Upload
dinhliem
View
229
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS POSTGRADO EN ANESTESIOLOGIA
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO
EFECTIVIDAD DE LA PREMEDICACIÓN CON KETAMINA ORAL VS CLONIDINA ORAL EN PACIENTES PEDIÁTRICOS
Trabajo Especial de Grado presentado ante el Consejo Técnico de la División de
Estudios Para Graduados de la Universidad del Zulia para optar al Título de Especialista en Anestesiología.
Tutor académico: Dra. Nidia Devonish C.I. 4.158.439 Especialista en anestesiología Profesor Titular de LUZ
Autora: Paola M Perozo C.I.19.451.587 Médico Cirujano
MARACAIBO, DICIEMBRE DE 2015
4
DEDICATORIA
A Dios; por ser la razón de mí existir.
A mis padres; quienes siempre han estado en todo momento apoyándome.
Mis hermanos; siempre juntos viendo al frente, a pesar de las dificultades.
5
AGRADECIMIENTO A Dios por concederme fortaleza en todo lo que me he propuesto.
A la Doctora Nidia Devonish quien con sus conocimientos y su paciencia supo guiarme
para culminar con éxito esta investigación.
A la Doctora, Nidia Devonish, a los Doctores Jairo Bravo, Jhonny Calderon, Neuro
Galban y demás adjuntos quienes me han transmitido invalorables conocimientos y
enseñanzas en esta honorable profesión.
A los pacientes; sin ellos la medicina no tiene razón de ser, además nos permiten crecer
como seres humanos y profesionales.
A mis compañeros y a todas aquellas personas que de una u otra forma contribuyeron
para concretar en realidad unos de mis sueños, a todos y a cada uno muchas gracias.
6
INDICE GENERAL
pp. Resumen………………………………………………………………………………………..9 Abstract………………………………………………………………………………………....10 CAPÍTULO I. EL PROBLEMA 1.1. Planteamiento del Problema……………………………………………………………12 1.2. Formulación del Problema……………………………………………………………....13 1.3. Objetivos de la Investigación…………………………………………………………....13 Objetivo General………………………………………………………………………..14
Objetivos Específicos……………………………………………………………….…...15 1.4. Justificación e Importancia de la Investigación………………………………………..16 1.5. Delimitación de la Investigación………………………………………………………...16 1.6. Factibilidad y Viabilidad…………………………………………………………….…....16 CAPÍTULO II. MARCO TEÓRICO 2.1. Marco Teórico Conceptual…………………………………………………………….. 18
2.1.1. Bases Teóricas…………………………………………….................................18 2.1.2 Antecedentes de la Investigación………………………………………………..21
2.2. Marco Teórico Operacional……………………………………………………………. .25 2.2.1. Hipótesis………………………………………………………………………...….25 2.2.2 Sistema de Variables…………………………………………………………...…25 2.2.3. Conceptualización de Las Variables…………………………………………....25 2.3. Operacionalización de las Variables……………………………………………...26
CAPÍTULO III. MARCO METODOLÓGICO 3.1. Tipo de Investigación…………………………………………………………………...28 3.2. Diseño de Investigación………………………………………………………………. 28 3.3. Material y Métodos……………………………………………………………………....28 3.2.1. Población..............................................................................................................28
3.3.1.1. Muestra…………………………………………………………………..…..28 3.3.1.2. Criterios de Inclusión y Exclusión………………………………………...28
3.4. Método………………………………………………….................................................29 3.5. Técnicas de Recolección de Datos…………………………………………………….30 3.6. Técnicas de Análisis de los Datos………………………………………………….......30
7
CAPÍTULO IV. ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS 4.1. Resultados...............................................................................................................31 4.2. Discusión………………………………………………………………………….….…...41 CAPÍTULO V. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 5.1.Conclusiones……………………………………………………………………………...44 5.2.Recomendaciones………………………………………………………………………..45 BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………………………..................46 ANEXOS .........................................................................................................................48
8
LISTA DE TABLAS Pág.
TABLA 1. CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS DE LAS POBLACIONES ESTUDIADAS………………………………………………………………………………….34 TABLA 2 PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA……………………………………………….35 TABLA 3. PRESIÓN ARTERIAL DIASTÓLICA…………………………...........................36 TABLA 4. FRECUENCIA CARDIACA……………………………......................................37 TABLA 5 NIVEL DE SEDACIÓN SEGÚN LA ESCALA DE RAMSAY A LA HORA DE HABER ADMINISTRADO EL FÁRMACO……………………………………..38 TABLA 6. NIVEL DE SEDACIÓN SEGÚN LA ESCALA DE RAMSAY EN EL AREA DE RECUPERACIÓN…………………………………………………………….... ..39 TABLA 7. EFECTOS ADVERSOS……………………………….............................................40
9
Paola M Perozo. “Efectividad de la premedicación con ketamina oral vs clonidina oral en pacientes pediátricos”. Universidad del Zulia, Facultad de Medicina, División de Estudios Para Graduados. Postgrado de Anestesiología. Hospital Universitario de Maracaibo, Estado Zulia. 2015. 37p.
RESUMEN
El objetivo de la investigación fue comparar la eficacia de la ketamina versus clonidina vía oral como premedicación en pacientes pediátricos, operados en el Hospital Universitario de Maracaibo, entre enero a septiembre de 2015. Se formaron 2 grupos; Grupo A (n= 30): ketamina (2 mg/Kg.) y grupo B (n=30): clonidina (2mcg/kg), preparados en una bebida (bebida edulcorante) y se administraron 45 minutos antes de pasar a quirófano. Se diseñó un instrumento estructurado de la siguiente manera: edad, peso, talla, presión arterial, frecuencia cardiaca, efecto ansiolítico y efectos adversos. Al evaluar los resultados se observó que la edad, sexo, peso y talla, entre ambos grupos mostraron diferencias no significativas (P >0,05). Después de la administración del fármaco la media de PAS y PAD fue menor en el grupo clonidina, siendo más evidente pero no significativo a los 45 minutos después de administrar el fármaco. La frecuencia cardíaca a los 45 minutos después de administrar el fármaco se incrementó (107,9±7,4 latidos x mtos) significativamente (p=0,002) en el grupo A (ketamina) en comparación con (100,0±5,4 latidos x minutos) el grupo B (clonidina). El nível de sedación se midió por la escala de Ramsay 1 hora después de la administración del fármaco y en el área de recuperación. A la hora, nivel 2 de sedación, 25 (83,30%) grupo ketamina y nivel 1 de sedación 22 (73,3%) del grupo clonidina. En el área de recuperación; grupo ketamina nivel 2 de sedación, 12 (40,0%) y nivel 3 de sedación 15 (50,0%) y el grupo clonidina la mayoría 22 (73,3%) nivel 1. El mayor porcentaje de pacientes no presentaron efectos adversos; correspondiendo 25 (83,3%) grupo ketamina y 29 (96,7%) del grupo clonidina (P>0,05). Se concluye que la ketamina es más efectiva que la clonidina para la sedación preanestésica en niños. Palabras Clave: Premedicación; Ketamina oral; Clonidina oral; Niños Correo Electrónico:[email protected]
10
Paola M Perozo. “Efectividad de la premedicación con ketamina oral vs clonidina oral en pacientes pediátricos ". Universidad del Zulia, Faculty of Medicine, Division of Graduate Studies. Postgraduate Anesttology. Hospital Universitario de Maracaibo, Zulia State. 2015. 37p.
ABSTRACT The aim of the research was to compare the efficacy of ketamine versus oral clonidine as premedication in pediatric patients operated at the University Hospital of Maracaibo, from January to September 2015 two groups were formed; Group A (n = 30): ketamine (2 mg / Kg.) And group B (n = 30): clonidine (2mcg / kg), prepared in a drink (fruit juice) and administered 30 minutes before moving on to OR. age, weight, height, blood pressure, heart rate, anxiolytic effect and side effects: a structured instrument follows was designed. In assessing the results found that age, sex, weight and height, the two groups showed no significant difference (P> 0.05). After drug administration the mean SBP and DBP was lower in the clonidine group, being more evident but not significant at 45 minutes after drug administration. The heart rate at 45 minutes after administration of the drug was increased (107.9 ± 7.4 beats x mtos) significantly (p = 0.002) in group A (ketamine) compared to (100.0 ± 5.4 beats x min) Group B (clonidine). The level of sedation was measured by the scale of Ramsay 1 hour after drug administration and in the recovery area. At the time, sedation level 2, 25 (83.30%) and group ketamine sedation level 1 22 (73.3%) of the clonidine group. In the recovery area; ketamine sedation level 2 group, 12 (40.0%) and sedation level 3 15 (50.0%) and most 22 clonidine group (73.3%) level 1. The highest percentage of patients had no effects adverse; corresponding 25 (83.3%) ketamine group and 29 (96.7%) of the clonidine group (P> 0.05). We conclude that ketamine is more effective than clonidine for preanesthetic sedation in children. Key words: Premedication; Ketamine oral; Oral clonidine; Children Email: [email protected]
11
C APÍTULO I
EL PROBLEMA
1.1. Planteamiento del Problema
El ingreso hospitalario y un tratamiento quirúrgico pueden crear en los niños
temor, ansiedad y trastornos emocionales al abandonar la atmósfera de seguridad y
confianza del hogar y estar en el ambiente desconocido del hospital 1. Los niños no
están preparados para enfrentar una experiencia quirúrgica, que puede ser traumática;
se considera que los más propensos a experimentar mayores respuestas de ansiedad
son los niños en edad preescolar de 2 a 6 años 2. La reducción de la ansiedad y la
disminución de la respuesta neurológica y metabólica al trauma quirúrgico se tornan un
requisito a tratar en la medicación preanestésica, la cual consiste en la administración
de fármacos en la fase que precede al traslado del paciente a quirófano 3.
La sedación es una parte fundamental del tratamiento del niño enfermo y tiene
como objetivos primordiales reducir la ansiedad, agitación y sufrimiento, disminuir la
exagerada respuesta neuroendocrina y metabólica ante las situaciones de estrés,
conseguir una adecuada sincronización a la respiración y permitir la realización de
pruebas diagnósticas y procedimientos invasivos o quirúrgicos 4. Está ampliamente
indicada para aliviar la reconocible inquietud, ansiedad, miedo o angustia, ayudar a la
inducción y a disminuir los requerimientos anestésicos globales. En los pacientes
pediátricos la necesidad de la premedicación se da en relación a ciertos factores: edad,
naturaleza y tipo de operación, experiencias hospitalarias traumáticas previas, cirugía
ambulatoria, cirugías anteriores, entre otras 5,6.
La vía de administración ideal para la premedicación en pediatría, es aquella que
no sume más trauma a la situación de angustia. La premedicación anestésica por vía
oral es de ayuda en niños sometidos a procedimientos quirúrgicos. Las ventajas de
esta vía son: facilidad en la administración, es indolora, se absorbe en forma previsible
y constante. Su desventaja es el sabor amargo, pero se han utilizado varias sustancias
como vehículo de administración vía oral, donde disuelven los medicamentos, para
ocultar el mal sabor y conseguir aceptación por parte del niño 7. El anestesiólogo
dedicado a la práctica anestésica pediátrica requiere encontrar técnicas que brinden
seguridad al niño y disminuyan sus niveles de estrés preoperatorios para lograr con
ello una evolución transoperatoria y postoperatoria más satisfactoria, así como una
pronta recuperación 8.
Varios fármacos sedantes han sido utilizados en el niño para intentar disminuir
su estrés prequirúrgico, entre ellos el hidrato de cloral, los barbitúricos y las
benzodiacepinas, entre estás la más usada es el midazolan 9,10. Sin embargo, su uso a
veces es insatisfactorio, por sus efectos secundarios sobre la ventilación o por no
proporcionar un balance adecuado entre sedación, analgesia y amnesia11, 12. Existen
otros fármacos que no son benzodiacepinas pero ofrecen ventajas para su
administración pediátrica, como es la Ketamina y la clonidina.
La Ketamina es un fármaco neuromodulador, con un mecanismo de acción
múltiple, el cual permite una disociación del sistema reticular en su transmisión a
corteza, genera procesos de sedación y con ello disminuye la respuesta neuroendocrina
produciendo un estado preoperatorio satisfactorio. También puede administrarse en
forma oral ofreciendo una vía de administración adecuada a los niños, con un elevado
perfil de seguridad y escasos efectos adversos 13, 14,15. En 1984, Brzustowicz estudió a
la ketamina a dosis de 8.0 a 10.0 mg/kg, por vía oral para medicación preanestésica en
pediátrica, reportando excelente sedación, sin cambios significativos a nivel cardiaco y
respiratorio. Ocurriendo la sedación en 15-20 minutos posterior a la administración16.
Igualmente, en 1992, Howard demostró la eficacia de la ketamina a dosis de 3 y 6
mg/kg vía oral para la medicación preanestésica en niños17.
La clonidina es un agonista alfa 2 adrenérgico, prescrito históricamente como
antihipertensivo. Fue introducido como fármaco de premedicación pediátrica en 1993 18.
Su uso se está extendiendo debido a que presenta ciertas ventajas con respecto uso
del midazolam ( benzodazepina estándar de oro, en la premedicación en los pacientes
pediátricos), como son: sedación y niveles de ansiolisis más satisfactorios, no produce
depresión respiratoria ni efectos cognitivos, menor agitación, analgesia postoperatoria,
disminución de los requerimientos de sevorane en el intraoperatorio, mínimos cambios
hemodinámicas a dosis adecuadas, en el niño sin antecedentes patológicos previos 19,20.
La ketamina ha sido extensamente utilizada tanto como anestésico endovenoso
y en la medicación preanestésica de niños produciendo sedación con un amplio margen
de seguridad, sin alteraciones hemodinámicas importantes frecuentemente observadas
con otros agentes 21. Sin embargo en los últimos años, la clonidina como coadyuvante
preanestésico ha estado tomando mayor importancia en el área de anestesiología.
Como agonista alfa 2 adrenérgico de manera central ayuda en gran proporción a la
anestesia debido a la disminución presión arterial, frecuencia cardiaca, el gasto
cardiaco, además produce sedación en relación a la dosis con excelente
biodisponibilidad oral 20.
De tal manera que la clonidina a igual que ketamina podría ser otra opción en la
medicación preanestésica con el propósito de disminuir el nivel de estrés pre quirúrgico
y con esto reducir las complicaciones de manera transquirúrgica y postquirúrgica. Hasta
el momento la escala Ramsay es la única que ha mostrado efectividad para evaluar el
nivel de sedación, tanto en adultos como en niños y es de utilidad ya que es importante
mantener una vigilancia estrecha en pacientes pediátricos a quienes se les ha
administrado cualquier sedante 22,23. La motivación para la realización de este estudio
fue establecer y optimizar el manejo preanestésico pediátrico, comparando la
efectividad de la ketamina y clonidina, por una vía poco utilizada como es la oral.
1.2 Formulación del problema.
¿Cuál de los 2 fármacos ketamina o clonidina será más efectivo para la
sedación preanestésica en niños, durante el período de enero a noviembre de 2015?
1.3 Objetivos de la investigación
1.3.1 Objetivo General
Comparar la eficacia de la ketamina vía oral versus clonidina vía oral como
premedicación anestésica en pacientes pediátricos que serán sometidos a cirugía
electiva, durante los meses de enero a septiembre de 2015.
1.3.2 Objetivos Específicos
• Identificar a la población estudiada por edad, sexo, talla y peso
• Determinar el efecto ansiolítico de la ketamina vía oral o clonidina vía oral
en pacientes pediátricos que serán sometidos a cirugía electiva
• Evaluar los cambios hemodinámicos en los pacientes tratados con
ketamina vía oral o clonidina vía oral
• Establecer los efectos adversos producidos por ambos medicamentos
1.4 Justificación e importancia de la investigación
Históricamente el anestesiólogo ha sido considerado principalmente como un
médico que suministra anestesia. Sin embargo en los últimos años su papel se ha
ampliado fuera y dentro del quirófano, siendo considerado el profesional encargado de
estudiar y tratar el fenómeno del dolor, en cualquiera de sus manifestaciones y las
reacciones que a este se asocian, como es la ansiedad y alteraciones hemodinámicas 1.
La ansiedad preoperatoria puede ser tan intensa que el paciente evite someterse
a una cirugía. La ansiedad provoca reacciones emocionales que desencadenan
modificaciones autonómicas que hacen sinergismo con las maniobras anestésico-
quirúrgicas (como inducción, laringoscopía) traduciéndose en una hiperreactividad
simpática con liberación de catecolaminas endógenas, produciendo arritmias e
hipertensión 2,3. La ansiedad, miedo y angustia en los niños a quienes se les van a
efectuar procedimientos quirúrgicos se caracteriza por tensión, aprehensión,
nerviosismo y tristeza que pueden expresarse de diferentes formas. Predecir y manejar
la ansiedad en estos es una parte importante de la experiencia anestésica, por lo que
es conveniente investigar otras terapéuticas que proporcionen una óptima sedación
preoperatoria, sin o con mínimas alteraciones hemodinámicas.
La importancia de la investigación es demostrar la efectividad de la sedación
preanestésica en niños con ketamina por vía oral o clonidina vía para contar con otras
alternativas terapéuticas que además de proporcionar mejores resultados clínicos,
sean económicas y de fácil adquisición. Los principalmente beneficiarios de esta de
investigación serán los pacientes pediátricos que requieran un procedimiento
quirúrgico, así como sus padres y el personal de anestesiología.
1.5 Delimitación de la investigación
La investigación se realizó en pacientes pediátricos a quienes ameritaron
alguna intervención quirúrgica electiva en el Hospital Universitario ubicado en la
Parroquia Coquivacoa del Municipio Maracaibo, Estado Zulia, durante el período
comprendido desde enero a septiembre de 2015.
1.6 Factibilidad y Viabilidad
La presente investigación fue factible ya que el Hospital Universitario
corresponde a uno de los centros de atención hospitalaria más amplio con que cuenta
el Municipio Maracaibo y otros municipios del Estado Zulia, que dispone de un Servicio
de Cirugía Pediátrica de diversas especialidades y un Servicio de Anestesiología lo
cual permitió seleccionar una muestra representativa. Además, el material y equipos
utilizados fueron fácil adquisición y disponibles en la institución donde se realizó el
estudio. Para la realización de esta investigación, se obtuvo el permiso del Jefe de
Servicio de Anestesiología y del Director de dicho centro asistencial.
Fue viable porque la autora dispuso del tiempo y de los materiales necesarios
para llevar a cabo la investigación, así como también de los recursos económicos para
cumplir con los gastos que ocasiono la misma.
C APÍTULO II MARCO TEÓRICO
2.1. Marco Teórico Conceptual.
2.1.1. Bases Teóricas.
La ansiedad se define como un estado en el que se experimenta un sentimiento
de incomodidad que con frecuencia es inespecífico o desconocido para el individuo;
también como una reacción compleja frente a situaciones o estímulos actuales,
potencial o subjetivamente percibidos como peligrosos, aunque sólo sea por la
circunstancia de parecer inciertos24. Para el manejo de este concepto en el contexto
hospitalario, el individuo debe ser visto de manera global como un organismo de gran
complejidad cognitiva a través de factores como el físico, psíquico, social y espiritual3
que pudieran estar operando como mediadores o protectores de la ansiedad. Tener en
cuenta estos aspectos resulta importante dado que algunos estudios reportan
porcentajes de diagnóstico y niveles de ansiedad elevados en pacientes
prequirúrgicos25.
El factor físico comprende la amenaza experimentada por el individuo en
acciones de rutina hospitalaria, como la integridad cutánea, la inmovilidad, la
deprivación del sueño y la agresión fisiológica. El factor psíquico es el más
directamente relacionado con la ansiedad que experimenta el enfermo, ya que esta
ansiedad surge de la pérdida de intimidad, de la necesidad de afrontar una situación
desconocida, de la incertidumbre presente y futura. Los factores sociales pueden
resultar atenuadores si están adecuadamente consolidados en el individuo, mediante
redes familiares y de amistad con una relación de cariño y comprensión adecuada. Por
otro lado, la espiritualidad parece ser beneficiosa a todo tipo de pacientes26.
La intensidad de la ansiedad frente a una intervención quirúrgica viene
determinada por diversos factores. El primero es la magnitud del agente traumático
externo o real, es decir, la gravedad de la enfermedad. Otro factor importante a tener en
cuenta es la duración del periodo preoperatorio: cuanto mayor sea la urgencia de la
operación menor será el tiempo que tendrá el enfermo para adaptarse emocionalmente,
lo que dará lugar a crisis de ansiedad y muchas manifestaciones somáticas y
neurovegetativas 25. La ansiedad mediante el establecimiento de una buena relación
con el paciente, una evaluación clínica, y el uso de una correcta premedicación.
La premedicación es una parte importante de la anestesia, de ella depende el
éxito o fracaso de un procedimiento quirúrgico debido a que con esto se logra controlar
el estado emocional del paciente, el mismo que cuando se encuentra alterado va a
presentar respuestas como hipertensión, taquicardia y sialorrea que dificultaran el
procedimiento quirúrgico. En lo que respecta al paciente pediátrico, el alivio del miedo,
angustia y ansiedad se hace con la premedicación anestésica utilizando agentes
farmacológicos. Mediante la administración de estas drogas, también se pretenderá
reducir los reflejos autonómicos adversos que incluso pueden poner en peligro al
paciente, disminuir el metabolismo, y producir amnesia anterógrada 27. Debido a esta
situación se cree conveniente comparar la efectividad de la ketamina y clonidina vía
oral como sedante preoperatorio.
La ketamina es un agente anestésico no volátil que se introdujo en la práctica
clínica en el año 1970. Hoy se utiliza frecuentemente como agente de inducción en
pacientes pediátricos. La ketamina es un derivado liposoluble de la fenciclidina. Los
mecanismos de acción de la ketamina a nivel molecular permanecen desconocidos. La
ketamina parece deprimir selectivamente la función normal de asociación del cortex y
tálamo, mientras aumenta la actividad del sistema límbico. Se sugiere un mecanismo
que involucra a los receptores opiáceos por la reversión de los efectos de la ketamina
por la naloxona. También pueden estar involucrados los receptores de la serotonina,
noradrenalina, y muscarínicos de la acetilcolina28.
La ketamina es un potente agente hipnótico y analgésico. La analgesia que
produce es profunda pero la amnesia puede ser incompleta. La ketamina produce un
aumento importante de la presión imtracraneal, flujo sanguíneo cerebral, metabolismo
cerebral de O2 y presión intraocular. El efecto de la ketamina sobre el sistema
cardiovascular se manifiesta por un aumento de la presión arterial sistólica de 20-40
mmHg, aumento de la frecuencia cardiaca, gasto cardiaco y consumo de 02. También
se elevan las resistencias vasculares pulmonares. Estos efectos son secundarios a un
aumento de la actividad simpática28.
Posee paradójicamente, un efecto depresor miocárdico directo que puede llegar
a ser clínicamente evidente en pacientes en estado crítico (pacientes hipovolémicos
traumatizados, o pacientes con permanencia prolongada en UCI). La repetición de las
dosis produce progresivamente menor estimulación hemodinámica con cada dosis. La
ketamina tiene un efecto mínimo sobre la función respiratoria, aunque una apnea
transitoria (duración < 5 min.) puede verse después de administrar dosis de intubación.
La ketamina es un relajante del músculo liso bronquial que mejora la compliance
pulmonar en pacientes anestesiado 28.
La ketamina puede administrarse IV, IM, rectal, u oralmente. La dosis normal de
inducción es de 0,5-2,0 mg/kg IV o 4-10 mg/kg/IM. Para el mantenimiento de la
anestesia se utiliza a dosis de 30-90 mg/kg/min, y a dosis de 10-20 mg/kg/min para
producir sedación consciente. Las dosis deben ser reducidas en pacientes ancianos. La
ketamina está disponible en una solución acuosa de 10 mg/ml, 50 mg/m. Es compatible
con el suero salino o soluciones de dextrosa. Es administrada normalmente en unión de
una benzodiacepina para reducir la incidencia y severidad de las reacciones de delirio.
La administración anterior de benzodiacepinas o N2O puede disminuir los efectos
estimulantes cardiovasculares de la ketamina. Este fármaco se da con frecuencia
conjuntamente con un antisialagogo28.
La clonidina es un fármaco categorizado como agonista adrenérgico para
receptores alfa dos. Es útil como coadyuvante analgésico, pero la hipotensión y la
sedación que provoca limitan su uso. Actúa especialmente sobre el sistema nervioso
central, con el resultado de una reducción de las eferencias simpáticas y una
disminución de la resistencia periférica, resistencia vascular renal, frecuencia cardiaca y
presión arterial. El flujo hemático renal y el índice de filtración glomerular se mantienen
esencialmente inalterados. Los reflejos posturales normales están intactos y por este
motivo los síntomas ortostáticos son ligeros e infrecuentes 19.
La farmacocinética de la clonidina es proporcional a la dosis dentro del rango de
100 - 600 mcg. La clonidina se absorbe bien y no existe un efecto “de primer paso”. Las
concentraciones máximas en plasma se alcanzan dentro de 1 a 3 horas después de la
administración oral. La clonidina es rápida y ampliamente distribuida en los tejidos y
atraviesa la barrera hematoencefálica así como la barrera placentaria. La fijación en
proteínas del plasma es del 30 - 40%. La vida media plasmática de la clonidina es de
alrededor de 13 horas, oscilando entre 10 y 20 horas. El semiperiodo puede
prolongarse hasta 41 horas en pacientes con deterioro grave de la función renal.
Alrededor del 70% de la dosis administrada se elimina con la orina, principalmente en
forma de fármaco original inalterado (40 - 60% de la dosis) 29.
El metabólito principal, p-hidroxi-clonidina, es farmacológicamente inactivo.
Aproximadamente el 20% de la cantidad total de excreta con las heces. La
farmacocinética de la clonidina no es influenciada por el alimento ni por la raza del
paciente. El efecto antihipertensivo se consigue con concentraciones plasmáticas entre
aproximadamente 0,2 y 1,5 ng/ml en pacientes con función excretora normal 30.
Efectos secundarios de la clonidina: La frecuencia de aparición de la bradicardia
es de 10 a 50%, que se puede asociar o no a hipotensión. Si se tiene un buen volumen
intravascular y no hay trastornos del ritmo o de la conducción es raro tener que recurrir
a atropina o vasopresores. Se sugiere tener precaución en pacientes con FC bajas. En
pacientes hipertensos con tratamiento a base de b bloqueadores o bien con inhibidores
de los canales lentos del calcio no parece haber mayor efecto hipotensor o bradicardia y
al contrario, se observa una mejor estabilidad hemodinámica y efectos benéficos en el
balance de aporte y consumo de oxígeno a nivel miocárdico 31,32. De hecho en
pacientes que van a ser sometidos a cirugía y en quienes no existe un control adecuado
de la presión arterial, la premedicación con clonidina puede lograr estabilizar la
condición y facilitar el manejo anestésico 31,33.
2.1.2. Antecedentes de la Investigación
Se realizó una revisión bibliográfica de las variables en estudio y no se
encontraron investigaciones comparativas entre ketamina y clonidina vía oral en la
sedación de pacientes pediátricos, pero existen estudios que comparan la efectividad
de la premedicación de la ketamina o clonidina con otros fármacos, a continuación se
citan algunos de ellos
Sangeeta y col (2013), realizaron un trabajo de investigación titulado evaluación
comparativa de midazolam y clonidina orales como premedicación pediátricas. El
objetivo fue comparar el midazolam oral (0,5 mg / kg), que se considera estándar de oro
con clonidina oral (5 mcg / kg) como premedicación en pacientes pediátricos. 60 niños
con edades comprendidas entre 2 y 12 años, programados para cirugía electiva, se
incluyeron en un ensayo controlado prospectivo, aleatorizado y doble ciego. Ellos
recibieron midazolam oral (Grupo M) o clonidina oral (Grupo C) 60 minutos antes de la
inducción de la anestesia y fueron sometidos a una evaluación de las puntuaciones de
ansiedad y la sedación. También evaluaron los resultados secundarios, como el sabor
agradable, separación de los padres, el efecto sobre el estado hemodinámico, la
cooperación durante la punción venosa y la aplicación mascarilla, requerimiento de
analgésicos postoperatorios, y el perfil de la recuperación. Resultados: Midazolam oral
tuvo una mejor eficacia en el preoperatorio como sedante y ansiolítico (P <0,001),
permitió una mejor cooperación durante la punción venosa y la aplicación mascarilla (p
<0,001), mientras que, la clonidina oral proporcionada mejor sabor (P <0,001),
satisfacción de los padres (P <0,001), la hemodinámica perioperatoria estables (p
<0,001), el patrón de sueño mejor analgesia postoperatoria (p <0,001), y la noche (P
<0,05), sin efectos secundarios notables (P> 0,05). Conclusión: Se concluye que, bajo
las condiciones de este estudio, midazolam oral es un medicamento mejor que la
clonidina en niños en el período preoperatorio, mientras que la clonidina es una mejor
medicación después de la operación con ventaja añadida de palatabilidad, estabilidad
hemodinámica, y sin efectos secundarios significativos.
Arshi y col (2012), publicaron un estudio titulado efectividad de la clonidina oral
como ansiolíticos y para la atenuación de las respuestas hemodinámicas a la
laringoscopia e intubación. Se incluyeron 50 pacientes de ASA I y II sometidos a cirugía
electiva. Los pacientes se clasificaron aleatoriamente a dos grupos. Grupo A clonidina
pestaña de recibir 4 ug / Kg 90 minutos antes de la inducción y el Grupo B recibieron
placebo. La frecuencia cardiaca y la presión arterial se midieron y se registraron antes,
inmediatamente después de 1 minuto y luego cada 5 minutos después de la intubación
hasta 15 minutes. Resultados: La clonidina disminuye la ansiedad, la presión arterial
sistólica, presión arterial diastólica, la presión arterial media y la frecuencia cardíaca en
90 minutos. Grupo de clonidina mostró una superioridad significativa sobre el placebo
en la prevención de aumento de la presión arterial sistólica, así como la frecuencia
cardíaca por encima de la intubación. La clonidina mejora la respuesta de estrés a la
laringoscopia. Clonidina preoperatoria es también un ansiolítico eficaz y por lo tanto,
este estudio sugieren que la clonidina administrada por vía oral en periodo
preanestésica ofrece mayor estabilidad hemodinámica y atenúa la respuesta de estrés
a la laringoscopia y la intubación.
Sequeira y col (2012), publicaron un trabajo de investigación titulado
comparación de midazolam y clonidina vía oral en la premedicación de pacientes
pediátricos. Para comparar midazolam oral (0,5 mg / kg) frente a la clonidina oral (4 mg
/ kg) como premedicación en pacientes pediátricos de edades comprendidas entre 2-12
años con respecto a la sedación y la ansiolisis. Se estudiaron sesenta pacientes
pediátricos entre 2-12 años de edad programados para cirugía electiva. Fueron
asignados al azar para recibir midazolam oral (grupo I) 30 min antes de la inducción o la
clonidina oral (grupo II) 90 min antes de la inducción de la anestesia. Los niños fueron
evaluados para niveles de sedación y la ansiedad en el momento de la separación de
los padres, la punción venosa, y en el momento de aplicación de máscara para la
inducción de la anestesia. Resultados: Después de la premedicación, el porcentaje de
niños que fueron sedados y tranquilos aumentó en ambos grupos. El nivel general de la
sedación fue mejor en los niños del grupo de clonidina, pero los niños en el grupo de
midazolam mostraron mayor grado de ansiolisis en momentos de venopunción y la
aplicación de la máscara. Además, midazolam no provocó cambios significativos en la
hemodinámica a diferencia de la clonidina, donde se observó una caída significativa de
la presión arterial, después de la premedicación, pero preinducción. Se concluye que,
midazolam oral es superior a la clonidina como un ansiolítico en la población pediátrica.
La clonidina con su acción sedante sobre todo en el momento de la separación de los
padres junto con sus otros beneficios perioperatorias no se puede descartar.
Díaz y col (2012) realizaron un estudio titulado Midazolam - Ketamina a bajas
dosis y Midazolam sólo como medicación preanestésica por vía oral en niños
programados para cirugía electiva en Hospital Belén de Trujillo con el objetivo de
comparar la efectividad de midazolam-ketamina a bajas dosis y midazolam sólo, como
medicación preanestésica oral en niños. Método: Se realizó un estudio prospectivo
analítico observacional tipo cohortes, constituido por una muestra de 68 niños de 2 a 10
años de edad programados para cirugía electiva en el Hospital Belén de Trujillo, desde
de Julio de 2011 a Abril de 2012, distribuidos en dos grupos (n=34); el Grupo M recibió
midazolam 0,5 mg/Kg y el Grupo MK midazolam 0,25 mg/Kg y ketamina 3 mg/Kg en
solución azucarada cantidad suficiente para 5cc por vía oral, asignados en forma
alterna en la visita preanestésica. Luego de 30 minutos se observó la efectividad en
sedación, separación de los padres y venopunción. Los resultados obtenidos fueron: En
sedación para el Grupo M el 100% efectivo y el grupo MK 97.06%; en separación de
padres para el Grupo M el 79.41% y el Grupo MK 82.35% y en venopunción para el
Grupo M el 58,82% y en el Grupo MK el 82.35%. Conclusión: La medicación
preanestésica oral con midazolam y ketamina a bajas dosis permite una efectiva
sedación y separación de padres semejante a midazolam sólo, sin embargo
proporciona una mayor tolerancia a la venopunción.
Hernández y col (2009), realizaron un estudio titulado grado de sedación con
Midazolam vs. Ketamina oral en la medicación preanestésica pediátrica, con el objetivo
de estimar el grado de sedación obtenido con el uso de midazolan versus ketamina vía
oral en la medicación preanestésica pediátrica. Se estudiaron 30 niños entre 1 y 8 años,
en un ensayo clínico aleatorio, ciego simple. Grupo 1 Midazolam (Md) y grupo 2
Ketamina (Kt) administrados vía oral 30 minutos antes de iniciar la cirugía. Se
registraron el grado de sedación postoperatorio, con la escala de Ramsay, la respuesta
a la separación de los padres y la respuesta a la venopunción. Resultados: La sedación
a los 10 y 20 minutos fue significativamente menor en el grupo Kt (p< 0.05). En cuanto a
la respuesta a la separación de los padres, fue excelente en el grupo de ketamina en un
86% (p<0.05), y la respuesta a la venopunción fue excelente en un 53% en el grupo Kt
(p< 0.05). Conclusiones: que la premedicación con ketamina a 8mg/kg vía oral es
segura, y afectiva al disminuir la ansiedad, el estrés a la venopunción y a la separación
de los padres al compararla con la premedicación con midazolam 0.5mg/kg vía oral.
Montenegro (2009) realizó un trabajo de investigación titulado Midazolam,
ketamina o midazolam – ketamina por vía oral como premedicación anestésica en
pacientes pediátricos para cirugía electiva. Este trabajo tuvo como objetivo evaluar la
eficacia del midazolam, ketamina o midazolam - ketamina por vía oral como
premedicación anestésica en pacientes pediátricos que fueron sometidos a intervención
quirúrgica electiva, en el Hospital Universitario de Maracaibo. Fueron seleccionados 90
pacientes, divididos en 3 grupos. El grupo I recibió midazolam a dosis de 0,5mg-7kg, el
II ketamina a razón de 6mg/kg y el III la combinación de midazolam a 0,25mg/kg más
ketamina a 3mg/kg, todas las drogas fueron administradas por vía oral en un vehículo
con edulcorante que permitió la aceptación por los pacientes. Las características
epidemiológicas de los grupos de estudio fueron similares. Los resultados demuestran
que la premedicación anestésica con midazolam, ketamina o su combinación,
disminuye significativamente la ansiedad en los niños y permite una separación de los
padres menos traumática, favoreciendo la inducción anestésica. Los efectos adversos
fueron pocos o inexistentes en el grupo que recibió la combinación de anestésicos.
2.2. Marco Teórico Operacional
2.2.1. Hipótesis: la clonidina es tan eficaz como la ketamina en la medicación
preanestésica
2.2.2. Sistema de Variables
Variable independiente: Premedicación en pacientes pediátricos
Variable dependiente: clonidina o ketamina
2.2.3. Conceptualización de las Variables:
Se refiere en comparar le efectividad de sedación de la ketamina y clonidina
como premedicación en pacientes pediátricos
Premedicación en pacientes pediátricos; se refiere a la administración horas
antes del proceso anestésico con el propósito debe eliminar el temor y la ansiedad sin
producir efectos secundarios y ocasionar mínima depresión de los sistemas circulatorios
y respiratorio, ha de ser segura, eficaz y en todos los pacientes (Pineda, 2004).
ketamina (también conocida como "Special K" o como "Kit Kat") es una droga
disociativa con potencial alucinógeno, derivada de la fenciclidina, utilizada original y
actualmente en medicina por sus propiedades sedantes, analgésicas y sobre todo,
anestésicas (Kararmaz, 2004), se medirá tomando en cuenta el efecto sedante, los
cambios hemodinámico y los efectos adversos
Clonidina es un fármaco categorizado como agonista adrenérgico para
receptores alfa dos. Es útil como coadyuvante analgésico, pero la hipotensión y la
sedación que provoca limitan su uso (Nishim, 2002). Se medirá tomando en cuenta el
efecto sedante, los cambios hemodinámico y los efectos adversos
2.3. Operacionalización de las Variables
Objetivo General: Comparar la eficacia de la ketamina vía oral versus clonidina
vía oral como premedicación anestésica en pacientes pediátricos que son sometidos a
cirugía electiva, durante los meses de enero a noviembre de 2015.
OBJETIVOS VARIABLE DIMENSIONES INDICADORES ÍTEMS Identificar a la población estudiada según edad, sexo, talla y peso
Premedicación en pacientes pediátricos
Características de los pacientes
Edad Sexo Peso Talla
Cuantitativa Cualitativa Cuantitativa Cuantitativa
Determinar el efecto ansiolítico de la ketamina vía oral o clonidina vía oral en pacientes pediátricos que serán sometidos a cirugía electiva
Escala de Ramsay
Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5
Cualitativa
Nivel 6
Evaluar los cambios hemodinámicos en los pacientes tratados con ketamina vía oral o clonidina vía oral
Cambios hemodinámicas
Presión Arterial Frecuencia Cardiaca Frecuencia Respiratoria
Cuantitativo
Establecer los efectos adversos producidos por uno ambos medicamentos
Efecto ansiolítico De la ketamina o clonidina
efectos adversos
Sialorrea Alucinaciones Náuseas Vómitos
Cualitativa
Depresión ventilatoria FI: Perozo 2015
CAPITULO III
MARCO METODOLÓGICO
3.1. Tipo de Investigación
Se realizará un estudio comparativo
3.2. Diseño de la Investigación
Se realizará un diseño cuasiexperimental, prospectivo.
3.3. Material y Método
3.3.1. Población
La población quedó conformada por pacientes pediátricos quienes fueron
sometidos a intervención quirúrgica en el Hospital Universitario de Maracaibo, durante
el período comprendido desde enero a septiembre de 2015.
3.3.1.1. Muestra
La selección de la muestra se realizó por muestreo probabilístico y quedó
representada por los primeros 60 niños o niñas, quienes fueron intervenidos
quirúrgicamente, los cuales fueron seleccionados por orden de llegada, de acuerdo a
los criterios de inclusión y exclusión. La muestra fue dividida en dos grupos:
Grupo A: (30 pacientes) premedicación preanestésica con ketamina
Grupo B: (30 pacientes) premedicación preanestésica con clonidina
3.3.2.1. Criterios de Inclusión y Exclusión
Se incluyeron en el estudio pacientes entre 2 y 6 años de edad, masculinos o
femeninos quienes amaritaron intervención quirúrgica programada, ASA I-II
Se excluyeron los pacientes que ameritaron cirugía de emergencia o que
presentaron patologías previas como cardiopatías, renales, neurológicas, endocrinas.
29
3.4. Método
A todos los representantes de los pacientes seleccionados se les explicó el
estudio y luego de su consentimiento, se les realizó una evaluación clínica integral
basada en la anamnesis, examen físico completo que incluyó, peso, talla, frecuencia
cardiaca, frecuencia respiratoria, presión arterial, inspección, palpación y auscultación.
También se realizó una revisión de los exámenes practicados.
Luego se procedió a la administración de los fármacos de acuerdo a los
distribución de los grupos: Un grupo “A” se premedicación con ketamina (2 mg/Kg.) vía
oral (VO), la mezcla para la administración por vía oral fue preparada con una bebida
(bebida edulcorante), por el investigador y se le administró 45 a 60 minutos antes de
pasar a quirófano. El grupo “B” se premedicó clonidina (2mcg/kg) y se administró de la
misma forma que el grupo A.
Las variables hemodinámicas como frecuencia cardiaca, presión arterial sistólica
(PAS), presión arterial diastólica (PAD) se midieron antes y a los 45 minutos de
administrado los fármacos, luego durante y al final del acto quirúrgico, con un monitor
no invasivo de presión arterial, frecuencia cardiaca.
El efecto sedante se midió usando la escala de sedación de Ramsay
registrando el grado de sedación una hora después de administrado el fármaco y en la
área de recuperación. Esta escala se divide en 23:
- Nivel 1: Paciente ansioso agitado o inquieto
- Nivel 2: Paciente cooperador, orientado, tranquilo
- Nivel 3: Paciente dormido, responde a órdenes
- Nivel 4: Paciente dormido, respuesta rápida a estímulos
- Nivel 5: Paciente dormido, respuesta lenta a estímulos
- Nivel 6: Paciente dormido, ausencia de respuesta
3.5. Técnicas de Recolección de Datos
Los datos se recolectaron en un formulario para cada paciente, estructurado de
la siguiente manera: Características de los pacientes (edad, sexo, peso y talla), presión
arterial (Sistólica y diastólica), frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, efecto
ansiolítico y efectos adversos.
3.6. Técnicas de Análisis de los Datos
Los datos fueron analizados a través de medidas de tendencia central, mediante
el uso de cifras absolutas y porcentajes o en media aritmética (± Desviación Estándar).
Se utilizó la prueba t de Student para muestras no relacionadas para los datos
cuantitativos y la prueba exacta de Fischer para los datos cualitativos. Se consideró p <
0,05 como estadísticamente significativa, utilizando el programa estadístico
computarizado SPSS (19). Toda la información está presentaran en tablas.
CAPÍTULO IV ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS
4.1. RESULTADOS
Para comparar la eficacia de la ketamina vía oral versus clonidina vía oral
como premedicación anestésica en pacientes pediátricos quienes fueron sometidos a
cirugía electiva, durante los meses de enero a septiembre de 2015. Se seleccionaron
un total de 60 pacientes pediátricos, divididos en 2 grupos; grupo A (n= 30)
recibieron premedicación preanestésica con ketamina y grupo B (n = 30) premedicación
preanestésica con clonidina, se observó que la media de los datos evaluados al inicio
de estudio, como; edad, sexo, peso y talla, entre ambos grupos mostraron diferencias
estadísticamente no significativas (P >0,05). (Tabla 1).
Al comparar entre los grupos estudiados, la media de los parámetros
hemodinámicos evaluados, tales como; presión arterial (diastólica, sistólica) y
frecuencia cardíaca, determinados al inicio del estudio, a los 45 minutos después de
administrar el fármaco, durante y al final de la cirugía, se observó que en el grupo con
clonidina después de la administración de fármaco la media de la PAS y PAD fue menor
en comparación con el grupo ketamina, siendo más evidente pero no significativo a los
45 minutos después de administrar el fármaco. Con respecto a la frecuencia cardíaca a
los 45 minutos después de administrar el fármaco hubo un incremento significativo
(p=0,002) de la frecuencia cardíaca (107,9±7,4 latidos x mtos) en los pacientes del
grupo A (ketamina) en comparación con (100,0±5,4 latidos x minutos) el grupo B (
clonidina), en las otras mediciones no se observó diferencias en la frecuencia cardíaca.
Tabla 2, 3, 4,
El nivel de ansiedad fue medido mediante la escala de Ramsay, 1 hora después
de la administración del fármaco y en el área de recuperación, en la primera medición
presentaron nivel 1 de sedación 3 (10,0%) pacientes del grupo ketamina y 22 (73,3%)
del grupo clonidina, nivel 2 de sedación, 25 (83,30%) de grupo ketamina y 8 (26,7%)
del grupo clonidina y nivel 3 de sedación 2 (6,7%) del grupo ketamina, no registraron
otros niveles de sedación, diferencias estadísticamente significativas (p=0,0001). En la
medida presentaron nivel 1 de sedación 3 (10,0%) pacientes del grupo ketamina y 27
(90,0%) del grupo clonidina, nivel 2 de sedación, 12 (40,0%) de grupo ketamina y 3
(10,0%) del grupo clonidina y nivel 3 de sedación 15 (50,0%) del grupo ketamina, no
se registraron otros niveles de sedación, diferencias estadísticamente significativas
(p=0,0001). Tabla 5 y 6.
La mayoría de las pacientes no presentaron efectos adversos; correspondiendo
25 (83,3%) del grupo ketamina y 29 (96,7%) pacientes de grupo clonidina (P>0,05), los
efectos adversos fueron; en el grupo ketamina: sialorrea 5 (16,7%) y en grupo clonidina
nauseas 1 (3,3%). Tabla 7.
TABLA 1
CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS DE LAS POBLACIONES ESTUDIADAS
Grupo A ketamina N=30 Media±DE
Grupo B clonidina N=30 Media±DE p*
Edad Peso (Kg) Talla ( cm) SEXO : Masculino Femenino
4±2,5 17,2±6.6 110±15.4 19 (63,3%) 11 (36,7%)
4±2,0 N.S 18,9±7.9 N.S 112±14.0 N.S 18 (60,0%) N.S 12 (40,0%)
Media±DE (media aritmética ± desviación estándar) n.s= no significativo
TABLA 2
PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA
GRUPO A ketamina N=30 Media±DE
GRUPO B Clonidina N=30 Media±DE
p* Inicial 45mto después de la Administración del fármaco Duramente la Cirugía Al finalizar la cirugía
98±4,4 96±4,2 96±5,0 96±6,1
98,6±6,8 N.S 93±6,5 N.S 94±8,5 N.S 94±5,5 N.S
Media ±DE (media aritmética ± desviación estándar)
N.S= no significativo
TABLA 3
PRESIÓN ARTERIAL DIASTÓLICA
GRUPO A ketamina N=30 Media±DE
GRUPO B Clonidina N=30 Media±DE
p* Inicial 45mto después de la Administración del Fármaco Duramente la Cirugía Al finalizar la Cirugía
69,7±4,3 68,2±5,3 69,6 ±5,8 69,4±5,0
69,4±6,5 N.S 65±6,4 N.S 67,1±5,7 N.S 68,6±5,5 N.S
Media ±DE (media aritmética ± desviación estándar) N.S= no significativo
TABLA 4
FRECUENCIA CARDÍACA
GRUPO A Ketamina N=30 Media±DE
GRUPO B Clonidina N=30 Media±DE
p* Inicial 45mto después de la Administración del Fármaco Durante la Anestesia Al finalizar la Anestesia
102.2±6.2 107,9±7,4 104,9±6,9 102,7±6,0
101.3±8,0 N.S 100,0±5,4 0,002 100,8±7,3 N.S 100,3±6,2 N.S
Media ±DE (media aritmética ± desviación estándar)
TABLA 5
NIVEL DE SEDACIÓN SEGÚN LA ESCALA DE RAMSAY A LA HORA DE HABER ADMINISTRADO EL FÁRMACO
RAMSAY
GRUPO A Ketamina
N=30 N° %
GRUPO B Clonidina
N=30 N° %
Nivel 1 Nível 2 Nível 3 Otros Niveles
3 10,0
25 83,3
2 6,7
0 0,0
22 73,3
8 26,7
0 0,0
0 0,0
Media±DE (media aritmética ± desviación estándar) P=0,0001
TABLA 6
NIVEL DE SEDACIÓN SEGÚN LA ESCALA DE RAMSAY EN EL AREA DE RECUPERACIÓN
RAMSAY
GRUPO A ketamina N=30
GRUPO B Clonidina N=30
Nivel 1 Nível 2 Nível 3 Otros Niveles
3 10,0 12 40,0 15 50,0 0 0,0
27 90,0 3 10,0 0 0,0 0 0,0
P=0,0001
TABLA 7
EFECTOS ADVERSOS
Efectos Adversos
GRUPO A Ketamina N=30
GRUPO B Clonidina N=30
p*
Sialorrea Náuseas Sin efectos Adversos
5 16,7% 0 0,0% 25 83,3%
0 0,0% 1 3,3% 29 96,7 >0,05
4.2. DISCUSIÓN
La hiperactividad simpática que acompaña al stréss quirúrgico es perjudicial al
organismo, con una reserva orgánica funcional deficiente o en situaciones que exigen
un estricto control hemodinámico, ya que causa liberación de catecolaminas, aumento
de la frecuencia cardíaca, estimulación del sistema renina-angiotensina- aldosterona e
incremento de la resistencia vascular sistémica 20. Esta respuesta simpática provocada
por el stréss quirúrgico puede ser atenuado con opiáceos, agentes beta bloqueantes,
bloqueadores ganglionares, vasodilatadores y recientemente antagonistas del calcio y
agonista alfa adrenérgico como la Clonidina 20.
Al evaluar los resultados del presente estudio, donde se comparó la eficacia de
la ketamina vía oral versus clonidina vía oral como premedicación anestésica en
pacientes pediátricos a quienes ameritaron cirugía electiva, seleccionándose 2 grupos
de pacientes con características similares en cuanto a edad, peso, talla y sexo,
observándose predominio del sexo masculino, situación que se justifica dado al tipo de
intervenciones quirúrgicas donde se destacaron las hernias inguinales y fimosos.
En este estudio, el comportamiento hemodinámico perioperatorio, la acción de la
Clonidina a esta dosis de 2mcg/kg vía oral, fue aceptable, sin embargo hay que resaltar
que a los 45 minutos después de administrado el fármaco se produjo un descenso
aunque no fue significativo, pero se considera importante ya que la diferencia de la
PAS fue de 5 mmHg con respecto a la inicial y de 3mmHg con respecto a la ketamina
y en la PAD de 4 mmHg con respecto a la inicial y de 3mmHg con respecto a la
ketamina. Estos efectos alfa adrenérgicos descritos son los que han permitido su uso a
nivel de Anestesiología, para tratar de bloquear la respuesta hormonal del stress
quirúrgico, ya que induce una mayor estabilidad cardiovascular.
En la literatura no existen estudios que comparen la ketamina y clonidina vía oral
en la sedación de pacientes pediátricos, pero se cita el trabajo de Sangeeta y col
(2013), quienes compararon el midazolam y clonidina orales como premedicación
pediátricas, utilizando dosis de clonidina 5mcg/kg vía oral, y reportaron una estabilidad
hemodinámica, sin embargo hay que acotar que su investigación también incluyeron
niños en edad escolar (7 a 12 años) 34, por su parte el estudio de Sequeira y col
(2012), quienes compararon midazolam oral (0,5 mg / kg) y clonidina (4 mg / kg) vía
oral en la premedicación de pacientes pediátricos, reportaron que el midazolam no
provocó cambios significativos en la hemodinámica a diferencia de la clonidina, donde
se observó una caída significativa de la presión arterial, después de la premedicación,
pero preinducción 36.
Con respecto a la frecuencia cardíaca con el uso de la ketamina se demostró
incremento significativo a los 45 minutos de administrado el fármaco, con respecto a los
valores de frecuencia cardíaca obtenidos con el uso de clonidina, en el mismo tiempo
de medición, pero hay que reconocer que el promedio de la frecuencia cardiaca del
grupo ketamina a pesar de su incremento no sobre paso limites patológico en el grupo
etario estudiado.
En cuanto el nivel de sedación fue mejor en los niños del grupo de ketamina, ya
que en la primera medición utilizando escala de Ramsay, en el grupo clonidina el
mayor porcentaje de pacientes se ubicaron en el nivel 1, y con la ketamina en la
mayoría de los pacientes presentaron un nivel 2, notándose que estos niños se
mostraban tranquilos y colaboradores a diferencias del grupo clonidina que se
encontraban ansiosos. Similar situación se evidenció cuando el nivel de sedación se
midió en el área de recuperación.
Otro autores, como Sequeira y col (2012), quienes también evaluaron a la
clonidina oral como ansiolítico pero comparado con el midazolam oral, concluyeron que
le midazolan es superior a la clonidina como un ansiolítico en la población pediátrica 36.
En el estudio de Sangeeta y col (2013), concluyeron que el midazolam oral es un
medicamento mejor que la clonidina en niños en el período preoperatorio, mientras que
la clonidina fue mejor como medicación después de la operación con ventaja añadida
de palatabilidad, estabilidad hemodinámica, y sin efectos secundarios significativos 34.
En la investigación ambos fármacos fueron bien tolerados, no se observaron
efectos adversos importantes.
CAPÍTULO V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1. CONCLUSIONES
Sobre la base de los resultados de esta investigación se concluye que ambos
medicamentos son efectivos para la sedación, quedando claro que pacientes pre
medicados con clonidina, la dosis no fue optima, para poder conseguir la sedación,
para conseguir colaboración por el paciente, siendo más efectiva la ketamina para la
sedación preanestésica a dosis de 2mg/kg.
Se observó descenso de la presión arterial sistólica y diastólica en el grupo
clonidina de forma no significativa en comparación con el grupo ketamina
Se mostró incremento de la frecuencia cardíaca en el grupo ketamina en
comparación con el grupo clonidina
Ambos fármacos producen efectos secundarios leves y mínimos, de fácil
manejo.
5.2. RECOMENDACIONES
Tomando en cuenta las conclusiones del presente estudio se sugiere la
premedicación usando ketamina via oral en niños para total beneficio del paciente,
evitando el estrés del acto quirúrgico y todo lo que este conlleva. Así mismo no
debemos olvidar que se debe continuar la búsqueda de otros fármacos vía oral como
alternativas terapéuticas con efectos ansiolíticos para la población pediátrica. Por lo
momento se propone el uso de ketamina, ya que esta es una opción económica y con
escaso efectos secundarios y su buen papel como ansiolitico, la convierte en un
alternativa interesante, especialmente en países en vías de desarrollado, donde el
acceso de una variedad de anestésicos es limitada.
BIBLIOGRAFÍA
1. Valdivielso A. Analgesia y sedación en el niño sometido a procedimientos diagnósticos y terapéuticos. In: Casado Flores J, Serrano A. Urgencia y tratamiento del niño grave. Madrid: Ergon, 2000, pag. 801–808
2. Méndez T, Gómez A. Sedación y analgesia en los procedimientos diagnósticos y terapéuticos en el paciente pediátrico. Arc. Argent. Pediatcs, 2006; 104 (6): 512-519.
3. Stoelting RK. Preparación psicológica y premedicación anestésica. En: Miller RD: Anestesia 2a Ed Nueva York, EEUU. The Churchill Livingstone, Inc. 1988 Pag 355-369
4. Castilla M, Castilla G. Dolor. Rev Soc Esp, 2004; 11:515-520.
5. Lugo N, Pascuzzo C, Agüero R. Bases Farmacológicas de la Medicación Preanestésica. Boletín Médico de Postgrado, 2009; 22 (1): 1 – 2.
6. Fortier M, Del Rosario A, Martin S, Kain Z. Perioperative anxiety in children PaediatrAnaesth, 2010; 20: 318–322
7. González D, Gómez B. Premedicación. Anestesia Pediátrica e Neonatale, 2009; 7 (3): 28-31.
8. Myron Y, Bean J. Pain, sedation and postoperative anesthetic management in the Pediatric Intensive Care Unit. In: Rogers MC, ed. Textbook of Pediatric Intensive Care. 3ª. ed. Baltimore: Williams and Wilkins,1996, Pag. 1548-1593
9. Hernández E, Calvo P, García L. Grado de sedación com Midazolam VS. Ketamina vía oral en la medicación preanestesica. Pediátrica. Anestesia en México, 2008; 20(3):117-121
10. Abdallah C, Annallah R. Premedication of the child undergoing surgery. M.E.J. Anesth, 2011; 21 (2): 165
10. Paladino MA, Fresco A. Temas de anestesia Pediátrica. Buenos Aires: Sigma: 1998; 273-89
11. Fee JPH. Premedication. Acta Anaesthesiol Scand 1988; 32 (1):1-5.
12. Gutstein HB, Johnson KL, Heard MB, Gregory GA. Oral ketamine preanesthetic medication in children. Anesthesiology 1992; 76:28-33
13. Yaster M, Krane E. Pediatric pain management and sedation handbook. United States of America. Edit Mosby. 1997. Pág. 76.
14. Bosques G, Romero P, Goiz C. Medicación Preanestésica por Vía Oral con Midazolam y Ketamina en Jugo de Manzana, para Pacientes Pediátricos Sometidos a Cirugía Ambulatoria. Rev. Mex. Anest;1996; 19:61-64.
15. Miller R. Anesthesia. 4ta Edicion. Editorial Harcourt Brace, Madrid.1998, pag. 989– 1016.
16. Brzustowicz R. Efficacy of oral premedication for pediatric out-patient surgery. Anesthesiology 1984; 60: 475-477.
17. Howard B. Oral ketamine preanesthetic medication in children. Anesthesiology 1992; 76: 28-33
18. McGray C, Sten G. Anesth Analg, 2001; 95:169-76
19. Nishim K, Mikawa K. Clonidine in paediatric anaesthesia.Curr Opin Anaesthesiol, 2002; 15(3): 309 – 16.
20. Dahmani. Premedication with clonidine is superior to benzodiazepines. A meta-analysis of published studies. Acta Anaesthesiol Scand 2010; 54: 397–402
21. A. Kararmaz, S. Kaya, S. Turhanoglu. Oral ketamine premedication can prevent emergence agitation in children after desflurane anesthesia. Paediatr Anaesth, 2004; 14: 477–482
22 Sandiumenge. Preanesthetic sedation Crit Care Med, 2000;28:3612-3619
23 Ramsay M, Savage T, Simpson BR, Goodwin R.Controlled sedation with alphaxolone-alphadolone. BMJ 1974; 2:656-666
24. Barrilero JA, Casero JA, Cebrián F, Córdoba CA, García F, Gregorio E. Ansiedad y cirugía. Repercusiones en el paciente sometido a cirugía programada. Rev Enfermería (Albacete), 1998; 208 (2): 89-91
25. Valenzuela J, Barrera J, Ornelas JM. Ansiedad preoperatoria en procedimientos Anestésicos. Cir, 78:151-156.
26. Rodríguez JC, Gómez E, Fernández-Crehuet J. El impacto emocional de la información médica en pacientes quirúrgicos. Cuadernos de Bioética, 2001; 12:367-78. .
27. Pineda M., JimCnezh T, López C, González P, Sánchez G. Premedicación Oral en Niños. Rev. Mexicana de anestesiología, 2004. Pág. 177 – 182
28. Laurence L. Brunton, John S.Lazo, Keith L. Parker. Godman y Gilman. Las bases farmacológicas de la terapéutica. 10ª Edición. Mac Graw Hill. 2006, pág. 2176.
29. Goodman y Gilman. Las bases farmacológicas de la terapéutica, décima edición, McGraw-Hil. Interamericana editorial. S.A. México. Cáp. 35, 2003, pag. 382-383.
30. Guevara U, Covarrubias A, Delille R, Hernández A, Carrillo R, Moyao D. (2005). Parámetros de práctica para el manejo del dolor agudo perioperatorio. Rev Ciruj Mex 73 (3): 223-232.
31. Byrd BF III, Collins HW. Risk factors for severe bradycardia during oral clonidine therapy for hypertension. Arch Inter Med 1988; 148: 729-733.
32 Bernard JM, Bourreli J, Hommeril LL. Effects of oral clonidine premedication and postoperative IV infusion on hemodynamic and adrenergic responses during recovery from anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 1991;35: 54-59.
33. Duffett, Mark , Koop, Alyssa , Menon, Kusum , Meade, Maureen O. , Cook, Deborah J. La clonidina para la sedación de los niños en estado crítico: una revisión sistemática Journal of Pediatric Intensive Care 2012;1(1):5-15.
34. Sangeeta Sahoo, Manpreet Kaur, Hemant Kumar Tripathy, Ajeet Kumar, Santavana Kohli, and Samridhi Nanda Evaluación comparativa de midazolam y clonidina orales como premedicación pediátricas . Anesth Essays Res. 2013 May-Aug; 7(2): 221–227.
35. Arshi, Khairat, Mehnaz, Zafar, I Naqash. Efectividad de la clonidina oral como ansiolíticos y para la atenuación de las respuestas hemodinámicas a la laringoscopia e intubación. Journal of Anesthesiology, 2012; 30 (4). Disponible en: https://ispub.com/IJA
36. Sequeira Trevor, Madhusudan Upadya, Chandni Sinha and Manpreet Kaur. A comparison of midazolam and clonidine as an oral premedication in pediatric patients Saudi J Anaesth. 2012 Jan-Mar; 6(1): 8–11.
37. Díaz Elvia. Midazolam - Ketamina a bajas dosis y Midazolam sólo como medicación preanestésica por vía oral en niños programados para cirugía electiva en Hospital Belén de Trujillo . URI: http://hdl.handle.net/123456789/668
38. Hernández Esteban, Calvo Patricia, García Luis. Grado de Sedación con Midazolam vs. Ketamina Oral en la Medicación Preanestésica Pediátrica. Anestesia en México 2009; 20(3):117-121
39. Montenegro López, Yansis Paola. M Midazolam, ketamina o midazolam – ketamina por vía oral como premedicación anestésica en pacientes pediátricos para cirugía electiva. Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados de La Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, para optar al Título de Especialista en Anestesiología. Maracaibo, Venezuela. 2009. P.3
ANEXOS
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo ________________________________, portador(a) de la C.I: ___________, siendo
el representante legal del niño/a ______________________de ______ años de edad,
en uso pleno de mis facultades mentales y sin que medie coacción ni violencia alguna,
en completo conocimiento de la naturaleza, forma, duración, propósito, inconvenientes y
riesgos relacionados con el estudio: “EFECTIVIDAD DE LA PREMEDICACIÓN CON KETAMINA ORAL VS CLONIDINA ORAL EN PACIENTES PEDIÁTRICOS, realizado
en el Hospital Universitario del estado Zulia, autorizo por medio de la presente a la
Medico Cirujana Paola Perozo, residente de Anestesiología, para que mi representado
participe en dicho estudio, por lo que doy mi consentimiento.
Firma:
C.I.: ___________________
Fecha: ____/____/_______
DECLARACION DEL INVESTIGADOR
Luego de haber explicado detalladamente al Sr (a) ___________________________ la
naturaleza del protocolo mencionado, certifico mediante la presente que, a mi leal
saber, el sujeto que firma este formulario de consentimiento comprende la naturaleza,
requerimientos, riesgos y beneficios de la participación en este estudio. Ningún
problema de índole médico ha impedido al sujeto tener una clara comprensión de su
compromiso con este estudio.
________________________________
MC. Paola Perozo C.I. 19.451.587
Nombre y Apellido de testigo_____________________
Cédula de Identidad del testigo____________________________
Firma del testigo_________________
INSTRUMENTO
EFECTIVIDAD DE LA PREMEDICACIÓN CON KETAMINA ORAL VS CLONIDINA ORAL EN PACIENTES PEDIÁTRICOS
No. Historia: ____________
Apellidos y Nombres: ____________________________________________________
1.-Edad: __________ 2.- sexo__________3.- Peso_______
Diagnóstico Preoperatorio:__________________ Fármaco Administrado___________
4.-Variables Hemodinámicas:
ESCALA DE SEDACION
A LA HORA DE HABER ADMINISTRADO EL FARMACO 1 2 3 4 5 6
ESCALA DE SEDACION
Nivel 1- Paciente despierto, ansioso o agitado.
AREA DE RECUPERACION 1 2 3 4 5 6
Nivel 2- Paciente despierto, tranquilo, orientado y colaborador. Nivel 3- Responde a órdenes. Nivel 4- Dormido con respuesta rápida a órdenes. Nivel 5- Dormido con respuesta lenta a la luz o al sonido. Nivel 6- Sin respuesta
Efectos adversos: Sialorrea_____ Alucinaciones_____ Náuseas________ Vómitos _____ Depresión Ventilatoria______ Otras ( ) Especifique: ____________________ Obsevaciones:________________________________________________________________________________________________________________________________