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SOC Chirurgia Generale Azienda Ospedaliero - Universitaria S. Maria della Misericordia – UDINE Direttore Roberto Petri. Resezione segmentaria duodeno – digiunale videolaparoscopica per GIST. A. Rosignoli, G. Petrin, E. Sattin, V. Durastante, M. Zuccolo, R. Petri. Padova, 12 dicembre 2008. - PowerPoint PPT Presentation
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Resezione segmentaria duodeno – digiunale
videolaparoscopica per GIST
A. Rosignoli, G. Petrin, E. Sattin, V. Durastante, M. Zuccolo, R. Petri
SOC Chirurgia Generale
Azienda Ospedaliero -
Universitaria
S. Maria della Misericordia – UDINE
Direttore Roberto Petri
Padova, 12 dicembre 2008
Definizione/Epidemiologia
• I GIST sono i più comuni tumori
mesenchimali gastrointestinali
• Stessa distribuzione tra i sessi
• Maggiore incidenza nella 7° decade di vita
Localizzazione
• Stomaco 45-65% (> corpo e antro)
• Piccolo intestino 15-25% (>
digiuno)
• Colon-retto 5-10% (> retto)
• Esofago 5-10%
• Duodeno 3-5%
Aspetti macroscopici
• Tumori singoli intramurali– Endofitici (spesso ulcerati)– Esofitici
Istologia
• Cellule fusate
• Cellule epitelioidi
• Forme miste
• CD117/c-kit+ (90%)
• CD34+ (70 – 80%)
Categorie di rischioFletcher et al. 2002
RischioDimensione
tumoreConta mitotica
Rischio molto basso <2 cm <5 / 50 HPF
Rischio basso 2-5 cm < 5 / 50 HPF
Rischio intermedio<5 cm 6-10 / 50 HPF
5-10 cm < 5 / 50 HPF
Rischio alto>5 cm > 5 / 50 HPF
>10 cm Qualsiasi
HPF = High-power fields (campi ad alto ingrandimento).
Presentazione clinica• Asintomatici
• Sanguinamento GI
• Dolori addominali
• Massa addominale
• Sintomi e segni specifici per sito: – disfagia (esofago-cardias)
– occlusione intestinale (piccolo intestino)
– ittero ostruttivo (duodeno)
– tenesmo (retto)
– emoperitoneo (rottura intrap.)
Diagnosi• Endoscopia
Compressione ab estrinseco da lesione sub mucosa• TC
I scelta nelle masse che improntano la mucosa GI con biopsia –– Dimensioni– Sede– Morfologia (parete vascolarizzata, centro necrotico, morfologia irregolare
disomogenea)
– Metastasi. sensibilità riguardo l’infiltrazione delle strutture adiacenti
• FDG-PET sensibilità/specificità. Utile per le metastasi e follow up
• Biopsia percutanea– NO nei primitivi (rischio di rottura/disseminazione neoplasia), – SI in fase avanzata e/o metastatica (terapia con Imatinib)
La chirurgia rimane il trattamento
di scelta del GIST primitivo non
metastatico• Resezioni cuneiformi o segmentali
Margine libero 2 - 3cm
• Resezione“En bloc ”
Se infiltrazione strutture adiacenti
Non è richiesta linfoadenectomia (rara disseminazione linfatica)
Manipolazione cauta ( rischio di rottura e dissem. intraperitoneale)
Ann Surg 244:176,2006
Terapia
Trattamento videolaparoscopico
Selezione appropriata dei casi per la
natura friabile della pseudocapsula ed il
potenziale rischio di rottura durante la
manipolazione
N Engl J Med 344:1052,2001
Terapia molecolare mirata con gli inibitori della tirosinchinasi (Imatinib)
Terapia medica
• Regressione dei GIST metastatici
• Downsize dei primitivi
Management multidisciplinare tra oncologo e chirurgo
Recidiva
• Recidiva o metastasi 20-50% (nonostante
intervento chirurgico radicale)
• Recidiva > entro 2 aa dall’intervento (più
frequente recidiva locale seguita dalle Mx
intraaddominali, raramente a distanza in fegato,
polmone, ossa)
• Più frequente in base a:
– Organo d’origine (tenue)
– Stato margini resezione
– Rottura tumore (pre o intra operatoria)
SopravvivenzaA 5 aa: 30 – 65%
Follow upIndagini strumentali (TC – TC PET)
• < 3 aa ogni 3 mesi
• 3 – 4 aa ogni 4 mesi
• 5 aa ogni 6 mesi
• > 5 aa ogni anno
Abominal mass suspicious for GIST
Unresectable or borderline resectable or wide metastatic disease
biopsy
Consider PET in addiction to CT scan
Non-GISTAppropriate
Tumor/CA RX
resectable
response
(+) GIST
Imatinib
Operative path
Adv Surg 39: 193, 0052
No response
3-6months Stop Imatinib
resection Consider palliative resection / other tier therapy / consider clinical trial
Non GIST:Appropriate
tumor /CA Rx(+) GIST
Early close follow up with exam and CT csan (3-5 years)
Recurrence (?)
Resectable: consider re-resection
Caso clinicoE.R. M 1938
• APR: K mammella, melanoma spalla, K prostata.
• APP: In corso di follow – up reperto TC: “neoformazione solida di
circa 1cm di Ø tra corpo/coda pancreas e parete post. antro gastrico”.
• EGDS: “Gastrite cronica atrofica + iperplasia rigenerativa e
metaplasia intestinale incompleta”.
• PET – TC: Focalità di 1cm a livello di corpo – coda del pancreas sul
margine anteriore aderente alla parete post. dell’antro gastrico
(SUV=6.4).
CONCLUSIONE: Lesione ad elevato gradiente metabolico da riferirsi in
prima ipotesi a lesione “mali moris”
ER – 14.11.2006
ER – 14.11.2006
ER – 14.11.2006
INTERVENTO CHIRURGICO• DIAGNOSI INTRAOPERATORIA: Neoformazione intramurale I ansa
digiunale
• DESCRIZIONE INTERVENTO: Resezione duodeno – digiunale in VL.
Caso clinicoE.R. M 1938
ESAME ISTOLOGICOSarcoma stromale GI/GIST, kit+, di basso grado (< 5cm, mitosi < 5/50
HPF),
margini liberi da neoplasiaFOLLOW - UP
Cadenza semestrale (esami ematochimici, TC torace – addome).
Attualmente (luglio 2008), libero da malattia
GIST - Casistica operatoria(maggio 2004 – dicembre 2008)
VL OPEN
Stomaco Primitivo 3 8
Stomaco Recidivo 1
Tenue Primitivo 4 2
TOTALE 18