第4 号様式( 第6 条関係)身体障害者診断書・意見書( 　　障害用)

　総括表

　氏 名 年 　月 　日生( 　) 歳男・

女

　住 所

①　障害名( 部位を 明記)

②

原 因 と

な つ

た 疾 病 ・

外傷名

　　　　　　　　　　　交通，労災，そ の 他の 事故，戦

傷，戦災，

　　　　　　　　　　　自然災害，疾病，先天性，そ の 他 ( )

③　疾病・外傷発生年月日　　　年　　月　　日・場所

④　参考と な る 経過・現症( エ ッ ク ス 線写真及び 検査所見を 含

む 。)

障害固定又は 障害確定( 推定) 　　年　　月　　日

⑤　総合所見

〔将来再認定　要・不要〕　　　

( 再認定の 時期　　年　　月)⑥　そ の 他参考と な る 合併症状

　　上記の と お り 診断す る 。併せ て 以下の 意見を 付す 。

　　　　　　年　　月　　日

病院又は 診療所の 名称　　　　　　　　　　　　　　　

所 在 地　　　　　　　　　　　　　　　

診療担当科名　　　　科　　医師氏名　　　　　　印　

　　身体障害者福祉法第15 条第3 項の 意見

〔障害程度等級に つ い て も 参考意見を 記入〕

　　　　障害の 程度は ，身体障害者福祉法別表に 掲げ る 障害に

　　　　　　　　　・該当す る 　( 　　　　　級相当)　　　　　　　　　・該当し な い

注1 　障害名に は 現在起こ っ て い る 障害，例え ば 両眼視力障害，

両耳ろ う ，右上下肢麻痺，心臓機能障害等を 記入し ，原因と な っ

た 疾病に は ，緑内障，先天性難聴，脳卒中，僧帽弁膜狭窄等原因と な

っ た 疾患名を 記入し て く だ さ い 。

　2 　歯科矯正治療等の 適応の 判断を 要す る 症例に つ い て は ，

歯科医師に よ る 診断書・意見書を 添付し て く だ さ い 。

　3 　障害区分や 等級決定の た め ，地方社会福祉審議会か ら 改め て

次ペ ージ 以降の 部分に つ い て お 問い 合せ す る 場合が

あ り ま す 。

視覚障害の 状況及び 所見

1 　視力

　

　 裸眼視力 矯正視力

　右眼 　 × 　　　　D

( cy1 　　　　D 　　　Ax 　　　°

左眼 　 × 　　　　D

( cy1 　　　　D 　　　Ax 　　　°

2 　視野

　ゴ ール ド マ ン 型視野計

　(1) 　周辺視野の 評価(Ⅰ ／4)　　①両眼の 視野が 中心10 度以内

　 上 内上 内 内下 下 外下 外 外上 合計 　

右 　 　 　 　 　 　 　 　 　 度(≦80)

左 　 　 　 　 　 　 　 　 　 度(≦80)

　

　　②両眼に よ る 視野が 2 分の 1 以上欠損 ( は

い ・い い え )　 　

　(2) 　中心視野の 評価(Ⅰ ／2)　 上 内上 内 内下 下 外下 外 外上 合計 　

右 　 　 　 　 　 　 　 　 ① 度

左 　 　 　 　 　 　 　 　 ② 度

　両眼中心

　視野角度(Ⅰ ／2)

(① と ②の う ち 大き い 方) 　　　(① と ②の う ち 小さ い 方)

( 　 ×3 ＋ 　) ／4

＝　 度

　ま た は

　自動視野計

　(1) 　周辺視野の 評価

　　　　両眼開放エ ス タ ーマ ン テ ス ト 　両眼開放

視認点数　 点

　(2) 　中心視野の 評価(10―2 プ ロ グ ラ ム )右 ③ 点(≧26dB)左 ④ 点(≧26dB)

　　　両眼中心視野

　　　　　視認点数

(③ と ④の う ち 大き い 方) 　　　(③ と ④の う ち 小さ い 方)

( 　 ×3 ＋ 　) ／4

＝　 点

　注　ゴ ール ド マ ン 型視野計又は 自動視野計を 用い た 視野図を 添付す る こ と 。

ま た 、ゴ ール ド マ ン 型視野計を 用い た 視野図を 添付す る 場合に は 、ど

の イ ソ プ タ が Ⅰ／4 の 視標に よ る も の か 、Ⅰ／2 の 視標に よ る も

の か を 明確に 区別で き る よ う に 記載す る こ と 。

3 　現症

　 右 左 　

　

前 眼 部 　 　

中間透光体 　 　

眼 底 　 　

　

　聴覚、平衡、音声、言語又は そ し や く の 機能障害の 状況及び 所見

［は じ め に ］

　こ の 診断書に お い て は 、以下の 4 つ の 障害区分の う

ち 、認定を 受け よ う と す る 障害に つ い て 、□に レ を

記入し て 選択し 、そ の 障害に 関す る 「状況及び 所見」に つ

い て 記載す る こ と 。

　な お 、音声機能障害、言語機能障害及び そ し や く 機能障害が 重複

す る 場合に つ い て は 、各々に つ い て 障害認定す る こ

と は 可能で あ る が 、等級は そ の 中の 最重度の 等級を も

つ て 決定す る 旨、留意す る こ と ( 各々の 障害の 合計指数を

も つ て 等級決定す る こ と は し な い 。) 。

　□　聴 覚 障 害→『1 「聴覚障害」の 状況及び 所見』に 記載す る

こ と 。

　□　平 衡 機 能 障 害→『 2 「平衡機能障害」の 状況及び 所見』に

記載す る こ と 。

　□　音 声 ・ 言 語 機 能 障 害→『 3 「音声・言語機能障害」の 状

況及び 所見』に 記載す る こ と 。

　□　そ し や く 機能障害→『 4 「そ し や く 機能障害」の 状況及

び 所見』に 記載す る こ と 。

1 　「聴覚障害」の 状況及び 所見

　(1) 　聴力( 会話音域の 平均

聴力レ ベ ル )　　　　　 (4) 　聴力検査の 結果 ( ア 又

は イ の い ず れ か

を 記載す る 。)　　　　　　ア 　純音に よ る 検査

　 右　　　　　　　　　　　dB左　　　　　　　　　　　dB

　(2) 　障害の 種類　 　 　 　 　 　 500 　 　 1000 2000 　 　 Hz

　

伝 音 性 難 聴

　 0102030405060

　 　 　 　

　

　 　 　 　感 音 性 難 聴 　 　 　 　

　 　 　 　混 合 性 難 聴 　 　 　 　

　 　 　 　　(3) 　鼓膜の 状況

　　　　　　( 右) 　　　　( 左)　 　 　 　　 　 　 　　 　 　 　　 　 　 　　 　 　 　　 　 　 　　

　　イ 　語音に よ る 検査

語音明瞭度 右 　左

　　(5) 　身体障害者手帳( 聴覚障害) の 所持状況　　　　( 有 ・ 無 )　　　注　2 級と 診断す る 場合に 該当す る も の を ○で 囲む

こ と 。

2 　「平衡機能障害」の 状況及び 所見

3 　「音声・言語機能障害」の 状況及び 所見

4 　「そ し や く 機能障害」の 状況及び 所見

　(1) 　障害の 程度及び 検査所見

　　　以下の 「該当す る 障害」の □に レ を 記入し 、さ ら に ①

又は ②の 該当す る □に レ を 記入し 、又は ( 　) 内に 必要事

項を 記述す る こ と 。

　　「該当す る

障害」

□　そ し や く ・嚥下機能の 障害

　　→「①　そ し や く ・嚥下機能の 障害」に 記

載す る こ と 。

□　咬合異常に よ る そ し や く 機能の 障害

　　→「②　咬合異常に よ る そ し や く 機能

の 障害」に 記載す る こ と 。

　　①　そ し や く ・嚥下機能の 障害

　　　a 　障害の 程度

　　　　□　経口的に 食物等を 摂取で き な い た め 、経管栄養を 行

つ て い る 。

　　　　□　経口摂取の み で は 十分に 栄養摂取が で き な い た

め 、経管栄養を 併用し て い る 。

　　　　□　経口摂取の み で 栄養摂取が で き る が 、誤嚥の 危険

が 大き く 摂取で き る 食物の 内容・摂取方法に 著し い

制限が あ る 。

　　　　□　そ の 他

　　　b 　参考と な る 検査所見

　　　　ア 　各器官の 一般的検査

　 ( 参考) 各器官の 観察点

　　　・口唇・下顎：運動能力、不随意運動の 有無、反射異常・病的

反射

　　　・　　舌　　：形状、運動能力、反射異常

　　　・軟 口 蓋：挙上運動、反射異常

　　　・声 帯：内外転運動、梨状窩の 唾液貯溜

　

　　　　○所見( 上記の 枠内の 「各器官の 観察点」に 留意し 、異常の 部

位、内容、程度等を 詳細に 記載す る こ と 。)

　　　　イ 　嚥下状態の 観察と 検査

　 ( 参考1) 各器官の 観察点 　

えん

えん

えん

えん

えん

　　　・口腔内保持の 状態

　　　・口腔か ら 咽頭へ の 送り 込み の 状態

　　　・喉頭挙上と 喉頭内腔の 閉鎖の 状態

　　　・食道入口部の 開大と 流動物(bolus) の 送り 込み

( 参考2) 摂取で き る 食物の 内容と 誤嚥に 関す る 観察

点

　　　・摂取で き る 食物の 内容( 固形物、半固形物、流動食)　　　・誤嚥の 程度( 毎回、2 回に 1 回程度、数回に 1 回、ほと ん ど 無し )

　　　　○観察・検査の 方法

　　　　　□　エ ツ ク ス 線検査( 　　　　　　　　　　　　　　　　　　)　　　　　□　内視鏡検査( 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)　　　　　□　そ の 他( 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)　　　　○所見( 上記の 枠内の ( 参考1) と ( 参考2) の 観察点か ら 、

嚥下状態に つ い て 詳細に 記載す る こ と 。)

　　②　咬合異常に よ る そ し や く 機能の 障害

　　　a 　障害の 程度

　　　　□　著し い 咬合障害が あ り 、歯科矯正治療等を 必要と す

る 。

　　　　□　そ の 他

　　　b 　参考と な る 検査所見( 咬合異常の 程度及び そ し や く 機

能の 観察結果)　　　　ア 　咬合異常の 程度( そ し や く 運動時又は 安静位咬合の 状

態を 観察す る 。)

　　　　イ 　そ し や く 機能( 口唇・口蓋裂で は 、上下顎の 咬合関係

や 形態異常等を 観察す る 。)

　(2) 　そ の 他( 今後の 見込み 等)

　(3) 　障害程度の 等級

　　( 以下の 該当す る 障害程度の 等級の 項目の □に レ を 記入す

る こ と 。)

えん

えん

　　①　「そ し や く 機能の 喪失」(3 級) と は 、経管栄養以外に 方

法の な い そ し や く ・嚥下機能の 障害を い う 。

　　　　具体的な 例は 次の と お り で あ る 。

　　　□　重症筋無力症等の 神経・筋疾患に よ る も の

　　　□　延髄機能障害( 仮性球麻痺及び 血管障害を 含む 。) 及び 末梢神経

障害に よ る も の

　　　□　外傷、腫瘍切除等に よ る 顎( 顎関節を 含む 。) 、口腔( 舌、口唇、口蓋、頬、そ し や く 筋等) 、咽頭、喉頭の 欠損等に よ

る も の

　　②　「そ し や く 機能の 著し い 障害」 (4 級) と は 、著し

い そ し や く 、嚥下機能又は 咬合異常に よ る そ し や

く 機能の 著し い 障害を い う 。

　　　　具体的な 例は 次の と お り で あ る 。

　　　□　重症筋無力症等の 神経・筋疾患に よ る も の

　　　□　延髄機能障害( 仮性球麻痺及び 血管障害を 含む 。) 及び 末梢神経

障害に よ る も の

　　　□　外傷・腫瘍切除等に よ る 顎( 顎関節を 含む 。) 、口腔( 舌、口唇、口蓋、頬、そ し や く 筋等) 、咽頭、喉頭の 欠損等に よ

る も の

　　　□　口唇・口蓋裂等の 先天異常の 後遺症に よ る 咬合異常に よ

る も の

［記入上の 注意］

　(1) 　聴力障害の 認定に 当た つ て は 、JIS 規格に よ る オ ー

ジ オ メ ータ で 測定す る こ と 。

　　　dB 値は 、周波数500、1000 、2000Hzに お い て 測定し た 値

を そ れ ぞ れ a 、b 、c と し て の 算式に よ り

算定し 、a 、b 、c の う ち い ず れ か 1 又は 2 に お い

て 100dB の 音が 聴取で き な い 場合は 、当該dB 値を 105dBと し て 当該算式に 計上し 、聴力レ ベ ル を 算定す る こ

と 。

　(2) 　歯科矯正治療等の 適応の 判断を 要す る 症例に つ い て

は 、歯科医師に よ る 診断書・意見書の 提出を 求め る も の

と す る こ と 。

　(3) 　小腸機能障害を 併せ も つ 場合に つ い て は 、必要と さ

れ る 栄養摂取の 方法等が 、ど ち ら の 障害に よ る も の

で あ る か 等に つ い て 詳細に 診断し 、該当す る 障害に

つ い て 認定す る こ と が 必要で あ る 。

　肢体不自由の 状況及び 所見

神経学的所見そ の 他の 機能障害( 形態異常) の 所見( 該当す る も の を ○で か

こ む こ と 。)1 　感覚障害( 下記図示) 　：な し ・感覚脱失・感覚鈍麻・異常感覚

2 　運動障害( 下記図示) 　：な し ・弛緩性麻痺・痙性麻痺・固縮・不随意運動・

　　　　　　　　　　　　 し ん せ ん ・運動失調・そ の 他

3 　起因部位　　　　　　：脳・脊髄・末梢神経・筋肉・骨関節・そ の 他

4 　排尿・排便機能障害　：な し ・あ り

5 　形態異常　　　　　　：な し ・あ り

　参 考 図 示

　　× 　変形　　　　切離断 　　 感覚障害 　　 運動

障害

　( 注) 　関係な い 部分は 記入不要

動作・活動( 補助具等使用し な い 状態)

右　　　　　　　　　左

　 右 　 左 　　 上 肢 長 　　 下 肢 長 　　 上腕周径 　　 前腕周径 　　 大腿周径 　　 下腿周径 　　 握 力 　

計測法

上 肢 長：肩峰→撓骨茎状突起

下 肢 長：上前腸骨棘→ ( 脛骨)内果

上腕周径：最大周径

前腕周径：最大周径

大腿周径：膝蓋骨上縁上10cm の

周径

　　　　　( 小児等の 場合は 別

記)下腿周径：最大周径

　ひ と り で う ま く で き る 場合に は ………○　　　ひ と り で で き

て も う ま く で き な い 場合に は ………△

　ひ と り で は ま っ た く で き な い 場合に は ………×　　4 の 場合　5 秒以内に で き る ……

…○

　　　　　　10 秒　　 〃 　　………△

　　　　　　10 秒で は で き な い …

……×

　12 と 13 の 場合30 秒以内に で き

る ………○

　　　　　　　 1 分　　 〃 　　………△

　　　　　　　 1 分で は で き な い

………×

1 　 つ ま む ( 新聞紙が 引き

抜け な い 程度)右 　 12 　か ぶ り シ ャ ツ を 着て

脱ぐ　

左 　 13 　ワ イ シ ャ ツ の ボ タ

ン を と め る　

2握る ( 丸め た 週刊誌が 引

き 抜け な い 程度)右 　 14 　ズ ボ ン の 着脱( ど の よ

う な 姿勢で も よ い )　

左 　 15 　靴下を は く ( ど の よ う

な 姿勢で も よ い )　

3 　タ オ ル を 絞る ( 水を

き れ る 程度)両

手　 16 す わ る ( 正座、横す わ り 、

あ ぐ ら 、脚な げ 出し ( こ　

4 　と じ ひ も を 結ぶ 両

手　 17 　椅子に 腰か け る 　

5 　は し で 食事を す る右 　 18 　寝が え り す る 　

左 　19 　歩　く

屋

内　

6 　ス プ ーン で 食事を す

る

右 　 戸

外　

左 　20 　片足で 立つ

右 　

7 　顔を 洗う ( 顔に 手の ひ

ら を つ け る )右 　 左 　

左 　 21 　立ち 上る 　

8 　コ ッ プ で 水を 飲む 　 22 　階段を の ぼ る 　

9 　ブ ラ ッ シ で 歯を み が

く　 23 　階段を お り る 　

10排便の 処置を す る ( 臀の

と こ ろ に 手を や る

右 　 24 　深く お じ ぎ を す る 　

左 　 25 　公共の 乗物を 利用す る 　

11 　背中を 洗う 　 26 　歩行能力　　　　　　　　　　　　　　m

　関節可動域(ROM) と 筋力テ ス ト (MMT)( こ の 表は 必要な 部分を 記入す る こ

と 。)

　備考

注

1 　関節可動域は 、他動的可動域を 原則と

す る 。

2 　関節可動域は 、基本肢位を 0 度と す

る 日本整形外科学会及び 日本リ ハ ビ

リ テ ーシ ョ ン 医学会の 指定す

る 表示法と す る 。

3 　関節可動域の 図示は 、│←――――→│

の よ う に 両端に 太線を 引き 、

　○印は 、筋力正常又は や や 減 ( 筋力

4 、5 該当)5 　 (PIP) の 項母指は 、 (IP) 関節を 指

す 。

6 　DIP そ の 他手指の 対立内外転等の 表

示は 、必要 に 応じ 備考欄を 用 い

る 。

7 　図中塗り つ ぶ し た 部分は 、参考

的正常範囲外の 部分で 、反張膝等の 異常

そ の 間を 矢印で 結ぶ 。強直の 可動は 、こ の 部分に は み 出し 記

入と な る 。

　例示

　場合は 、強直肢位に

波線(

～ ) を 引く 。

4 筋力に つ い て は 、表( ) 内に

×△○ 印を 記入す る 。

× 印 は 、筋力 が 消失又 は 著減 ( 筋力

0 、1 、2 該当) △ 印は 、筋力半減( 筋力3 該当)

　(×) 伸展 屈曲(△)

　

　脳原性運動機能障害用

( 該当す る も の を ○で 囲む こ と 。)

　1 　上肢機能障害

　　ア 　両上肢機能障害

　　　( ひ も む す び テ ス ト 結果)

　　　　1 度目の 1 分間　　　　　本

　　　　2 度目の 1 分間　　　　　本

　　　　3 度目の 1 分間　　　　　本

　　　　4 度目の 1 分間　　　　　本

　　　　5 度目の 1 分間　　　　　本

　　　　　　 計 　　　　　　　本

　　イ 　一上肢機能障害

　　　(5 動作の 能力テ ス ト 結果)

　　　a 　封筒を は さ み で 切る 時に 固定す る 　　( ・可能　・　不

可能)

　　　b 　さ い ふ か ら コ イ ン を 出す 　　　　　　( ・可能　・

不可能)

　　　c 　傘を さ す 　　　　　　　　　　　　　( ・可能　・　不可能)

　　　d 　健側の つ め を 切る 　　　　　　　　　( ・可能　・　不可能)

　　　e 　健側の そ で 口の ボ タ ン を と め る 　　　( ・可能　・

不可能)

　2 　移動機能障害

　　( 下肢・体幹機能評価結果)

　　　a 　つ た い 歩き を す る 　　　　　　　　　( ・可能　・　不可

能)

　　　b 　支持な し で 立体を 保持

し 、そ の 後10m 歩行す

る

　 　 　 c 　椅子か ら 立ち 上 り

10m 歩行し 、再び 椅子に

坐る

　 ( ・可能　・　不可能)

　 　　　　　　秒

　　　d 　50cm幅の 範囲内を 直線歩行す る 　　　( ・可能　・　不可能)

　　　e 　足を 開き 、し や が

み こ ん で 再び 立ち 上

る

　 ( ・可能　・　不可能)

　注　こ の 様式は 、脳性麻痺の 場合及び 乳幼児期に 発現し た 障害に

よ つ て 脳性麻痺と 類似の 症状を 呈す る 者で 肢体不自由一般の

測定方法を 用い る こ と が 著し く 不利な 場合に 適用す る 。

　〔備考〕　上肢機能テ ス ト の 具体的方法

　　ア 　ひ も む す び テ ス ト

　　　　事務用と じ ひ も ( 概ね 43cm 規格の も の ) を 使用す

る 。

　　　　①　と じ ひ も を 机の 上、被

験者前方 に 図の よ う に 置

き 並べ る 。

　　　　②　被験者は 、前の ひ も か

ら 順に ひ も の 両端を つ

ま ん で 、軽く ひ と む

す び す る 。

各3cm

10cm

　　　　　注　・上肢を 体や 机に 押し 付け て 固定し て は い け

な い 。

　　　　　　　・手を 机上に 浮か し て む す ぶ こ と 。

　　　　③　む す び 目の 位置は 問わ な い 。

　　　　④　ひ も が 落ち た り 、位置か ら 外れ た と き に は

検査担当者が 戻す 。

　　　　⑤　ひ も は 検査担当者が 随時補充す る 。

　　　　⑥　連続し て 5 分間行つ て も 、休み 時間を 置い て 5 回行

つ て も よ い 。

　　イ 　5 動作の 能力テ ス ト

　　　a 　封筒を は さ み で 切る 時に 固定す る 。

　　　　　患手で 封筒を テ ーブ ル 上に 固定し 、健手で は さ み

を 用い 封筒を 切る 。患手を 健手で 持つ て 封筒の 上に の

せ て も よ い 。封筒の 切る 部分を テ ーブ ル の 端か

ら 出し て も よ い 。は さ み は 、ど の よ う な も

の を 用い て も よ い 。

　　　b 　さ い ふ か ら コ イ ン を 出す 。

　　　　　さ い ふ を 患手で 持ち 、空中に 支え ( テ ーブ ル 面上

で は な く ) 健手で コ イ ン を 出す 。ジ ッ パ ーを

あ け て し め る こ と を 含む 。

　　　c 　傘を さ す 。

　　　　　開い て い る 傘を 空中で 支え 、10 秒間以上ま つ す ぐ

支え て い る 。立位で な く 坐位の ま ま で よ い 。肩

に か つ い で は い け な い 。

　　　d 　健側の つ め を 切る 。

　　　　　大き め の つ め 切り ( 約10cm) で 特別の 細工の な い

も の を 患手で 持つ て 行う 。

　　　e 　健側の そ で 口の ボ タ ン を と め る 。

　　　　　の り の き い て い な い ワ イ シ ャ ツ を 健肢に

そ で だ け 通し ，患手で そ で 口の ボ タ ン を か け

る 。女性の 被験者の 場合も 男性用ワ イ シ ャ ツ を 用い

る 。

　心臓の 機能障害の 状況及び 所見(18 歳以上用)

( 該当す る も の を ○で か こ む こ と 。)

1 　臨床所見

　ア 　動 悸 ( 有　・　無) 　　ク 　心 拍 数

　イ 　息 切 れ ( 有　・　無) 　　ケ 　脈 拍 数

　ウ 　呼 吸 困 難 ( 有　・　無) 　　コ 　血 圧 ( 最大，最小)

　エ 　胸 痛 ( 有　・　無) 　　サ 　心 音

　オ 　血 痰 ( 有　・　無) 　　シ 　そ の 他の 臨床所見

　カ 　チ ア ノ ーゼ

( 有　・　無)

　キ 　浮 腫 ( 有　・

無)

ス 　重い 不整脈発作の あ る 場合は ，

そ の 発作時の 臨床症状，頻度，持続時間等

2 　胸部エ ッ ク ス 線所見( 　　　　年　　月　　日)

　　　　　　　

　　　　　　　　　心胸比

3 　心電図所見( 　　　　年　　月　　日)

　ア 　陳旧性心筋梗塞　　　　( 有　・　無)

　イ 　心室負荷像　　　　　　( 有＜右室，左室，両室＞　・　無)

　ウ 　心房負荷像　　　　　　( 有＜右房，左房，両房＞　・　無)

　エ 　脚ブ ロ ッ ク 　　　　　　( 有　・　無)

　オ 　完全房室ブ ロ ッ ク 　　　( 有　・　無)

　カ 　不完全房室ブ ロ ッ ク 　　( 有　第　度　・　無)

　キ 　心房細動( 粗動) 　　　　( 有　・　無)

　ク 　期 外 収 縮　　　　　　 ( 有　・　無)

　ケ 　S T の 低 下　　　　　　 ( 有　　　　mV 　・　無)

　コ 　第Ⅰ誘導，第Ⅱ誘

導 及 び 胸 部 誘 導

( た だ し ，V1

を 除 く 。 ) の

い ず れ か の

T の 逆転

(有　・　無)

　サ 　運動負荷心電図

に お け る ST

の 0.1mV 以上 の

低下

(有　・　無)

　シ 　そ の 他の 心電図所見

　ス 　不整脈発作の あ る 者で は 発作中の 心電図所見( 発作年月日記載)

4 　活動能力の 程度

　ア 　家庭内で の 普通の 日常生活活動若し く は 社会で の 極め て

温和な 日常生活活動に つ い て は 支障が な く ，そ れ 以上の

活動で も 著し く 制限さ れ る こ と が な い も の 又は

こ れ ら の 活動で は 心不全症状若し く は 狭心症症状が お こ

ら な い も の

　イ 　家庭内で の 普通の 日常生活活動若し く は 社会で の 極め て

温和な 日常生活活動に は 支障が な い が ，そ れ 以上の 活動は

著し く 制限さ れ る も の 又は 頻回に 頻脈発作を 繰り 返し ，

日常生活若し く は 社会生活に 妨げ と な る も の

　ウ 　家庭内で の 普通の 日常生活活動又は 社会で の 極め て 温和な

日常生活活動に は 支障が な い が ，そ れ 以上の 活動で は 心不

全症状又は 狭心症症状が お こ る も の

　エ 　家庭内で の 極め て 温和な 日常生活活動に は 支障が な い

が ，そ れ 以上の 活動で は 心不全症状若し く は 狭心症症状が

お こ る も の 又は 頻回に 瀕脈発作を 起こ し ，救急医療を 繰

り 返し 必要と し て い る も の

　オ 　安静時若し く は 自己身辺の 日常生活活動で も 心不全症状若し

く は 狭心症症状が お こ る も の 又は 繰り 返し て ア ダ

ム ス ス ト ーク ス 発作が お こ る も の

5 　ペ ース メ ーカ ー　　　　( 有　・　無)

　　人工弁移植，弁置換　　( 有　・　無)

6 　ペ ース メ ーカ の 適応度　　( ク ラ ス Ⅰ　・　ク ラ ス Ⅱ　・

ク ラ ス Ⅲ)

7 　身体活動能力( 運動強度) 　　　　　　　　( 　　　メ ッ ツ )

　心臓の 機能障害の 状況及び 所見(18 歳未満用)

( 該当す る も の を ○で か こ む こ と 。)

1 　臨床所見

　ア 　著し い 発育障害　　　( 有　・　無)　イ 　心音・心雑音の 異常　( 有　・　無)　ウ 　多呼吸又は 呼吸困難　( 有　・　無)　エ 　運 動 制 限　　　　　 ( 有　・　無)　オ 　チ ア ノ ーゼ 　　　　　( 有　・　無)　カ 　肝 腫 大　　　　　 ( 有　・　無)　キ 　浮 腫　　　　　 ( 有　・　無)

2 　検査所見

　(1) 　胸部エ ッ ク ス 線所見( 　　　　年　　月　　日)

　　　　　

ア 　心胸比0.56 以上　　( 有　・　無)イ 　肺血流量増又は 減　( 有　・　無)ウ 　肺静脈う つ 血像　　( 有　・　無)

　　　　　　　　心胸比

　(2) 　心電図所見

　　ア 　心室負荷像　〔有( 右室，左室，両室) ・　無〕

　　イ 　心房負荷像　〔有( 右房，左房，両房) ・　無〕

　　ウ 　病的不整脈　〔種類　　　　　〕( 有　・　無)　　エ 　心筋障害像　〔所見　　　　　〕( 有　・　無)

　(3) 　心エ コ ー図，冠動脈造影所見( 　　　　年　　月　　日)　　ア 　冠動脈の 狭窄又は 閉塞　　　　　( 有　・　無)　　イ 　冠動脈瘤又は 拡張　　　　　　　( 有　・　無)　　ウ 　そ の 他

3 　養護の 区分

　(1) 　6 か 月～1 年毎の 観察

　(2) 　1 か 月～3 か 月毎の 観察

　(3) 　症状に 応じ て 要医療

　(4) 　継続的要医療

　(5) 　重い 心不全，低酸素血症，ア ダ ム ス ス ト ーク ス 発作又は

狭心症発作で 継続的医療を 要す る も の

　じ ん 臓の 機能障害の 状況及び 所見

( 該当す る も の を ○で か こ む こ と 。)

1 　じ ん 機能

　ア 　内因性ク レ ア チ ニ ン ク リ ア ラ ン ス 値( 　　　　ml

／分) 測定不能

　イ 　血清ク レ ア チ ニ ン 濃度　　　　　　( 　　　　mg ／dl)

　ウ 　血清尿素窒素濃度　　　　　　　　( 　　　　mg ／dl)

　エ 　24 時間尿量　　　　　　　　　　　( 　　　　ml ／日)

　オ 　尿 所 見　　 ( 　　　　　　　　　　　　　　　　　)

2 　そ の 他参考と な る 検査所見

　　( 胸部エ ッ ク ス 線写真，眼底所見，心電図等)

3 　臨床症状( 該当す る 項目が 有の 場合は ，そ れ を 裏づ け る 所

見を 右の 〔　〕内に 記入す る こ と 。)

　ア 　じ ん 不全に 基づ く 末梢神経症　( 有・無) 〔　　　　　　　　　〕

　イ 　じ ん 不全に 基づ く 消化器症状　( 有・無) 〔食思不振，悪心，嘔

吐, 下痢〕

　ウ 　水分電解質異常( 有・無) 　　Na 　　mEq ／l ，K 　　mEq ／l

　　　　　　　　　　　　　　　　Ca 　　mEq ／l ，P 　mg ／dl

　　　　　　　　　　　　　　　　浮腫，乏尿，多尿, 脱水, 肺う つ 血,

　　　　　　　　　　　　　　　　そ の 他( 　　　　　　　　　　　)

　エ 　じ ん 不全に 基づ く 精神異常　　( 有・無) 〔　　　　　　　　　〕

　オ 　エ ッ ク ス 線写真

所見に お け る 骨異栄

養症

(有・無) 〔高度，中等度，軽度〕

　カ 　じ ん 性貧血　　　　　　　　　( 有・無)Hb 　g ／dl，Ht 　％

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　赤血球　　×104 ／mm3

　キ 　代謝性ア シ ド ーシ ス 　　　　　( 有・無) 〔HCO3 　　mEq ／

l 〕

　ク 　重篤な 高血圧症　　　　　　　( 有・無) 最大血圧／最少血圧

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　／　　　mmHg　ケ 　じ ん 不全に 直接関

連す る そ の 他の 症

状

(有・無) 〔　　　　　　　　　〕

4 　現在ま で の 治療内容

　　( 慢性透析療法の 実施の 有無( 回数　　　　　／週，期間) 等)

5 　日常生活の 制限に よ る 分類

　ア 　家庭内で の 普通の 日常生活活動又は 社会で の 極め て 温和な

日常生活活動に つ い て は 支障が な く ，そ れ 以上の 活動で

も 著し く 制限さ れ る こ と が な い も の

　イ 　家庭内で の 普通の 日常生活活動又は 社会で の 極め て 温和な

日常生活活動に は 支障が な い が ，そ れ 以上の 活動は 著し

く 制限さ れ る も の

　ウ 　家庭内で の 極め て 温和な 日常生活活動に は 支障が な い

が そ れ 以上の 活動は 著し く 制限さ れ る も の

　エ 　自己の 身辺の 日常生活活動を 著し く 制限さ れ る も の

　呼吸器の 機能障害の 状況及び 所見

( 該当す る も の を ○で か こ む こ と 。)

1 　身体計測

　　　身長　　　　cm 　　体重　　　　kg

2 　活動能力の 程度

　ア 　激し い 運動を し た 時だ け 息切れ が あ る 。

　イ 　平坦な 道を 早足で 歩く 、あ る い は 緩や か な 上り 坂

を 歩く 時に 息切れ が あ る 。

　ウ 　息切れ が あ る の で 、同年代の 人よ り 平坦な 道を 歩く

の が 遅い 、あ る い は 平坦な 道を 自分の ペ ース で 歩い

て い る 時、息切れ の た め に 立ち 止ま る こ と が あ

る 。

　エ 　平坦な 道を 約100m、あ る い は 数分歩く と 息切れ の た

め に 立ち 止ま る 。

　オ 　息切れ が ひ ど く 家か ら 出ら れ な い 、あ る い は

衣服の 着替え を す る 時に も 息切れ が あ る 。

3 　胸部エ ッ ク ス 線写真所見( 　　　　年　　月　　日)

　ア 　胸膜癒着　　　　( 無・軽度・中等度・高度)

　イ 　気 腫 化　　　　 ( 無・軽度・中等度・高度)

　ウ 　線 維 化　　　　 ( 無・軽度・中等度・高度)

　エ 　不透明肺　　　　( 無・軽度・中等度・高度)

　オ 　胸郭変形　　　　( 無・軽度・中等度・高度)

　カ 　心・縦隔の 変形　( 無・軽度・中等度・高度)

　　　　　　

4 　換気機能( 　　年　　月　　日)　ア 　予測肺活量　　 L 　( 実測肺活量　 L)　イ 　1 秒 量　　 L 　( 実測努力肺活量　 L)

　ウ 　予測肺活量1 秒率 ％( ＝ ×100)

　　 ( ア に つ い て は 、下記の 予測式を 使用し て 算出す る

こ と 。)　肺活量予測式(L)　　男性0.045× 身長(cm) －0.023× 年齢( 歳) －2.258　　女性0.032× 身長(cm) －0.018× 年齢( 歳) －1.178　　 ( 予測式の 適応年齢は 男性18―91 歳、女性18―95 歳で あ り 、適

応年齢範囲外の 症例に は 使用し な い こ と 。)

5 　動脈血ガ ス ( 　　　　年　　月　　日)

　ア 　O2 分 圧：　　 　　 　　 　　･ Torr

　イ 　CO2分圧：　　 　　 　　 　　･ Torr

　ウ 　pH 　　 ：　　 　　 　･　エ 　採血よ り 分析ま で に 時間を 要し た 場合：　　　　 時間

分

　オ 　耳朶血を 用い た 場合：〔　　　　　　　　　　　　　　　〕

6 　そ の 他の 臨床所見

　ぼ う こ う 又は 直腸の 機能障害の 状況及び 所見

〔記入上の 注意〕

・　「ぼ う こ う 機能障害」及び 「直腸機能障害」に つ い て は 、該

当す る 障害に つ い て の み 記載し 、両方の 障害を 併せ も

つ 場合に は 、そ れ ぞ れ に つ い て 記載す る こ と 。

・　1 ～3 の 各障害及び 障害程度の 等級の 欄に お い て は 、該当す

る 項目の □に レ を 記入し 、必要事項を 記述す る こ と 。

・　障害認定の 対象と な る ス ト マ に つ い て は 、排尿・排便

の た め の 機能を も ち 、永久的に 造設さ れ る も の に 限

る 。

1 　ぼ う こ う 機能障害

□　尿路変向( 更) の ス ト マ

　(1) 　種類・術式

　　　　　　□腎瘻　　□腎盂瘻

　　①種類　□尿管瘻　□ぼ う こ う 瘻

　　　　　　□回腸( 結腸) 導管　　　　　　□そ の 他［　　　　　］

　　②術式：［　　　　　　　　　］

　　③手術日：［　　　年　月　日］

　　　　　

(2) 　ス ト マ に お け

る 排尿処理の 状況

○ 　長期 に わ た る ス

ト マ 用装具の 装着が 困

難 な 状態の 有無に つ

い て

　□　有

　　　( 理由)　　　□　軽快の 見込み の

な い ス ト マ 周

辺 の 皮膚の 著し

い び ら ん が

あ る ( 部位及び 大

き さ に つ い

て 図示) 。

　　　□　ス ト マ の 変形

　　　□　不適切な 造設箇所

　□　無

　( ス ト マ 及び び ら ん の 部位等を 図示)□　高度の 排尿機能障害

　(1) 　原因　　　　　　　　　　　　　　　　　(2) 　排尿機能障害の 状況・対応

　□　神経障害　　　　　　　　　　　　　　　 □　カ テ ーテ ル の 常時

留置

　　　□　先天性：［　　　　　　］

　　　　　　　　( 例：二分脊椎等) 　　　　　　 □　自己導尿の 常時施行

　　　□　直腸の 手術

　　　　・術式：［　　　　　　　］

　　　　・手術日：［　年　月　日］□　完全尿失禁

　□　自然排尿型代用ぼ う こ う 　　　　　　　　 □　そ の 他

　　　・術式：［　　　　　　　　］

　　　・手術日：［　　年　月　日］

2 　直腸機能障害

□　腸管の ス ト マ

　(1) 　種類・術式

　　①種類　□空腸・回腸ス ト マ

　　　　　　□上行・横行結腸ス ト マ

　　　　　　□下行・S 状結腸ス ト マ

　　　　　　□そ の 他［　　　　　］

　　②術式：［　　　　　　　　　］

　　③手術日：［　　　年　月　日］

　　　　

(2) 　ス ト マ に お け

る 排便処理の 状況

○ 　長期 に わ た る ス

ト マ 用装具の 装着が 困

難 な 状態の 有無に つ

い て

　□　有

　　　( 理由)　　　□　軽快の 見込み の

な い ス ト マ 周

辺 の 皮膚の 著し

い び ら ん が

あ る ( 部位及び 大

き さ に つ い

て 図示) 。

　　　□　ス ト マ の 変形

　　　□　不適切な 造設箇所

　□　無

　( ス ト マ 及び び ら ん の 部位等を 図示)□　治癒困難な 腸瘻

　(1) 　原因　　　　　　　　　　　　　　　　　(3) 　腸瘻か ら の 腸内容の

洩れ の 状況

　　①　放射線障害　　　　　　　　　　　　　 □　大部分

　　　　□　疾患名：［　　　　　］　　　　　　 □　一部分

　　②　そ の 他

　　　　□　疾患名：［　　　　　］

　(2) 　瘻孔の 数：［　　　　　　個］

(4) 　腸瘻に お け る 腸内

容の 排泄処理の 状況

□ 　軽快の 見込み の な

い 腸瘻周 辺 の 皮膚の 著

し い び ら ん が あ

　　　　

る

　 ( 部 位 及 び 大 き さ に

つ い て 図示) 。

□　そ の 他

　( 腸瘻及び び ら ん の 部位等を 図示)□　高度の 排便機能障害　　　　　　　　　　 　(2) 　排便機能障害の 状況・対

応

　(1) 　原因　　　　　　　　　　　　　　　　　 □　完全便失禁

　　□　先天性疾患に 起因す る 神経障害

　　　　［　　　　　　　　　　　］

　　　　　　　　( 例：二分脊椎等)　　□　そ の 他

□ 　軽快の 見込み の な

い 肛門周 辺 の 皮膚の 著

し い び ら ん が あ

る

□ 　週に 2 回以 上 の 定 期的

な 用手摘便が 必要

　　　□　先天性鎖肛に 対す る 肛門形成術　　　 □　そ の 他

　　　　　手術日：［　年　月　日］

　　　□　小腸肛門吻合術

　　　　　手術日：［　年　月　日］

3 　障害程度の 等級

(1 級に 該当す る 障害)　　□　腸管の ス ト マ に 尿路変向( 更) の ス ト マ を 併せ も

ち 、か つ 、い ず れ か の ス ト マ に お い て 排便・排

尿処理が 著し く 困難な 状態が あ る も の

　　□　腸管の ス ト マ を も ち 、か つ 、ス ト マ に お け

る 排便処理が 著し く 困難な 状態及び 高度の 排尿機能障害が あ

る も の

　　□　尿路変向( 更) の ス ト マ に 治癒困難な 腸瘻を 併せ も ち 、

か つ 、ス ト マ に お け る 排尿処理が 著し く 困難な 状態

又は 腸瘻に お け る 腸内容の 排泄処理が 著し く 困難な 状態

が あ る も の

　　□　尿路変向( 更) の ス ト マ を も ち 、か つ 、ス ト マ に

お け る 排尿処理が 著し く 困難な 状態及び 高度の 排便機能障害

が あ る も の

　　□　治癒困難な 腸瘻が あ り 、か つ 、腸瘻に お け る 腸内容の

排泄処理が 著し く 困難な 状態及び 高度の 排尿機能障害が あ る

も の

(3 級に 該当す る 障害)　　□　腸管の ス ト マ に 尿路変向( 更) の ス ト マ を 併せ も

つ も の

　　□　腸管の ス ト マ を も ち 、か つ 、ス ト マ に お け

る 排便処理が 著し く 困難な 状態又は 高度の 排尿機能障害が あ

る も の

　　□　尿路変向( 更) の ス ト マ に 治癒困難な 腸瘻を 併せ も つ

も の

　　□　尿路変向( 更) の ス ト マ を も ち 、か つ 、ス ト マ に

お け る 排尿処理が 著し く 困難な 状態又は 高度の 排便機能障害

が あ る も の

　　□　治癒困難な 腸瘻が あ り 、か つ 、腸瘻に お け る 腸内容の

排泄処理が 著し く 困難な 状態又は 高度の 排尿機能障害が あ る

も の

　　□　高度の 排尿機能障害が あ り 、か つ 、高度の 排便機能障害が

あ る も の

(4 級に 該当す る 障害)　　□　腸管又は 尿路変向( 更) の ス ト マ を も つ も の

　　□　治癒困難な 腸瘻が あ る も の

　　□　高度の 排尿機能障害又は 高度の 排便機能障害が あ る も の

　小腸の 機能障害の 状況及び 所見

　　身 長　　　 cm 　　　体 重　　　 kg 　　　体重減少率　　　％

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　( 観察期間　　　　)

　1 　小腸切除の 場合

　　(1) 　手術所見：・切除小腸の 部位　　　　　・長 さ 　　　　 cm

　　　　　　　　　 ・残存小腸の 部位　　　　　・長 さ 　　　　 cm

　　( 手術施行医療機関名　( で き れ ば 手術記録の 写し を 添付す る

こ と 。))

　　(2) 　小腸造影所見

　　　　　　　　　((1) が 不明の と き )―( 小腸造影の 写し を 添付す

る こ と 。)

　　　　推定残存小腸の 長さ 、そ の 他の 所見

　2 　小腸疾患の 場合

　　　病変部位、範囲、そ の 他の 参考と な る 所見

　　　注　1 及び 2 が 併存す る 場合は そ の 旨を 併記す る こ

と 。

　　　〔参考図示〕

切除部位

病変部位

　3 　栄養維持の 方法( 該当項目に ○を す る こ と 。)

　　(1) 　中心静脈栄養法：

　　　・開 始 日　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　・カ テ ーテ ル 留置部位　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　・装具の 種類　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　・最近6 か 月間の 実施状況　　　 ( 最近6 か 月間に 　　　　日間)

　　　・療法の 連続法　　　　　　　　( 持続性・間歇的)　　　・熱 量　　　　　　　　　 (1 日当た り 　　　Kcal)

　　(2) 　経腸栄養法：

　　　・開 始 日　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　

　　　・カ テ ーテ ル 留置部位

　　　・最近6 か 月間の 実施状況　　　 ( 最近6 か 月間に 　　　　日間)

　　　・療法の 連続性　　　　　　　　( 持続的・間歇的)

　　　・熱 量　　　　　　　　　 (1 日当た り 　　　Kcal)

　　(3) 　経口摂取：

　　　・摂取の 状態　　　　　( 普通食，軟食，流動食，低残渣食)

　　　・摂 取 量　　　　　 ( 普通量，中等量，少量)

　4 　便の 性状：　　　　( 下痢，軟便，正常),排便回数(1 日　　　回)

　5 　検査所見( 測定日　　年　　月　　日)

　　　赤 血 球 数　　　　　　／ mm，血 色 素 量　　　　　　　　 g

／dl

　　　血清総蛋白濃度　　　　g ／dl，血清ア ル ブ ミ ン 濃度　　　　g ／dl

　 　 　血清総コ レ ス テ ロ ー ル 濃度 　 mg ／ dl ， 中 性 脂 肪

mg ／dl

　　　血性ナ ト リ ウ ム 濃度　　mEq ／l ，血清カ リ ウ ム 濃度

mEq ／l

　　　血清ク ロ ール 濃度　mEq ／l ，血清マ グ ネ シ ウ ム 濃度

mEq ／l

　　　血清カ ル シ ウ ム 濃度　mEq ／l ，

　注　1 　手術時の 残存腸管の 長さ は ，腸間膜付着部の 距離を い う 。

　　　2 　中心静脈栄養法及び 経腸栄養法に よ る 1 日当た り 熱量は ，1 週間の 平均値に よ る も の と す る 。

　　　3 　「経腸栄養法」と は ，経管に よ り 成分栄養を 与え る 方法を

い う 。

　　　4 　小腸切除( 等級表1 級又は 3 級に 該当す る 大量切除の 場合を 除

く 。) 又は 小腸疾患に よ る 小腸機能障害の 障害程度に つ い

て は ，再認定を 要す る 。

　　　5 　障害認定の 時期は ，小腸大量切除の 場合は 手術時を も つ て 行

う も の と し ，そ れ 以外の 小腸機能障害の 場合は 6 か 月

の 観察期間を 経て 行う も の と す る 。

　ヒ ト 免疫不全ウ イ ル ス に よ る 免疫の 機能障害の 状況及び 所見

(13 歳以上用)1 　HIV感染確認日及び そ の 確認方法

HIV 感染を 確認し た 日　　　　年　　月　　日

　　(2) に つ い て は 、い ず れ か 1 つ の 検査に よ る 確認

が 必要で あ る 。

　(1) 　HIVの 抗体ス ク リ ーニ ン グ 検査法の 結果

　

　 検 査 法 検 査 日 検 査 結 果

　

判 定 結 果 　 年　月　日陽 性 、 陰

性

　注　酵素抗体法(ELISA)、粒子凝集法(PA) 、免疫ク ロ マ ト グ ラ フ

ィ ー法(IC)等の う ち 1 つ を 行う こ と 。

　(2) 　抗体確認検査又は HIV病原検査の 結果

　

　 検 査 名 検 査 日 検 査 結 果

　抗 体 確 認 検 査 の 結 果 　 年　月　日陽 性、陰

性

HIV 病 原 検 査 の 結 果 　 年　月　日陽 性、陰

性

　注1 　「抗体確認検査」と は 、Western Blot 法、蛍光抗体法(IFA) 等の 検査

を い う 。

　　2 　「HIV病原検査」と は 、HIV抗原検査、ウ イ ル ス 分離、PCR 法

等の 検査を い う 。

2 　エ イ ズ 発症の 状況

　　HIVに 感染し て い て 、エ イ ズ を 発症し て い る 者の 場

合は 、次に 記載す る こ と 。

　

指標疾 患 と そ の 診 断 根

拠　

　

　

　注　「指標疾患」と は 、サ ーベ イ ラ ン ス の た め の HIV感染

症／AIDS 診断基準( 厚生省エ イ ズ 動向委員会、1999)に 規定す る

も の を い う 。

　

回復不能な エ イ ズ

合 併 症 の た め 介助

な し で の 日常生活

不 能 ・ 可 能 　

3 　CD4 陽性T リ ン パ 球数( ／μl)

　

検 査 日 検 査 値

　

平 均 値

　年　　月　　日 ／μl／μl

年　　月　　日 ／μl

　注　「検査値」の 欄に は 、4 週間以上の 間隔を お い て 実施し た

連続す る 2 回の 検査値を 記載し 、「平均値」の 欄に は 、そ の

平均値を 記載す る こ と 。

4 　検査所見及び 日常生活活動制限の 状況

　(1) 　検査所見

　検査日　 年　　月　　日 年　　月　　日

　白血球数 ／μl ／μl

　

　検査日　 年　　月　　日 年　　月　　日

　Hb 量 g ／μl g ／μl

　

　検査日　 年　　月　　日 年　　月　　日

　血小板数 ／μl ／μl

　

　検査日　 年　　月　　日 年　　月　　日

　HIV-RNA 量 copy ／ml copy ／ml

　注　4 週間以上の 間隔を お い て 実施し た 連続す る 2 回の 検査結

果を 記入す る こ と 。

　 検査所見の 該当数　［　　　　　　個］　………　① 　

　(2) 　日常生活活動制限の 状況

　　　次の 日常生活活動制限の 有無に つ い て 該当す る 方を 〇で 囲

む こ と 。

　

日 常 生 活 活 動 制 限 の 内 容

左欄の

状況の

有 無　1 日に 1 時間以上の 安静臥床を 必要と す る ほ ど

の 強い 倦怠感及び 易疲労が 月に 7 日以上あ る 。有・無

健常時に 比し 10 ％以上の 体重減少が あ る 。 有・無

月に 7 日以上の 不定の 発熱(38℃ 以上) が 2 か 月以上

続く 。有・無

　

1 日に 3 回以上の 泥状な い し 水様下痢が 月に 7 日

以上あ る 。有・無

1 日に 2 回以上の 嘔吐あ る い は 30 分以上の は

き 気が 月に 7 日以上あ る 。有・無

「身体障害認定基準」6 ヒ ト 免疫不全ウ イ ル ス に

よ る 免疫の 機能障害(1) の ア の ( ア ) の j に

示す 日和見感染症の 既往が あ る 。

有・無

生鮮食料品の 摂取禁止等の 日常生活活動上の 制限が 必要

で あ る 。有・無

軽作業を 超え る 作業の 回避が 必要で あ る 。 有・無

日常生活活動制限の 数　［　　　　　　個］　………　②

　注1 　「日常生活活動制限の 数」の 欄に は 「有」を 〇で 囲ん だ 合計

数を 記載す る 。

　　2 　「生鮮食料品の 摂取禁止等」に は 、「生水の 摂取禁止」、「脂質の

摂取制限」、「長期に わ た る 密な 治療」、「厳密な 服薬管理」、

「人混み の 回避」が 該当す る も の で あ る こ と 。

　(3) 　検査所見及び 日常生活活動制限等の 該当数

回復不 能 な エ イ ズ 合 併 症

の た め 介助な し で の

日常生活

不 能 ・ 可 能

　CD4 陽性T リ ン パ 球数の

平均値

( ／μl)／μl

検査所見の 該当数( )① 個　

が けん

おう

日常生活活動制限の 該当数( )② 個　

　ヒ ト 免疫不全ウ イ ル ス に よ る 免疫の 機能障害の 状況及び 所見

(13 歳未満用)1 　HIV感染確認日及び そ の 確認方法

HIV 感染を 確認し た 日　　　　年　　月　　日

　　小児の HIV感染は 、原則と し て 以下の (1) 及び (2) の 検査に

よ り 確認さ れ る 。(2) に つ い て は 、い ず れ か 1 つ

の 検査に よ る 確認が 必要で あ る 。た だ し 、周産期に 母親

が HIVに 感染し て い た と 考え ら れ る 検査時に 生後18 か

月未満の 小児に つ い て は 、(1) の 検査に 加え て 、(2) の う

ち 「HIV病原検査の 結果」又は (3) の 検査に よ る 確認が 必要で

あ る 。

　(1) 　HIVの 抗体ス ク リ ーニ ン グ 検査法の 結果

　

　 検 査 法 検 査 日 検 査 結 果

　判 定 結 果 　 年　月　日

陽 性 、 陰

性

　注　酵素抗体法(ELISA)、粒子凝集法(PA) 、免疫ク ロ マ ト グ ラ フ

ィ ー法(IC)等の う ち 1 つ を 行う こ と 。

　(2) 　抗体確認検査又は HIV病原検査の 結果

　

　 検 査 名 検 査 日 検 査 結 果

　抗 体 確 認 検 査 の 結 果 　 年　月　日陽 性、陰

性

HIV 病 原 検 査 の 結 果 　 年　月　日陽 性、陰

性

　注1 　「抗体確認検査」と は 、Western Blot 法、蛍光抗体法(IFA) 等の 検査

を い う 。

　　2 　「HIV病原検査」と は 、HIV抗原検査、ウ イ ル ス 分離、PCR 法

等の 検査を い う 。

　(3) 　免疫学的検査所見

検査日　 年　　　　月　　　　日　

　IgG mg ／dl

　

検査日　 年　　　　月　　　　日　　

全リ ン パ 球数( )① ／μl

CD4 陽性T リ ン パ 球

数( )②／μl

全リ ン パ 球数に 対

す る CD4 陽性 T リン パ 球数の 割合

( ［②］／［①］)

％　

CD8 陽性T リ ン パ 球

数( )③／μl

　CD4 ／CD8 比

( ［②］／［③］)　

2 　障害の 状況

　(1) 　免疫学的分類

検査日　 年 　月 　日 免 疫 学 的 分 類

　CD4 陽 性

T リ ン パ 球

数

／μl 重度低下・中等度低下・正常

全リ ン パ 球数

に 対す る

CD4 陽 性

％ 重度低下・中等度低下・正常

　注　「免疫学的分類」の 欄は 、「身体障害認定基準」6 ヒ ト 免疫不全ウ

イ ル ス に よ る 免疫の 機能障害(2) の イ の ( イ ) に よ

る 程度を 〇で 囲む こ と 。

　(2) 　臨床症状

　　ア 　重度の 症状

　　　　指標疾患が み ら れ 、エ イ ズ と 診断さ れ る 小児の 場合

は 、次に 記載す る こ と 。

　

指標疾患と そ の 診

断 根 拠　

　　

　注　「指標疾患」と は 、サ ーベ イ ラ ン ス の た め の HIV感染症／AIDS 診断基準( 厚生省エ イ ズ 動向委員会、1999)に 規定す る

も の を い う 。

　　次の 臨床症状の 有無( 既往を 含む 。) に つ い て 該当す る 方

を 〇で 囲む こ と 。

　　イ 　中等度の 症状

臨 床 症 状 症状の

有無

　

30 日以上続く 好中球減少症( ＜1,000 ／μl) 有・無

30 日以上続く 貧血( ＜Hb 　8g ／dl) 有・無

30 日以上続く 血小板減少症( ＜100,000 ／μl) 有・無

1 か 月以上続く 発熱 有・無

反復性又は 慢性の 下痢 有・無

生後1 か 月以前に 発症し た サ イ ト メ ガ ロ

ウ イ ル ス 感染有・無

生後1 か 月以前に 発症し た 単純ヘ ル ペ ス ウ

イ ル ス 気管支炎、肺炎又は 食道炎有・無

生後1 か 月以前に 発症し た ト キ ソ プ ラ ズ

マ 症有・無

6 か 月以上の 小児に 2 か 月以上続く 口腔咽頭カ ン

ジ ダ 症有・無

　

反復性単純ヘ ル ペ ス ウ イ ル ス 口内炎(1 年以内

に 2 回以上)有・無

2 回以上又は 2 つ の 皮膚節以上の 帯状疱疹 有・無

細菌性の 随膜炎、肺炎又は 敗血症 有・無

ノ カ ル ジ ア 症 有・無

播種性水痘 有・無

肝炎 有・無

心筋症 有・無

平滑筋肉腫 有・無

HIV腎症 有・無

臨床症状の 数　［　　　　　　個］　………　①

　注　「臨床症状の 数」の 欄に は 「有」を 〇で 囲ん だ 合計数を 記載

す る こ と 。

　　ウ 　軽度の 症状

臨 床 症 状 症状の

有無

　

リ ン パ 節腫脹(2 か 所以上で 0.5cm 以上。対称性

は 、1 か 所と み な す 。)有・無

肝腫大 有・無

脾腫大 有・無

皮膚炎 有・無

くういん

ほう

は

じん

しゆ

しゆ

ひしゆ

くう

耳下腺炎 有・無

反復性又は 持続性の 上気道感染 有・無

反復性又は 持続性の 副鼻腔炎 有・無

反復性又は 持続性の 中耳炎 有・無

臨床症状の 数　［　　　　　　個］　………　②

　注　「臨床症状の 数」の 欄に は 「有」を 〇で 囲ん だ 合計数を 記載

す る こ と 。

肝臓の 機能障害の 状況及び 所見

1 　肝臓機能障害の 重症度

　

検査日( 第1 回) 検査日( 第2 回)

　

年　　　月　　　日 年　　　月　　　日

状況 点数 状況 点数

　

肝 性 脳 症な し ・ Ⅰ ・

Ⅱ・Ⅲ・Ⅳ・Ⅴ　

な し ・ Ⅰ ・

Ⅱ・Ⅲ・Ⅳ・Ⅴ　

腹 水

な し ・軽度 ・

中程度以上　

な し ・軽度 ・

中程度以上　

お お む ね

lお お む ね

l血清ア ル ブ ミ ン

値g ／dl 　 g ／dl 　

プ ロ ト ロ ン ビ

ン 時 間％ 　 ％ 　

血清総ビ リ ル ビ

ン 値mg ／dl 　 mg ／dl 　

　

　

合計点数 点 点

　

(○ で 囲む 。)5 ～6 点・7 ～9 点・10 点以

上5 ～6 点・7 ～9 点・10 点以上

肝性脳症又は 腹水の 項

目を 含 む 3 項目以 上

に お け る 2 点以上

の 有無

有　・　無 有　・　無

　　注1 　90 日以上180日以内の 間隔を お い て 実施し た 連続す る 2 回の 診断・検

査結果を 記入す る こ と 。

　　注2 　「点数」の 欄に は 、Child-Pugh 分類に よ る 点数を 記入す る こ と 。

　　〈Child-Pugh 分類〉

　 1 点 2 点 3 点

　

　 肝 性 脳 症 な し 軽度(Ⅰ ・Ⅱ) 昏睡(Ⅲ 以上)腹 水 な し 軽度 中程度以上

血清ア ル ブ ミ ン 値 3.5g ／dl超2.8 ～3.5g ／

dl2.8g ／dl未満

プ ロ ト ロ ン ビ

ン 時 間70 ％超 40 ～70 ％ 40 ％未満

血清総ビ リ ル ビ ン

値2.0mg ／dl未満

2.0 ～3.0mg／dl

3.0mg ／dl超

　　注1 　肝性脳症の 昏睡度分類は 、犬山シ ン ポ ジ ウ ム (1981年) に よ る 。

　　注2 　腹水は 、原則と し て 超音波検査、体重の 増減及び 穿刺に よ る 排出量を 勘

案し て 見込ま れ る 量が お お む ね 1l以上を 軽度、3l以上を 中程度以上と

す る が 、小児等の 体重が お お む ね 40kg 以下の 者に つ い て は 、薬

こん

せん

こん

剤に よ る コ ン ト ロ ール が 可能な も の を 軽度、薬剤に よ つ て

コ ン ト ロ ール で き な い も の を 中程度以上と す る 。

2 　障害の 変動に 関す る 因子

　 第1 回検査 第2 回検査

　　

180 日以上ア ル コ ー

ル を 摂取し て い

な い 。

○　・　× ○　・　×

改善の 可能 性 の あ

る 積極的治 療 を 実施

し て い る 。

○　・　× ○　・　×

3 　肝臓移植

　肝 臓 移 植 の 実 施 有　・　無 実 施 年 月 日 年　　月　　日 　

抗 免 疫 療 法 の 実 施 有　・　無 　

　　注　肝臓移植を 行っ た 者で 、抗免疫療法を 実施し て い る も の に つ い

て は 、1 、2 及び 4 の 記載を 省略で き る 。

4 　補完的な 肝機能診断、症状に 影響す る 病歴及び 日常生活活動の 制限

　

補 完 的 な 肝 機 能 診 断

血清総ビ リ ル ビ ン 値5.0mg ／dl以上有　・　無

　

検 査 日 年　　　月　　　日

血中ア ン モ ニ ア 濃度150μg ／dl以上有　・　無

検 査 日 年　　　月　　　日

血小板数50,000 ／mm3 以下有　・　無

検 査 日 年　　　月　　　日

症状に 影響す る 病歴

原発性肝が ん 治療の 既往有　・　無

確 定 診 断 日 年　　　月　　　日

特発性細菌性腹膜炎治療の 既往有　・　無

確 定 診 断 日 年　　　月　　　日

胃食道静脈瘤治療の 既往有　・　無

確 定 診 断 日 年　　　月　　　日

現在の B 型肝炎又は C 型肝炎の ウ イ

ル ス の 持続的感染 有　・　無

最 終 確 認 日 年　　　月　　　日

日 常 生 活 活 動 の 制 限 1 日1 時間以上の 安静臥床を 必要と す

る ほ ど の 強い 倦怠感及び 易疲労感

が 月7 日以上あ る 。有　・　無

1 日に 2 回以上の 嘔吐あ る い は 30分以上の は き 気が 月に 7 日以上あ

る 。

有　・　無

が

おう

けん

りゆう

有痛性筋け い れ ん が 1 日1 回以上あ

る 。有　・　無

　

　

該 当 個 数 個

　　補 完 的 な 肝 機 能 診 断 又

は 症 状 に 影 響 す る 病 歴 の 有

無

有　・　無

　

　注　用紙の 大き さ は ，日本産業規格A3 横長と す る 。