériels
Pulmonaires
+ + +
+ + +
+ +
+ + -
URAPIDIL (1) Vasodilatateur ; 1-bloquant
F.Orale : gélules à 30 et 60 mg
F.Injectable : ampoules de 5 et 10 ml à 25 et 50 mg
T° ambiante - Abri de la lumière
Mécanismes d ’action :
– antagoniste R. 1- périphériques (postsynaptiques) RAS
– antagoniste R. 1-centraux (tractus solitaire) et donc perte de
la stimulation réflexe liée à l ’hypoTA (baroréflexe) FC =
– agoniste R.5-HT1A centraux tonus
Pharmacocinétique : 1/2 vie d ’élimination 3 h
Liaison prot.80% - Métabolisme H - Elimination U surtout
Eupressyl
Effets hémodynamiques :
– délai d ’action IV : 2 à 5 mn
– PAM sans tachycardie réflexe et à inotropisme inchangé
– Qc peu modifié : = ou
– F. systolique VG améliorée car postcharge et précharge
– RAP
– PAPO inchangée ou chez l ’ICC
– bonne tolérance coronarienne
– fonction rénale conservée
– débit splanchnique ?
Absence d ’effet sur la PIC
URAPIDIL (2) Vasodilatateur ; 1-bloquant
Eupressyl
Indications : crises hypertensives
– Peropératoires : bolus IV
– Postopératoires : bolus IV puis SAP
– Chirurgie cardiaque et neurochirurgie ++++
Contre-indications : RA (comme tout vasodilatateur)
Allergie connue
Bolus IV : 12,5 à 50 mg en 20 à 30 s renouvelés / 5 mn
SAP : 10 à 30 mg/h en relais des bolus
jusqu ’à 60 à 180 mg/h si SAP d ’emblée en peropératoire !
Enfant : Dose initiale 2 mg/Kg/h
Dose d ’entretien 0,8 mg/Kg/h
URAPIDIL (3) Vasodilatateur ; 1-bloquant
Eupressyl
NICARDIPINE (1) Ca-bloqueur ; dihydropyridine
F. Orale : cps à 20 mg et cps LP à 50 mg
F. Injectable : ampoules de 5 et 10 ml à 5 et 10 m
T° ambiante - Abri de la lumière
Mécanismes d ’action :
– inhibiteur des canaux calciques ( Voltage Operated Channels = VOC ),
surtout vasculaires vasodilatation artérielle
– mais aussi cardiaques FC réflexe
– l ’atténuation du baroréflexe pendant l ’anesthésie cette réponse
Pharmacocinétique :
– 1/2 vie d ’élimination 4 h
– Liaison prot.98% - Métabolisme H // DSH
– Elimination B et U égales IRn n ’est pas une CI
Loxen
Effets électrophysiologiques :
FC dose-dépendante de 10 à 20 b./mn ...
automatisme nœud SA et conduction nœud AV
Circulation systémique :
PAM par RVS exclusive ( 1 mg … pour 30% ! )
Pas de veinodilatation dispense de l ’expansion volémique…
Circulation pulmonaire :
RVP habituelle
PAPM pas ou peu modifiée ( )
Circulation coronaire : prévention du spasme
Circulation cérébrale : spasme + H.cérébro-méningées,
mais ... PIC et PPC ++
NICARDIPINE (2) Ca-bloqueur ; dihydropyridine
Loxen
Indications :
– HTA systémique péri-opératoire ( IOT, sternotomie...)
– Hypotension contrôlée
– Ch.vasculaire, du phéochromocytome, cardiaque
Utilisation :
– diluée dans du G 5%
– per-opératoire : bolus 0,5 à 1 mg
– post-opératoire : SAP 1 à 4 mg / h
– pas d ’effet rebond
NICARDIPINE (3) Ca-bloqueur ; dihydropyridine
Loxen
F. Injectables : Flacons 100 mg
Ampoules 2,5 g
Pharmacocinétique :
Effet immédiat - 1/2 vie d ’élimination 9 mn
Liaison prot.55% - Peu liposoluble
Métabolisme Erythrocyaire
Elimination des métabolites U
Mécanismes d ’action :
Cardiosélectif , ASI -
Effets chronotropes ++ surtout
ESMOLOL (1) -bloqueur
Brévibloc
Indications :
– TSV ++
– Etats hyperadrénergiques péri-opératoires ( IOT,
sternotomie…)
– Ch.vasculaire, cardiaque, intracrânienne, thyréotoxicose.
Utilisation :
– Bolus 0,5 à 1 mg / Kg suivi d ’une SAP
– SAP 150 à 300 µg / Kg / mn
– Arrêter si : bradycardie et/ou hypotension excessifs
bronchospasme
ESMOLOL (2) -bloqueur
Brévibloc
Eupressyl
Loxen
Brévibloc
DCI
URAPIDYL
NICARDIPINE
ESMOLOL
Classe pharmaco.
-1 bloquant
Inhibiteur calcique
-bloquant
½ vie distribution
35 mn
... mn
2 mn
½ vie élimination
3 h
4 h
9 mn
Vasodilatation artérielle
++
++
0
Vasodilatation veineuse
++
0
0
Fréquence cardiaque
#
Contractilité myocardique
0
Pression intracrânienne
#
#
3 Antihypertenseurs en IVD
Eupressyl Loxen Brevibloc Trandate Risordan
DCI
URAPIDIL NICARDIPINE ESMOLOL LABETOLOL
ISOSORBIDE
DINITRATE
Classe
pharmacol.
- bloquant
Inhibiteur
calcique
-bloquant
- bloquant -
bloquant
Nitré
Bolus
25 mg 0,5 à 2 mg 1 mg/Kg 1 mg/Kg
(0,5 à 2
mg)
Posologie
PSE
10 à 30
mg/h 2 à 4 mg/h
50 à 200
µg/Kg/mn 0,1 mg/Kg/h 1 à 5 mg/h
Paliers
PSE
5 1 50 0,5
Effets II Tachycardie
Ischémie
Bronchospasme
Tr. conduction
Bronchospasme
Tr. conduction
POSOLOGIES
Urgence HTA
OUI NON Bon VG ?
OUI NON
Tachycardie ?
Ischémie ?
VASODILATATEUR :
Eupressyl
Nitriate Brévibloc … Loxen …
Algorithme décisionnel
