REKAM MEDIK PROSTHO.doc

8/19/2019 REKAM MEDIK PROSTHO.doc

1/13

STATUS PROSTHODONSIA

DAN

TAHAPAN PEKERJAAN

NAMA PASIEN :

OPERATOR :

NO.MHS :

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER GIGI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SRIWIJAYAPALEMBANG


2/13

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS SRIWIJAYA

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGI

BAGIAN PROSTHODONSIA

KARTU STATUS GIGI TIRUAN

JENIS PERAWATAN No :………........

RA : GT Lengkap/ GTS Lepasan Tanggal : ……………

GT Cekat

RB : GT Lengkap/GTS Lepasan

GT Cekat

Nama Pasien :…………………………………….. Nama pe!ato!:………………

Jenis "elamin: P!ia/Wanita NI# : …………..…..

$sia:………………………………………………Peke!%aan :……………………………………………

Alamat Peke!%aan :……………………………………………………………………………

Alamat R&ma' (RT/RW) : ……………………………………………………………………

Telepon : ………………………………………………………………………………………

A. ANAMNESIS

*. Stat&s $m&m

a. Pen+akit,pen+akit +ang -e!'&-&ngan engan pem-&atan gigi ti!&an: ia-etes/%ant&ng/"elainan

a!a' sepe!ti : anemia0'emop'ilia0le&kemia/

Ale!gi/Gast!ointestinal/Pen+akit In1eksi sepe!ti "P0 L&es02epatitis0AIS/tiak aa(3)

-. Pen+akit lain :…………………………………………………………………4. Nama okte! "el&!ga/Telepon : ……………………………………………..

. "esimp&lan #eis : …………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………

5. Stat&s "'&s&s

a. Apaka' pe!na' me!asa gigin+a go+ang6 7a/Tiak (3)

"ala& +a i-agian mana6

RA : epan ki/ ka (3) 0 -elakang ki/ ka (3)

RB : epan ki/ ka (3) 0 -elakang ki/ ka (3)

-. Apaka' pe!na' me!asa pe!a!a'an alam !ongga m&l&t6 7a/ Tiak (3)

"ala& 7a0 Spontan / Tiak (3)0 se%ak …………………………………

4. Se-a- ke'ilangan/ke!&sakan gigi : L&-ang -esa!/ gigi go+ang/ -ent&!an (3)

Pen4a-&tan te!ak'i! RA: ……………………………… gigi :………………..

Pen4a-&tan te!ak'i! RB : ……………………………… gigi :……………….

. Apaka' pe!na' i-&atkan gigi ti!&an6 Pe!na' / Tiak (3)

Pe!na' : ,Paa RA/ RB/ RA 8 RB

,Bent&k : Gigi ti!&an lepasan/ gigi ti!&an Cekat (3)

,Pengalaman engan gigi ti!&an lama :……………………………………......................

……………………………………………………………………………………….….

e. #engapa pasien ingin i-&atkan gigi ti!&an ( t&%&an )6.....................................................................

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………


3/13

B. PEMERIKSAAN KLINIK

1. Ekstra Ora

a. #&ka : Lon%ong/ pe!segi/ segi tiga /kom-inasi (3) simet!is/ asimet!is (3)

-. P!o1il : L&!&s/ Cem-&ng/ Cek&ng (3)

4. P&pil : Sama Tinggi/ Tiak (3)

. T!ag&s : Sama Tinggi/ Tiak (3)

e. 2i&ng : Simet!is/asimet!is (3) pe!na1asan melal&i 'i&ng: lan4a!/ tiak (3)

1. Rima !is : Sempit/ No!mal/ Besa! g. Bi-i! Atas : 2ipoton&s/ No!mal/ 2ipe!ton&s (3) Te-al / Tipis (3)

Simet!is/asimet!is (3) Pan%ang/ Penek (3)

'. Bi-i! Ba9a' : 2ipoton&s/ No!mal/ 2ipe!ton&s (3) Te-al / Tipis (3)

Simet!is/asimet!is (3) Pan%ang/ Penek (3)

i. "elen%a! Geta' Bening

, S&-mani-&la! kanan : Sakit/ Tiak (3)0 te!a-a/ tiak (3)

, S&-mani-&la! "i!i : Sakit/ Tiak (3)0 te!a-a/ tiak (3)

, S&-ling&alis : Sakit/ Tiak (3)0 te!a-a/ tiak (3)

%. Seni Ra'ang :

, "i!i : B&n+i/ tiak (3)0 n+e!i/ tiak (3)0 se%ak ………………….

, "anan : B&n+i/ tiak (3)0 n+e!i/ tiak (3)0 se%ak ……, B&ka #&l&t : eiasi ke ki!i/ kanan / Tiak eiasi (3)

T!ism&s : …………mm/ Tiak T!ism&s (3)

k. "elainan lain

Pem-engkakan/ 4ela' -i-i!/ 4ela' langit,langit/ ti4 o&lo&!e&;/ ang&la! 4'eilitis/ pas4a

-ea' maksilotomi/ mani-&lektomi/ T2T (3)/……………………………

!. I"tra Ora

a. P#$#r%ksaa" U$&$

*) 2igiene m&l&t : Baik/ Seang/ B&!&k (3)

5) "alk&l&s : Aa / Tiak (3)


4/13

**) Peme!iksaan Rontgen :

etal : Pe!l&/ tiak (3)0 &nt&k gigi,gigi : ………………….

Pano!amik : Pe!l&/ tiak (3)0 &nt&k gigi,gigi : ………………….

T#J : Pe!l&/ tiak (3)0 &nt&k gigi,gigi : ………………….

Inte!p!etasi Doto : …………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………….

*5) "e-iasaan B&!&k :

Beke!tak gigi/ 4len4'ing/ menggigit -i-i!, -ena ke!as/ meno!ong lia'/

meng&n+a' sat& sisi ki ata& ka/ pe!mo-ilitas !a'ang/ ………………………...(3)

'. P#$#r%ksaa" G%(%

*) D!akt&! :

5) Elemen : ………………………………2o!isontal/ iagonal/ e!ti4al (3)

iagnosis : …………………………………………………………………..

…………………………………………………………………..) T&-e!ositas aleola!is


5/13

"i!i : Besa!/ ke4il "anan : Besa!/ "e4il (3)

?) $ne!4&t

RA RB

"i!i Aa/ Tiak aa (3) Aa/ Tiak aa (3)

"anan Aa/ Tiak aa (3) Aa/ Tiak aa (3)

@) R&ang !et!omilo'ioi

"i!i : alam/ seang/ angkal (3) "anan : alam/ seang/ angkal (3)

) Bent&k Lengk&ng !a'ang : RA Pe!segi/ oal/ segi < (3)

: RB Pe!segi/ oal/ segi < (3)) R&ang P!otesa : Besa!/ seang/ ke4il (3)

*) Pe!lekatan asa! #&l&t : Tinggi/ no!mal/ !ena' (3)

**) Lain,lain

Eksostosis : Aa/ Tiak aa (3)0 Aa0 !egio : …………………

To!&s #ani-&la!is : Aa/ Tiak aa (3)

C. SI"AP PASIEN : Diloso1i/ e;a4ting/ ini11e!ent/ 'iste!i4al

. "$#P$LAN ATA $TA#A ( 2$B$NGAN ENGAN PRST2NSIA ) …………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….

E. IAGNSIS

……………………………………………………………………………………………………..

D. RENCANA PERAWATAN

i-agi men%ai &a -agian :*. Gigi Ti!&an Lepasan

• RA : Se-agian/ Lengkap (3)0 elemen……………………………………………………

• RB : Se-agian/ Lengkap (3)0 elemen……………………………………………………

5. Gigi Ti!&an Cekat

• RA : #a'kota Ti!&an/ #a'kota pasak/ GT %em-atan (3)0 elemen………………………

• RB : #a'kota Ti!&an/ #a'kota pasak/ GT %em-atan (3)0 elemen……………………….

1* G%(% T%r&a" L#+asa" : S#'a(%a", L#"(ka+ -*

a. P#ra/ata" PraPr0st020"t%k

*. Pe!a9atan pe!ioontal : Aa / tiak aa (3)5. Pe!a9atan -ea' : Aa/ tiak aa (3)

Aa : Pen4a-&tan gigi0 elemen ……………………………………………………

Lain,lain : ……………………………………………………………………………….


6/13

'. D#sa%"

!* G%(% T%r&a" 3#kat

a. P#ra/ata" PraPr0st020"t%k

*) Pe!a9atan pe!ioontal : Aa/ Tiak aa (3)0 Aa0 paa gigi ………………………….

5) "onse!asi Gigi : Aa/ Tiak aa0 Aa0 paa gigi………………………………


7/13

G. PRGNSIS : Baik/ seang/ B&!&k (3)

2. IS"$SI

1. Paa Tanggal : ……………………………………………………………………….

2. Catatan : ………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………….

………………………………………………………………………..

osen0

……………………………

I. PE#ERI"SAAN $LANG

*. Relining : Regio : ………………………………………………… tanggal : …………………

5. Repa!asi : Regio : ………………………………………………… tanggal : …………………

Se-a- : ………………………………………………………………………………


8/13

RE"APIT$LASI NILAI STAT$S PRST2NSIA

A. ANA#NESIS

*. Stat&s $m&m ………………………………………………… F .> F *

5. Stat&s "'&s&s ………………………………………………... F .> F *

B. PE#ERI"SAAN "LINI"

*. Ekst!a !al ………………………………………………….. F * F 5

5. Int!a !al

a. Peme!iksaan &m&m ………………………………… F * F 5

-. Peme!iksaan gigi …………………………………… F * F 5

4. Peme!iksaan Lain ………………………………….. F * F 5

C. SI"AP PASIEN …………………………………………………. F .> F *

. "$#P$LAN ATA $TA#A …………………………………… F .> F *

E. IAGNSIS ………………………………………………………. * F 5 F <

D. RENCANA PERAWATAN

*. Gigi Ti!&an Lepasan : Se-agian / Lengkap

a. Pe!a9atan P!aP!ost'oontik ……………………………….. .> F * F *.>

-. esain ……………………………………………………… .> F * F *.>

ata&

5. Gigi Ti!&an Cekat

a. Pe!a9atan P!aP!ost'oontik ………………………………. F .> F *

*) #a'kota Ti!&an

5) #a'kota Pasak F .> F *

F *

G. PRGNSIS…… …………………………………………………. F .> F *

2. IS"$SI…………………………………………………………… = F @ F *

I. PE#ERI"SAAN $LANG………………………………………... F .> F *

Total Nilai …………….

(


9/13

BAGIAN PRST2NSIA PS"G, D" $NSRI

Lem-a! Peke!%aan GIGI TIR$AN PEN$2

Nama Pasien : ……………………………….( L/P ) No. Rekam #eis : ………………..

Nama #a'asis9a : ……………………………..... NI# : …………………………………….

Ta"((a K&"4&"(a

"

Ma)a$ P#k#r4aa"B0'0t N%a% Para5

K# 6 1 Stat&s 78 ………

3#taka" +#rta$a RA

3#taka" +#rta$a RB 9 16 !6 76 9

La- St&+ 4ast RA/RB ( 5 -&a' )

"e,5 isk&si * =, ?, , *

Senok 4etak p!i-ai RA

Senok 4etak p!i-ai RB

( o&tline09a; spa4e!0stoppe! )= *, 5, , ?

K#6 > I"s#rs% GTP RA

I"s#rs% GTP RB

K#6 ? K0"tr0 61 - s#t#a 7 ar% * 9 16 !6 76 9

K#6 @ K0"tr0 ! - s#t#a 16! $%"((& *Total *


10/13


Lem-a! Peke!%aan GIGI TIR$AN SEBAGIAN


Nama #a'asis9a : ……………………………..... NI# : …………………………………….

Ta"((a K&"4&"(a

"


K# 6 1 Stat&s 78 ………

3#taka" +#rta$a RA

3#taka" +#rta$a RB 9 16 !6 76 9

La- St&+ 4ast RA/RB ( 5 -&a' )

isk&si * =, ?, , *

S&!e+ing an esign

Senok 4etak p!i-ai RA

Senok 4etak p!i-ai RB

( o&tline09a; spa4e!0stoppe! )= *, 5, , ?

K#6 9 I"s#rs% GTS RA

I"s#rs% GTS RB

K#6< K0"tr0 6 1 - s#t#a 7 ar% * 9 16 !6 76 9

K#6= K0"tr0 ! - s#t#a 16! $%"((& *

Total *


11/13


Lem-a! Peke!%aan GIGI TIR$AN CE"AT


Nama #a'asis9a : ……………………………..... NI# : …………………………………….

Ta"((a K&"4&"(a

"


K# 6 1 Stat&s 78 ………

3#taka" RA

3#taka" RB 9 16 !6 76 9

La- #oel iagnostik ( < -&a' )isk&si * =, ?, , *

"e,5 P!epa!asi gigi sana!an I *5 ?, , *, *5

P!epa!asi gigi sana!an II *5 ?, , *, *5

P!epa!asi sana!an III

Cetakan moel ke!%a = *, 5,


12/13

"as&s RA : GTL / GTS ( ………gigi epan ……..Cangkola ) : Rp …………………..

"as&s RB : GTL / GTS (.………gigi epan ……..Cangkola ) : Rp …………………..

( Pakai / tiak pakai ling&al -a! ) : Rp …………………...

Bia+a sel&!&'n+a : Rp ……………………………….. ( ……………………………………… )

iset&%&i ole' osen / asisten : !g. …………………………………………………………….

Pa!a1 : ……………………………….

Tanggal Ba'an J&mla' Pem-a+a!an Pa!a1 osen Pa!a1 Pet&gas

"ompon -&a' 5>

Rp

Alginat Rp

Gips -iasa Rp

#olano Rp

S'ella4 Rp

Hantigen Rp

Pasta E Rp,,, RA Rp

,,, RB Rp

#olano Rp

Gips Biasa 5>

Rp

#alam Rp

Gigi 5>

-' Rp

D&ll set Rp

"a9at 4m RpAk!ilik 5>

Rp

Total Rp


PER#INTAAN BA2AN PE#B$ATAN GTC



13/13

Nama #a'asis9a : ……………………………..... NI# : …………………………………….

"as&s : #a'kota Ti!&an/ #a'kota Pasak/ Jem-atan (3)

Bia+a sel&!&'n+a : Rp ……………………………….. ( ……………………………………… )

iset&%&i ole' osen / asisten : !g. ………………………………

Pa!a1 : ……………………………..

Tanggal Ba'an J&mla' Pem-a+a!an Pa!a1 osen Pa!a1 Pet&gas

isposi-le in%eksi 5>

Rp

Anastetik&m Rp

Alginat 5>

Rp

#olano Rp

R&--e! -ase RpHantigen Rp

Lilin moel Rp

Inla+ 9a; Rp

#olano Rp

!en/logam >

Rp

Ak!ilik Rp

Dlet4'e! Rp

Semen

pol+4a!-o;+lat

Rp

T0ta Rp

Documents

REKAM MEDIK PROSTHO.doc