PRÁXIS CLÍNICA

Relleno de seno maxilar bilateral y cirugía guiada posterior con carga inmediata.

Dr. Florencio Monje GilDirector del Centro de Implantología, Cirugía Oral y Maxilofacial (CICOM), Badajoz.Jefe de Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Universitario Infanta Cris na, Badajoz.

Contacto: www.oralmaxilofacial.com

Introducción

La falta de sufi ciente altura ósea en la región posterior del maxilar superior limita la colocación de implantes osteointegrados en esa zona. Por ello, se ideó una técnica para, mediante un injerto autólogo, aportar masa y volumen necesario para colocar posteriormente implantes para ser cargados. De hecho el hueso autólogo se reconoció como el Gold Standard de la reconstrucción al realizar la denominada “elevación de seno”1; este hueso se obtenía, en la mayoría de los casos, de la cadera del propio paciente. Posteriormente, se u lizó hueso autólogo de otra procedencia (mentón2, bia3 o calota4) o biomateriales como la hidroxiapa ta5, el fosfato tricálcico6 o sustancias vidrio-ionómeras7.

La u lización de la hidroxiapa ta, en la mayoría de los casos de origen bovino, se ha conver do en una técnica predic ble para la elevación del seno. En contraposición al hueso autólogo, la hidroxiapa ta aporta una serie de ventajas como son la escasa reabsorción y la osteoconducción lo que hace de este biomaterial muy interesante en cuanto a resultados a corto y largo plazo.8 Por otro lado, evita la morbilidad derivada del lugar del injerto autólogo. Aunque su u lización, como único injerto, está validada hay autores que defi enden su mezcla, en diferentes proporciones, con hueso autólogo

para aportar propiedades como la osteoinducción. Éste puede obtenerse de la misma zona quirúrgica: hueso malar o tuberosidad maxilar.

El propósito de este trabajo es presentar, como muestra de un protocolo (Esquema 1), un caso donde se realiza la elevación de seno mediante hidroxiapa ta bovina y hueso de tuberosidad de maxilar superior en una proporción 80:20.8 Pasados unos meses se colocan los implantes y se someten éstos a carga inmediata. Se aporta imagen histológica de la zona injertada.

Dr. Raúl González GarcíaMédico Adjunto del Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Universitario Infanta Cris na, Badajoz.

Dr. Carlos Moreno GarcíaMédico-Residente del Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Universitario Infanta Cris na, Badajoz.

Dra. Laura Villanueva AlcojolMédico-Residente del Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Universitario Infanta Cris na, Badajoz.

Esquema 1

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PRÁXIS CLÍNICA

Caso clínico

Paciente de 34 años de edad que acude a consulta por problemas en relación con un pón co que ocupa desde 13 a 17 y pérdida anterior de 26 (Fig. 1).

A la paciente se le levanta el pón co y en un primer empo se realiza exodoncia de 13, incisión crestal superior bilateral y abordaje de pared anterior de ambos senos maxilares. Se diseña con bisturí piezoeléctrico una ventana en pared anterior del seno de 11x14 mm, y se luxa la misma a medida que se va despegando la membrana del seno maxilar (Fig. 2). Una vez conseguido esto, se va empaquetando una mezcla de hidroxipa ta bovina y de hueso que se ha obtenido de la tuberosidad maxilar homolateral en una proporción 80:20 (Fig. 3).

Se u liza un volumen de 2,3cc de esta mezcla en el seno maxilar derecho y de 1,5cc en el seno maxilar izquierdo. Asimismo se u liza, como “carrier” del injerto, plasma rico en factores de crecimiento (Fig. 4) y se recubre con una membrana reabsorbible de colágeno (Fig. 5).

La evolución de la paciente cursa sin alteraciones (Fig. 6, 7 y 8) y a los 9 meses se realiza un TAC de haz cónico (i-Cat®) y mediante Nobel Guide (Fig. 9) se planifi ca férula quirúrgica para colocación de 3 implantes en primer cuadrante y un implante en segundo cuadrante (Fig. 10).

Fig. 1 Fig. 2 Fig. 3

Fig. 4 Fig. 5 Fig. 6

Fig. 7 Fig. 9 Fig. 10

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PRÁXIS CLÍNICA

Se realiza, mediante anestesia local, cirugía guiada para colocar los implantes (Fig. 11). En este momento, como parte del protocolo y con el consen miento del paciente, se extrae cilindro mediante trefi na para someterlo a estudio histopatológico convencional (Fig. 12). Se insertan 3 implantes, en primer cuadrante, de 4x13mm y un implante de 4x13mm también en segundo cuadrante (Nobel Biocare, Speeddy Groovy). Se colocan los pilares de cicatrización (Fig. 13) y se remite al protesista para carga inmediata. Se realiza primero una prótesis transicional y posteriormente se coloca prótesis defi ni va (Fig. 14,15 y 16).

Conclusiones

1.- En la técnica de elevación de seno la u lización de xenoinjerto es muy predic ble en cuanto a sus buenos resultados. La adición de injerto antólogo, en una pequeña proporción, favorece y potencia fenómenos de osteoinducción y osteoconducción.

2.- La técnica y los resultados mejoran ostensiblemente con la incorporación de bisturí piezoeléctrico y la exploración previa con TAC de haz cónico y sistemas virtuales de planifi cación para la colocación de implantes.

3.- La carga inmediata, una vez comprobado el resultado del injerto meses después, puede aplicarse de forma reglada. Para ello, obviamente, deben estar perfectamente coordinados todos los profesionales que par cipan de esta técnica.

Fig. 10 Fig. 11 Fig. 12

Fig. 13 Fig. 14

Fig. 16

Bibliografía consultada

1.Boyne PJ, James RA. Gra ing of the maxillary sinus fl oor with autogenous marrow and bone. J Oral Surg 1980; 38: 613-616.2.Khoury F. Augmenta on of the sinus with mandibular bone block and simultaneous implanta on: a 6 year clinical inves ga on. Int J Oral Maxillofac Implants 1999; 14: 557-564.3.Tiwana PS., Kushner GM. Maxillary sinus augmenta on. Dent Clin North Am 2006; 50: 409-424.4.Mar nez Iturriaga MT, Colmenero C. Maxillary sinus reconstruc on with calvarium bone gra s and endosseous implants. J Oral Maxillofac Surg 2004; 62: 344-347.5.Valen ni P , Abensur D, Wenz B, Peetz M. Sinus gra ing with porous bone mineral (Bio-Oss) for implant placement: A 5 year study on 15 pa ents. Int J Periodon cs Restora ve Dent 2000; 20: 245-253.6.Soleimany Y, Khojasteh A, Soleimani M, Alikhasi M. Sinus augmenta on using mesenchimal ítem cells loades into a tricalcium phosphate/ hydroxyapatyte scaff old. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2008; 106: 203-209.7.Cordioli G, Mazzocco C, Schepers E, Brugnolo E, Majzoub Z. Maxillary sinus fl oor augmenta on using bioac ve glass granules and autogeonous bone with simultaneous implant placement. Clinical and histological fi ndings. Clin Oral Implants Res 2001; 12: 270-278.8.Hallman M, Hedin M, Sennerby L, Lundgren S. A prospec ve 1-year clinical and radiographic study of implants placed a er maxillary sinus fl oor augmenta on with bovine hydroxyapatyte and autogenous bone. J Oral Maxillofac Surg 2002; 60: 277-284.

Fig. 15

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