Relatrio de SemiologiaAluno: Jos das Couves - matrcula
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"Maria", 48 anos, dona de casa.Doutor, estou com muita dor no
estmago!HDA: A paciente conta que h duas semanas tem se queixado de
dor intermitente na regio epigstrica no irradiada e do tipo
queimao. A dor ocorre ao menos uma vez ao dia, em geral, duas ou
trs horas aps as refeies. Ela piora com a fome ou aps se alimentar
de refeies gordurosas. A dor aliviada com o consumo de leite e
anticidos. A dor chega a 7/10 em severidade e ento diminui at 0/10.
As vezes a dor acompanhada de nuseas. Ontem a paciente vomitou uma
vez. Vomito de contedo cido, amarelado sem a presena de sangue.
Negou alterao do ritmo intestinal. Negou alterao da colorao das
fezes. Negou alteraes no peso corporal e apetite.Doenas
pr-existentes: Osteoartrite de joelhos. Medicaes em uso: Ibuprofeno
600mg quase diariamente devido a dor no joelho, Hidrxido de
Alumnio.Reviso de sistemas: nada digno de nota exceto as j citadas
acima. Alergias: desconhece qualquer alergia HPP: H 1 ms atrs teve
Infeco do trato urinrio e tratou-se com antibiticos.Histrico
cirrgico de duas cesarianas (1995, 1999).HS: Negou consumo de lcool
ou tabaco. Negou uso de drogas ilcitas. Sexualmente ativa e com
parceiro nico (marido).HF: Pai falecido aos 55 anos de cncer
pancretico.Ao exame:Bom estado geral, mucosas coradas e hidratadas,
anictrica. Lcida e orientado no tempo espao. Fcies e atitudes
atpicas.FC: 97, FR: 16, PA: 137x68 T: 36,8.Eupnica, trax sem
dolorimento a palpao, murmrio vesicular universalmente audvel sem
rudos adventcios.RCR 2T BNF Sem sopros.Abdome flcido, no
distendido, cicatriz de cesariana, dolorimento epigstrico sem
rebote. Sinal de Murphy positivo. RHA +. Sem visceromegalias ou
massas palpveis.Hipteses diagnsticas:
1. Ulcera pptica: queixa dispptica com alvio ao usar anticidos
associada a histrico de uso de AINES consistente com o
diagnstico.2. Colecistite: A intermitncia da dor e a relao com
consumo de alimentos gordurosos lembra "clica biliar" embora a
qualidade da dor seja tipo queimao e na colecistite a dor no
aliviada com anticidos.3. Gastrite: o diagnostico explica a dor
epigstrica, nusea e vmitos em paciente usando AINES.4. Dispepsia
funcional: causa mais comum de dispepsia crnica e o seu diagnstico
s possvel aps afastar outras causas.5. Ulcera perfurada: A paciente
parece estar bem e o seu exame fsico no mostra sinais de
peritonite.6. Cncer gstrico: embora no mostre uma sndrome
consumptiva o cncer gstrico pobre em sinais e sintomas no inicio do
quadro e o cncer gstrico um dos mais comuns.
Investigao adicional:
Pesquisa de sangue oculto nas fezes: pode documentar a perda
oculta de sangue por uma doena ulcerosa pptica, gastrite, cncer ou
outra causas.TGO/TGP/Bilirrubinas/Fosfatase alcalina/Gama-GT:
procurar por evidncias de dano hepatocelular, obstruo de vias
biliares.USG de abdome: mtodo rpido, barato e no invasivo de
avaliar um paciente com suspeita de colecistite aguda.Endoscopia
digestiva alta: mtodo permite colher bipsia de material para
diagnstico de cncer gstrico e infeco por H. pylori. Diagnstico de
gastrite, doena ulcerosa pptica.Testes no invasivos para H. pylori:
Anticorpos anti-Helicobacter pylori; antgenos do Helicobacter
pylori; teste respiratrio da urease. H. pillory fator de risco para
cncer gstrico e doena ulcerosa pptica.
