RESONANCIA MAGNETICA MAMARIA Indicacionessmri.org.mx/memorias/rad2012/platicas/2.pdf · 1 Detección de recidiva en mama tratada por Ca. ... Cáncer mamario - Algoritmo diagnóstico

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RESONANCIA MAGNETICA MAMARIA

Dr Miguel Angel Pinochet Tejos.

Servicio de Imagenes Mamarias Clínica Alemana de Santiago

INDICACIONES ACTUALES

RENDIMIENTO DIAGNOSTICO

• MG –US- RM

• Alta sensibilidad >90% – CDINF 95 % – DCIS 40 – 100% (60-90 %)

• Especificidad 40-80 % (60-80%) La gran mayoría de las lesiones malignas se impregnan.

• Alto VPN

• Bajo VPP

(*) Orel SG, Schnall MD. MR Imaging of the breast for the detection, diagnosis, and staging of breast cancer. Radiology 2001; 220:13-

30.

(**)Heywang-Krobrunner H et al. Contrast-enhanced MRI of the breast: accuracy, vlue, controversies, solutions. Eyr J Radiol 1997;

24(2):94-108.

Resonancia Magnética Mamaria

• Difusa – Parénquima mamario

normal • (1º, 3º y 4º semana del

ciclo)

– MFQ proliferativa

– Mama inflamatorio • (independiente del origen)

– Mama irradiada • (hasta 18 meses después de

finalizar el tratamiento

• Focal – Parénquima mamario normal

• (1º, 3º y 4º semana del ciclo)

– MFQ proliferativa

– Ganglio intra-mamario

– Hiperplasia epitelial simple u atípica

– Carcinoma lobulillar in situ

– Fibroadenoma mixoide

– Tumor Phylloides benigno

– Necrosis grasa reciente

– Cicatriz radiada

– Papiloma benigno

– Galactoforitis

– Mama post-quirúrgica (6 meses)

CAPTACION PRECOZ

Subestimación 18%

r -0.01

DS

US

• Subestimación -14%

-r 0.01

-DS

Mx Mejor correlación

1%

r -0.1

DNS RM

TAMAÑO TUMORAL


• Cáncer Ductal Infiltrante • Cáncer Ductal In Situ (alto grado)

• Cáncer Ductal In Situ (bajo grado)

• Hiperplasia Ductal Atípica • Cicatriz radiada • Mucocele like

• Adenosis Esclerosante • Papilomatosis • Hiperplasia sin atipia • Mastopatía Fibroquística etc…

• Cáncer Lobulillar Infiltrante

• Cáncer Lobulillar In Situ

• Hiperplasia Lobulillar Atípica

• Papilomatosis juvenil

• Metaplasia cilindrica atipica


+

-

-

Limitaciones

Falsos positivos +++ Lesiones hipervascularizadas benignas

Falsos negativos+ lesiones malignas que no provocan angiogénesis

Limite de tamaño para detectabilidad: 5 mm

Detección depende de las características del parénquima adyacente

Riesgos: gran Nº de lesiones benignas → Bx

Manejo de las lesiones incidentales (MR-only)

Costo elevado

Disponibilidad restringida

Poblaciones con alta prevalencia de cáncer

Mx y US menor rendimiento

2

NO se indica RM

• Diferenciar lesión benigna de maligna

• Diferenciar cáncer inflamatorio de mastitis

• Papiloma / papilomatosis intraductal

• Diferenciar adenopatía axilar metastásica de una

inflamatoria

Resonancia Magnética Mamaria Algoritmo diagnóstico en cáncer mamario Imagen

sospechosas en Mx

US dirigida

Biopsia percutánea

Biopsia Core-BAV Estereotaxia-US

Cáncer infiltrante Ductal insitu

RM mamaria

en pre-operatorio

Mx

US

ESTX Mammotome HHº

RM

Bx Core bajo US

Indicaciones de la RNM mamaria - ACR

1. Caracterización de lesiones

2. Quimioterápia (QT) neoadyuvante

3. Cáncer Lobulillar Infiltrante de la mama

4. Cáncer Ductal Infiltrante de la mama

5. Metástasis axilar, búsqueda de Tu. Primario

6. Seguimiento de la mama reconstituida

7. Mamoplastía de aumento (silicona o no-silicona, biopolímeros)

8. Evaluación de invasión profunda

9. Evaluación de la mama contralateral

10. Enfermedad residual después de tumorectomía

11. Seguimiento de pacientes de alto riesgo

12. Seguimiento de pacientes operadas por Ca. mamario

RESONANCIA MAGNETICA

• Recomendamos que la MRI de seno sea realizada en unidades especializadas en mama o en departamentos de radiología con experiencia en imágenes mamarias (mamografía, ecografía mamaria y procedimientos como biopsias con aguja, además una ecografía de segunda mirada enfocada en los hallazgos detectados en la RM y no reconocidas por imágenes convencionales).

RECOMENDACIÓN GENERAL

• Un centro que ofrezca la RM de mama debe realizar por lo menos 150 exámenes al año.

• Debe ofrecer la posibilidad de realizar

procedimientos guiados por resonancia y debe hacer por lo menos 10 procedimientos por año.


3


1. ESTADIFICACION DEL CA DE MAMA

2. SCREENING CON RM DE LA MUJER DE ALTO RIESGO

3. EVALUACIÓN DE LA RESPUESTA A LA TERAPIA NEOADYUVANTE.

4. EVALUACIÓN DE PACIENTES CON AUMENTO O RECONSTRUCCIÓN DEL SENO

5. CÁNCER PRIMARIO DE SENO OCULTO

6. RECURRENCIA DEL CA DE MAMA

7. DESCARGA POR EL PEZÓN

8. CARCINOMA DE SENO INFLAMATORIO

9. CARCINOMA EN EL SENO MASCULINO.

Guias Consenso de Cáncer Mamario - CAS

1 Detección de recidiva en mama tratada por Ca. Mamario

2 Etapificación de ca. mamario recientemente diagnosticado

3 Monitoreo de Quimioterápia (QT) neoadyuvante

4 Seguimiento de mujeres de alto riesgo

5 Metástasis axilar, búsqueda de Tu. Primario

REALES

Niveles de Evidencia

• Evidencia Nivel I. – Varios ensayos randomizados y/o metanálisis

– Basados en datos de tamaño adecuado (bajo riesgo de FP y FN) – Todos los resultados son coherentes

• Evidencia Nivel II.

– Al menos 1 estudio bien diseñado o algunos randomizados y estudios comparativos – Resultados coherentes en su conjunto

• Evidencia Nivel III.

– Pocos estudios randomizados y estudios comparativos – Resultados no coherentes

• Evidencia Nivel IV.

– Estudios bien conducidos, algunos comparables. – No hay datos o solo series de datos

• Evidencia Nivel V.

– Opinión de cada persona, basada en su propia experiencia – Expertos unánimes

– Tengan Ca:

• Estudio de extensión locoregional

• Monitorización del Tratamiento Quimioterápico.

– Hayan tenido Ca:

• Detección Precoz de la Recidiva.

• Alto valor predictivo negativo. Calidad de vida

– Vayan a tener Ca:

• Portadores BRCA1 y BRCA2

• Grupos de Alto Riesgo

Pacientes que:

– HAYAN TENIDO CANCER

• DETECCION PRECOZ DE LA RECIDIVA

RM Y CANCER MAMARIO Guias Consenso de Cáncer Mamario - CAS

1 Detección de recidiva en mama tratada por Ca. Mamario





6 Evaluación de implantes mamarios

REALES

4

Seguimiento de pacientes operadas

por Ca. mamario

Mx y US

RMN: Excelente rendimiento en la mama operada e irradiada

Sensibilidad >95%

Especificidad >95%

Cicatriz no capta el contraste v/s recidiva si

Pocos falsos positivos (necrosis grasa, lesiones benignas)

Indicaciones Reales

Detección precoz de recidiva en mama tratada (operada y/o irradiada)

• Sensibilidad 93%

• Especificidad 88%

• Diferenciar recidiva v/s cicatriz fibrosa

6 meses después de cirugía 18 meses después de finalizar RT

Mumtaz H, Br J Surg 1997

Indicaciones Reales

Nivel de evidencia II

52 años Control tumorectomía derecha por atipía en enero del 2001

con radioterapia y quimioterapia complementaria

Seguimiento de la Mama Tratada

MAMOGRAFIA

ECOGRAFIA

01-02-2010

5

01-02-2010

Seguimiento de la Mama Tratada

RM???

10-02-2010 11-02-2010

6

Recidiva local posterior al tratamiento conservador

75% en los márgenes o en la incisión.

La mayoría se producen en los 5 primeros años.

Probabilidad de RL

– 2,5 % anual entre los 2 y 6 años

– 1% anual a partir de los 8 años .

– 1% anual en la segunda década del seguimiento.

Kennedy MJ et al Cancer 71,7:2395-2409, 1993

Exclusión de lesión residual

Detección precoz de recidiva

Diferenciación de hallazgos dudosos en Mx.

Objetivos RM RM tras Tratamiento Conservador

Detección Recidiva Local Tiempo Utilidad

< 12 meses baja Dificil sinó imposible.

Cambios Post-Quir.+ RT

12 - 18 meses media variaciones individuales.

Cambios post RT

> 18 meses excelente Lesiones tisulares estables

• Riesgo de recidiva local de 1-2% por año en pacientes sometidas a cirugía conservadora

• Importancia de la detección precoz de la recidiva local para el pronóstico de la paciente

• Baja sensibilidad de los métodos de imagen convencionales en la mama tratada

• Alta sensibilidad de la RM en la detección de la lesión maligna primaria

RM tras Tratamiento Conservador Puntos a Recordar

• Un adecuado estudio preoperatorio reduce el número

de Recidivas Locales • El diagnóstico de recidiva local es siempre

histológico. Fundamental el empleo de métodos de biopsia

• El abordaje multimodalidad es fundamental para

obtener el rendimiento combinado de todas las técnicas.

7

Puntos a Recordar

• La RM negativa excluye la recidiva local con alto valor predictivo negativo.

• La RM positiva tiene mayor VPP para RL en las pacientes sintomáticas que la clínica y los estudios radiológicos convencionales combinados.

Mama Tratada

Seguimiento de pacientes operadas por Ca. mamario Duda: a quien??

sistemáticamente, a todas las pacientes operadas por cáncer??

(costo/efectividad)

Población seleccionada:

Mujeres de alto riesgo (jóvenes con mutación genética, con antedcedentes familiares etc.)

RNM anual

Mujeres de riesgo moderado, pero con exámenes convencionales de análisis difícil (mamas densas, múltiples lesiones BI-RADS 3)

RNM bi-anual

Duda clínica o radiológica

¿Cuando usar RM en mujeres tratadas por Ca mamario, como método de control?

- En mujeres de alto riesgo

- Con mamas densas-heterogéneas (Mx y US difíciles)

- Cirugía conservadora con Radioterapia pero con bordes no negativos

- Cirugia conservadora sin Radioterapia.

La mama tratada es un Reto

• Para el radiólogo y sus pacientes

• Su VPN aporta calidad de vida

– TENGA CANCER

• ESTUDIO DE EXTENSION LOCOREGIONAL

• MONITORIZACION DEL TRATAMIENTO QUIMIOTERAPICO.

RM Y CANCER MAMARIO Guias Consenso de Cáncer Mamario - CAS

1 Detección precoz en mama tratada por Ca. Mamario





REALES

8

Imagen

sospechosa en Mx

US dirigida

Biopsia percutánea

Biopsia Core

Sistema de vacio

ESTX

US

Cáncer confirmado

RM mamaria

en pre-operatorio

Cáncer mamario - Algoritmo diagnóstico en CAS Estudio de extensión tumoral local preoperatorio

Etapificación locorregional de cáncer mamario recientemente diagnosticado

Multifocalidad,

Multicentricidad

Bilateralidad 4-5%

Compromiso pezón-areola

Compromiso planos profundos, pared torácica

RNM

Cambia el estadiaje

Cambia el manejo quirúrgico (5 a 30%)

Metaananálisis de Housssami 16.6%

Clinica Alemana Santiago 18%

Indicaciones Reales

Nivel de evidencia II

• TAMAÑO

• T

• CIRUGIA O QUIMIOTERAPIA

Mx

RM

US

CL Infiltrante, único

Mx

Etapificación

• MULTIFOCALIDAD

• CIRUGIA CONSEVADORA

Mx

CD Infiltrante, multifocal

RM

US

Etapificación

• MULTICENTRICIDAD

• MASTECTOMIA

US

CD Infiltrante, multicéntrico

Mx

RM

Etapificación

9

• COMPONENTE INTRADUCTAL

EXTENSO

• TASA DE REINTENVECCIONES

Etapificación

• EXTENSION AL CAP

• MASTECTOMIA

Etapificación

• BILATERALIDAD

• TIPO DE CIRUGIA

Etapificación

• ESTADIFICACION GANGLIONAR

• GANGLIO CENTILENA

• QUIMIOTERAPIA

• RADIOTERAPIA

Etapificación

Escenario clínico

La RM surge como respuesta a problemas clínicos:

• tasa de falsos negativos en mamografía 5-15%

• delimitar mapa tumoral en CC

• control de tratamiento (QT y cirugía)

Beneficios RM preterapeútica

• Cambio actitud terapéutica (15-20%)

• Evaluación de respuesta en CMLA

• Detección de CM contralateral oculto

• Estadificación más exacta . Mejor correlación con Anatomia Patólogica

• Alto VPN

10

RNM: CUAL ES SU IMPACTO..

Tasas de recidiva local

Tasas de reintervenciones

Sobrevida?

Indicaciones Reales

2001-2007 1625 pacientes

tasas de reexcisión primeros 6 meses

817 RM-----------------18,8%

808 no RM-------------19,3%

objetivos secundarios: calidad de vida, efectividad RM como método de imagen, recidiva

Tasas de reexcisión

Tasas de reexcisión

Las cifras de TR: 20-70%

Solin (2008) 58,9%

Morrow (2006) 21,4% (CDI) – 25,2% (CLI)

Datos:

HLR 12% (2002-2006)

UDIAT 10,7% (2008)

Grobrmyer et al 10%

Tasas de recidiva

Tasas de recidiva

• Probablemente nuestra influencia sobre las tasas de RL cueste mucho de demostrar

• El estudio de Fischer apunta una cierta tendencia a una mejora en las tasas

• Nuestro papel en este entorno es mejorar las tasas de reexcisión y diagnosticar la recidiva lo antes posible (disminuir el tamaño de la recidiva)

Exceso de MRM

•En aquellos entornos en los que la radiología de la mama es integral, no existe

un exceso de mastectomías

•HLR 4M /465 pacientes (2002-2006) (2 evitadas en CUP)

•UDIAT 2M/ 390 pacientes (2007-2008)

•¿cuantas mastectomías se realizan en pacientes con mamas densas o con

dificultades para el seguimiento?

•Hay que tener en cuenta además que sobre la decisión de realizar una

mastectomía influyen además otros factores (mama densa, preferencias de la

paciente, riesgo hereditario y personal)

11

• Complejidad técnica de la RM

• Falta de estandarización en el manejo diagnóstico de las lesiones que diagnostica la RM

• No multimodalidad (Integración de todas las técnicas)

• Abordaje no multidisciplinario

• Exceso de carga de trabajo (Reevaluación lesiones)

RENDIMIENTO DIAGNOSTICO RM: Radiólogos Guias Consenso de Cáncer Mamario - CAS

1 Detección recidiva en mama tratada por Ca. Mamario





6 Evaluación de implantes mamarios

REALES

Indicaciones

3 Monitoreo de respuesta a la QT neoadyuvante Examen físico

Imágenes

Mx

US

RNM (sub-estimación 30%) 1 - antes de iniciar tto

2 - después del 1º o 2º ciclo

3 - al finalizar el tto

trial ACRIN 6657 Treatment Monitoring with Dynamic MRI

for Evaluation of Patients Undergoing

Neoadyuvant Treatment for Locally

Advanced Breast Cancer.

Nivel de evidencia: I .

Discrimina • fibrosis

• necrosis intratumoral

• tumor residual activo

• Mejor correlación con histología

• Monitor in vivo de la respuesta

• Optimiza tto. Local: Reducción tumoral

• mastectomía

• tto. Conservador

• Correlación RM e histologia final oscila

entre 0.71 y el 0.90

Nacamura et al.: Efficacy of 3D-MR mammography for breast conserving surgery after neoadyuvant

chemotherapy. Breast Cancer 2002; 9:15-9

Monitoreo de QT neo-adyuvante Mx-Us-Rm

Nivel de evidencia 2

Espectroscopía de Mama

Predecir la respuesta tumoral en

el tratamiento del Cáncer

localmente avanzado.

Marcardor biológico 24 hrs de

tratamiento

Review Breast Cancer Research 2005, 7:149-152

Imaging in breast cancer: Magnetic resonance spectroscopy

Patrick J Bolan1,2, Michael T Nelson2,3, Douglas Yee3,4 and Michael Garwood1,2,3

Difusión

Secuencia de

difusión, para

evaluar patología

mamaria.

Mediante ADC

12







REALES Detección de neoplasia oculta

(0.3 - 1% de cánceres operados)

Metástasis ganglionar axilar de Ca de mama o enfermedad diseminada.

• Examen físico (-)

• Mx (-)

• US (-)

• RM mamaria 40 –70% tumor primario en la mama ipsilateral

Obdeijn 1999 8/20 (40%)

Henry-Tillman 1999 8/10 (80%)

Schorn 1999 9/14 (65%)

Olson 2000 28/40 (70%)

Indicaciones Reales

Nivel de evidencia V







REALES

VAYAN A TENER CANCER • PORTADORES BRCA 1 Y BRCA2 • GRUPOS DE ALTO RIESGO

RM Y CANCER MAMARIO:

Screening en pacientes de alto riesgo

Se recomienda: Iniciar estudios a los 30 años. • Muchos de estos cánceres sólo se ven por RM

• El cáncer tendría mejor pronóstico al ser detectado

precozmente, menor número de ganglios positivos

• Existe consenso en que el seguimiento óptimo de las pacientes con riesgo genético demostrado - fuera de una mamografía y ecografía - incluye una RNM mamaria anual

Kriege M, Brekelans C, et al. Efficacy of MRI and mammography for breast cancer screening in women with a familial or

genetic predisposition. N Engl J Med 2004;351:427-437.

Warner E, Plewes DB, Hill KA et al. Surveillance of BRCA1 and BRCA2 mutation carriers with magnetic resonance imaging,

ultrasound, mammography and clinical breast examination. JAMA 2004;292:1317-25.

Screening en pacientes de alto riesgo

• > 20 – 25 % (http://www.halls.md/breast/risk.htm)

• BRCA 1 y 2 , 45 y 65 % riesgo de Ca antes de los 50 años(*) cánceres de intervalo

Factores de riesgo: • Dos o más antecedentes directos de Ca de mama • Mutación BRCA1 – BRCA2 de un familiar directo o propia • Radioterapia del tórax en la 2da o 3era década (linfomas) • Sindrome Li-Fraumeni y Codwen • Askenazi

(*)Antoniou A, Pharoah PD, Narod S, et al. Average risks of breast and ovarian cancer associated with BRCA1 and BRCA2 mutations detected in case

series unselected for family history: a combined analysis of 22 studies. Am J Hum Genet 2003;72:1117-30.

American Cancer Society

NIVEL DE EVIDENCIA II

http://www.halls.md/breast/risk.htm

13







REALES

Indicaciones Relativas

1 Evaluación de enfermedad residual después de tumorectomía

2 Caracterización de lesiones

Indicaciones Forzadas


2 Caracterización de lesiones

Sin RNM pre-operatorio

Bordes quirúrgicos positivos

RNM:

Multifocalidad, Multicentricidad

Ampliación de Tumorectomía v/s Mastectomía


Enfermedad residual después de tumorectomía

Previa a re-tumorectomía por bordes (+)

• Momento óptimo

• Rendimiento

Sensibilidad Especificidad VPN

Frei KA AJR 2000

95 % 75 % 86%

Lee JM AJR 2001

61% 70%

Enfermedad residual después de tumorectomía

LO ANTES POSIBLE. 24 HRS DE LA CIRUGIA

14

Mujer operada de Ca invasivo y Ca insitu hace 3 semamas con ampliación de márgenes y presencia de nuevos márgenes positivos Indicaciones Forzadas


2 Caracterización de lesiones . VPN

Caracterización de lesiones

• Distorsión arquitectural visible en una proyección.

• Asimetría focal

• Retracción cutánea

• Galactorragía

Nivel de evidencia IV-V


• Distorsión arquitectural



• Galactorragía


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Asimetría focal

Ecografía de Evaluación RM mama derecha

Secuencia dinámica Vibrant

RM mama izquierda

Secuencia dinámica Vibrant

RM mama izquierda: CAD

16

RM: Curva de Captación

Ecografía 2° Look MR ONLY

BIOPSIA BAJO RM

Carcinoma Ductal Infiltrante bien diferenciado

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• Galactorragía


ASIMETRIA FOCAL




• Asimetría focal de aparición reciente


• Galactorragia


GALACTORRAGIA

LESIONES DE ALTO RIESGO

Neoplasia lobular Hiperplasia ductal atípica

Atipia epitelial plana

Lesion mucocele-like

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1. Neoplasias coexistentes 2. Neoplasias durante el seguimiento

RESONANCIA MAGNETICA

RM: Neoplasias Coexistentes

Gentileza Dr M Sentis

RM en el seguimiento: Neoplasias asociadas

Ganau S, Tortajada L, Andreu X, Villajos M, Escribano F, Martín A, Font J, Planas J, Sentís M.

Usefulness of breast MRI in patients with flat Epithelial Atypia. ECR 2010

Rendimiento

diagnóstico de la RM

para detectar lesiones

MALIGNAS

VPN del 90% para

LESION MALIGNA (RM

útil en el seguimiento)

una RM negativa no

evita la biopsia

quirúrgica

– Tengan Ca:

• Estudio de extensión locoregional

• Monitorización del Tratamiento Quimioterápico.

– Hayan tenido Ca:

• Detección Precoz de la Recidiva.

– Vayan a tener Ca:

• Portadores BRCA1 y BRCA2

• Grupos de Alto Riesgo

Pacientes que:

Sociedad Iberoamericana de

Imagen Mamaria (SIBIM)

www.sibim.org

VI CONGRESO DE LA SOCIEDAD IBEROAMERICANA DE IMAGEN MAMARIA

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RESONANCIA MAGNETICA MAMARIA Indicacionessmri.org.mx/memorias/rad2012/platicas/2.pdf · 1 Detección de recidiva en mama tratada por Ca. ... Cáncer mamario - Algoritmo diagnóstico