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República Bolivariana de VenezuelaFacultad De Medicina
Escuela De EnfermerìaPrograma “petse”
Sección I
Realizado por:Guido González
Alba MonteroMaría E. Garcia
Angélica J usayu
octubre 2013, Edo. Zulia
1. Datos Personales1. Motivo de Consulta2. Enfermedad Actual3. Diagnóstico de Admisión2. Interrogatorio: Personal/Familiar/ Entorno3. Examen Físico5. Ordenes Medicas 6. Reportes de Enfermería 7. Examen de laboratorio8. Planes de atención de enfermería
(real)
Nombre: A.J.G.
Fecha de Nacimiento: 19/05/04
Lugar de Nacimiento: Maracaibo – Edo. Zulia
Dirección: La Concepción , curva de tellería
Enfermedad actual.-Escolar, quien acude por presentar fiebre cuantificada, acompañada de escalofríos y malestar general.
Diagnostico de Ingreso -Hipertermia
-- deshidración leve
Vivienda invadida (ranchoSin red de cloacasAcumulación de basurasAguas de consumo de cisternas
FumadoresDiabético ( papa)Asmática ( hermana
No consume agua hervidaMala manipulación de los Alimentos.
Causas ?Infecciones generales por virusEnfermedades inflamatorias
Signos-temperatura elevada mayor 38cMalestar generalCefaleaDolor muscular
Es un aumento de la temperatura por encima del valor hipotálamico normal, por encima de los 37'5 grados
Piel: caliente mucosa deshidratada, coloración roja Nariz: mucosas deshidratadas, tabique central Boca: mucosa deshidratadas, paladar integro sin alteraciones patológicas Oído: bien implantado, lineal con el canto externo del ojo, audición presente. Cuello: simétrica, móvil sin alteraciones. Tono Muscular: normalClavículas rectas e integras. Tórax: simétrico, con RCRS/S. Mamas: simétricas, palpables. Ruidos respiratorios: presentes con agregados leves roncus. Abdomen: blando, depresivo, ruidos hidroaereos presentes. Miembros superuores e inferiores normales Constante vitales Valor Valor Normal Frecuencia cardiaca 70X 1 60 a 100 x1Frecuencia respiratoria12X1 12 a 24x1Temperatura 39,3 ºC 37,5 º CPeso 32kgs.
Hidratación parenteral 500cc de solución fisiologíca
al 0,9% en 3 horas
Antipiretico 500mg de dipirona
Examen de laboratoria= hemetologia completa
Control S.V.
Avisar eventualdiad
Se recibe escolar de 9 años de edad, en condiciones clínicas
iregulares, febril, piel y mucosas deshidratas ,con ligera coloración
pálida. A la auscultación cardiopulmonar Ms Vs As AsCs Ps C/A, Rc
Rs S/S. A la palpación abdomen blando, depresible Rs Hs Ps ,
continua en observación.
Examen Valores normales Resultados Interpretaciones Fecha
WBCLymph%Seg% HgbPLT
5.0 – 10 x 109/L 20.0 – 40.0 %50.0 – 70.0 % 11.0 – 160 gr/dL150.000- 450.000
12.2 x 10 `g/L60 % 40 % 11.9 gr/dl100 x 10 g/ L
Indican infección viral Indican infección bacteriana Se encarga de transportar el O2
la indican posible insuficiencia de la médula óseala indican posible hemorragia o cáncer
28/09/13
Diagnostico de enfermería
Meta Acciones de enfermería
Evaluación
DeshidrataciònR/C
Temperatura corporal elevada
M/P- Temp. 39,3c- Piel y
mucosas secas
Hidratar al escolar en un lapso de 3 horas
Criterios:-temp.37,5c
-Valorar el estado general del paciente-Medicion de signos vitales-Cumplir medicamentos: antipireticos (dipirona 500mgs)Hidración parenteral 500cc sol.fisiologica 0,9%-Aplicar medios fisicosEducar a la mamá de como bajar la temp. En casa.
Meta lograda en 3 horas