Tuberculosis en Tuberculosis en inmunocomprometidosinmunocomprometidos

Residencia de BioquímicaResidencia de Bioquímica

Htal ZGA “Petrona V de Htal ZGA “Petrona V de Cordero”Cordero”

San FernandoSan Fernando

IntroducciónIntroducción

Diferencias entre TBC y HIVDiferencias entre TBC y HIV

• Infección TiempoInfección Tiempo

• Síntomas Síntomas

• PronósticoPronóstico

Enfermedad

Contagio

Tratamiento

EpidemiologiaEpidemiologia

• Aumento de la prevalencia en Aumento de la prevalencia en infectados con HIVinfectados con HIV

• Aumento de la prevalencia entre 15-Aumento de la prevalencia entre 15-49 años49 años

• Aumento de la prevalencia de TBC Aumento de la prevalencia de TBC extrapulmonar en infectados con HIVextrapulmonar en infectados con HIV

• Aumento del riesgo de pacientes HIV Aumento del riesgo de pacientes HIV de sufrir TBCde sufrir TBC

PatogeniaPatogenia

• Aumento de la incidencia de TBC Aumento de la incidencia de TBC debido a la inmunosupresióndebido a la inmunosupresión

• Reactivaciones endógenasReactivaciones endógenas

• Progresión a TBC atípicasProgresión a TBC atípicas

• Reinfecciones endógenasReinfecciones endógenas

PatogeniaPatogenia

Cuadro clínicoCuadro clínico

• Mayor virulenciaMayor virulencia

• Estado de inmunosupresiónEstado de inmunosupresión

• Formas extrapulmonares y Formas extrapulmonares y diseminadasdiseminadas

• Síntomas y signos Síntomas y signos (fiebre constante, (fiebre constante, anorexia, astenia, síntomas respiratorios)anorexia, astenia, síntomas respiratorios)

• Radiología pulmonar variableRadiología pulmonar variable

PresentacionesPresentaciones

• TBC típicaTBC típica

• TBC atípicaTBC atípica

• Micobacteriosis Micobacteriosis

HIV con CD4 > 500/mm3Pulmonar

HIV con CD4 < 250/mm3Extrapulmonar ( ganglionar y diseminada)

Compromiso multivisceral

HIV con CD4 << 100/mm3Complejo MAI

Falla de tratamiento por resistencias

TBCTBC en HIV+. Influencia del HAARTen HIV+. Influencia del HAART

Periodos Periodos de tiempode tiempo

Nº de Nº de casoscasos

CD4 CD4 (/mm3)(/mm3)

ExtrapulmonaExtrapulmonarr

1990-1990-19961996

5757 119119 79 %79 %

1997-1997-20002000

2222 218218 59 %59 %

G.Poza 1st IAS Conference on HIV Pathogenesis and Treatment. 2001

RadiologíaRadiología

Tuberculosis cabitaria

Tuberculosis miliar

BacteriologíaBacteriología

BaciloscopíaBaciloscopía CultivoCultivo

SensibilidadSensibilidad50-80 %50-80 %

101055 bact/ml bact/ml70-90 %70-90 %

10 bact/ml10 bact/ml

CaracterísticaCaracterísticass

EngorrosoEngorroso 4-8 semanas4-8 semanas

Costo/Costo/PersonalPersonal

Personal Personal entrenadoentrenado Mayor costoMayor costo

Un medio de cultivo sólido y uno líquido aumentan la sensibilidad al 80-90 %

Coloración de Zielh Neelsen

Coloracion de auramina

Técnica de IFD

Microscopia electrónica del bacilo de Koch

Importancia del cultivoImportancia del cultivo

El cultivo es más sensible que la El cultivo es más sensible que la microscopíamicroscopía

El desarrollo de las micobacterias es El desarrollo de las micobacterias es necesario para:necesario para:

• Identificación de especieIdentificación de especie

• Test de susceptibilidad Test de susceptibilidad

• Genotipificación con fines epidemiológicosGenotipificación con fines epidemiológicos

El ágar 7H11 es más sensible que el LJ

Comparación Comparación

SistemaSistema % de recuperación% de recuperación

Bactec 460Bactec 460 91 %91 %

Mb/BactMb/Bact 73 %73 %

7H11 + L.J.7H11 + L.J. 85.7 %85.7 %

L.J.L.J. 53.6 %53.6 %

Muestras analizadas 3700. Positivas 123 (3.3%)

Roggenkamp A. y col, JCM 37(11): 3711-3712. 1999

Cultivos: muestras seriadasCultivos: muestras seriadas

• Esputo- Esputo- expectoracionesexpectoraciones

• Esputo inducidoEsputo inducido

• Lavado gástricoLavado gástrico

• OrinaOrina

• Sangre Sangre (hemocultivos)(hemocultivos)

• Líquidos de punciónLíquidos de punción

• DeposicionesDeposiciones

• LCRLCR

• Secreciones Secreciones bronquialesbronquiales

• BALBAL

• BiopsiasBiopsias

• Médula óseaMédula ósea

Las muestras que no se procesan de inmediato se deben refrigerarToda muestra líquida debe concentrarse por centrifugación

Pruebas diagnósticasPruebas diagnósticas

• Métodos de cultivo Métodos de cultivo BactecBactec

• Métodos químicos Métodos químicos MQMQ

• Detección de Ac y Ag bacterianos Detección de Ac y Ag bacterianos DAcDAc

• Métodos moleculares Métodos moleculares BMBM

Diagnóstico de micobacteriasDiagnóstico de micobacterias Metodologías disponiblesMetodologías disponibles

Cultivo:Cultivo:• L Jensen L Jensen (clásico)(clásico)

• Bactec 460 Bactec 460 (radiométrico)(radiométrico)

• MGIT 960 MGIT 960 (fluorescencia (fluorescencia automatizado)automatizado)

• MB-BACT MB-BACT (colorimétrico (colorimétrico automatizado)automatizado)

• Bactec 9000 Bactec 9000 (fluorescencia (fluorescencia automatizado, automatizado, hemocultivos)hemocultivos)

Moleculares:Moleculares:• PCR PCR (Roche)(Roche)

• LCR LCR (Abbott)(Abbott)

• Nuclisens Nuclisens (BioMerieux)(BioMerieux)

• PCR Real TimePCR Real Time• GEN-PROBE GEN-PROBE

(identificación)(identificación)

No Moleculares:No Moleculares:• HPLC HPLC (identificación)(identificación)

PPDPPD

• Utilidad: índice epidemiológico y Utilidad: índice epidemiológico y ayuda diagnósticaayuda diagnóstica

Negativa

Positiva

•Infección M Tbc (humana)

M no Tbc (ambiental)

•BCG

•Enfermedad

Prueba de tuberculina (PPD) Positiva

TratamientoTratamiento

• Etambutol (E)Etambutol (E)

• Ac p-amino-Ac p-amino-salicílicosalicílico

• Isoniazida (H)Isoniazida (H)

• Rifampicina (R)Rifampicina (R)

• Estreptomicina (S)Estreptomicina (S)

• Pirazinamida (P)Pirazinamida (P)

Bacteriostáticas Bactericidas

Acción de los Acción de los antituberculostáticosantituberculostáticos

Germenes inhalados

Caseificación

Caseum sólido< 105 bacilosdurmientes

Reblandecimiento y eliminación del caseum

Eliminación de bacilospor tos

Cavidad activa108 bacilos

en multiplicación

H R Z E R

H R E S

Macrofagos < 105 bacilos

Fagocitosis

TratamientoTratamiento

Elección de las drogas depende de:Elección de las drogas depende de:• Ubicación del germenUbicación del germen• pH del medio H+ : Z, H, RpH del medio H+ : Z, H, R

OH-: H, ROH-: H, R• DifusibilidadDifusibilidad• Acción bactericidaAcción bactericida• pOpO22 del tejido del tejido• DosisDosis• Estado inmune de pacienteEstado inmune de paciente• ResistenciaResistencia

Resistencia Resistencia a la drogaa la droga

Régimen de tto según Régimen de tto según tipo de pacientetipo de paciente TerapiaTerapia

antirretroviraantirretrovirallHIVHIV ++ HIVHIV --

NingunaNinguna

HRPE 2 + HR 4-HRPE 2 + HR 4-77

ÓÓ

HPE+Rifabutin HPE+Rifabutin 2 y2 y

H+Rifabutin 4-7H+Rifabutin 4-7

HRPE 2 meses HRPE 2 meses ++

HR 4 mesesHR 4 meses

No usar IP con RNo usar IP con R

No usar No usar rifabutin con rifabutin con NNTRI ni NNTRI ni Saquinavir ni Saquinavir ni RitonavirRitonavir

IsoniazidaIsoniazida

RPE 6-9 mesesRPE 6-9 meses

ÓÓ

PE + Rifabutin PE + Rifabutin 6-9 meses6-9 meses

RPE 6 mesesRPE 6 meses idemidem

RifampicinaRifampicina

HPE 18-24 HPE 18-24 mesesmeses

óó

HPSE 2 meses HPSE 2 meses ++

HPS 7-10 mesesHPS 7-10 meses

HPE 18-24 HPE 18-24 mesesmeses

Se pueden usar Se pueden usar todos los todos los antirretroviralesantirretrovirales

Según American Thoracic Society, Centers For Disease Control and Prevension

ResistenciaResistencia

• NaturalNatural

• AdquiridaAdquirida

• PrimariaPrimaria

Mutaciones

Tratamiento inadecuado

Contagio

Antibiograma para MTBAntibiograma para MTB

Se deben realizar enSe deben realizar en::

• Pacientes sin tratamiento previoPacientes sin tratamiento previo

• Pacientes con cultivos positivos luego Pacientes con cultivos positivos luego de 2 meses de tratamientode 2 meses de tratamiento

• Pacientes inmunocomprometidosPacientes inmunocomprometidos

• Recidiva por abandono de tratamientoRecidiva por abandono de tratamiento

Cómo hacer el Cómo hacer el antibiograma?antibiograma?• Método de las Proporciones Método de las Proporciones (14-20 días)(14-20 días)

• BACTEC 460 BACTEC 460 (5-7 días)(5-7 días)

• Métodos automatizados: MGIT Métodos automatizados: MGIT (7 días)(7 días)

• Métodos moleculares: detección de Métodos moleculares: detección de mutaciones a Rifampicina INO-LIPA mutaciones a Rifampicina INO-LIPA (5 (5 Hs)Hs)

Gold Standart

No standarizado por NCCLS

ProfilaxisProfilaxis

• En HIV+En HIV+

DEBEN RECIBIR PROFILAXIS:DEBEN RECIBIR PROFILAXIS:

• PPD =/> 5 mmPPD =/> 5 mm

• Contacto estrecho con paciente bacilíferoContacto estrecho con paciente bacilífero

• Anérgicos con riesgo elevado de TBC Anérgicos con riesgo elevado de TBC

Descartar TBC activa

Clínica

Radiología

Bacteriología

Estadísticas de nuestro Estadísticas de nuestro hospitalhospital

%0

2

4

6

8

Años

% de positividad

0

10

20

30

40

50%

Años

% de positividad entre HIV+

0

20

40

60

80

Casos

1997 1998 1999 2000 2001 2002Años

Comparacion

Total TBC

TBC/HIV+

Especies de Micobacterium aisladas en HIV+

71%

21%

8%

M tuberculosis

M atípicas

s/ identificar

% Patrones de sensibilidad

77,1

6,3

4,2

4,2

4,2

2,12,1

Sensible

R a Stp

R a Z

R a H

R a 2 drogas

multiR

s/ estudiar

Muchas gracias