Renal Replasman Tedavilerinde Periton DiyaliziTedavilerinde Periton Diyalizi

Prof.Dr.Cengiz UtaşErciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi

Kayseri-Türkiye

Renal Replasman Tedavi

Seçenekleri

Renal Transplantasyon

Hemodiyaliz Periton DiyaliziPeriton Diyalizi

DiyalizOrgan Nakli

TransplantasyonHemodiyaliz

Diyaliz Fonksiyonları

• Su, sodyum, potasyum, hidrojen, bikarbonat, kalsiyum, fosfor, magnezyum.....

Vücut sıvı kontrolü ve

elektrolit dengesi

• Üre, Ürik asit, Kreatinin...Metabolik atıkların

eliminasyonu

Yeterli diyalizden beklentiler

Fiziksel, sosyal ve mental iyilik

İyi beslenmeSıvı elektrolit

dengesi

Anemi, asidoz ve Rezidüel renal Kan basıncı

kontrolü

Anemi, asidoz ve mineral kemik

hastalığı kontrolü

Rezidüel renal fonksiyonların

korunması

Maliyet

Değişen Sağlık Ekonomisi önceliklerini yansıtan Avrupa’daki Sağlık Reformu Dalgaları:

Gelişmiş ekonomilerdeHD:CAPD/PD maliyet oranı

Just et al, Health Policy86 (2008) 163–180

Gelişmekte olan ülkelerde

HD:CAPD/PD maliyet oranı

Just et al, Health Policy86 (2008) 163–180

PERİTON DİYALİZİ HEMODİYALİZ

YTL Kur (TL/$)

$ TL Kur (TL/$)

$

PD Solüsyon Fiyatı PSF - Tüm Kurumlar (KDV hariç) 18,25 1,35 13,50 Hemodiyaliz Seans Başı Maliyet (KDV hariç) 138,00 1,35 102Kurum İskontosu 11% Ortalama Aylık HD Seans 13,0İskontolu PD Solüsyon Fiyatı 16,24 Ortalama Yıllık HD Seans 156Yıllık Tedavi Sayısı 1.260

Ağırlıklı Hasta Başı Yıllık Tedavi Maliyeti 20466 15.143 Ağırlıklı Hasta Başı Yıllık Tedavi Maliyeti 21511 15917

PD Hasta Sayısı 2005 Sonu 3.381 HD Hasta Sayısı 2005 sonu 28.507

EPO (İthal) EPO (İthal)EPO Kullanım Oranı (2005 Registry) 52,70% EPO Kullanım Oranı (2005 Registry) 60,40%EPO Kullanan Hasta Sayısı 1.782 EPO Kullanan Hasta Sayısı 17.218Ortalama Haftalık Hasta Başı EPO Kullanımı (kutu) 0,25 Ortalama Haftalık Hasta Başı EPO Kullanımı (kutu) 0,50Ortalama Aylık Hasta Başı EPO Kullanımı (kutu) 1,08 Ortalama Aylık Hasta Başı EPO Kullanımı (kutu) 2,17Ağırlıklı Aylık Hasta Başı EPO Kullanımı (kutu) 0,57 Ağırlıklı Aylık Hasta Başı EPO Kullanımı (kutu) 1,31

Ağırlıklı Hasta Başı Yıllık EPO Maliyeti 3987 2.950 Ağırlıklı Hasta Başı Yıllık EPO Maliyeti 9138 6761

DEMİR (Yerli) DEMİR (Yerli)Demir Kullanım Oranı (EPO Kullanım oranı ile aynı) 52,70% Demir Kullanım Oranı (EPO Kullanım oranı ile aynı) 57,20%Demir Kullanan Hasta Sayısı 1.782 Demir Kullanan Hasta Sayısı 16.306

Türkiye’de HD ve PD Yıllık Maliyetleri, USD

EPO, demir, fosfat bağlayıcılar, vitamin D etkisi (Utas C, 2008)

PD maliyeti HD’ye göre

5,800 USD/yıl daha ucuz.

EPO, demir, fosfat bağlayıcılar, vitamin D maliyetleri dahil edilirse: Ortalama Haftalık Hasta Başı Demir Kullanımı (PO kutu) 0,25 Ortalama Haftalık Hasta Başı Demir Kullanımı (IV kutu) 0,50

Ortalama Aylık Hasta Başı Demir Kullanımı (PO kutu) 1,08 Ortalama Aylık Hasta Başı Demir Kullanımı (IV kutu) 2,17Ağırlıklı Aylık Hasta Başı Demir Kullanımı (PO kutu) 0,57 Ağırlıklı Aylık Hasta Başı Demir Kullanımı (IV kutu) 1,24

Ağırlıklı Hasta Başı Yıllık Demir Maliyeti 49 36 Ağırlıklı Hasta Başı Yıllık Demir Maliyeti 1169 865

P BAĞLAYICI (2005 Registry) 86,20% P BAĞLAYICI (2005 Registry) 85,40% 0P Bağlayıcı Kullanan Hasta Sayısı 3.816 P Bağlayıcı Kullanan Hasta Sayısı 24.345Ortalama Haftalık Hasta Başı P-bağlayıcı Kullanımı (PO kutu) 0,25 Ortalama Haftalık Hasta Başı P-bağlayıcı Kullanımı (PO kutu) 0,50Ortalama Aylık Hasta Başı P-bağlayıcı Kullanımı (PO kutu) 1,08 Ortalama Aylık Hasta Başı P-bağlayıcı Kullanımı (PO kutu) 2,17Ağırlıklı Aylık Hasta Başı P-bağlayıcı Kullanımı (PO kutu) 0,93 Ağırlıklı Aylık Hasta Başı P-bağlayıcı Kullanımı (PO kutu) 1,85Ağırlıklı Hasta Başı Yıllık P-bağlayıcı Maliyeti 264 Ağırlıklı Hasta Başı Yıllık P-bağlayıcı Maliyeti 489 362

VİTAMİN D (İthal) VİTAMİN D (İthal-oral)Vit D Kullanım Oranı (PO) (2005 Registry) 39,8% Vit D Kullanım Oranı (PO) (2005 Registry) 14,8%Vit D Kullanan Hasta Sayısı 1.346 Vit D Kullanan Hasta Sayısı 4.219Ortalama Haftalık Hasta Başı Vit D Kullanımı (PO kutu) 0,23 Ortalama Haftalık Hasta Başı Vit D Kullanımı (PO kutu) 0,23Ortalama Aylık Hasta BaşıVit D Kullanımı (PO kutu) 1,00 Ortalama Aylık Hasta BaşıVit D Kullanımı (PO kutu) 1,00Ağırlıklı Aylık Hasta BaşıVit D Kullanımı (PO kutu) 0,40 Ağırlıklı Aylık Hasta BaşıVit D Kullanımı (PO kutu) 0,15Ağırlıklı Hasta Başı Yıllık Vit D (PO) Maliyeti 103 76 Ağırlıklı Hasta Başı Yıllık Vit D (PO) Maliyeti 38 28

Vit D Kullanım Oranı (IV) (2005 Registry) 1,7% Vit D Kullanım Oranı (IV) (2005 Registry) 29,1%Vit D Kullanan Hasta Sayısı 57 Vit D Kullanan Hasta Sayısı 8.296Ortalama Haftalık Hasta Başı Vit D Kullanımı (IV kutu) 0,17 Ortalama Haftalık Hasta Başı Vit D Kullanımı (IV kutu) 0,17Ortalama Aylık Hasta Başı Vit D Kullanımı (IV kutu) 0,74 Ortalama Aylık Hasta Başı Vit D Kullanımı (IV kutu) 0,74Ağırlıklı Aylık Hasta Başı Vit D Kullanımı (IV kutu) 0,01 Ağırlıklı Aylık Hasta Başı Vit D Kullanımı (IV kutu) 0,22Ağırlıklı Hasta Başı Yıllık Vit D (IV) Maliyeti 24 18 Ağırlıklı Hasta Başı Yıllık Vit D (IV) Maliyeti 417 309AĞIRLIKLI YILLIK HASTA BA@I TOPLAM MALİYET 24.893 18.418 AĞIRLIKLI YILLIK HASTA BA@I TOPLAM MALİYET 32.764 24242

HASTA BA@I HD - PD FARKI 7.871 5824

TL USD TL USDİthal Edilen (Harcanan Döviz) Miktar 4.641,80 3.435 19% İthal Edilen (Harcanan Döviz) Miktar 22.559,31 16.692 1

HASTA BA@I HD - PD DÖVİZ ÇIKI@ FARKI 5824

dahil edilirse:

PD:18,418 USDHD:24,242 USD

Yıllık maliyet:PD: 15,143 USDHD: 15,917 USD

insidans

• Böbrekleri kalıcı olarak bozan hastalıklar sonucu gelişen Kronik Böbrek Yetersizliği (KBY) görülme sıklığı dünya genelinde ve ülkemizde büyük bir hızla, adeta epidemi boyutlarında artmaktadır. Ülkemizde bugün KBY’nin ileri evresinde olup diyaliz ve böbrek nakli ile yaşayan toplam60.000’i aşkın insan vardır.1

Türkiye’de Diyaliz Tedavilerine Bakış

60.000’i aşkın insan vardır.1

• Son dönem KBY’li hastaların %87’lik çoğunluğu ise, daha maliyetli birtedavi olan diyaliz ile yaşatılmak zorunda kalmaktadır. 1

ref: 1. Serdengeçti K. Türk Nefroloji Diyaliz ve Transplantasyon Dergisi, Vol.19 No:1 2010

insidans

40,000

45,000

50,000

1990 yılında hemodiyaliz ile 3.068 hasta tedavideyken bu rakam 2008 yılında46.658’e çıkmıştır. Periton diyalizinde ise ilk verilere göre 1995 yılında 636 hasta tedavideyken bu rakam 2008 yılına gelindiğinde yalnızca 6.109 olmuştur.

Türkiye’de Diyaliz Tedavilerine Bakış

0

5,000

10,000

15,000

20,000

25,000

30,000

35,000

hemodiyaliz periton diyalizi

ref: www.tsn.org.tr

90 91 93 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08

Top

lam

has

ta s

ayıs

ı (

Org

an n

akli

har

iç)

insidansT.C. Sağlık Bakanlığı diyaliz tedavisi maliyeti

Maliye Bakanlığı Bütçe Mali Kontrol Genel.Müdürlüğü 2008 verilerine göre Sağlık Bakanlığı’nın Kamu+Yeşil Kart +SGK harcamaları toplamı 29.7 Milyar TL’dir. Diyaliz tedavileri 1.5 Milyar TL maliyet ile 2008 yılında tüm sağlık gideri harcamalarında tek başına %5,4’lik pay almıştır.

Türkiye’de Diyaliz Tedavilerine Bakış

ref: www.bumko.org.tr

1923• İnsanlarda ilk PD uygulaması

1946• Akut Böbrek Yetmezliği tedavisi

• Aralıklı Periton Diyalizi1959

• Aralıklı Periton Diyalizi

1968• Tenckhoff kateter

1976• SAPD tanımı

1978 •Plastik torbaya geçiş

1987 •Çiftli torba

1993 •Yeni solusyonlar

1997 •Icodekstrin

Bağlantılar, hatlar, APD makineleri, diğer solüsyonlar

Günümüzde PD

RRT için

başarı ile

PD maliyeti

HD ile

aynı veya

Rezidüel

renal Özellikle ilk Hasta tedavisi

ilerleyen yıllarda başarı ile

uygulanabilen

bir tercih

aynı veya

gelişmekte

olan

birçok ülkede

daha da

düşüktür

renal

fonksiyonlar

daha iyi

korunur

yıllarda

daha iyi

sağkalım

ilerleyen yıllarda

teknik

problemlerden

ötürü

sonlandırılabilir

PD’nin RRT’ye başlangıç olarak potansiyel avantajları

HD’nin Rezidüel Renal Fonksiyona negatif etkisi

Vasküler erişimin korunması

Kronik renal yetmezliğin erken safhalarında sodyum ve su dengesinin daha iyi kontrolükontrolü

Renal ve diyaliz Kt/V hedeflerine ulaşmak için diyaliz dozunu arttırma kolaylığı

Böbrek transplantı sonrası daha iyi veya en azından eşit sonuçlar

Daha düşük fiyatlarda artan diyaliz dozları

Yaşam kalitesi üzerine olumlu etki

Shockley et al, PDI, 17, S2, S70-S74, 1997

PD’de Problemler

Peritonit

Kateter ile İlgili Problemler

Rezidüel Fonksiyonlardaki azalma

Periton Hasarı

Sosyal Faktörler

Peritonit Oranlarında Azalma

1.1

1.0

0.9

0.8

0.7

0.6

Çiftli torba sistemi

S. aureus prophylaxis

Makine hastaları için spikeyardımcı aletinin tanıtımı

Peritonit episodu /hasta yılı

Y setin kullanımı

Bender ve ark al. Kidney Int. 2006;70(suppl 103):S44-S54.

0.5

0.4

0.3

0.2

0.1

0

83 85 87 89 91 93 95 97 99 01 03 05

yardımcı aletinin tanıtımı

Peritonit episod

Peritonit ve kateter ile ilgili problemler

S. aureus nazal taşıyıcılığı çıkış yeri enfeksiyonu riskini arttırır.

Mupirosin krem uygulaması çıkış yeri enfeksiyonu ve peritoniti azaltmada etkilidir.enfeksiyonu ve peritoniti azaltmada etkilidir.

Son dönemlerde Gentamisin kremin çıkış yeri etrafına uygulanması özellikle P. Aeruginosa

enfeksiyonlarını azaltmada çok etkili görülmüştür.

Peritonit ve çıkış yeri enfeksiyonu insidansındaazalma gerçekleşmiştir.

Peritonit

Pseudomonas S. Aureus ve

mantar peritoniti hala çok önemlidir.

Biyouyumlu solüsyonlar peritoniti

azaltabilir?çok önemlidir.

Mikrobiyoloji alanındaki gelişmeler

umut vadetmekte.

İyi Uygulama Kılavuzları

değerlendirilmelidir.

Yeni tekniklerle daha az komplikasyon ve geliştirilmiş PD kateter sağkalım oranı

82,587,2

99,5

20

40

60

80

100

Probability of 24-month

Catheter Survival (%)

*p<0.01

Crabtree JH et al. Am Surg. 2005;71:135-43.

0

20

Open

Dissection

Basic

Laparoscopy

Advanced

Laparoscopy

Probability of 24-month

Catheter Survival (%)

N 63 78 2001 İleri düzey laparoskopik metodlar;rectus kılıfında tünel açılması, selektif profilaktik omentopeksi, ve selektifadezyolizisi içerir.

1

Cerrahi laparoskopik girişim daha önce abdominal operasyon geçirilmiş olmasına rağmen anlamlı bir şekilde daha az sızıntı ve akış problemleri gösterir.

Crabtree JH et al. PDI 2008 :28 (2);134-7

Periton Hasarı

Üzerinde en yoğun

Uzun dönemde en

PD’deki önemli güncel

gelişmeler en yoğun çalışılan

konu.

dönemde en yüksek tedavi

başarısızlığı nedeni.

gelişmeler periton

hasarının ilerleme oranını

azaltmaya yöneliktir.

Güncel Gelişmeler

Icodextrin (N osmolalite, glukozsuz, düşük

GDP)

Aminoasit-gliserol solüsyonları

Nötr pH-düşük GDP solüsyonları

Daha iyi PD makineleri

Yeni Makineler

APD PD’de anürik hastaların sonuçlarında iyileşme sağlar

EAPOS çalışması : 177 Anürik APD hastası

2 YılHasta Sağkalımı 78%Teknik Sağkalım 62%Teknik Sağkalım 62%Toplam Sağkalım 49%

Periton UF volümü başarının en iyi göstergesi

Brown EA et al JASN 2003;14:2948-57

APD’nin potansiyel yararları – Neden daha fazla hasta APD kullanıyor?

Hastanın yaşam ve yaşam tarzı kalitesi

• Gün boyu özgürlük

• Azalan bağlantı sayısı

• Çocuklar, çalışanlar, yaşlılar vb.

Özellikle yüksek geçirgen membrana sahip hastalar için gün boyu icodextrinkullanımıyla UF ve sodyum uzaklaştırması sağlanabilmesikullanımıyla UF ve sodyum uzaklaştırması sağlanabilmesi

Yeterli küçük solüt klirensi hedeflerine ulaşma özelliği

Anürik hastaların PD tedavisi almasını sağlar

Az bağlantı sayesinde peritonit insidansını düşürür

SAPD (4X2 litre): Yükselen Performans

Diyaliz reçetesini değiştirmek hasta sağkalımını iyileştirebilir

((Hastalar transplanta veya HD’ye geçişte gözlemlenmiştir)Hastalar transplanta veya HD’ye geçişte gözlemlenmiştir)

AçıklamaAçıklama:: DüşükDüşük ((düz çizgidüz çizgi), ), düşük ortadüşük orta ((noktalı çizgi)noktalı çizgi), , yüksek ortayüksek orta ((kesikli çizgikesikli çizgi) ) ve yüksekve yüksek ((düz kalın çizgidüz kalın çizgi). ).

19901990--1997, n=3201997, n=320Transport is significant (p=0.0009)Transport is significant (p=0.0009)

19981998--2005, n=3002005, n=300Transport NOT significantTransport NOT significant

Davies SJ. KI 2006; 70:S76Davies SJ. KI 2006; 70:S76--S83 S83

Diyaliz rejimini değiştirme membran transport tipinin PD tedavi sonuçlarını etkilemediği

anlamına gelir

Teknik Sağkalım Hasta Sağkalımı

Yang X et al. PDI 2008 ; 28: 82-92

193 hasta, 78% APD, Icodextrin kullanan APD veya Icodextrin kullanan SAPD

Entegre Tedavi PD+HD

Acil Serviste hayat kurtaran tedavi yöntemi: Aletli Periton Diyalizi

(APD)

Acil Serviste APD

Konjenital Kalp Hastalığı nedeni ile ameliyat Konjenital Kalp Hastalığı nedeni ile ameliyat sonrası Akut Böbrek Yetmezliği gelişen

çocuklarda Periton Diyalizi tedavisinin klinik sonuçları

PD Tedavisinin Özel Durumlarda Kullanımı

İnatcı Konjestif Kalp Yetmezliği (CHF)

Üre döngüsü bozukluğu, organik asidemi, aminoasit metabolizma bozuklukları

Akut pankreatit

PsoriyazisPsoriyazis

Akut hepatik yetmezlik

Hipotermi veya hipertermi

Intoksikasyonlar

Multipl miyeloma

PD Tedavisinin Geleceği

Daha iyi yaşam beklentisinde olan populasyonunun artışı

Ko-morbidite ile ilişkilendirilen SDBY populasyonunun dünya çapındaki artışı

Gelişen ülkelerde sosyoekonomik düzey artışı

Sağlık Hizmeti maliyetlerinin artışı

Hemşire personel yetersizliği

Hastane veya merkez tedavisinden evde tedaviye geçiş

Artan ve azalan PD penetrasyon oranları

Figür 2- Prevalan hastalarda PD oranının yükselme eğiliminde olduğu ülkeler

Figür 3- Prevalan hastalarda PD oranının azalma eğiliminde olduğu ülkeler

Erciyes Üniversitesi’nin 12 yıllık PD deneyimi

1995-2007 yılları arasında

Hasta #: 423 (13.5 %APD)

Ortalama başlangıç yaşı: 46.0±14.3 yıl

Ortalama PD süresi: 37.1±28.3 ay

Böbrek Yetmezliği nedenleri:

• DM (35.2 %)

• Hipertansiyon (14.7 %)

Perit Dial Int. 2008 May

1 yıl: 96.1%3 yıl: 83.2%

Periton Diyalizi: 12-yıllık Erciyes Üniversitesi Deneyimi

Tahmin edilenTeknik SağkalımK

üm

üle

Te

knik

Sa

ğka

lım

3 yıl: 83.2%5 yıl: 67.6 %10 yıl: 33.6%

Perit Dial Int, 2008 May

Zaman, yıl

Kü

mü

le T

ekn

ik S

ağk

alı

m

Tahmin edilen Hasta Sağkalımı

Kü

mü

le T

ekn

ik S

ağk

alı

mK

üm

üle

Ha

sta

Sa

ğka

lım

ı

1 yıl: 96.9%

Periton Diyalizi: 12-yıllık Erciyes Üniversitesi Deneyimi

Kü

mü

le T

ekn

ik S

ağk

alı

mK

üm

üle

Ha

sta

Sa

ğka

lım

ı

Zaman, yıl

1 yıl: 96.9%3 yıl:83.8%5 yıl: 68.8 %10 yıl: 40.7%

Perit Dial Int, 2008 May

Türkiye’de Renal Replasman Tedavisi Gören Hastalarda Sağkalım AnaliziGören Hastalarda Sağkalım Analizi

Sonuçları(1995-2005 Kohortu)

Prof Dr Gültekin Süleymanlar

TND Başkanı

Diyaliz Modalitesi ve Sağkalım

90,5

78,0

68,1

54,0

97,989,6

79,0

70,2

50

60

70

80

90

100 Ki-kare:65.73, p<0.001

0

10

20

30

40

50

1. Yıl 3. Yıl 5. Yıl 10. Yıl

HD PD

%

0,6

0,8

1,0

Cum

Surv

ival

İlk RRT

HD

PD

HD-censored

PD-censored

Survival Functions

Diyaliz Modalitesi ve Sağkalım

Sağkalım

ora

nı (

%)

0,00 2,00 4,00 6,00 8,00 10,00 12,00

HD/PD toplam süre (yıl)

0,0

0,2

0,4

0,6

Cum

Surv

ival

Sağkalım

ora

nı (

%)

Diyaliz süresi (yıl)

PD’de mortalite HD’ye göre %47.6 daha düşüktürHR: 0.524 (%95GS: 0.447-0.614); p<0.001

SONUÇ

• Türkiye’de RRT lerinin uzun dönem sonuçları hakkında sağlıklı değerlendirme yapma olanağı bulunmuştur.

• Uzun dönem sağkalım sonuçları diyaliz • Uzun dönem sağkalım sonuçları diyaliz tedavisinin ülkemizde başarıyla uygulandığını göstermektedir.

• Uzun dönem sağkalım açısından PD’ nin HD göre daha avantajlı olduğu görülmüştür.