REHABILITACIN Y FISIOTERAPIA Autor Dr. Vctor O. Barrios Martnez

Dra. Danis B. Oliva Martinez

Servicio Medicina Fsica y Rehabilitacin

CONTENIDO

Rehabilitacin oncolgica Fisioterapia respiratoria Rehabilitacin neurolgica en enfermedad cerebro vascular Magnetoterapia Tratamiento rehabilitador de la ciruga de la cadera (prtesis)

DESARROLLO

Universo de pacientes a atender

Pacientes que estn recibiendo tratamiento por la especialidad de Oncologa de nuestro Hospital con necesidad de recibir rehabilitacin y fisioterapia como consecuencia de la radioterapia y quimioterapia recibida y del tratamiento quirrgico aplicado. Pacientes remitidos por neumlogos, clnicos o cirujanos del Centro para ser valorados por el especialista de Medicina Fsica y Rehabilitacin en Consulta Externa. Pacientes neurolgicos o neuroquirrgicos despus que su estado se estabilice. La rehabilitacin de un paciente operado de prtesis de cadera debe empezar lo mas precoz posible y debe comenzarse en la sala de ortopedia y terminar en su rea de salud.

Criterios de inclusin

Pacientes del Hospital que tiene secuelas que provocan dolor, debilidad muscular, limitacin funcional, disminucin de la capacidad respiratoria, amputacin de miembros.

Pacientes con afecciones respiratorias remitidos por neumlogos, clnicos o cirujanos, para ser valorados por el especialista de Medicina Fsica y Rehabilitacin en Consulta Externa.

Pacientes neurolgicos o neuroquirrgicos con necesidad de iniciar la rehabilitacin lo antes posible, an estando en los servicios mdicos y quirrgicos correspondientes, de manera simultnea con el diagnstico y el tratamiento agudo (despus que el estado del paciente se estabilice, se

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confecciona un programa rehabilitador detallado, que se ejecutar en un servicio de rehabilitacin, de forma ambulatoria u hospitalaria).

Pacientes operados de prtesis de cadera. REHABILITACIN ONCOLGICA Se aplicar tratamiento rehabilitador acorde a las caractersticas del cuadro clnico del paciente.

Crioterapia: por su efecto analgsico y anti inflamatorio en zonas que lo requieran; se aplica entre 10 y 15 minutos mediante el empleo de bolsas de hielo, bolsas de gel, toallas o compresas fras y masaje con hielo.

Corrientes analgsicas dinmicas: D1-CP 3-LP 6, interferenciales E 100 Hz, V 90-100 Hz, ambas por sus efectos analgsicos.

Corrientes estimuladoras: las fardicas menos de 20 mseg de impulso o galvnicas exponenciales ms 20 mseg de impulso segn el grado de debilidad muscular.

Quinesioterapia: movilizaciones pasivas, asistidas o resistidas segn fuerza muscular, con el objetivo de mantenerla o aumentarla.

Gimnasioterapia: ejercicios respiratorios para fortalecer el diafragma y ejercicios de fortalecimiento de la musculatura general.

Ambulacin: mesa inclinada progresiva para adaptar al paciente a la bipedestacin en los casos necesarios.

Deambulacin entre paralelas, corrigiendo la postura. Junto al tratamiento rehabilitador es importante la ayuda del Psiclogo con el paciente y la familia, con el objetivo de adecuar a estos y lograr una mayor cooperacin en el tratamiento rehabilitador que al final representa una mejor calidad de vida.

Al alta hospitalaria, se le explica al paciente y familiares que debe continuar tratamiento en su rea de salud, donde estn creadas las condiciones para su seguimiento. Este tratamiento no tiene contraindicaciones siempre que el paciente coopere.

FISIOTERAPIA RESPIRATORIA Para su aplicacin es necesario contar con las siguientes reas teraputicas:

Agentes fsicos Calor infrarrojo Ultrasonoterapia Diatermia de onda corta Estimulacin elctrica

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Corrientes analgsicas Magnetoterapia Lser terapia

Quinesioterapia: aporta correccin de postura, ejercicios respiratorios y generales.

Masoterapia (manual y vibratorio) Drenaje postural Asociacin de inhalo terapia y fisioterapia respiratoria

Descripcin del proceder

El paciente, remitido por neumlogos, clnicos o cirujanos, es valorado por el especialista de Medicina Fsica y Rehabilitacin que, teniendo en cuenta la particularidad de su cuadro clnico, impondr el tratamiento que realizar el paciente en el servicio de rehabilitacin guiado y controlado por un tcnico de fisioterapia. A este paciente se le har una primera consulta, y una reconsulta de acuerdo a su evolucin y se seguir en su rea de salud, pues estas patologas son de larga evolucin.

Desarrollo del tratamiento

Agentes fsicos: el tratamiento comenzar con la aplicacin de los agentes fsicos antes mencionados con el objetivo de aliviar el dolor, preparar para el ejercicio y mejorar la permeabilidad de las vas reas:

Calor infrarrojo: se aplicar a 60 cm de distancia, durante no menos 10 minutos, en ambos campos pulmonares.

Ultrasonoterapia: se aplicar a una dosis de 1 watt por cm2 intercostal posterior con el objetivo de fluidificar secreciones y favorecer la expectoracin.

Corrientes analgsicas y estimulativas: con el objetivo de aliviar el dolor para favorecer el ejercicio y estimular la musculatura pattica:

Corrientes interferenciales (analgsicas) estables 100 Hz 3 minutos y variables de 90-100 Hz 7 minutos en zonas dolorosas del trax.

Corrientes estimulativas: 50 Hz con duracin del impulso desde 500 mseg-50 mseg segn la gravedad del paciente.

Lser terapia (lser puntura) mediante estimulacin del canal Pulmn P1, P6, P7.

En la fisioterapia respiratoria se aplica mediante el equipo MAG-80, solenoide torcico. Se prefija 50-75 % de intensidad, por 30 min., campo D.

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Magnetoterapia: se define como la accin en la que se utilizan imanes permanentes o equipos generadores de campos magnticos variables para lograr un efecto teraputico. Esta terapia tiene acciones biolgicas, de las cuales las ms importantes son:

Mejora la circulacin, disminuye los depsitos de grasa en las paredes de los vasos sanguneos, reducen el dolor y provocan incremento de la oxigenacin tisular.

Efecto trfico, por un mayor aporte de nutrientes y oxigeno. Accin anti inflamatoria. Produce disminucin de la presin arterial. Efecto protector contra la necrosis en la isquemia aguda. Estimulo trfico del hueso y del colgeno, con eficacia para la

consolidacin de fracturas.

Incrementa la produccin de colgeno, de inters tanto en los procesos de cicatrizacin como para la prevencin del envejecimiento de la piel.

Relajacin de msculo liso y estriado, por disminucin del tono simptico.

Para su aplicacin es necesaria la presencia del Mdico Especialista en Medicina Fsica y Rehabilitacin y del Tcnico de Fisioterapia y como equipo se emplea la cama magntica de frecuencia variable: 50 Hz e intensidad hasta 100 gauss. Para los tratamientos locales, con funcionamiento manual o automtico se emplean equipos de campo magntico regional (MAG 200). Genera onda casi rectangular con frecuencia variable de 1 a 99 Hz, con rgimen pulsado o continuo e intensidad mxima de 200 gauss.

La duracin del tratamiento oscila entre 20 y 30 minutos y el nmero de sesiones esta en dependencia de la gravedad del cuadro clnico.

Esta terapia no tiene contraindicaciones absolutas, solo requiere precauciones especiales en los siguientes casos:

En aplicaciones abdominales suspenderlo durante la menstruacin. Anemias severas. Enfermos con marcapaso y prtesis auditivas. Embarazos. Hipotensin arterial. Enfermedades virales en peligro de diseminacin.

Principales indicaciones y la forma de administracin (Tabla 1 y 2).

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Tabla 1. Forma de administrar la magnetoterapia (equipo MAG 200)

Patologa Zona Intensidad Frecuencia Injerto seo Transregional 25-50% 50 Hz

Fracturas Transregional 25- 50 % 15 Hz

Prtesis Transregional 25- 50 % 50 Hz

Hernia discal Transregional 50- 75 % 75 Hz

M. espondiltica Transregional 25- 50 % 25 Hz

E. anquilopoytica Coplanar lumbar 100 % 50-75 Hz

Sacroileitis Coplanar 75-100 % 50-75 Hz

Periartritis Transregional 75-100 % 75 Hz

Radiculopata lumbar Transregional 75-100 % 75 Hz

Lumbociatalgia Coplanar 100 % 50-75 hz

Neuralgias Coplanar 50-75 % 75 hz

LN perifrica Coplanar 25-75 % 75 hz

Parlisis facial Transregional 50 % 75 hz

Sudeck Transregional 100 % 50-75 hz

Ulceras Transregional 100 % 50-75 hz

Tabla 2. Forma de administrar la magnetoterapia (equipo MAG 80).

Patologa Zona Intensidad Campo Osteomielitis Transregional 50% D

Fracturas Transregional 75-100% Programa 04-10

Injertos seos Transregional 50% Programa 08

Prtesis Transregional 25-50% D

Osteoporosis Todo el cuerpo 75-100% Programa02-06

A. Reumatoide Todo el cuerpo 25- 75 % Campo l

Necrosis avascular Transregional 25% Programa 05

ECV Crneo 25-50% Programa 07-8

Guillain Barre Todo el cuerpo 25-50% Programa 01

TCE Crneo 25-50% Campo 1

Linfedema Miembros 75-100% Campo B

Sudeck Zona afecta 25-100% Programa 07-9

EPOC Trax 50-75 % Programa 09

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Informacin al paciente sobre esta tcnica

Al paciente hoy que informarle que esta terapia no se ve ni se siente. En ocasiones induce al sueo en el momento del tratamiento, y mejora la calidad del mismo durante la noche. Puede producir cefalea en el transcurso del tratamiento. Se explicar al paciente y familiares el objetivo del tratamiento, sus caractersticas y las posibles reacciones adversas. Se obtendr su consentimiento antes de iniciarlo.

Quinesioterapia: mediante movilizaciones activas, asistidas o resistidas, de acuerdo al grado de debilidad muscular que presente el paciente en los msculos respiratorios accesorios o el diafragma. Se incluyen los ejercicios generales para correccin de postura y fortalecimiento de la musculatura en general.

Masoterapia: incluye masaje manual analgsico en zonas doloras y masajes vibratorios en ambos campos pulmonares para ayudar a la expulsin de secreciones.

Drenaje postural: se utiliza la accin de la gravedad para favorecer la expulsin de secreciones de las vas respiratorias, utilizando una camilla que favorece las posturas adecuadas para el drenaje de los diferentes segmentos pulmonares.

Asociacin de inhalo terapia y fisioterapia respiratoria: se aplica aerosol broncodilatador (1 mL de salbutamol ms 2 mL de suero fisiolgico) previo al ejercicio respiratorio con el objetivo de mejorar la capacidad de trabajo del paciente.

Informacin a los pacientes

Se le explica al paciente, en presencia de un familiar, que esta terapia no tiene contraindicaciones (excepto TB activa) y que los ejercicios respiratorios deben realizarse diariamente durante seis meses y con la frecuencia de dos veces por semanas de por vida. El seguimiento de los mismos se realiza en el rea de salud, mediante consulta externa especializada.

REHABILITACIN NEUROLGICA EN ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR

La rehabilitacin de un paciente neurolgico o neuroquirrgico comienza lo antes posible en el servicio de atencin; postesriormente, cuando su etado lo permita, se confecciona un programa rehabilitador detallado, que se ejecutar en el Servicio de Rehabilitacin, de forma ambulatoria u hospitalaria. La ubicacin del enfermo y la intensidad de la rehabilitacin dependen de su estado clnico y del grado de discapacidad.

RECURSOS NECESARIOS

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Humanos Adems de los recursos humanos (Especialista en Medicina Fsica y Rehabilitacin, Especialista en Neurologa, Especialista en Logopedia, tcnico en fisioterapia, y Lic. en Psicologa) es importante la colaboracin del especialista de cabecera (neurlogo, neurocirujano, o de otra especialidad)

Materiales Son imprescindibles determinados recursos materiales; por ejemplo:

Agentes fsicos Calor infrarrojo Vibrador Camilla de quinesiologa Mesa de bipedestacin Gimnasio

DESARROLLO

El tratamiento fisitrico comenzara al estabilizarse el cuadro clnico del paciente y se organizara de la siguiente forma:

Fase aguda

Lugar Sala de hospitalizacin (neurologa, neurociruga, cuidados progresivos,

medicina interna)

Paciente inconsciente La rehabilitacin es pasiva para evitar las contracciones y el dolor en las

articulaciones, y para prevenir complicaciones posteriores.

Todas las articulaciones del lado paralizado se mueven en toda la variedad de movimientos varias veces al da (3-4 veces, por lo menos). Adems se realizar fisioterapia respiratoria y cambios posturales con igual frecuencia.

Las extremidades deben colocarse adecuadamente: Miembro superior: apoyado sobre una almohada, abducido 45, con el

antebrazo en supinacin y semiflexin de mueca y dedos.

Miembro inferior: en extensin, con una almohada en la zona de la pelvis partica y otra debajo del pie.

Paciente conciente Si el paciente, por indicacin mdica, no se puede levantar de la cama, se realizar el mismo tratamiento aplicado al paciente inconsciente, adicionando la realizacin de movimientos activos siempre que sea posible.

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Sedestacin: la mayora de los pacientes que estn concientes pueden ser levantados de la cama con seguridad y ser instalados en una silla de ruedas o en un silln fijo durante gran parte del da. La transicin de la cama a la silla debe realizarse con supervisin del enfermero o tcnico de fisioterapia, para evitar accidentes. En caso de que el paciente haya permanecido ms de tres das en cama se deben tomar medidas para evitar la hipotensin postural.

Marcha: se har un estimado de la capacidad de ambulacin, desde la posicin de decbito. Si el paciente es capaz de movilizar la cadera, es muy probable que pueda caminar con bastn, y si puede adems mover el tobillo y los dedos del pie, lo ms probable es que no necesitar ningn aparato ortopdico.

Equilibrio en bipedestacin: ensear al paciente a distribuir el peso entre ambas piernas, cargando ms peso, de forma progresiva, en la pierna dbil.

Marcha en espacios restringidos con apoyo. Marcha sin apoyo, en caso de ser posible.

Miembro superior: potenciar los movimientos de las articulaciones en todo su margen para reducir la probabilidad de hombro doloroso. Si el paciente tiene una parlisis del brazo y va a deambular, debe colocarse un cabestrillo, que se retira cuando se encuentre sentado o acostado.

Lenguaje: Los pacientes afsicos o disrtricos, deben ser evaluados por logopedia, que comenzar el tratamiento rehabilitador en esta etapa.

Fase crnica

Lugar Se decidir la ubicacin del enfermo de acuerdo con el algoritmo de

atencin.

Aspectos generales Una vez que ha pasado la fase aguda los pacientes deben ser

cuidadosamente evaluados para comprobar el grado de discapacidad y se debe confeccionar el programa de rehabilitacin por parte del especialista en Medicina Fsica y Rehabilitacin.

La evaluacin de la situacin del paciente incluye el estudio del deterioro neurolgico, el grado de capacidad funcional, los defectos de comunicacin, el nimo, la motivacin, las posibilidades de reintegrarse a las actividades sociales y al trabajo, la capacidad para vivir en su casa y la necesidad de asistencia.

Como principio, el paciente y los miembros de su familia deberan formar parte del equipo. Se les deben ensear los principios de la rehabilitacin y los familiares tienen que participar de forma activa en el tratamiento.

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Tan pronto como su estado lo permita, el paciente debe visitar su domicilio, para favorecer el traslado del hospital a la casa.

Si el paciente necesita un perodo de rehabilitacin ms largo, debera ser trasladado a un hospital especial de rehabilitacin.

Cuando el paciente es trasladado a otro centro, es de suma importancia que se enve un informe completo.

Paralelo a este tratamiento el paciente ser valorado por el psiclogo, que influir en su estado anmico y adecuacin sicolgica que favorezcan su cooperacin en el tratamiento. La presencia del Logopeda es muy importante para facilitar la comunicacin medico paciente.

Procederes especficos que se realizan durante la rehabilitacin Calor infrarrojo: se aplicar en miembros particos y zonas dolorosas con

el objetivo de mejorar la irrigacin sangunea de la zona, alivio del dolor, preparacin para el posterior ejercicio y favorecer la expulsin de secreciones del tracto respiratorio. Se aplicara 15 minutos en cada zona a tratar, entre 60 y 90 cm de distancia, teniendo cuidado de no quemar al paciente.

Vibromasaje: se aplicar en zonas de apoyo para favorecer la circulacin y estimular la piel de esta zona previniendo la aparicin de escaras, se aplicara adems en ambos campos pulmonares para mejorar la permeabilidad de las vas areas, 15 minutos en cada zona.

Quinesioterapia: de acuerdo a la gravedad del cuadro clnico del paciente y en dependencia de si tiene una mayor o menor motilidad voluntaria se realizaran movilizaciones de miembros, ya sean pasivas si no hay motilidad, asistidas si no completan los arcos articulares o resistidas si completan el arco articular, pero no alcanzan la nota 5 de fuerza muscular. Tambin se aplicaran las tcnicas de facilitacin neuromuscular que ayudan a la aparicin de movimientos voluntarios.

Gimnasioterapia: posteriormente, con la mejora del cuadro clnico, se pasar al paciente al gimnasio para continuar su fortalecimiento e independencia para las actividades de la vida diaria .En esta etapa se incluyen ejercicios con pesas, mecanoterapia y poleo terapia.

Ambulacin: desde un inicio se comenzara la bipedestacin precoz, pasando desde la mesa inclinada hasta paralela y entrenamiento en subir y bajar escalera.

Paralelo a este tratamiento, el paciente ser valorado por el Psiclogo, que influir en su estado anmico y adecuacin sicolgica que favorezcan su cooperacin en el tratamiento. La presencia del Logopeda es muy importante para facilitar la comunicacin medico-paciente.

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Informacin a pacientes y familiares Desde un inicio se informa a pacientes y familiares que el comienzo precoz del tratamiento y la cooperacin del familiar es fundamental para la buena evolucin de este cuadro. Esta terapia no tiene contraindicaciones. El paciente debe continuar su rehabilitacin en su rea de salud, ya que su rehabilitacin completa pasa por varias etapas despus del alta hospitalaria. TRATAMIENTO REHABILITADOR DE LA CIRUGA DE LA CADERA (PRTESIS)

La rehabilitacin de un paciente operado de prtesis de cadera debe empezar lo mas precoz posible y debe comenzarse en la sala de ortopedia y terminar en su rea de salud.

Recursos necesarios

Humanos

Mdico especialista en Medicina Fsica y Rehabilitacin. Mdico especialista en Ortopedia. Tcnico en Fisioterapia. Psiclogo.

Materiales

Agentes Fsicos Calor infrarrojo Ultrasonido Electroterapia Campo magntico

Kinesiologa Masoterapia Ayudas para la marcha (andadores y bastones)

Estructuracin del tratamiento rehabilitador

El tratamiento debe comenzar lo ms precoz posible, para preparar al paciente previo al acto quirrgico y tiene los siguientes objetivos:

Alivio del dolor Tratar el edema Prevenir deformidades

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Tratamiento postural Evitar atrofia muscular Fisioterapia respiratoria Apoyo psicolgico.

Fase preoperatoria

Son necesarias al menos 15 sesiones de fisioterapia previa al acto quirrgico (ingresado en sala) que garanticen el mejor estado fsico del paciente antes de la intervencin. Desde su ingreso se instaurara un tratamiento postural que prevenga escaras, deformidades, anquilosis y posturas viciosas, que consistir en mantener al paciente en decbito supino, con las caderas en abduccin de 60 grados aproximadamente, rodillas en extensin y tobillos en 90 grados. Manteniendo todo el tiempo el cuerpo alineado. Debe vigilarse que la sabana se mantenga seca y bien estirada.

Desde un inicio se le enseara al paciente a realizar contracciones isomtricas de toda la musculatura del miembro afecto, para evitar la atrofia muscular (son 20 repeticiones cada una hora). Se realizaran movilizaciones activas asistidas o resistidas segn el cuadro clnico de tobillo y rodilla. En caso de que haya edema se realizara masaje evacuativo. En la misma cama se realizara los ejercicios respiratorios, con el objetivo de fortalecer el diafragma (inflar guantes, ejercicios respiratorios con pesos abdominales).

En esta etapa es fundamental el empleo de agentes fsicos, como el calor infrarrojo y el ultrasonido para el alivio del dolor, efecto anti inflamatorio y previo al ejercicio (calor infrarrojo de 60 a 80 cm de distancia durante 15 minutos). El ultrasonido a 0,5 watt/cm2 durante 10 minutos.

La electroterapia en sus dos variantes analgsica y estimulativa nos ayuda a aliviar el dolor y a paliar las atrofias musculares producto de la inmovilidad.

El campo magntico se usa por su efecto trfico, analgsico, anti inflamatorio y para evitar la osteoporosis. Existe un programa especfico que ha demostrado su efectividad en estos casos que se aplicara de la siguiente manera: mtodo transregional, con una intensidad de 25 -50 %, a una frecuencia de 50 Hz.

Fase postoperatoria

Debe comenzar precozmente al llegar el paciente a la sala, inicindose las movilizaciones de tobillo y rodilla cuando desaparezcan los signos de la anestesia. Se mantienen los cuidados del tratamiento postural, se coloca una almohada entre las piernas para mantener la abduccin. En las prximas 24 a 48 horas cuando el paciente ya este estable se comenzara los ejercicios para recuperar la marcha, ayudada por muletas o andadores (sin apoyo del miembro operado) y se mantendr periodos de tiempo sentado,

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siempre que no provoque dolor. Continuara el tratamiento de agentes fsicos que comenz antes del acto quirrgico y la fisioterapia respiratoria.

Previa valoracin por el Ortopdico, cuadro clnico, evolucin radiolgica y tipo de prtesis colocada comenzara el apoyo parcial. Generalmente en el caso de las prtesis cementadas se comienza el apoyo a las 24 horas y en las no cementadas a los 7 das.

En aproximadamente 15 das con una evolucin favorable el paciente es dado de alta hospitalaria por fisioterapia, para continuar con su tratamiento de rehabilitacin en su rea de salud. En estos momentos ya el paciente ya es capaz permanecer largos periodos de tiempo sentado, lograr marcha con apoyo parcial y una buena capacidad cardio respiratoria.

Informacin a pacientes y familiares

Se le explica las caractersticas del tratamiento, la conveniencia de que el tratamiento rehabilitador se contine en su rea de salud, donde ser valorado por el fisiatra de all. Se insiste en recomendar que no debe aumentar su peso corporal, porque el sobrepeso puede interferir con la evolucin del tratamiento, no debe hacer abduccin, ni rotacin externa de la cadera operada, no inclinarse a recoger objetos del piso, y que debe tener periodos de descanso de 30 min. En la maana y en la tarde.

EVALUACIN Y CONTROL

Indicadores de Estructura Plan % Bueno Regular Malo Recursos humanos

Personal que compone el grupo de trabajo asistencial 95 95 -- < 80

Aseguramiento instrumental y equipos mdicos segn PA 95 95 -- < 80

Disponer de los medicamentos expuestos en el PA 95 95 -- < 80

Recursos materiales

Disponer de los recursos para la aplicacin de investigaciones 95 95 -- < 80

Disponibilidad diseo organizati-vo para aplicar el PA 95 95 -- < 80

Planilla recogida datos del PA 100 100 -

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% pacientes con aplicacin elementos estable cidos a controlar cada perodo seguimiento 95 95 90-94 < 90

% pacientes neurolgicos en rehabilitacin con complicaciones no evitadas (escaras, espastico, deformaciones, sepsis urinaria)

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ALGORITMO PARA LA REHABILITACIN DEL PACIENTE CON PRTESIS DE CADERA

.

Paciente sin complicaciones y trastornos sobre aadidos y cooperacin adecuada con las indicaciones rehabilitadoras

S No

Rehabilitacin intensiva hasta lograr marcha funcional

Rehabilitacin de baja intensidad hasta lograr resolver complicaciones

en sala de ortopedia

1ra. fase: hospitalaria (15 d) -A las 24 h: sentarse -A las 72 h: bipedestacin con apoyo entre paralelas Bueno Malo

Tratamiento domicilia- rio precoz por tcnico

en fisioterapia

Residencia de

crnicos

2da. fase: rea de salud -Hasta lograr marcha fun-

cional con o sin apoyo

Evolucin satisfactoria

S No

Continuar rehabilitacin en

rea de salud hasta lograr

marcha funcional

Tratamiento en domicilio hasta lograr marcha

funcional. Adecuar los objetivos

Apoyo familiar