29/03/21

DIN

- A4

CJA

APP

- IAC

CONSELLERIA D'AGRICULTURA, DESENVOLUPAMENT RURAL, EMERGÈNCIA CLIMÀTICA I TRANSICIÓ ECOLÒGICA CONSELLERIA DE AGRICULTURA, DESARROLLO RURAL, EMERGENCIA CLIMÁTICA Y TRANSICIÓN ECOLÓGICA DIRECCIÓ TERRITORIAL DE / OCA (només emplene la que procedisca) DIRECCIÓN TERRITORIAL DE / OCA (solo rellene la que proceda)

RELACIÓ D'ALTES, BAIXES, MODIFICACIONS I RENOVACIONS DE TRANSPORTISTA I MITJANS DE TRANSPORT

RELACIÓN DE ALTAS, BAJAS, MODIFICACIONES Y RENOVACIONES DE TRANSPORTISTA

Y MEDIOS DE TRANSPORTE

ANNEX ANEXO

I

A TRANSPORTISTA TRANSPORTISTA

COGNOMS I NOM O RAÓ SOCIAL / APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DNI/NIF/PASSAPORT DNI/NIF/PASAPORTE

REGISTRE / REGISTRO

DADES DEL TRANSPORTISTA DATOS DEL TRANSPORTISTABALTA BAIXA

BAJA MODIF. ADREÇA / DIRECCIÓN CP MUNICIPI / MUNICIPIO PROVÍNCIA / PROVINCIA TELÈFON / TELÉFONORENOV.

C DADES DEL MITJÀ DEL TRANSPORT DATOS DEL MEDIO DE TRANSPORTE

ALTA BAIXA BAJA MODIF. RENOV TRANSPORT QUE S'HA D'AUTORITZAR

TRANSPORTE A AUTORIZAR

1

2

3

4

DADES ESPECÍFIQUES DEL MITJÀ DE TRANSPORT DATOS ESPECÍFICOS DEL MEDIO DE TRANSPORTE

(*) En cas de vehicle prestat o llogat, indicar data de finalització del contracte, o de l'autorització, si és el cas / En caso de vehículo prestado o alquilado, indicar fecha de finalización del contrato, o de la autorización, en su caso (**) Altres: vehicles llogats, prestats o comprats amb autorització en vigor / Otros: vehículos alquilados, prestados o comprados con autorización en vigor

Vehicle carretera Vehículo carretera

Contenidor Contenedor

Cap tractor Cabeza tractora

Procediment simplificat Procedimiento simplificado

Altres (**) Otros

MATRÍCULA NÚM. BASTIDOR / Nº. BASTIDOR

ESPÈCIE QUE ES TRANSPORTA / ESPECIE QUE SE TRANSPORTA DATA / FECHA (*)

Vehicle carretera Vehículo carretera

Contenidor Contenedor

Cap tractor Cabeza tractora

Procediment simplificat Procedimiento simplificado

Altres (**) Otros

MATRÍCULA NÚM. BASTIDOR / Nº. BASTIDOR

ESPÈCIE QUE ES TRANSPORTA / ESPECIE QUE SE TRANSPORTA DATA / FECHA (*)

Vehicle carretera Vehículo carretera

Contenidor Contenedor

Cap tractor Cabeza tractora

Procediment simplificat Procedimiento simplificado

Altres (**) Otros

MATRÍCULA NÚM. BASTIDOR / Nº. BASTIDOR

ESPÈCIE QUE ES TRANSPORTA / ESPECIE QUE SE TRANSPORTA DATA / FECHA (*)

Vehicle carretera Vehículo carretera

Contenidor Contenedor

Cap tractor Cabeza tractora

Procediment simplificat Procedimiento simplificado

Altres (**) Otros

MATRÍCULA NÚM. BASTIDOR / Nº. BASTIDOR

ESPÈCIE QUE ES TRANSPORTA / ESPECIE QUE SE TRANSPORTA DATA / FECHA (*)

Firma del transportista o representant / Firma del transportista o representante

, d del

Firma:

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RELACIÓ D'ALTES, BAIXES, MODIFICACIONS I RENOVACIONS DE TRANSPORTISTA I MITJANS DE TRANSPORT

RELACIÓN DE ALTAS, BAJAS, MODIFICACIONES Y RENOVACIONES DE TRANSPORTISTA

Y MEDIOS DE TRANSPORTE

ANNEX ANEXO

I

A TRANSPORTISTA TRANSPORTISTA

COGNOMS I NOM O RAÓ SOCIAL / APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DNI/NIF/PASSAPORT DNI/NIF/PASAPORTE

REGISTRE / REGISTRO

DADES DEL TRANSPORTISTA DATOS DEL TRANSPORTISTABALTA BAIXA

BAJA MODIF. ADREÇA / DIRECCIÓN CP MUNICIPI / MUNICIPIO PROVÍNCIA / PROVINCIA TELÈFON / TELÉFONORENOV.

C DADES DEL MITJÀ DEL TRANSPORT DATOS DEL MEDIO DE TRANSPORTE

ALTA BAIXA BAJA MODIF. RENOV TRANSPORT QUE S'HA D'AUTORITZAR

TRANSPORTE A AUTORIZAR

1

2

3

4

DADES ESPECÍFIQUES DEL MITJÀ DE TRANSPORT DATOS ESPECÍFICOS DEL MEDIO DE TRANSPORTE

(*) En cas de vehicle prestat o llogat, indicar data de finalització del contracte, o de l'autorització, si és el cas / En caso de vehículo prestado o alquilado, indicar fecha de finalización del contrato, o de la autorización, en su caso (**) Altres: vehicles llogats, prestats o comprats amb autorització en vigor / Otros: vehículos alquilados, prestados o comprados con autorización en vigor

Vehicle carretera Vehículo carretera

Contenidor Contenedor

Cap tractor Cabeza tractora

Procediment simplificat Procedimiento simplificado

Altres (**) Otros

MATRÍCULA NÚM. BASTIDOR / Nº. BASTIDOR

ESPÈCIE QUE ES TRANSPORTA / ESPECIE QUE SE TRANSPORTA DATA / FECHA (*)

Vehicle carretera Vehículo carretera

Contenidor Contenedor

Cap tractor Cabeza tractora

Procediment simplificat Procedimiento simplificado

Altres (**) Otros

MATRÍCULA NÚM. BASTIDOR / Nº. BASTIDOR

ESPÈCIE QUE ES TRANSPORTA / ESPECIE QUE SE TRANSPORTA DATA / FECHA (*)

Vehicle carretera Vehículo carretera

Contenidor Contenedor

Cap tractor Cabeza tractora

Procediment simplificat Procedimiento simplificado

Altres (**) Otros

MATRÍCULA NÚM. BASTIDOR / Nº. BASTIDOR

ESPÈCIE QUE ES TRANSPORTA / ESPECIE QUE SE TRANSPORTA DATA / FECHA (*)

Vehicle carretera Vehículo carretera

Contenidor Contenedor

Cap tractor Cabeza tractora

Procediment simplificat Procedimiento simplificado

Altres (**) Otros

MATRÍCULA NÚM. BASTIDOR / Nº. BASTIDOR

ESPÈCIE QUE ES TRANSPORTA / ESPECIE QUE SE TRANSPORTA DATA / FECHA (*)

Firma del transportista o representant / Firma del transportista o representante

, d del

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