SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PAGUWARMAS

MAOS CILACAP

Jalan Raya Maos Nomor 505 , Kode Pos 53272, Telepon (0282) 695333, Kabupaten Cilacap

SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth,

Mahasiswa STIKES Paguwarmas Maos Cilacap

Di tempat

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah mahasiswi program

studi Diploma III Kebidanan Paguwarmas Maos Cilacap:

Nama : Ari Sofiana

Nim : 12.1014

Akan mengadakan studi kasus dengan judul “Asuhan Kebidanan pada Ny. J Umur

30 tahun G2P1A0 Usia Kehamilan 38+5 minggu di Wilayah Kerja Puskesmas

Nusawungu I”. Sehubungan dengan hal tersebut, saya mohon kesediaan ibu untuk

menjadi responden dalam studi kasus ini.

Demikian atas bantuan dan kerjasamanya, saya ucapkan terimakasih.

Penulis

Ari Sofiana

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PAGUWARMAS

MAOS CILACAP

Jalan Raya Maos Nomor 505 , Kode Pos 53272, Telepon (0282) 695333, Kabupaten Cilacap

SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Judul : Asuhan Kebidanan pada Ny. J Umur 30 tahun G2P1A0 Usia

Kehamilan 38+5 minggu di Wilayah Kerja Puskesmas Nusawungu

Peneliti : Ari Sofiana (12.1014) Program Studi Diploma III

Kebidanan STIKES Paguwarmas Maos Cilacap.

Responden :

Nama : Jariyah

Umur : 30 tahun

Saya memahami bahwa studi kasus ini bertujuan untuk

mendapatkan pemahaman yang lebih mendalam serta menggali gagasan atau ide

atas permasalahan yang diteliti dan tidak akan berakibat negatif. Saya bersedia

menjadi responden dalam penelitian ini.

Demikian persetujuan ini saya buat dengan sesungguhnya dan

tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Maos, Januari 2014

Responden

PERNYATAAN

Dengan ini menyatakan bahwa dalam Karya Tulis Ilmiah ini tidak terdapat

karya yang telah diajukan untuk memperoleh Gelar Diploma III Kebidanan atau

Kesarjanaan Perguruan Tinggi dan sepanjang pengetahuan saya tidak terdapat

karya atau pendapat yang pernah ditulis dan diterbitkan oleh orang lain kecuali

yang secara tertulis diacu dalam naskah ini dan disebut dalam daftar pustaka.

Maos, Mei 2015

Ari Sofiana