RESÜSİTASYON+SONRASI++ YAŞAMKURTARMAZİNCİRİ+ … · 2018. 4. 3. · hemodİnamİk+optİmİzasyon+ dolaŞimdesteĞİ+ pkamd+k+yÖnetİm curr+opin2013;19:195201. 27/04/16 4 monİtÖrİzasyon+

27/04/16

1

RESÜSİTASYON SONRASI KARDİYOVASKÜLER YAKLAŞIM

Dr. Şule AKIN

Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı -‐ ADANA

ResuscitaMon 2006; 71: 270-‐271

YAŞAM KURTARMA ZİNCİRİ

ResuscitaMon 95 (2015) 202-‐222

Part 8: Post-‐Cardiac Arrest Care 2015 American Heart AssociaMon Guidelines Update for Cardiopulmonary ResuscitaMon and Emergency Cardiovascular Care Callaway CW, Donnino MW, Fink EL, Geocadin RG, Golan E, Kern KB, Leary M, Meurer WJ, Peberdy MA, Thompson TM, Zimmerman JL

CirculaMon 2015; 132: 465-‐482

Post-‐Kardiyak Arrest Sendromu

Havayolu ve Solunum (Airway/Breathing)

Dolaşım (CirculaMon)

Nörolojik Durum (Disability)

Prognoz Belirleme

Rehabilitasyon

Organ Bağışı

Kalıtsal Bozukluklar İçin Tarama

Kardiyak Arrest Merkezleri

RESÜSİTASYON SONRASI BAKIM

HDKA’lerde kardiyak bir neden düşünülüyorsa acil koroner kateterizasyon ve PKG!

Hedefe Yönelik Sıcaklık YöneMmi! 36⁰C>32-‐34⁰C, Ateşin önlenmesi çok önemli!

Prognoz belirlemesi için mulMmodal strateji kullanılmalı! Nörolojik derlenme için yeterli zaman tanınmalı! SedaMf etkinin kalmamasına dikkat edilmeli!

Hayara kalan hastalar için rehabilitasyon! Potansiyel bilişsel ve duygusal bozukluklar ve bilgiler taranmalı!

27/04/16

2

HDKA’lerde kardiyak bir neden düşünülüyorsa acil koroner kateterizasyon ve PKG!

Hedefe Yönelik Sıcaklık YöneMmi! 36⁰C>32-‐34⁰C, Ateşin önlenmesi çok önemli!

Prognoz belirlemesi için mulMmodal strateji kullanılmalı! Nörolojik derlenme için yeterli zaman tanınmalı! SedaMf etkinin kalmamasına dikkat edilmeli!

Haya,a kalan hastalar için rehabilitasyon! Potansiyel bilişsel ve duygusal bozukluklar ve bilgiler taranmalı!

KARDİYOPULMONER RESÜSİTASYON (KPR) SONRASINDA…. SPONTAN DOLAŞIM GERİ DÖNDÜ (SDGD) İSE…

İLERİ DEĞERLENDİRME A (HAVAYOLU)

ÖYKÜ §  Kardiyak arresren önceki sağlık durumu

§ Resüsitasyondan önceki zaman kaybı

§ Resüsitasyon süresi

§  Kardiyak arresMn nedeni

§  Aile hikayesi

MONİTÖRİZASYON §  Vital bulgular §  EKG §  “Pulse” oksimetri §  Kan basıncı örn., arteriyel hat

§  Kapnografi §  İdrar çıkışı §  Vücut sıcaklığı

TRANSFER §  Kabul eden ekibe bilgi verilmeli

§  Kanüller, drenler, tüpler güvenle tespit edilmeli

§  Aspirasyon §  Oksijen desteği §  Monitörizasyon §  Belgeler §  Terketmeden önce yeniden değerlendiriniz

§  Aile ile konuşunuz

B (SOLUNUM)

C (DOLAŞIM)

D (NÖROLOJİK DURUM)

EKG

Kardiyak Enzimler

KARDİYOVASKÜLER

SİSTEM

27/04/16

3

Beyin Hasarlanmasını Minimize etmek

Kardiyovasküler

Disfonksiyonu

Düzeltmek

Global İskemi ve

Reperfüzyonu

Yönetmek

Devam Eden

Presipitan Nedeni

Tespit ve Tedavi Etmek

PKAS

Beyin Hasarlanmasını Minimize etmek

Kardiyovasküler

Disfonksiyonu

Düzeltmek

Global İskemi ve

Reperfüzyonu

Yönetmek

Devam Eden

Presipitan Nedeni

Tespit ve Tedavi Etmek

PKAS

KARDİYAK ARRESTLERDE ÖLÜM NEDENLERİ

Nörolojik Nedenler

İskemik-‐Anoksik EnsefalopaM

Hemodinamik Nedenler

Çoklu Organ Yetmezliği (MOF)

POSTKARDİYAK ARREST ŞOK

GLOBAL SİSTEMİK İSKEMİ-‐REPERFÜZYON SENDROMU

§  Kardiyojenik Şok + Vazodilatör Şok §  Postkardiyak Arrest Miyokardiyal Disfonksiyon (PKAMD)

§  Ciddi / Reversible §  İlk birkaç dakikada başlar §  48-‐72 saare tamamen düzelir

§  Sistolik ve diyastolik disfonksiyon

PKAMD -‐ PATOFİZYOLOJİ

1.   Erken Hasarlanma

(Kardiyak Arrest sırasında düşük koroner akım)

2. Geç Hasarlanma

(Derlenme sırasında iskemi-‐reperfüzyon / ReakMf O2)

3. Defibrilasyon sırasındaki elektriksel şok

PKAMD İÇİN RİSK FAKTÖRLERİ

1.   Primer kardiyak nedenli kardiyak arrest

2.   KPR’nin başlama zamanı ve süresi

3.   Yüksek enerjili, monofazik dalgaform defibrilatörle DF

4.   Yüksek dozda epinefrin kullanımı

ResuscitaMon 2005; 32: 627-‐633

MİYOKARDİYAL DİSFONKSİYON MİYOKA

RDİYAL

DİSFO

NKS

İYON

* Reversible * Global hipokinezi

* KAH / AKS

MİYOKA

RDİYAL

DİSFO

NKS

İYON

* Katekolamin ↑ * Miyokardiyal ‘stunning’

* İnstabil hemodinami M

İYOKA

RDİYAL

FONKS

İYON

* Taşikardi, Hipotansiyon

* EF’de ↓ * SVEDB’ta ↑ * KO ↓ * Diyastolik disfonksiyon

İNSİDANS %68 ResuscitaMon 2005; 32: 627-‐633

Haemodynamic and venMlator management in paMents following cardiac arrest Topjian A A, Berga RA, Taccone FS Curr Opin Crit Care 2015 ; 21(3): 195-‐201

Başarılı resüsitasyon sonrasında:

§  Hipotansiyon -‐ Son-‐organ Hipoperfüzyonu §  Miyokardiyal Disfonksiyon -‐ Ciddi vasküler instabilite

MONİTÖRİZASYON

KORONER ANJİYOGRAFİ -‐ PKG

TERAPÖTİK HİPOTERMİ

HEMODİNAMİK OPTİMİZASYON

DOLAŞIM DESTEĞİ

PKAMD -‐ YÖNETİM

Curr Opin 2013; 19: 195-‐201

27/04/16

4

MONİTÖRİZASYON




DOLAŞIM DESTEĞİ


Curr Opin 2013; 19: 195-‐201

MONİTÖRİZASYON

§  Sürekli EKG §  ‘Pulse’ oksimetre

§  İnvaziv arteriyel basınç §  Santral venöz basınç §  Kor sıcaklık (mesane, özefagus)

§  İdrar çıkışı §  Laboratuvar değerleri (TKS, TKB, Laktat, ScvO2, Arteriyel kan gazı)

§  Görüntüleme

Göğüs grafisi √

Beyin BT

√

Toraks BT

√

Tüm vücut BT

±

J Trauma Acute Care Surg 2014; 77: 534-‐539

İLERİ YÖNTEMLER -‐ Ekokardiyografi

-‐ KO ölçümü

Resüsitasyon Sonrası Miyokardiyal Disfonksiyon

Hipotansiyon

Aritmi

↓ Kardiyak İndeks

Intensive Care Med 2007; 33: 88-‐95

EKOKARDİYOGRAFİ -‐ ERKEN -‐

EKOKARDİYOGRAFİ

Kardiyak arresMn erken tanısı

Alra yatan nedenler

Hipovolemi / Tamponat / Perikardiyosentez Koroner arter trombozu / Pulmoner embolizm

Postkardiyak arrest durumları

TerapöMk girişimlerin sonuçları

OpMmal volüm durumu / KO izlemi

Komplikasyonları (iskemi) tanıma

MONİTÖRİZASYON

MONİTÖRİZASYON




DOLAŞIM DESTEĞİ


Curr Opin 2013; 19: 195-‐201

KORONER ANJİYOGRAFİ -‐ PKG §  Kardiyak arresM olan her hastada acil revaskülarizasyon (PKG)

§  EKG’de iskemik değişiklikleri olan hastada PKG hızlı bir şekilde

sağlanamıyorsa PKG olan bir yere transfer edilinceye kadar

İntravenöz Fibrinolizis

Kateterizasyon §  Koroner anatomiyi tanımlar

§ Koroner ve non-‐koroner nedenleri ayırdeder § Erken girişim ile invaziv destekleyici

yöntemlerden kaçınılabilir

Hastane dışı kardiyak arrestlerin büyük çoğunluğu

Akut Koroner Sendrom

%59-‐71

ResuscitaMon 2012; 83: 1427-‐1433

%96 %58

%58

STEMİ NSTEMİ

KORONER REPERFÜZYON

27/04/16

5

SDGD’den sonra EKG’de STE veya SDB

Akut Koroner Lezyon

% 80

ResuscitaMon 2014; 85: 1245-‐1250

Perkütanöz Koroner Girişim (< 2st)

Sağkalım ↑ Nörolojik iyileşme ↑

ResuscitaMon 2015; 95: 263-‐276

Klas I

KORONER REPERFÜZYON -‐ PKG SDGD’den sonra ST-‐elevasyonu olan hastalarda (STEMİ)

Kardiyak arresMn yüksek olasılıkla koroner nedenlere bağlı olduğu düşünülüyorsa

acil kardiyak kateterizasyon laboratuvarına transfer düşünülmeli!

PKG (+) PKG (-‐)

Klas IIa

KORONER REPERFÜZYON -‐ PKG SDGD’den sonra ST-‐elevasyonu olmayan hastalarda

(NSTEMİ)

KORONER REPERFÜZYON

Koroner Anjiyografi; PKA hastalarında başlangıç ritminden bağımsız olarak

“komatöz” veya “uyanık” olan tüm hastalara önerilir

Klas IIa

MONİTÖRİZASYON




DOLAŞIM DESTEĞİ


Curr Opin 2013; 19: 195-‐201

§  NöroprotekMf §  Miyokard için de yararlı etkileri var §  Miyokard O2 tükeMmini ↓ §  Glukoz metabolizmasını korur §  İnfarkt alanını küçültür §  SVR ↑ §  EF ↑ §  Kalp hızı ↓, Kİ stabil kalır §  KardiyoprotekMf olarak kesin öneri yoksa da PKAMD’li hastalarda kontrendike olmadığı bilinmektedir

TERAPÖTİK HİPOTERMİ -‐TTM

MONİTÖRİZASYON




DOLAŞIM DESTEĞİ


Curr Opin 2013; 19: 195-‐201

27/04/16

6


§  PKAS -‐ Sepsis patofizyolojisi ile ortak yönler §  -‐ Erken hemodinamik opMmizasyon

-‐ Erken hedefe yönelik tedavi

HİPOTANSİYON φ SKB>90mmHg, OAB>65mmHg

Klas IIb

Hemodinamik YöneMm

Hipotansiyondan kaçınınız

OAB> 65 mmHg

Uygun sıvı resüsitasyonu

Ve/veya vazopressör destek

Ve/veya inotropik destek Dirençli

Hipotansiyon

KO monitörizasyonu

ScvO2 / Ekokardiyografi

Laktat düzeyi izlemi

PKAMD Özellikle ST elevasyonu

Fokal duvar hareket bozuklukları

PKG

İNOTROPİK/VAZOAKTİF DESTEK

DOBUTAMİN NORADRENALİN ±

DOBUTAMİN +

SIVI

Mekanik Dolaşım Destek Cihazı (Örn. İABP, IMPELLA, ECLS)

ResuscitaMon 2004; 61: 199-‐207 ResuscitaMon 2013; 84: 609-‐615


İNOTROPİK TEDAVİ

§  Dobutamin

-‐ 5 µg/kg/dk opMmal doz

§  Levosimendan

-‐ EF ↑, Pulmoner arter oklüzyon basıncı ↓

§  Milrinon ?

-‐ Fosfodiesteraz inhibitörü

TAKİP

§  Kan Basıncı §  ScvO2

§  Kalp A�m Hızı §  Seri Ekokardiyografi

§  İdrar Çıkışı §  Kardiyak“Output” Monit.(?)

§  Plazma Laktat Klerensi §  İntra-‐aorMk Balon Pompa (?)

OAB≥65 mmHg İdrar Çıkışı ≥ 1ml/kg/st Plazma Laktat N/↓

ResuscitaMon 2004; 61: 199-‐207 ResuscitaMon 2013; 84: 609-‐615


Postarrest Hipotansiyon

Significance of arterial hypotension a�er resuscitaMon from cardiac arrest Trzeciak S, Jones AE, Kilgannon JH, Milcarek B, Hunter K, Shapiro NI, Hollenberg SM, Dellinger P, Parrillo JE Crit Care Med 2009; 37(11): 2895-‐2903

§  8738 Erişkin hasta §  %47 Hipotansif (SAB<90 mmHg)

§  YBÜ kabulünden sonraki 1 st içinde hipotansiyon;

Sağkalım ↓

Nörolojik iyileşme ↓

AHA 2010 -‐ Postarrest Kılavuzu

§  Hipotansiyon (SAB<90mmHg): İ.V. sıvı ve vazopressörlerle

tedavi

§  HEDEF: SAB>90 mmHg

27/04/16

7

OpMmal OAB Hedefleri

§  Çok belirli değil §  Hipotansiyon nedeni -‐ miyokardiyal fonksiyon

-‐ rölaMf sıvı durumu

-‐ vasküler tonus

§  SIRS (vazodilatasyon, kapiller kaçak) → Vazopressör / Sıvı tedavisi

§  Miyokardiyal disfonksiyon → İnotropik destek

OpMmal tedaviyi belirler

Klinisyen opMmal uygun OAB’ı idame e�rmek için uygun sıvı resüsitasyonu, inotrop ve vazopressör desteği belirlemelidir

Crit Care Med 2014; 42: 2083-‐2091

Zaman Ağırlıklı Ortalama Arter Basıncı vazopressör kullanılmadan 70 mmHg üzerinde ise nörolojik sonuçlar daha iyi

DOLAŞIM DESTEĞİ

§  Disritmi ve hipotansiyon sık

§  Volüm ↓, MD, vazoregülasyonda bozulma KO’u ↓

§  PKAS’de anM-‐disritmik ilaç kullanımı için bir kanıt yok

§  Kardiyak arrest’in nedeni disritmi ise;

Normal elektrolit konsantrasyonları

AnM-‐aritmik ilaçlar

Kardiyoversiyon

Pacemaker

İmplante Edilebilir Kardiyoverter Defibrilatör

.

ARAŞTIRILAN TEDAVİLER

§  Siklosporin §  AnM TNF-‐α §  Pentazosin §  EritropoieMn §  Milrinon

§  KPR sırasında beta-‐bloker kullanımı miyokardiyal oksijen tükeMmini azaltabilir ve sağkalımı ar�rır

Crit Care Med 2004; 32: 440-‐443

SONUÇ

Hastaneye kabulden sonra

Kan basıncını invaziv olarak monitörize ediniz

OAB<65 mmHg (Erişkin) SKB<%5 (Çocuk), ise

Vazodilatör şok Sıvıları, vazöpresörleri düşününüz

Hipovolemik Şok Sıvıları, vazöpresörleri düşününüz

Kardiyojenik Şok Sıvıları, inotropları düşününüz

SVB, ScvO2, Laktat’ı izleyiniz

Şok Mpleri değişebileceğinden devam eden şoku yeniden değerlendiriniz

Tedaviyi kişiselleşMrmek için şok Mpini değerlendiriniz

Fonksiyonu değerlendirmek için Ekokardiyogram kullanınız STEMİ için PKG

PKA Hipotansiyonun Değerlendirilme ve Tedavi Algoritması

Curr Opin 2013; 19: 195-‐201

Postkardiyak arrest şok

PKAMD Tanısı Ekokardiyografi

İskemik nedenin taranması Koroner anijiyografi PKG

Preload değerlendirmesi Sıvı yüklemesi

Kalıcı hipoperfüzyon İnotropik destek Dobutamin

Dirençli kardiyojenik şok SV perkütanöz mekanik destek İABP, mini SV destek cihazları

Hemodinamik opMmizasyon

Geleneksel tedavilere rağmen kalıcı hipoperfüzyon

Nörolojik prognoz olumlu kabul ediliyorsa

Mekanik kalp desteği ECLS

H E D E F L E R

27/04/16

8

Doğuştan sahip olduğumuz renkleri tek tek kaybetmenin adıydı büyümek.

Geriye kalan ise zifiri karanlık…

Documents

RESÜSİTASYON+SONRASI++ YAŞAMKURTARMAZİNCİRİ+ … · 2018. 4. 3. · hemodİnamİk+optİmİzasyon+ dolaŞimdesteĞİ+ pkamd+k+yÖnetİm curr+opin2013;19:195201. 27/04/16 4 monİtÖrİzasyon+