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RESIDENCIA BIOQUÍMICA
HOSPITAL SAN BERNARDO
MEMBRANA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR ES UNA
BARRERA COMPUESTA DE 3 CAPAS:
1•ENDOTELIO CAPILAR
FENESTRADO
2
•MEMBRANA BASAL : cargas eléctricas negativas (-)
3
•CÉLULAS EPITELIALES: Podocitos
ELIMINACION PRODUCTOS DE DESECHO
EQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO: REGULACION DEL VOLUMEN Y COMPOSICION DE LOS LIQUIDOS
EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE
PRESIÓN OSMÓTICA
PRESION ARTERIAL
FUNCIÓN ENDOCRINA: SÍNTESIS DE ERITROPOYETINA, CALCITRIOL Y RENINA.
FORMACION DE LA ORINA
RENINA:
Censa cuando ↓[NaCl] , ↓PA y ↓VOL INTRACEL → activa el sistema renina angiotensina aldosterona →
retención NaCl, ↑PA y ↑VOL
VITAMINA D:
Absorción Intestinal y Reabsorción Renal Ca y F
Favorece la maduración de los osteoblastos → osteoclastos
ERITROPOYETINA:
Participa en el proceso de maduración de los GR.
Impide la apoptosis y favorece la maduración de los GR
Sintesis: Celulas Renales sensan el contenido de O2 →
se libera cuando hay hipoxia
FILTRACION (G)
REABSORCION (T)
SECRECION (T)
CONCENTRACION
PROXIMAL
ASA DE HENLE DESCENDENTE
ASA DE HENLE ASCENDENTE
DISTAL
COLECTOR
CELULAS CUBICAS
CON BORDE EN CEPILLO
Reabsorbe del 40 y el 60 % del
ultrafiltrado glomerular.
La glucosa y los aminoácidos son
reabsorbidos prácticamente en su
totalidad.
Se reabsorbe también 60 y el 70 %
del K filtrado y el 80 % del HCO3.
En cuanto al agua y al NaCl,
reabsorción variable según las
necesidades de regulación del
volumen corporal.
CELULAS PLANAS LISAS
IMPERMEABLES A LOS SOLUTOS
Ingresa entre el 20-30% del filtrado y se reabsorbe el
15% de H20 por osmosis.
CELULAS CUBICAS LISAS
Resorbe 25% de solutos
IMPERMEABLE AL H2O
Reabsorción de NaCl por difusión pasiva y Trasporte
activo
CELULAS CUBICAS CON
BORDE APICAL RUGOSO
Impermeable al H2O y a la Urea
Reabsorción facultativa de Ca por Paratohormona (PTH)
REABSORCION FACULTATIVA
DE SODIO: Estimulada por
aldosterona
REABSORCION FACULTATIVA
DE AGUA: Estimulada por
ADH (AQP2)
ADH
CELULAS CUBICAS LISAS
SE SECRETAN :
Metabolitos (sales biliares,
creatinina, acido úrico)
Tóxicos y aditivos
Fármacos (penicilina)
K+ y H+
• Inflamación de la vejiga, con presencia o no de infección.
• Síntomas:
Disuria
Poliuria
Otros: fiebre, aumento de la presión, nicturia, dolor intenso en
región suprapubica.
Puede haber presencia de piuria o hematuria.
Ancianos: Confusión mental.
• Relación Mujer/ Hombre (10:1) en edad fértil:
- Uretra corta con proximidad a la vagina y el recto.
- Hormonas que potencian la adhesión bacteriana.
- Ausencia de liquido prostático y su acción antibacteriana.
- Coito.
Infección de vías urinarias superiores que afecta:
Túbulos Renales
Intersticio
Pelvis renal.
Mecanismos:
Movimiento de las bacterias de TU inferior hacia los
riñones
Localización de bacterias del torrente sanguíneo en los
riñones.
Microorganismos más frecuentes →
Enterobacterias
Flujo continuo de orina impide el ascenso
desde los uréteres hacia los riñones.
Vaciamiento vesical incompleto →
Bacterias proliferan en la orina de la
vejiga.
Síntomas:
Lumbalgia
Disuria, poliuria y nicturia
Fiebre alta, escalofríos, nauseas, dolor de
cabeza y malestar general.
IMPORTANTE:
CILINDROS
LEUCOCITARIOS
PARA
DIFERENCIAR
CISTITIS DE
PIELONEFRITIS.
Síndrome clínico caracterizado por reducción de la función
renal en forma ABRUPTA, en horas o días y POTENCIALMENTE
REVERSIBLE si se corrige la causa.
Se distingue por:
↓ FG
Acúmulo de productos
nitrogenados no proteicos séricos
(urea y creatinina)
Con o sin oliguria acompañante
VALORES DE
REFERENCIA:
• CREATININA:
0,8-1,4 mg/dL
• UREA: 0,20-
0,45 g/L
• TFG: 120
mL/min
Causas:
Prerrenal (disminución súbita del flujo de sangre al riñón).
Renal (enfermedad glomerular o tubular aguda).
Postrenal (cálculos, tumores).
SILENTE EN ETAPAS TEMPRANAS
CURSO PROGRESIVO EN AUSENCIA DE
TTO→FALLO IRREVERSIBLE→
DIALISIS O TRANSPLANTE
MULTIPLES ETIOLOGIAS
CONDICIONES (DURANTE 3 MESES)
↓ FG <60 ML/MIN/1,73 M2
DAÑO RENAL
ALBUMINURIA
SEDIMENTO URINARIO(HEMATÍES
DISMÓRFICOS Y CILINDROS
CÉREOS)
PACIENTES CON FACTORES DE RIESGO
EVALUARALBUMINURIAFILTRACION
GLOMERULAR
ALB/CREAT URINSEDIMENTO
URINARIO
CLEARANCE DE Cr
o FGe
CONFIRMAR
PERSISTENCIA DURANTE 3
MESES
1. DETECCION PRECOZ Y CLASIFICACION DAÑO RENAL (FG Y
ALBUMINURIA)
2. EVALUACION Y SEGUIMIENTO CLINICO
3. CONTROL DE PROGRESION (FG Y ALBUMINURIA)
CANTIDAD DE PLASMA ULTRAFILTRADO A TRAVES DEL
GLOMERULO POR UNIDAD DE TIEMPO (mL/min)
SE PUEDE MEDIR INDIRECTAMENTE POR ESTIMACION DEL
ACLARAMIENTO EN ORINA DE UNA SUSTANCIA LIGADA AL
PLASMA
NO LIGADA A PROTEINAS
NO PRESENTE ELIMINACION EXTRARRENAL
SE FILTRA LIBREMENTE
NO SE SECRETA NI REABSORBE
SUSTANCIA IDEAL
VOLUMEN DE PLASMA LIBRE DE UNA SUSTANCIA EN UNA
UNIDAD DE TIEMPO (24hs)
MARCADORES PROPUESTOS
ENDOGENOS → Creatinina
EXOGENOS → Inulina
VR del CLEARENDE DE CREATININA:
M: 90-120 ml/min/1,73m2
H: 90-130 ml/min/1,73m2
RESULTADOS MUY VARIABLES
RECOLECCION ORINA 24 HS
SOBREESTIMACION DE TFG CUANDO CREATININA PLASMATICA
AUMENTADA
PRODUCCION ENDOGENA→DERIVA DEL METABOLISMO
DE CREATINA EN MUSCULO
FILTRA LIBREMENTE POR EL GLOMERULO
SECRETADA A NIVEL TUBULAR EN ↓CANTIDADES
Y NO SE RESORBE
SE MODIFICA POR LA VARIABILIDAD BIOLOGICA
INTERINDIVIDUAL (EDAD,SEXO,RAZA,ESTADO
NUTRICIONAL)
MUESTRA VR
SUERO 0.8-1.4 mg/dL
ORINA 0.5-2.0 g/24h
SE PUEDE ESTIMAR LA FG MEDIANTE ECUACIONES OBTENIDAS POR ESTUDIOS
INCLUYE 4 VARIABLES:
• CREATININA PLASMÁTICA,
• EDAD (18 AÑOS O MAYOR),
• SEXO
• RAZA (AFROAMERICANA O NO).
OBVIANDO LA NECESIDAD DE UNA MUESTRA DE ORINA DE 24 HS
MDRD-4 Y CKD-EPI
PRESENCIA DE PROTEINAS EN ORINA POR ENCIMA DEL VALOR
NORMAL
ES PATOGNOMONICO DE DAÑO RENAL
MARCADOR TARDIO
DETERMINACION CUALITATIVA → TIRAS REACTIVAS
DETERMINACION CUANTATIVA → METODO DE FOLIN Y DENIS
MUESTRA: ORINA DE 24 HS →VR: HASTA 150 mg/24 HS
MUESTRA AISLADA (NIÑOS)→ Relación Proteínas urinarias
Creatinina urinaria
VR: HASTA 100 mg/l
Colorante Azul de Bromotetrafenol tamponado a pH 3,0
Las proteínas de la muestra producen un cambio de color de
intensidad variable en función a su concentración
Desventajas:
-Sensibles a proteínas como : Albumina
-Incapacidad para detectar concentraciones menores a 300 mg/l
-Falsos + en orinas alcalinas
-Falsos – en orinas diluidas o aumento de proteínas diferentes a la
albumina
Fundamento:
Reacción turbidimetrica por desnaturalización de las proteínas
con el acido sulfosalisilico al 3%.
Turbidez proporcional a la concentración de proteínas de la
muestra.
1. No realizar ejercicio físico intenso 24 horas antes de la
recolección de la muestra.
2. MUJERES recoger orina con tampón vaginal y fuera del
periodo de menstruación.
3. Se debe mantener una ingesta de liquido normal (1,5-2,0
L/dia).
4. No debe tener o haber tenido fiebre los días previos.
5. Evitar situaciones de stress.
6. CONSERVACION DE MUESTRA → T ambiente
MARCADOR SENSIBLE Y PRECOZ DE DAÑO GLOMERULAR,
POSIBLEMENTE REVERSIBLE
ELEVACION SUBCLINICA Y PERSISTENTE EN ORINA
( VN=30-300 mg/24 HS)
MUESTRAS DE ORINA:
24 HS
1° ORINA DE LA MAÑANA
TECNICAS DE DETECCION
CUALITATIVAS → TIRAS REACTIVAS
CUANTITATIVAS → INMUNOTURBIDIMETRIA
HACER RELACION ALB/CREAT
Albumina reacciona con el anticuerpo
especifico formando inmunocomplejos
insolubles.
La turbidez es proporcional a la
concentración de albumina en la muestra y
puede ser medida espectofotometricamente.
1. Calibracion del
aparato
2. Dilucion de la
muestra
3. Aplicación del
conjugado
4. Aplicación de la
solución de lavado
5. Obtencion de los
resultados
(Entre cada paso se
debe esperar 1 min)
DIABETICOS
HIPERTENSOS
ENFERMEDADCARDIOVASCULAR
ANTESCEDENTES DE ERC
OTROS FACTORES DE RIESGO
CARDIOVASCULAR
El paciente debe vaciar completamente la vejiga a una hora
determinada:
EJ: DIA 1 8:00 AM → ESTA MUESTRA SE ELIMINA
Debe recolectar todas las micciones hasta la misma hora que
comenzó el dia anterior
EJ: DIA 2 8:00 AM → ESTA MUESTRA SE RECOGE
Generalmente se solicita en niños o en ancianos sin control
de esfínteres
La primera orina de la mañana en un recipiente limpio, de
preferencia plástico, de boca ancha y con tapa a rosca.
Técnica “Chorro medio”
Recolección previa higiene.
EVALUACION CUALITATIVA DE LA
COMPOSICION DE PROTEINAS EN LA
ORINA
COMPLEMENTA EL EXAMEN CUANTITATIVO
PERMITE IDENTIFICAR EL TIPO DE
PROTEINURIA
AYUDA AL DIAGNOSTICO DE LA
ENFERMEDAD RENAL, TRATAMIENTO Y
POSTERIOR SEGUIMIENTO
Orina de 24 hsTomar
alícuota y centrifugar
Dosar proteínas
Concentrar hasta 5-7 gr
Realizar la electroforesis
Interpretación cualitativa del
patrón
1•Etapa Pre analítica
2•Etapa Analítica
3•Etapa Post analítica
Adultos
• Primera orina de la mañana.
• Retención ideal toda la noche, o mínima de 3hs.
• Previa higienización.
• Chorro medio miccional.
• Dieta previa:
Hipohídrica: para evaluar la capacidad de los riñones de concentrar la orina (primera función renal que se pierde).
Hiperproteica: para evaluar la función del riñón de acidificar la orina.
Niños
• Chorro medio miccional.
• Recolección al acecho.
Recomendaciones:
• Realizar la recolección en recipientes «estériles» de plástico
• Conservar a 4º C (si no se procesa de inmediato)
ASPECTO• Límpido o ligeramente turbio (muy relacionado con la celularidad)
Se informa:
•Límpido
•Ligeramente turbio
•Turbio
CAUSAS DE TURBIDEZ :• Cristales de fosfato y de carbonato (se redisuelve al agregar ácido)• Cristales de urato y ácido úrico (precipitan en medio ácido)• Elementos celulares: leucocitos, bacterias, glóbulos rojos, células
epiteliales• Mucus• Coágulos de sangre• Pus• Contaminación: fecal, flujo menstrual• Quiluria (linfa en orina)• Lipiduria
ASPECTO
COLOR
• Amarillo ámbar
Se debe al pigmento de metabolismo endógeno urocromo, también
contribuyen a la coloración pequeñas cantidades de urobilina y
uroeritrinas.
•COLORES ANORMALES
•Rojo: flujo menstrual, hematuria visible,
hemoglobinuria, mioglobinuria, porfirias y
azúcares de remolacha.
•Marrón amarillento/marrón verdoso: pigmentos biliares
(bilirrubina), ictericia obstructiva grave (verde oscuro),
envenenamiento con fenol.
•Anaranjado: urobilina, rifampicina.
•Marrón oscuro/negro: metahemoglobina, melanina, consumo de
L-dopa.
DENSIDAD
Mide la capacidad concentradora y diluyente
del riñón.
Depende de:
•Número y peso de partículas
•Estado de hidratación
•Volumen urinario
Métodos de determinación: Tiras reactivas y urodensitómetro
VN: 1,015 – 1,025 g/L
Hipostenuria: Orina de baja densidad (<1,007)
Hiperestenuria: Orina de elevada densidad (>1,050)
Causas:
Diabetes insípida
Pielonefritis
Glomerulonefritis
Nefritis intersticial
Causas:
Diabetes mellitus
Nefritis parenquimatosa
Fiebre
Proteinuria
Deshidratación excesiva
Isostenuria
Orina de densidad estable (alrededor de 1,010)
Causas: - Daño renal grave: alteración de la
capacidad de concentrar y diluir la orina.
Poliuria: aumento en la excreción diaria con un volumen mayor a 2,5 L
Causas
Fisiológicas
• Aumento en la ingesta de líquido(polidipsia)
• Consumo de diuréticos, medicamentos, cafeína y alcohol
• Baja Temperatura (frio)
Patológicas
•Diabetes insípida
•Diabetes mellitus
•ICR
VN: 1200-1500 mL
Nicturia: aumento del volumen de orina excretado durante la noche (mas de 500 mL)
Causas
•Glomerulonefritis
•Síndrome de
Cushing
•Síndrome de
Addison
•Embarazo
Oliguria: disminución de la excreción diaria con un volumen menor a 500mL/24hs.
Causas
Fisiológicas
• Disminución en la ingesta de líquido
• Aumento en la sudoración
Patológicas
• Pre renal: vómito, diarrea, hemorragias.
• Renal: glomerulonefritis, nefritis
intersticial, necrosis tubular, pielonefritis.
• Post renal: obstrucción por cálculos,
coágulos, tumores.
Anuria: supresión casi completa de la formación de orina (40-50 mL/24hs)
Causas
• Verdadera: disminución renal de la formación de orina
• Falsa: se forma la orina pero no se elimina (se soluciona con cateterismo)
Disuria: se define como la difícil, dolorosa e incompletaexpulsión de orina
Causas
• Cistitis
• Pielonefritis
• Cálculos renales
Leucocitos
Nitritos
Urobilinogeno
Proteínas
Ph
Hb
Densidad
Cuerpos
cetonicos
Bilirrubina
Glucosa
Presentan tacos reactivos que cambian de color
al contacto con la orina revelando así la
presencia de sustancias o características de la
orina.
Las reacciones se interpretan por la comparación
del color producido sobre la almohadilla con la
escala cromática producida por el fabricante.
Conservar a T° menores a 30°, nunca
refrigerarlas.
Tiempo de lectura: 60-120” (según indicaciones
del fabricante).
Orina ácida
Métodos de determinación:- Peachímetro (más preciso)- Tiras reactivas
Causas
Fisiológicas • Dieta rica en proteínas• Ejercicio prolongado (aumento de ac. láctico)
Patológicas• Desnutrición: aumento del catabolismo proteico• Alteraciones metabólicas o respiratorias• Cetoacidosis diabética
Causas
Orina alcalinaFisiológicas
Patológicas
• Dieta vegetariana
• Infección en vías urinarias
• Alteraciones metabólicas o respiratorias
VN: 5,5 - 6,5
• La albumina es la principal proteína sérica hallada en una muestra de orina normal. Otras proteínas que pueden encontrarse en baja concentración son microglobinas séricas y tubulares, y la proteína de Tamm Horsfall, secretada a nivel tubular (AHA y TCD), que forma la matriz de los cilindros.
• Normalmente se filtran una baja cantidad de proteínas de bajo PM en el glomérulo y son reabsorbidas a nivel tubular.
• Proteinuria clínica: valores iguales o mayores a 30 mg/dL.
:
El hallazgo de elevada concentración de proteínas en orina es
PATOGNOMONICO de ENFERMEDAD RENAL
VN: menor 10mg/dL
Métodos de determinación:• Tiras reactivas• Método de Folin y Denis:
• Técnica del SSA • cuantitativo• Se informa Concentración
Indicador-H+(Amarillo) + Proteína → Indicador(Verde-azul) + Proteína-H+
Falsos resultados en tiras reactivasResultados falsos positivos:• Presencia de desinfectantes que contengan grupos de amonio cuaternario
en frascos donde se contiene la muestra.• Reacción no se produce en condiciones acidas.• Orina muy pigmentada o de alta densidad.
• Resultados falsos negativos:• Las pruebas de tirilla son sensibles a la ALBÚMINA.• No detectan bajas concentraciones de gamma- globulinas ni de la proteína
de Bence-Jones
Hematuria: presencia en orina de un numero anormal de GR intactos.
Hematuria NO VISIBLE (microhematuria): NO se altera el color de la orinaHematuria VISIBLE (macrohematuria): SI se altera el color de la orina (rojizo)
Hematuria glomerular• Asociada con proteinuria significativa, cilindros eritrocitarios y eritrocitos dismórficos
Hematuria renal (no glomerular)
• Secundaria a trastornos tubulointersticiales
Hematuria urológicas (vias bajas):• Hemorragia vesical o uretral
Hematuria no renal: contaminación menstrual, hemorroides
Causas
Mioglobinuria:La destrucción de las fibras musculares, libera mioglobina que rápidamente es eliminada y excretada en orina como pigmento marrón-rojizo. Puede ser causada por traumatismos o ejercicio intenso.
- Tiras reactivas- Método de Addler (Prueba confirmatoria)- Se informa: no contiene/contiene
Hemoglobinuria: Presencia de hemoglobina libre en orina. Es indicativo de hemolisis intravascular significativa
Métodos de determinación:
Falsos positivos• Restos de detergentes• Sangre menstrual• Mioglobinuria• Enzimas bacterianas (peroxidasa de E.coli)
Falsos negativos• Densidad aumentada• ph < 5,1• Vitamina C o algunos fármacos
La concentración de glucosa en orina depende de:
Nivel de glucemia (umbral renal: 180-200 mg/dL)
Velocidad de filtración glomerular
Reabsorción tubular
GLUCOSACantidades detectables de glucosa en orina se denominaGLUCOSURIA
Umbral renal de la glucosa
Normalmente la glucosa es filtrada por el glomérulo, pero es reabsorbida casi completamente
en el túbulo proximal. La glucosuria ocurre cuando la carga de glucosa filtrada excede la
capacidad de reabsorción del túbulo, es decir 180 mg/dL
Resultados falsos positivos:•La presencia de restos dedetergentes que contenganperóxido de hidrógeno u otrosoxidantes fuertes.
Resultados falsos negativos:•Las primeras tirillas daban resultados falsos negativos por interferencia con vitamina C (ácido ascórbico) en la orina.•Muestras a T° ambiente por periodos prolongados sin conservar adecuadamente.
•Hiperglucemia: diabetes mellitus•Disminución del umbral renal fisiológico (al aumentar la edad)•Daño renal: lesión tubular•Embarazo•Por ingesta excesiva de hidratos de carbono
Métodos de determinación: • Tira reactiva (glucosa oxidasa/peroxidasa)• Método de Trinder (Prueba confirmatoria)Se informa: No contiene / Contiene: g/L
Aparición de cuerpos cetónicos en sangre
Excretados en la orina
Aumento el metabolismo de los ácidosgrasos
• Defecto en el metabolismo de Hidratos de Carbono• Defecto en la absorción• Ingesta insuficiente• Ayuno prolongado• Sindrome de Fanconi
Cetonuria:
Diabetes, vomitos, dietas pobres en HDC, ejercicio intenso
Métodos de determinación:
Tiras reactivas
Método de Imbert (Prueba confirmatoria)
Se informa: Contiene / No contiene
Falsos positivos: lecturas
mal cronometradas
Falsos negativos:
volatilización de acetona y
degradación bacteriana de
acido acetoacetico en
muestras mal conservadas.
La Bilirrubina Directa (BD) no está unida a proteínas por lo tanto puede filtrarse y excretarseen orina, pero normalmente no existen cantidades detectables de BD en orina por losmétodos habituales. Su aparición en orina indica obstrucción del colédoco o lesión en tejidohepático (hepatitis, cirrosis).
Urobilinógeno: es incoloro, pero sus productos de oxidación, las urobilinas, le confieren elcolor amarillo a la orina normal (tiene variación diurna)
Causas de aumento
•Hepatopatías •Hemólisis (urobilinógeno aumenta – no contiene bilirrubina)
Causas de disminución
•Obstrucción del flujo de biliar al intestino (ictericia obstructiva)•Antibióticos: disminuyen la flora intestinal, por lo tanto disminuye la formación de
urobilinógeno
1. Homogeneizar2. Tomar 10 ml de la muestra3. Centrifugar (5 minutos, 2.500 r.p.m)4. Con el sobrenadante realizamos examen químico5. Resuspendemos el pellet6. Tomar 20 l7. Colocar entre porta y cubre objetos8. Observación en microscopio:
100x (celularidad) – 400x (recuento de cristales, cilindro, mucus, etc.)
Procesar dentro de las 2 hs. de recogida la muestra (las células y los cilindros comienzan a lisarse).