Requisitos Atencion Establecimientos Salud

7/24/2019 Requisitos Atencion Establecimientos Salud

1/27

17

LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN

PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

CON CATEGORA I

Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO

LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN

PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

CON CATEGORA I - 2Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO


2/27

Evaluar si la organizacin despliega con eficacia los planes estratgico, operativo y de contingencia contribuyendo al desarrollo aromnico de los servicios que la componen yal mejoramiento continuo, con la finalidad de brindar mejores servicios a los pacientes segn prioridades sanitarias identificadas

MACROPROCESO 1: DIRECCIONAMIENTO (DIR)

Objetivo y alcance:

Cdigo Estndar Atributos

relacionados

Referencia normativaCriterios de evaluacin

Cdigo Criterio CriterioR.M. N 616-2003-SA/DM,queaprueba el Modelo deReglamento de Organizacin yFunciones de los Hospitales

R.M. N 511-2005/MINSA,queaprueba las Guas de PrcticaClnica en Emergencia enPediatra

R.M. N 516-2005/MINSA,queaprueba las Guas de PrcticaClnica en Emergencia en el

Adulto

R.M. N 1001-2005/MINSA,queaprueba la Directiva para laEvaluacin de las FuncionesObsttricas y Neonatales en losEstablecimientos de Salud

DIR-1

DIR-2

El establecimiento desalud define ycomunica su planestratgico, operativoy de contingencia; ystos estnorientados a resolverlos problemasrelacionados con lasalud de la poblacin.

Disponibilidad

Eficacia

DIR1-1

DIR1-2

DIR1-3

DIR1-4

DIR1-5

DIR1-8

El establecimiento ha formulado participativamente y difundido su planestratgico (misin, visin, polticas institucionales, objetivos y metas).

(0: Ha definido y no ha comunicado; 1: Ha definido y comunica con materialvisible; 2: Defini, comunica con material visible, y el personal conoce eidentifica compromisos)

La Direccin del establecimiento de salud asegura que las unidades deatencin/servicios/departamentos formulen, implementen y evalenactividades concordantes con el plan operativo institucional.

(0: No promueve; 1: Promueve perono logra; 2: Promueve, logra y participaen la evaluacin)

Los planes estratgico, operativo y de contingencia se elaboran,conservan y actualizan segn un procedimiento documentado.

(0: No ha determinado/no conoce; 1: Slo conoce de algunas etapas devida que atiende; 2: Tiene identificadas para todas las etapas de vida queatiende)

Se han identificado las principales necesidades de salud de los usuariosdel establecimiento por etapas de vida.

(0: No ha determinado/no conoce; 1: Slo conoce de algunas etapas devida que atiende; 2: Tiene identificadas para todas las etapas de vida queatiende)

El establecimiento ha formulado el anlisis de la situacin de salud con la

participacion de las autoridades regionales/locales para definir eldireccionamiento de la atencin sanitaria y el desarrollo de sus servicios.

(0: No ha participado; 1: Participa pero no continuamente; 2: Participacontinuamente y consta en actas)

La Direccin del establecimiento de salud define sus metas respecto a lasestrategias nacionales y regionales y las incluye en el POA (Plan Operativo

Anual)

.(0: No establece; 1: Establece y no logra; 2: Establece, logra y participa enla evaluacin)

19

LISTADO DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA I - 2 Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO


3/27

Cdigo Estndar Atributosrelacionados


Cdigo Criterio Criterio

LEY N 27444, Ley delProcedimiento AdministrativoGeneral

R.M. N 616-2003-SA/DM,queaprueba el Modelo deReglamento de Organizacin yFunciones de los Hospitales

DIR-2 Las actividades delplan son asignadasformalmente aresponsables quienes

demuestrandecisiones tomadasque han mejorado laatencin de losusuarios externos.

Eficacia

Eficiencia

DIR2-1

DIR2-2

DIR2-3

Las actividades de los planes estratgico, operativo y de contingencias sonasignadas formalmente a los responsables de cada unidad/rea/serviciodel establecimiento de salud.

(0: No cumple; 1: Cumple parcialmente; 2: Cumple el procedimientodocumentado en su totalidad)

Los responsables dan cuenta de los resultados de las actividadescontenidas en los planes estratgico, operativo y de contingencia enespacios de participacin segn lo establecido.

(0: No cumple; 1: Cumple parcialmente; 2: Cumple el procedimientodocumentado en su totalidad)

El establecimiento de salud cumple con los resultados esperados en elPlan Operativo Anual a la fecha de evaluacin.

(0: No establece; 1: Establece y no logra; 2: Establece, logra y participa enla evaluacin)

20

Evaluar si la organizacin est orientada a gestionar al recurso humano para el cumplimiento de los objetivos y metas institucionalesObjetivo y alcance:




D. Leg. N 276,Ley de Bases dela Carrera Administrativa


GRH-1 El establecimiento desalud est organizado

para seleccionar eincorporar recursohumano para elcumplimiento de losobjetivos y metasinstitucionales.

Disponibilidad

Eficacia

GRH1-3

GRH1-4

El establecimiento de salud ha definido formalmente las funciones detodos los trabajadores y lo comunica de acuerdo al cargo que ocupa.

(0: No ha definido; 1: Define pero no cumple al 100%; 2: Define y cumple al100%)

Las jefaturas de servicios/ departamentos/ reas/ unidades analizan losresultados de productividad individual de acuerdo a los estndaresestablecidos por la autoridad del establecimiento.

(0: No ha definido; 1: Define, pero no para todos los puestos de trabajo, yno comunica; 2: Define para todos los puestos de trabajo y comunicaformalmente)

MACROPROCESO 2: GESTIN DE RECURSOS HUMANOS (GRH)



4/27


Ley General de SaludN26842N T N 015 - MINSA /DGSP - V.01Manual de BioseguridadR.M. N179-2005/MINSA Norma Tcnica

de Vigilancia Epidemiolgica delas Infecciones Intrahospitalarias.

R. M. N 111-2005/MINSA, queaprueba los Lineamientos dePoltica de Promocin de la Salud

GRH-2

GRH-3

GRH-4

El(los) equipo(s) delestablecimiento desalud participan en lasdecisiones y anlisis

de la situacininstitucional.

El establecimiento desalud dispone demedidas de seguridadpara la salud delpersonal.

El establecimiento desalud garantizarecursos humanoscompetentes paraprestar atencin alusuario.

Trabajo enequipo

Transparencia

Eficacia

Seguridad

Competenciatcnica

Eficacia

GRH2-1

GRH2-2

GRH3-1

GRH3-2

GRH4-1

GRH4-2

GRH4-3

Los trabajadores de salud se organizan en equipos multidisciplinarios, porservicios, unidades o procesos, para reunirse peridicamente y realizaruna reflexin de su prctica relacionada con la situacin institucional.

(0: No ejecuta; 1: Ejecuta en forma espordica; 2: Realiza reuniones dedecisin con equipo de gestin segn plan)

Los equipos de trabajo del establecimiento de salud identifican problemas,proponen soluciones y participan en las decisiones para mejorar eldesempeo de los recursos humanos.

(0: No ejecuta; 1: Ejecuta pero no sistemticamente; 2: Ejecutasistemticamente)

El establecimiento de salud facilita medidas de bioseguridad para elmanejo del paciente con enfermedades transmisibles, as como otrasacciones para cautelar la salud del personal asistencial.

(0: No facilita; 1: Facilita pero no cubre a todos; 2: Facilita y cubre a todos)

Todo recurso humano del establecimiento debe estar protegido con alguntipo de seguro de salud basico.

(0: No facilita; 1: Facilita pero no cubre a todos a los trabajadores de reasde riesgo; 2: Facilita y cubre a todos)

El establecimiento implementa un plan para fortalecer las competenciasdel recurso humano para que brinde servicios segn el MAIS, priorizandoel enfoque de promocin de la salud.

(0: No dispone; 1: Dispone pero no cumple; 2: Dispone y cumplesistemticamente)

El establecimiento implementa un plan para fortalecer las competenciasdel recurso humano, orientado a lograr los objetivos institucionales.

(0: No desarrolla; 1: Desarrolla, pero no para todos los programas; 2:Desarrolla para todos los programas identificados)

El establecimiento de salud garantiza que su personal ha sido capacitadoen deberes y derechos de los usuarios y ha desarrollado una o msherramientas para evaluar su comprensin y cumplimiento.

(0: No implementa; 1: Implementa pero no sistemticamente; 2: Cumplecon todo lo establecido)




21



5/27

22

Evaluar si la organizacin implementa prcticas de calidad orientadas a la bsqueda permanente de la satisfaccin de las expectativas de los usuarios y trabajadores, ascomo al cumplimiento de los objetivos institucionales y sectoriales

Objetivo y alcance:


relacionadosReferencia normativa

Criterios de evaluacin


D. S. N 013-2006-SA,queaprueba el Reglamento deEstablecimientos y ServiciosMdicos de Apoyo

R.M. N 519-2006/MINSA,queaprueba el documento tcnicoSistema de Gestin de la Calidaden Salud

R.M. N 616-2003-SA/DM, queaprueba el Modelo deReglamento de Organizcin y

Funciones de los Hospitales

Ley N 27604,ley que modifica laLey General de Salud N 27842,respecto de la obligacin de losestablecimientos de salud a daratencin mdica en casos deemergencia y partos

GCA-1

GCA-2

El establecimiento desalud est organizadopara desarrollaracciones del sistemade gestin de lacalidad en salud.

El establecimientotiene definido eimplementamecanismos pararesponder a lasnecesidades yexpectativas de losusuarios.

Eficacia

Trabajo enequipo

Eficacia

Oportunidad

Transparencia

Informacin

GCA1-4

GCA1-5

GCA2-1

GCA2-2

GCA2-4

El establecimiento tiene procedimientos documentados de los procesosasistenciales y administrativos priorizados con la finalidad de realizar unseguimiento continuo y establecer ciclos de mejora continua de la calidad.

(0: No se cuenta; 1: Se cuenta pero slo asistenciales o administrativos; 2:Cumple con todo lo establecido)

Existe un programa de gestin o mejora de la calidad para la organizacinque responde a las necesidades de usuarios internos y externos.

(0: No se cuenta; 1: Se cuenta pero orientado slo a usuarios externos ointernos; 2: Cumple con todo lo establecido)

El establecimiento ha definido e implementa uno o varios mecanismospara recoger sugerencias, quejas o reclamos de sus usuarios (buzn,encuestas, grupos focales, etc.)

(0: No ha definido o no implementa; 1: Ha definido pero no estnimplementados sistemticamente; 2: Cumple con todo lo establecido)

El establecimiento de salud tiene documentado el proceso para analizar yresponder a las quejas y reclamos de los usuarios (metodologas,instrumentos y periodicidad), para lo cual cumple con los pasosrequeridos.

(0: No se cuenta; 1: No est documentado; 2: Cumple con todo loestablecido)

Se han establecido e implementan mecanismos para garantizar laprivacidad de la atencin a los usuarios en los diversos servicios o reas deatencin.

(0: No se cuenta; 1: Se cuenta (documentado) pero no se aplica; 2: Cumplecon todo lo establecido)

MACROPROCESO 3: GESTIN DE LA CALIDAD (GCA)



6/27




D. S. N 013-2006-SAqueaprueba el Reglamento deEstablecimientos de Salud yServicios Mdicos de Apoyo

R.M. N 519-2006/MINSA, queaprueba el documento tcnicoSistema de Gestin de la Calidaden Salud

GCA-3 El establecimiento desalud evala lasatisfaccin delusuario interno yexterno y desarrollaacciones de mejora

Efectividad

Informacincompleta

Respeto alusuario

Comodidad

GCA2-5

GCA2-6

GCA2-7

GCA2-8

GCA2-9

GCA3-1

GCA3-2

Se identifican peridicamente principales barreras de acceso de usuariosa servicios (pueden ser de tipo geogrfico, arquitectnico, econmico,cultural u organizacional), se documenta su anlisis y se identificanacciones factibles de implementar desde la institucin.

(0: No se han identificado; 1: Se han identificado pero no se hanestablecido acciones para implementarlas; 2: Cumple con todo loestablecido)

Se desarrollan acciones para disminuir las barreras de acceso de losusuarios que dependen del establecimiento de salud de acuerdo con loidentificado.

(0: No se ha implementado ninguna; 1: Se ha implementado menos del80% de acciones identificadas; 2: Se ha implementado ms del 80% de loidentificado)

El establecimiento de salud muestra en un lugar visible su cartera deservicios y el cronograma de atencin con responsables.

(0: No muestra; 1: Muestra pero no est adecuado culturalmente a sususuarios; 2: Cumple con todo lo establecido)

El establecimiento tiene fluxogramas de atencin general, por servicios ysealizacin.

(0: No tiene de ninguno; 1: Tiene pero no est adecuado culturalemente asus usuarios; 2: Cumple con todo lo establecido)

El establecimiento tiene publicado los derechos de los pacientes en laszonas de contacto (emergencia, consulta externa, hospitalizacin).

(0: No tiene publicado en ninguna parte; 1: Tiene publicado slo enemergencia; 2: Cumple con todo lo establecido)

El establecimiento evala la satisfaccin del usuario interno y externo porlo menos semestralmente.

(0: No cuenta; 1: Cuenta pero se mide a solicitud o demanda (noplanificado); 2: Cumple con todo lo establecido)

Se cuantifica el porcentaje de quejas o reclamos atendidos oportunamentey el nivel es el esperado para el establecimiento de salud.

(0: No se cuantifica; 1: Se cuantifica pero el nivel est por debajo de loesperado; 2: El nivel est en los rangos esperados)

23



7/27




GCA3-3

GCA3-4

GCA3-5

GCA3-6

GCA3-7

GCA3-8

Se cuantifica el porcentaje de usuarios que recibieron buen trato durante laatencin y el nivel es el esperado para el establecimiento de salud.

(0: No se cuantifica; 1: Se cuantifica pero el nivel est por debajo de lo

esperado; 2: El nivel est en los rangos esperados)

Se cuantifica el porcentaje de usuarios que percibieron que la informacinrecibida en la atencin es entendible y completa y el nivel es el esperadopara el establecimiento de salud.


Se cuantifica el porcentaje de usuarios que tuvieron privacidad durante laatencin y el nivel es el esperado para el establecimiento de salud.


Se cuantifica el porcentaje de usuarios satisfechos con los serviciosprestados y el nivel es el esperado para el establecimiento de salud.


Se cuantifica el porcentaje de trabajadores satisfechos con su centrolaboral y el nivel es el esperado para el establecimiento de salud.


El establecimiento mantiene por lo menos un proceso de atencinpriorizado producto de la implementacin de los proyectos de mejora.

(0: No tiene institucionalizado ninguno; 1: Est documentado pero no es

verificable; 2: El proceso est documentado y es verificable )

24



8/27

25

Evaluar si el establecimiento realiza acciones para controlar infecciones, eventos adversos, desechos de residuos slidos y la salud ocupacional del personal que realizaprocedimientos a pacientes con la finalidad de minimizar los riesgos de que ambos (pacientes y personal) adquieran nuevas afecciones

Objetivo y alcance:


relacionadosReferencia normativo



R.M. N 597-2006/MINSAqueaprueba la N.T. N 022-MINSA/DGSP-v.02, NormaTcnica de Salud para la Gestinde la Historia Clnica

R.M. N 179-2005/MINSA,queaprueba la Norma Tcnica deVigilancia Epidemiolgica de lasInfecciones Intrahospitalarias

R.M. N 676-2006Plan Nacionalpara la Seguridad del Paciente

2006-2008

R.M. N 510-2005. Manual deSalud Ocupacional.

R.M. N 753-2004/MINSANormaTcnica de Prevencin y Controlde Infecciones Intrahospitalarias

RM1472- 2002 SA/DMManual de AislamientoHospitalario

RM 452-2003 SA/DMGuia Post exposicin a los virusde inmunodeficiencia humana,hepatitis B y C en lostrabajadores de salud.

MRA-1

MRA-6

El establecimientopromueve una culturade gestin de riesgosy logra resultados enla salud.

El establecimiento desalud ha definido unprograma deseguridad y saludocupacional.

Disponibilidad

Eficacia

Seguridad

Seguridad

Eficacia

Oportunidad

MRA1-5

MRA1-6

MRA6-1

MRA6-2

MRA6-3

MRA6-4

El establecimiento de salud cuenta con mecanismos para hacer publica lainformacin relevante de la gestin de riesgos de la atencin y los cambiospor efectuar.

(0: No realiza; 1: Se realiza, aunque no peridicamente; 2: Cumple contodo lo establecido)

Se realiza peridicamente el anlisis de can efectiva es la atencinmaterna mediante indicadores propuestos para la organizacin segnnormas.

(0: No ha logrado; 1: Ha logrado pero de forma errtica; 2: Ha logrado unareduccin sostenida)

El personal usa indumentaria de proteccin que cumple las normas debioseguridad para sus labores acorde a los riesgos existentes en su reade trabajo segn normas.

(0: Emplean menos de 60% del personal; 1: Emplean del 60 al 80%; 2:Emplean el 100%)

Existen cartillas visibles de bioseguridad en todos los ambientes deatencin .

(0: No existen; 1: Existen pero no estn visibles; 2: Cumple con loestablecido)

La provisin de ropa para el personal, as como su descontaminacin ylavado, se realiza segn procedimientos documentados.

(0: No se cumple; 1: Se realiza sin que est de acuerdo con lo establecido;2: Se cumple con lo establecido)

La provisin de materiales e insumos de bioseguridad se realiza deacuerdo a la normatividad.

(0: No se cumple; 1: Se realiza sin que est de acuerdo con lo establecido;2: Se cumple con lo establecido)

MACROPROCESO 4: MANEJO DEL RIESGO DE LA ATENCIN (MRA)



9/27




Ley N 27314,Ley General deResiduos Slidos

R. M. N 217-2004/MINSA, NT N008 -MINSA/DGSPManejo de Residuos SlidosHospitalarios.

MRA-7 El establecimiento desalud garantiza elcontrol de desechos,residuos ydisponibilidad deagua segura.

Disponibilidad

Eficacia

Seguridad

MRA6-5

MRA6-6

MRA6-9

MRA7-1

MRA7-2

MRA7-3

MRA7-4

Se reportan, registran y toman acciones inmediatas con el personal frentea un accidente punzocortante segn la evaluacin del riesgo.

(0: No se reporta; 1: Se realiza ocasionalmente el reporte, 2: Se cumple

con lo establecido)

En el establecimiento existen instrucciones sobre riesgo de transmisin deenfermedades infectocontagiosas y las precauciones por adoptarse, lascuales estn disponibles en los respectivos servicios.

(0: No existen; 1: Existen pero no estn disponibles; 2: Se cumple con loestablecido)

El personal del establecimientos aplica los manuales de procedimientospara la prevencin y atencin de riesgos, relativos al tipo de trabajo querealizan.

(0: No cuenta; 1: Existen los manuales, pero no son conocidos; 2: Cumplecon lo establecido)

Se cuenta con el manual de procedimientos para la eliminacin deresiduos slidos y stos son conocidos por el personal.

(0: No cuenta; 1: Cuenta pero no son conocidos; 2: Cumple con loestablecido)

La recoleccin de residuos slidos se realiza de acuerdo con la norma.

(0: No realiza; 1: Se realiza pero no est de acuerdo con la norma; 2: Secumple lo establecido)

El retiro, eliminacin y disposicin final de residuos se realiza de acuerdocon la norma vigente.

(0: No realiza; 1: Realiza pero no est de acuerdo con la norma; 2: Se

cumple lo establecido)

El establecimiento garantiza la disponibilidad de agua segura en losprocesos de atencin.

(0: No cuenta; 1: Tiene un sistema parcial de tratamiento de residuoshospitalarios; 2: Cumple con lo establecido)

26



10/27

Evaluar si el establecimiento de salud despliega los medios adecuados para afrontar las emergencias y desastres de manera eficaz y oportunaObjetivo y alcance:




D. S.N 013-2000-PCM:Apruebael Reglamento de InspeccionesTcnicas de Seguridad enDefensa Civil.

D.S. N 100-2003-PCM.Modifican el Reglamento deInspecciones Tcnicas deSeguridad en Defensa Civil.

D.S. N 074-2005-PCM.Manualpara la ejecucion deInspecciones Tcnicas deSeguridad en Defensa Civil.

R.M. N 335-2005/MINSAEstndares Mnimos deSeguridad para Construccin,

Ampliacin, Rehabilitacin ,Remodelacin, y Mitigacin deRiesgos en los estrablecimientosde salud y servicios medicos deapoyo.

GSD-1 Se adoptan accionespara la reduccin dela vulnerabilidadestructural, noestructural yfuncional.

Seguridad

Oportunidad

Eficacia

GSD1-1

GSD1-3

El establecimiento de salud cuenta con el Certificado de InspeccinTcnica de Seguridad en Defensa Civil, solicitado al gobierno local.

(0: No cuenta; 1: En proceso; 2: S cuenta segn todo lo establecido)

El establecimiento de salud cuenta con seales de seguridad en todas lasreas segn los criterios y estndares establecidos en la norma.

(0: No cuenta; 1: Cuenta pero en reas mayores al 50% de lo establecido;2: Cuentas en todas las reas segn lo establecido)

MACROPROCESO 5: GESTIN DE SEGURIDAD ANTE DESASTRES (GSD)

27




Decreto Ley N 17752,LeyGeneral de Aguas.

MRA-8 El establecimiento desalud y gobierno localgarantiza elsaneamiento bsico y

disponibilidad deagua segura.

Disponibilidad

Eficacia

Seguridad

MRA8-3 El establecimiento de salud coordina con el gobierno local para informar ycapacitar a la poblacin sobre las medidas de saneamiento bsico y aguasegura.

(0: No coordina; 1: Coordina, informa pero no capacita; 2: Coordina,informa y capacita.)



11/27




R.M. N 897-2005/MINSA/SA.Aprobacin de la Norma Tcnicade Salud 037-MIN SA/OGDN-V.01 para sealizacin de

Seguridad de losEstablecimientos de Salud yServicios Mdicos de Apoyo.

R.M. N 861-95-SA/DM.Identificacin y Sealizacin delos Establecimientos de Salud delMinisterio de SaludNORMA TECNICA DE SALUD

Ley N 28551,que establece laobligacin de elaborar ypresentar Planesde contingencia.

R.M. N 247-95-SA/DM.Disponen que los Hospitales delsector salud constituyan surespectivo Comite Hopsitalario deDefensa Civil

R.M. N 194-2005/MINSA.Brigadas del Ministerio de Saludpara atencin de desastres

GSD-2 Se adoptan accionesde preparacin antesituaciones deemergencias ydesastres.

Eficacia

Efectividad

Trabajo enequipo

GSD1-4

GSD1-6

GSD2-3

GSD2-4

GSD2-5

GSD2-7

Se cuenta con sealizacin en buen estado que facilita la ubicacin delestablecimiento de salud y de la unidad de emergencia desde las vas decomunicacin cercanas a ste.

(0: No cuenta; 1: Cuenta pero en mal estado; 2: Cuenta y cumple con todolo establecido)

El establecimiento ha identificado sus riesgos de vulnerabilidadestructural, no estructural y funcional en todas sus reas.

(0: No cumple; 1: En proceso; 2: Cumple en todas las vas)

El establecimiento cuenta con un plan actualizado de emergencias ydesastres que incluye un programa de respuesta (emergencia ycontingencia) difundido entre el personal.

(0: No cuenta; 1: S cuenta, pero no est actualizado ni difundido; 2:Cumple con todo lo establecido)

El establecimiento de salud cumple con implementar las acciones que lecorresponden de acuerdo a lo establecido en los planes de contingencia yrespuesta regional o local ante situaciones de emergencias y desastres.

(0: No participa; 1: S participa pero no de manera sostenida; 2: Cumplecon todo lo establecido)

El establecimiento de salud participa en la implementacin de los planesde respuesta regionales o locales ante situaciones de emergencias ydesastres.

(0: No participa; 1: S participa pero no de manera sostenida; 2: Cumplecon todo lo establecido)

El establecimiento de salud ha realizado al menos dos simulacros por ao,durante los ltimos 24 meses, para prevenir situaciones de emergencias ydesastres basado en su plan de respuesta.

(0: No realiza; 1: Realiza pero no en los periodos establecidos; 2: Cumplecon todo lo establecido)

28



12/27

Evaluar si la organizacin da cumplimiento a la normatividad vigente dentro de las politicas organizacionales y en atencin a las metas y objetivos previstos en los planesestratgicos, operativos y de contingencias

Objetivo y alcance:


relacionadosReferencia normativa



R.M. N474-2005/ MINSA,queaprueba la Norma Tcnica de

Auditora de la Calidad deAtencin en Salud, NT N 029-MINSA/DGSP-V.01

R.M. N 669-2005/ MINSANorma Tcnica de SupervisinIntegral.

R.M. N474-2005/ MINSA,queaprueba la Norma Tcnica de

Auditora de la Calidad deAtencin en Salud, NT N 029-MINSA/DGSP-V.01

R.M. N 669-2005/ MINSANorma Tcnica de SupervisinIntegral.

CGP-1

CGP-2

El establecimiento desalud tiene definidomecanismosestablecidos deauditora, supervisiny evaluacin.

El establecimiento desalud realizaacciones de auditora,supervisin yevaluacin deacuerdo.

Eficacia

Eficacia

Efectividad

Eficiencia

Mejora continua

CGP1-1

CGP1-2

CGP2-1

CGP2-12

CGP2-13

CGP2-3

Se cuenta con plan e instrumentos para realizar la auditora, supervisin yevaluacin de los procesos de gestin y prestacin.

(0: No cuenta con ninguno; 1: Cuenta con plan e instrumentos slo paragestin o prestacin; 2: Cumple con todo lo establecido)

Se han establecido de manera consensuada con los responsables de lasreas o servicios los indicadores de control de la gestin y prestacin, y sehan fijado los niveles esperados para la institucin.

(0: No cuenta con ninguno; 1: Cuenta con plan e instrumentos para menosdel 70% de procesos identificados; 2: Cuenta con plan e instrumentospara ms del 70% de los procesos identicados)

El personal responsable de reas y servicios est capacitado para realizarel proceso de auditora, supervisin y evaluacin de los procesos de sumbio de accin.

(0: Ninguno entrenado; 1: Entrenado menos del 80% de personal; 2:Entrenado ms del 80% de personal)

Se cuantifican los resultados de los indicadores trazadores de coberturapara las prioridades sanitarias nacionales y stos se encuentran en losniveles esperados.

(0: No es incorporada; 1: Slo est incorporada la del monitoreo yevaluacin; 2: Cumple con todo lo establecido)

Se cuantifican los resultados de los indicadores trazadores de coberturapara las prioridades sanitarias regionales y stos se encuentran en losniveles esperados.

(0: Resultado < 60%; 1: Resultado entre 60 y 80%; 2: Resultado > 80% )

Se cuenta con informacin actualizada de los indicadores de la gestin yprestacin, y sus valores estn dentro de los estndares establecidos parala organizacion.

(0: Ninguno entrenado; 1: Entrenado menos del 80% de personal; 2:Entrenado ms del 80% de personal)

MACROPROCESO 6: CONTROL DE LA GESTIN Y PRESTACIN (CGP)

29



13/27

Evaluar si la organizacin presta atencin de consulta externa de manera organizada y confiable que garanticen oportunidad, seguridad y eficaciaObjetivo y alcance:


relacionados




Ley N 27403modificada por LeyN 28683 Ley de AtencinPreferente

R.M. N 616-2003/SA/DM,queaprueba el Modelo deReglamento de Organizacin y

Funciones de los HospitalesR.M.N 111-2005/MINSA, queaprueba los Lineamientos dePoltica de Promocin de laSalud

ATA-1 El establecimiento desalud tieneestablecido unconjunto de normas ydisposiciones para laatencin ambulatoria.

Oportunidad

Disponibilidad

Informacincompleta

ATA1-1

ATA1-2

ATA1-5

El establecimiento de salud cuenta con sealizacin y mecanismos deinformacin para la atencin del usuario, visibles en reas de primercontacto.

(0: No cuenta/no est actualizado; 1: Est actualizado, pero no disponibleen todas las reas de primer contacto; 2: Actualizado, cumplido y en todaslas reas de primer contacto)

La cartera de servicios de consulta externa est publicada y los mensajesrelacionados son comprensibles para los usuarios.

(0: No tiene publicado; 1: Publica y no coincide con la realidad; 2: Estpublicado y coincide con la realidad)

El establecimiento de salud ha desarrollado mecanismos para la atencionpreferente de las mujeres embarazadas, de los nios, de las personasadultas mayores y con discapacidad en todas las reas de la atencinambulatoria.

(0: No ha desarrollado mecanismos; 1: Ha desarrollado mecanismos perono, en todas las reas; 2: Cumple con todo lo establecido.)

MACROPROCESO 7: ATENCIN AMBULATORIA (ATA)

30




CGP2-4 El establecimiento de salud realiza acciones de evaluacin de los procesosde gestin y prestacin de acuerdo al plan establecido.

(0: No se cuenta; 1: Los indicadores no estn en el nivel establecido por la

institucin; 2: Los niveles estn dentro de lo establecido por la institucin)



14/27




R.M. N 616-2003/SA/DM,queaprueba el Modelo deReglamento de Organizacin yFunciones de los Hospitales

R.M. N 111-2005/MINSA,queaprueba los Lineamientos dePoltica de Promocin de laSalud

ATA-3 El establecimientodesarrolla programasde prevencin ypromocin de la salud

para la atencin delos principales daoscrnico-degenerativos,transmisibles yprevalentes.

Eficacia

Informacincompleta

ATA3-1

ATA3-2

ATA3-3

ATA3-4

ATA3-5

ATA3-6

El establecimiento brinda informacin a los usuarios segn mecanismosestablecidos por la institucin.

(0: No disponible; 1: Disponible para algunos/lo conocen; 2: Est

definido/impreso/y el personal lo conoce)

El establecimiento de salud implementa estrategias educativo-comunicacionales para mejorar en la mujer, la familia y la comunidad lacapacidad de reconocer signos de alarma y complicaciones obsttricascon el fin de buscar ayuda.

(0: No implementa; 1: Implementa estrategias educativo-comunicacionales, pero no de forma sostenida ni peridica; 2: Efectacharlas, sistemtica y peridicamente, segn lo planificado)

El establecimiento implementa la estrategia de Municipios Saludables.

(0: No implementa; 1: Implementa estrategias o programas, pero no demanera sostenida ni peridica; 2: Cumple con todo lo establecido)

El establecimiento implementa la estrategia de Comunidades y FamiliasSaludables acorde a su programacin.

(0: No implementa; 1: Implementa estrategias o programas, pero no demanera sostenida ni peridica; 2: Cumple con todo lo establecido)

El establecimiento implementa la estrategia de Escuelas Promotoras de laSalud acorde a su programacin.

(0: No implementa; 1: Implementa estrategias o programas, pero no demanera sostenida, ni peridica; 2: Cumple con todo lo establecido)

El establecimiento desarrolla e implementa programas de prevencin delas patologas ms frecuentes.

(0: No tiene programas activos; 1: Tiene programas activos para algunaspatologas; 2: Tiene programas para todas las patologas)

31



15/27

Evaluar si la organizacin garantiza la continuidad y oportunidad de la intervencin sanitaria individual y/o colectiva, y busca incrementar el acceso a los servicios de salud, conla finalidad de mejorar los resultados en el estado de salud de la poblacin

Objetivo y alcance:




R.M. N 729-2003 SA/DM.LaAtencin Integral Compromiso deTodos-El Modelo de AtencinIntegral (MAIS).

AEX-1 El establecimiento desalud tiene definido yorganizado un plan deatencin extramuralde acuerdo con susprioridades y enfuncin a lasnecesidades de supoblacin conenfoque de riesgo.

Eficacia

Eficiencia

Oportunidad

AEX1-1

AEX1-2

AEX1-3

Se ha definido un modelo de atencin extramural en los mbitos individual,familiar y/o comunal con enfoque de riesgos y aspectos de promocin,prevencin, recuperacin y rehabiltacin acorde a las polticas sectorialese institucionales.

(0: No se ha definido ningn modelo de atencin; 1: Existe el modelo deatencin pero slo a en lo individual; 2: Cumple con todo lo establecido)

Se cuenta con guas de trabajo para actividades extramurales en losmbitos individual, familiar y comunal segn el modelo de atencin integraly de acorde a las polticas sectoriales e institucionales.

(0: No se cuenta; 1: Se cuenta pero slo en lo individual; 2: Cumple contodo lo establecido)

El establecimiento tiene definida la poblacin sujeto de programacin parabrindarle la cartera de servicios extramurales (individual, familiar, comunal)y cuenta con un cronograma establecido.

(0: No ha establecido; 1: Slo la tiene en lo individual; 2: Cumple con todolo establecido)

MACROPROCESO 8: ATENCIN EXTRAMURAL (AEX)

32




R.M. N 616-2003-SA/DM,queaprueba el Modelo deReglamento de Organizacin yFunciones de Hospitales

ATA-4 Se fomenta y se danfacilidades para queel usuario consignesugerencias o quejas

de la consultaambulatoria en losambientes destinadosa sta.

Disponibilidad

Aceptabilidad

ATA4-1

ATA4-2

El establecimiento cuenta con mecanismos operativos para recogersugerencias, quejas o reclamos de los usuarios y son conocidos por elpersonal.

(0: No cuenta; 1: Cuenta pero no estn operativos; 2: Cuenta y sonconocidos por el personal y se recogen quejas, sugerencias a diario)

El establecimiento de salud cumple con implementar mecanismos queincentivan y facilitan a los pacientes a consignar sugerencias o quejas porla atencin ambulatoria.

(0: No implementa; 1: Implementa, pero no de manera sostenida niperidica; 2: Cumple con todo lo establecido)



16/27




R.M. N 729-2003 SA/DM.La Atencin IntegralCompromiso de Todos-El Modelode Atencin Integral (MAIS).

R.M. N 729-2003 SA/DM.La Atencin Integral Compromisode Todos-El Modelo de AtencinIntegral (MAIS).

AEX-2

AEX-3

El establecimiento desalud brinda unacartera de serviciosextramurales deacuerdo con elmodelo de atencinestablecido.

El establecimiento desalud identificaoportunidades demejora para elincremento de lacobertura de laatencin extramural apartir de una medicinsistemtica de loslogros.

Integralidad

Continuidad

Eficacia

Accesibilidad

Oportunidad

AEX1-4

AEX1-5

AEX1-6

AEX2-1

AEX2-2

AEX3-1

El personal profesional del primer nivel de atencion cumple con daratencin extramural segn la programacin establecida.

(0: No se cuenta; 1: Se cuenta, no es formal y/o no es conocida por los

responsables; 2: Cumple con todo lo establecido)

El establecimiento de salud cuenta con el kit de equipos, materiales einsumos para desarrollar las actividades extramurales de acuerdo con elmodelo de atencin determinado y garantiza su disponibilidad.

(0: No ha definido ni cuenta; 1: Ha definido y cuenta parcialmente; 2:Cumple con todo lo establecido)

Se cuenta con programacin general de actividades extramurales deacuerdo con el modelo de atencin definido por la organizacin y estincluida en el documento de planificacin operativa institucional (POI).

(0: No se cuenta; 1: Se cuenta pero no est incluido en POA; 2: Cumple contodo lo establecido)

El establecimiento desarrolla actividades planificadas de comunicacineducativa en funcion a la cartera de servicios extramurales y acorde conlas prioridades de salud nacional/regional.

(0: No desarrolla de manera planificada; 1: Desarrolla a travs de unaplanificacin pero no sistemticamente; 2: Desarrolla cumpliendo todo loestablecido)

El establecimiento desarrolla actividades planificadas de comunicacineducativa que promuevan prcticas saludables y el cuidado del medioambiente.

(0: No desarrolla de manera planificada; 1: Desarrolla a travs de unaplanificacin pero no sistemticamente; 2: Desarrolla cumpliendo todo loestablecido)

Se tiene establecido indicadores de monitoreo y evaluacin de lasactividades de atencin extramural y los resultados son los esperados parala institucin.

(0: No ha definido indicadores; 1: Ha definido indicadores, pero no tieneestablecido niveles esperados; 2: Cumple con todo lo establecido)

33



17/27

Evaluar la capacidad de respuesta del servicio de emergencia en su misin de minimizar los riesgos derivados de los padecimientos agudos de los usuarios en emergencia,enfatizando en la oportunidad y continuidad de atencin

Objetivo y alcance:




D. S. NO16-2002-SA.Reglamento de Ley N 27604que modifica la Ley General deSalud N 26842, respecto de laobligacin de losestablecimientos de salud a daratencin mdica en caso deemergencias y partos.

EMG-1 El servicio deemergencia estorganizado pararesponder de manerainmediata frente a lasnecesidades deatencin de usuariosen riesgo.

Oportunidad

Eficacia

Informacin

Disponibilidad

CompetenciaTcnica

EMG1-6 El establecimiento ha definido medidas para la atencin de emergencia sincondicionamientos que vulneren los derechos de los usuarios(restricciones por pagos de atenciones, solicitud de compra de insumos,etc.).

(0: No ha definido; 1: Define pero no se cumple; 2: Cumple con todo loestablecido.)

MACROPROCESO 10: ATENCIN DE EMERGENCIA (EMG)

34




R.M. N 576-2006/MINSA, queaprueba la Directiva

Administrativa para laImplementacin de losProcedimientos de Identificacin,Registro y

AEX-4 El establecimientocuenta con agentescomunitarios queapoyan el trabajoextramural a travs decoordinacionespermanentes.

Eficacia

Accesibilidad

Equidad

AEX3-2

AEX4-1

AEX4-2

AEX4-3

Se desarrollan acciones para incrementar la cobertura de la atencinextramural.

(0: No se desarrollan; 1: Se desarrollan pero no sistemticamente; 2: Se

desarrollan sistemticamente)

El establecimiento cuenta con agentes comunitarios capacitados para laatencin extramural.

(0: No cuenta 1: Cuenta y no estn capacitados 2: Cumplen con loestablecido.)

El establecimiento tiene agentes comunitarios debidamente registrados,con asignacin de zonas especficas para atencin extramural.

(0: No estn registrados 1: Estn registrados sin zonas asignadas 2:Cumplen con lo establecido.)

El establecimiento tiene funcionando un sistema de vigilancia comunal ensalud o grupos de apoyo a usuarios en riesgo de acuerdo con loestablecido y documenta los resultados.

(0: No tiene sistema o grupos de apoyo; 1: Tiene sistema de vigilancia ogrupos de apoyo pero no de acuerdo a lo establecido o no documentaresultados, 2: Cumple con lo establecido.)



18/27

Evaluar si el proceso de atencin, desde el ingreso hasta la salida de los usuarios y acompaantes, permite disminuir las barreras de acceso e incorpora la identificacin ypriorizacin de necesidades (parcial o completamente) de salud individual y familiar

Objetivo y alcance:




R.M. N 597-2006/MINSA,queaprueba la NTS N 022-MINSA/DGSP-V.02 NormaTcnica de Salud para la Gestinde la Historia Clnica

R.M.N 423-2001-SA/DM.Manual de procedimientos deadmisin integral enestablecimientos del primer nivel

de atencin

ADA-1 El establecimientoest organizado paragarantizar el procesode admisin a losusuarios bajo losatributos deoportunidad,continuidad y segnlas normasinstitucionales.

Eficacia

Integralidad

Oportunidad

Continuidad

ADA1-1

ADA1-2

ADA1-3

El establecimiento tiene un sistema de registro de los usuarios por historiasclnicas individuales/ fichas familiares y estandariza los formatos deacuerdo con la normatividad vigente.

(0: No define; 1: Lo define, pero no est acorde a la normatividad vigente; 2:Cumple con todo lo establecido)

Se garantiza la conservacin y custodia del sistema de registro (historiasclnicas/fichas familiares) y est contemplado en el manual deprocedimientos del establecimiento y acorde a lo dispuesto por la

normatividad vigente.

(0: No est contemplado; 1: Est contemplado, pero no est acorde anormatividad; 2: Cumple con todo lo establecido)

El proceso diario de recojo/ archivamiento de las fichas familiares/historiasclnicas est documentado e identifica aspectos crticos que podranalterar su conservacin/ tenencia.

(0: No se cumple lo establecido; 1: Est documentado, pero no seidentifican aspectos crticos; 2: Cumple con todo lo establecido)

MACROPROCESO 14: ADMISIN Y ALTA (ADA)




D. S. N013-2006-SA,Reglamento de Establecimientosde Salud y Servicios Mdicos de

Apoyo

R.M. N 516-2005/MINSA.Guas de prctica clnica enemergencia del adulto.

R. M. N 386-2006/MINSA,Norma Tcnica de Salud de losServicios de Emergencia

35



19/27

36




Se cuenta con personal capacitado en el ltimo ao, para realizar lasactividades en el rea de admisin del establecimiento.

(0: Nunca fue entrenado; 1: Ha sido entrenado hace ms de un ao; 2: Ha

sido entrenado hace menos de un ao)

R.M. N 721-2004/MINSA.Norma tcnica del sistema dereferencia y contrarreferencia de

los establecimientos delMinisterio de Salud.

R.M. N 516-2005/MINSA.Guas de prcticas clnicas enemergencia para el adulto.

R.M. N 343-2005/MINSA.Reglamento para el Transporte

Asistido de Pacientes por VaTerrestre

RCR-1

RCR-3

El establecimiento desalud est organizadopara referir pacientes

y recibircontrarreferencias.

Se aplican losprocedimientosestablecidos para lareferencia ycontrarreferencia depacientes.

Continuidad

Oportunidad

Eficacia

Oportunidad

Continuidad

Trabajo enequipo

RCR1-1

RCR1-2

RCR1-4

RCR3-1

El establecimiento de salud tiene documentado el proceso de referencias ycontrarreferencias que realiza/recibe de acuerdo a la normatividadvigente.

(0: No define; 1: Define pero no est acorde con la normatividad vigente; 2:Cumple con todo lo establecido)

El establecimiento de salud ha establecido coordinaciones con otrosservicios de atencin ambulatoria, con servicios extrainstitucionaleslocales, regionales y nacionales para garantizar la atencin posterior alalta.

(0: No tiene; 1: Tiene pero no las 24 horas del da; 2: Cumple con todo loestablecido)

El establecimiento de salud cuenta con formatos impresos para lasreferencias y contrarreferencias disponibles durante el horario de atencinen todos los lugares necesarios.

(0: No cuenta con formatos impresos para las referencias ycontrarreferencias; 1: S cuenta, pero no estn disponibles en los lugaresnecesarios; 2: Cumple con lo establecido. )

El personal de salud responsable de la tarea de referencia ycontrarreferencia conoce, implementa y controla todos los aspectoscrticos del proceso y establece las acciones para mejorarlos.

(0: No ejecuta ninguna accin; 1: El personal conoce, pero no implementa

Evaluar si la organizacin garantiza la continuidad de la atencin de salud en una red de servicios y si contribuye a solucionar los problemas de salud de la poblacin contrabajo en equipo y buscando la participacin activa de la comunidad organizada)

Objetivo y alcance:

MACROPROCESO 15: REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA (RCR)

Cdigo Estndar Referencia normativaAtributosrelacionados Criterio


Cdigo Criterio



20/27

37




R. M. N 953-2006/MINSA,Norma Tcnica de Salud para elTransporte Asistido de Pacientespor Va Terrestre

R.M. N 729-2003 SA/DM.La atencin integral compromisode todos-El modelo de atencinintegral (MAIS).

R.M. N 729-2003 SA/DM.La atencin integral compromisode todos-El modelo de atencinintegral (MAIS).

RCR-4 Se establecenmecanismos departicipacin de lapoblacin organizadaen los procesos deidentificacin,seguimiento y apoyoen la referencia ycontrarreferencia deusuarios.

Efectividad

Participacinciudadana

RCR3-2

RCR3-3

RCR3-4

RCR4-1

RCR4-2

RCR4-3

Se cuantifica el porcentaje de casos referidos en que se aplicaron loscriterios y procedimientos establecidos y el nivel es el esperado por laorganizacin.

(0: No se cuantifica; 1: Se cuantifica, pero el nivel est por debajo de loesperado; 2: El nivel est en los rangos esperados)

Se cuantifica el porcentaje de referencias de gestantes, purperas yneonatos a un establecimiento de mayor nivel de complejidad de acuerdoa las necesidades del usuario y en relacion con la cartera de servicios delestablecimiento de salud.

(0: No se cuantifica; 1: Se cuantifica, pero el nivel est por debajo de loesperado, 2: El nivel est en los rangos esperados)

Se cuantifica la relacin porcentual entre referencias y contrarreferenciasrealizadas y el nivel es el esperado por la organizacin.


El establecimiento tiene un sistema organizado de vigilancia comunitariaen salud y es conocido por los responsables.

(0: No se cuenta; 1: Se cuenta, pero no es conocido por los responsables;2: Se cumple todo lo establecido)

El establecimiento de salud cuenta con agentes comunitarios que aplicanlos procedimientos para la referencia comunal.

(0: No se realiza ninguna accin; 1: Realiza acciones, pero no estndocumentados los resultados, 2: Se cumple todo lo establecido)

El establecimiento de salud cuenta con los formatos de referencia ycontrareferencia comunal y las registra.

(0: No cuentan con los formatos; 1: Cuentan con los formatos pero no lasregistran; 2: Cumple con lo establecido.)



21/27

Evaluar si la organizacin suministra los servicios de hospitalizacin, ambulatorio y otros, los medicamentos y productos solicitados y tiene un impacto directo en la seguridadde los pacientes.

Objetivo y alcance:


relacionados



Decreto Supremo N 018-2001-SAdel Control de calidad ysuministro de informacin sobremedicamentos


R.M. N 414-2005/MINSA,queaprueba el Petitorio Nacional deMedicamentos Esenciales

R.M. N 1753-2002-SA/DM.-Aprueba Directiva del SistemaIntegrado de Suministro deMedicamentos e InsumosMdico-Quirrgicos - SISMED

Resolucin Jefatural N 335-90-INAP/DNAManual Administracin de

Almacenes para el Sector PblicoNacional.

R.M. N 616-2003-SA/DM,queaprueba el Modelo deReglalmento de Organizacin y

Funciones de los Hospitales

R.M. N 414-2005/MINSA,queaprueba el Petitorio Nacional deMedicamentos Esenciales

GMD-1

GMD-2

El establecimientoest organizado paraun manejo adecuadode los medicamentose insumos antes desu dispensacin alusuario

El establecimientorealiza acciones paraque la prescripcion y

dispensacin de losmedicamentos einsumos se brinde demanera segura yconfiable

Disponibilidad

Eficiencia

Seguridad

Disponibilidad

Eficiencia

Eficacia

GMD1-1

GMD1-2

GMD1-3

GMD1-4

GMD2-4

Las compras se programan sobre la base del petitorio nacional acorde alcuadro de necesidades de los servicios y son autorizadas por el comit decompras de la institucin.

(0:No existe; 1: En proceso de conformacin; 2: Cumple con lo establecido)

La farmacia cuenta con sistemas (SISMED 20 u otro) e informacin para lagestin (Kardex, informes de consumo en unidades y valores, segnfuente de financiamiento, para medicamentos y dispositivos mdicosfungibles).

(0: No se realiza; 1: Se realiza espordicamente; 2: Cumple con loestablecido)

El establecimiento realiza informe de consolidados diarios de despacho einforme mensual de consumo de medicamentos e insumos.

(0: No se realiza; 1: Se programan sobre la base del cuadro denecesidades; 2: Cumple con lo establecido.)

Los medicamentos son almacenados y conservados de acuerdo a lasbuenas prcticas de almacenamiento.

(0: No cuenta; 1: Cuenta con sistema manual informtico o Kardex, pero nose efecta el informe diario de recetas; 2: Cumple con lo establecido)

El servicio de farmacia cuenta y aplica mecanismos de informacion alpaciente en el marco de su competencia al momento de la dispensacin.

(0: No realiza; 1: Realiza, sin que se efecte previo acto de informacinadecuada; 2: Cumple con lo establecido)

MACROPROCESO 16: GESTIN DE MEDICAMENTOS (GMD)

38



22/27

Evaluar si se cuenta con evidencia permanente y organizada para facilitar las decisiones de los trabajadores de la organizacin basadas en la integracin de la informacin

clnica y administrativa originada por los procesos.

Objetivo y alcance:




Ley N 27806,Ley deTransparencia y Acceso a laInformacin Pblica

R. M. N 825-2005/MINSA,Directiva que establece elprocedimiento de atencin desolicitudes sobre acceso a lainformacin pblica

R.M. N 616-2003-SA/DM,queaprueba el Modelo deReglamento de Organizacin yFunciones de los Hospitales.

GIN-1 El establecimiento desalud promueve unagestin integral de lainformacin.

Disponibilidad

Oportunidad

GIN1-1

GIN1-3

GIN1-4

GIN1-5

El establecimiento de salud identifica las necesidades de informacin detodos los procesos asistenciales y administrativos con participacin delpersonal de las reas respectivas.

(0: No se identifica; 1: En proceso; 2: Cumple con lo establecido)

El establecimiento de salud cuenta con un sistema de acopio manual y/oautomatizado de informacin el cual es conocido por el personal.

(0: No se identifica; 1: En proceso; 2: Cumple con lo establecido)

El establecimiento de salud cuenta con sistemas de informacin queaplican los descriptores nacionales de medicamentos, codificacin CIE X,CIP (procedimientos) y otras codificacones oficiales para el sector salud.

(0: No cuenta; 1: En proceso; 2: Cuenta con lo establecido)

El establecimiento de salud tiene personal capacitado durante el ltimoao, para llevar a cabo las actividades de la gestin de la informacin.

(0: No cuenta; 1: En proceso; 2: Cuenta con lo establecido)

MACROPROCESO 17: GESTIN DE LA INFORMACIN (GIN)

39




Decreto Supremo N 018-2001-SA,del Control de calidad ysuministro de informacin sobremedicamentos

Resolucin Ministerial N 055-1999-SA/DM,Norma Tcnica deBuenas Prcticas de Manufactura

GMD-3 El establecimiento desalud vela por losresultados de lagestin de

medicamentos einsumos

Accesibilidad

Eficacia

Seguridad

GMD3-3

GMD3-4

El establecimiento realiza el monitoreo de las existencias para cautelar elnormostock y prevenir el vencimiento de medicamentos e insumos.

(0: No realiza el monitoreo de las existencias; 1: Realiza el monitoreo pero

no establece medidas de prevencin del vencimiento; 2: Cumple con loestablecido)

El establecimiento de salud garantiza la capacitacion del personal defarmacia acerca de los procedimientos de farmacia en relacin con losmedicamentos.

(0: Menos del 50% del personal de farmacia est capacitado; 1: Entre el50% y 80% del personal est capacitado; 2: Ms del 80% del personal estcapacitado)



23/27

Evaluar si los procedimientos de descontaminacin, limpieza, desinfeccin y esterilizacin de materiales, equipos, enseres y ropa, as como las instalaciones, permitenminimizar los riesgos de contaminacin y de infecciones intrahospitalarias aplicando medidas de seguridad como : bioseguridad, precauciones estndares y de saludocupacional en forma oportuna y eficaz

Objetivo y alcance:




R.M. N 510-2005.Manual deSalud Ocupacional

R.M. N 179-2005/MINSA,queaprueba la Norma Tcnica de

Vigilancia Epidemiolgica de lasInfecciones Intrahospitalarias.

RM N 217-2004/MINSAManejode Residuos SlidosHospitalarios

R.M. N 1472-2002-SA/DMManual de Desinfeccin yEsterilizacin Hospitalaria:Minsa/OGE/ Vigia

DLDE-1 El establecimiento desalud se organizapara aplicar medidasde decontaminacion,limpieza, desinfeccin

y esterilizacin demateriales, equipos,enseres einstalaciones.

Seguridad

Disponibilidad

DLDE1-1 Se cuenta con un manual de desinfeccin y esterilizacin acorde a sucategora y es conocido por el personal de todas las reas responsables deesta proceso.

(0: No cuenta; 1: S cuenta, pero no es conocido por todo el personal

responsable; 2: Cumple con todo lo establecido)

Se empaca y esteriliza el material/equipo de acuerdo con losprocedimientos establecidos.

(0: No se cumple; 1: Se realiza la limpieza y desinfeccin, pero no cumplecon los procedimientos; 2: Se cumple con todo lo establecido)

MACROPROCESO 18: DESCONTAMINACIN, LIMPIEZA, DESINFECCIN Y ESTERILIZACIN (DLDE)

40




Ley N 27806,Ley deTransparencia y Acceso a laInformacin Pblica

GIN-3 El establecimiento desalud promueve lacultura de la toma dedecisiones basada eninformacin

Trabajo enequipo

GIN3-1

GIN3-2

GIN3-3

Se implementan en la organizacin mecanismos de difusin de lainformacin y retroalimentacin.

(0: No existen; 1: Existen mecanismos de difusin, mas no deretroalimentacin; 2: Cumple con lo establecido)

Los servicios generan espacios participativos de anlisis de informacin yson documentados.

(0: No se generan; 1: Se generan, pero no son participativos odocumentados; 2: Cumple con todo lo establecido)

El establecimiento de salud cuenta con un espacio donde se muestra lainformacin relevante y actualizada de los proyectos de mejora continuade la informacin.

(0: No existe; 1: Se cuenta con el espacio, pero la informacin no estactualizada; 2: Se cumple con lo todo establecido)



24/27

Evaluar si la organizacin est orientada a brindar servicios de salud a las poblaciones de riesgo social bajo los atributos de accesiblidad y continuidad.Objetivo y alcance:




D.S. N 016-2002-SAReglamento de la Ley N 27604modifica la Ley General de SaludN 26842, respecto de laobligacin de losestablecimientos de saluda daratencin mdica en caso deemergencias y partos

MRS-2 El establecimiento desalud destinarecursos financierospara la atencin decasos especiales y deextrema pobreza.

Eficacia

Eficiencia

Accesibilidad

Oportunidad

MRS2-1 El establecimiento de salud cuenta con mecanismos de financiamientopara la atencin de la poblacin pobre y en extrema pobreza y stos seaplican.

(0: No destina; 1: Destina espordicamente; 2: Destina por montos fijos ysostenibles)

MACROPROCESO 19: MANEJO DEL RIESGO SOCIAL (MRS)

41




R.M.N 510-2005.Manual deSalud Ocupacional

R.M. N 616-2003-SA/DM,queaprueba el modelo de ROF deHospitales

NORMA TCNICA N 015 -MINSA / DGSP - V.01Manual de Bioseguridad.

R.M. N 510-2005.Manual de Salud Ocupacional

R.M. N 217-2004/MINSAManejo de Residuos SlidosHospitalarios

NORMA TCNICA N 015 -MINSA / DGSP - V.01Manual de Bioseguridad

DLDE-2

DLDE-4

Se realizan losprocesos dedecontaminacion,limpieza,desinfeccin,empaque,esterilizacin,almacenamiento ydistribucin de losmateriales de acuerdocon normasestablecidas.

Se realiza la limpiezade las instalacionesdel establecimiento deacuerdo con normasespecficas.

Eficacia

Eficiencia

Seguridad

Comodidad

Eficacia

seguridad

Efectividad

Disponibilidad

DLDE2-3

DLDE4-2

DLDE4-4

Se empaca y esteriliza el material/equipo de acuerdo con losprocedimientos establecidos.

(0: No se cumple; 1: Se realiza la limpieza y desinfeccin, pero no cumplecon los procedimientos; 2: Se cumple con todo lo establecido)

El establecimiento cuenta y aplica procedimientos establecidos desegregacin, acopio y disposicin final de residuos slidos.

(0: No se tiene nada disponible; 1: Se tiene, pero no estn rotulados; 2: Secumple con todo lo establecido)

Se cuantifica la percepcin de los usuarios (interno y externo) respecto a la

limpieza del establecimiento de salud y se implementtan acciones para sumejora.




25/27




MRS2-2 Las tarifas del establecimiento de salud se adecan a los lineamientos depoltica tarifaria del MINSA.

(0: Exoneraciones a pacientes clasificados A; 1: Exoneracin mayoritaria apacientes clasificados B; 2: Slo exonera a pacientes clasificados como Cy que no acceden al SIS)

42

Evaluar si la organizacin orienta el compromiso laboral de su personal (administrativo y asistencial) para el uso racional y la conservacin adecuada de insumos y materialesObjetivo y alcance:




Decreto Supremo N 018-2001-SAdel Control de calidad y

suministro de informacin sobremedicamentos

Resolucin Ministerial N 055-1999,-SA/DM.Norma Tcnica deBuenas Prcticas de Manufactura

Resolucin Ministerial N 585-1999-SA/DM.Norma Tcnica deBuenas Prcticas de

Almacenamiento

Resolucin Ministerial N 014-2002-SA. Lineamientos de laPoltica del Sector Salud 2002-

2012

R.M. N 616-2003-SA/DM, queaprueba el Modelo deReglamento de Organizacin yFunciones de los Hospitales

GIM-1

GIM-2

Se tiene definido losmecanismos de

requerimiento yadquisicin deinsumos y materiales.

Los insumos ymateriales sonadquiridos ydistribuidos deacuerdo con losprocedimientosestablecidos.

Eficacia

Eficiencia

Eficacia

Efectividad

GIM1-1

GIM1-2

GIM2-1

Se cuenta con lneas de accin para planificar el requerimiento y laadquisicin de insumos y materiales conforme a las normas vigentes.

(0: No se han definido; 1: Se tienen, pero no estn acordes con lanormatividad vigente; 2: Se cumple con todo lo establecido)

El establecimiento de salud cuenta con plan anual de necesidades debienes estratgicos por servicios inmerso en plan de adquisiciones quegarantiza calidad de insumos y materiales requeridos (especificacionestcnicas, comit de evaluacin de bienes estratgicos)

(0: No cuenta con plan anual de necesidades; 1: Tiene plan anual y losmecanismos para el control de calidad no se evidencia; 2: Cumple con todolo establecido)

Se realiza el requerimiento de bienes estratgicos de acuerdo alcronograma del plan anual de adquisiciones y se cumple losprocedimientos.


MACROPROCESO 21: GESTIN DE INSUMOS Y MATERIALES (GIM)



26/27

Evaluar si la organizacin dispone de equipos en buen estado y se garantiza su operatividad en el momento que se requiera. Asimismo, que las instalaciones estructurales yservicios se mantengan conservadas y operativas.Objetivo y alcance:




R.M. No 016-98-SA/DMNormas Tecnicas para elMantenimiento Preventivo yConservacion de laInfraestructura en Hospitales.

R.M. N 970-2005/MINSA.Norma tcnica de salud paraproyectos de arquitectura,

equipamiento y mobiliario deestablecimientos de salud delprimer nivel de atencin.

R.M. No 016-98-SA/DMNormas Tecnicas para elMantenimiento Preventivo yConservacion de laInfraestructura en Hospitales.

EIF-1 El establecimientocuenta con recursohumano capacitado yaplica la normas paradisponer de equipos einfraestructuraoperativos y en buenestado.

Eficacia

Eficiencia

Disponibilidad

EIF1-1 El establecimiento de salud cuenta con un plan de mantenimientopreventivo y de recuperacin de la planta fsica y servicios bsicosincorporado al plan operativo de actividades (POA).

(0: No cuenta; 1: S cuenta, pero no est incorporado al POA; 2: Cumplecon todo lo establecido)

43




GIM2-2

GIM2-3

En el establecimiento se llevan a cabo los procesos de adquisicin segnlos procedimientos correspondientes.


Se cuantifica el porcentaje de entregas de insumos y materiales deacuerdo con una programacin.

(0: Menos del 50% de entregas estn de acuerdo con una programacin; 1:Entre 50% y 80% de las entregas estn acordes a la programacin; 2: Msdel 80% de entregas estn acordes a la programacin.)

MACROPROCESO 22: GESTIN DE EQUIPOS E INFRAESTRUCTURA (EIF)



27/27




R.M. N 335-2005EstandaresMnimos de seguridad para laconstruccin, ampliacin,rehabilitacin, remodelacin ymitigacin de riesgos en losestablecimientos de salud yservicios medicos de apoyo

EIF1-4

EIF1-6

El personal que realiza el mantenimiento preventivo y de recuperacin dela infraestructura y equipos est capacitado para ese fin durante el ltimoao.

(0: No tiene; 1: S tiene, pero no cuenta con instrumentos; 2: Cumple contodo lo establecido)

El establecimiento de salud cuenta con sistema de inventario y registro deoperatividad de equipos e instrumentos.

(0: No cuenta; 1: S cuenta, pero no de los tres procesos; 2: Cumple contodo lo establecido)

44

El Listado de estndares de acreditacin paraestablecimientos de salud con categoras I-1 a III-1

se termin de imprimir en setiembre del 2007bajo la produccin de JERGIMPRESS E.I.R.L.,

por encargo de Pathfinder Internationalpara el Ministerio de Salud.


Documents

Requisitos Atencion Establecimientos Salud