ENFANT (Merci de remplir une fiche par enfant dans la famille)

Nom Prénom Sexe F – M

Né(e) le A Age Classe en 2016/2017

Ecole ou RPI fréquenté

RESPONSABLE LEGAL Responsable légal Conjoint

Madame, Mademoiselle, Monsieur (Nom-Prénom)

Adresse / Code postal / Commune

Téléphone fixe / Téléphone portable Fixe : Portable :

Fixe : Portable :

Noms des personnes autorisées à prendre mon enfant au centre ou à l’arrêt du bus

Nom / Prénom : Nom / Prénom : Nom / Prénom :

Téléphone : Téléphone : Téléphone :

Personne interdite de visite Nom / Prénom :

Adresse mail (pour recevoir les informations du service en direct)

Régime : Général : Agricole : Autres : Allocataire CAF N° d’allocataire : Allocataire MSA N° d’allocataire : (feuille verte à joindre)

COORDONNEES PROFESSIONNELLES DES PARENTS Métier et employeur du chef de famille Métier et employeur du conjoint

Téléphone lieu de travail

Téléphone lieu de

travail

Déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et m’engage à signaler tous changements, Autorise mon enfant à repartir seul à son domicile à l’issue de la journée de l’accueil de loisirs :

OUI NON, Autorise le responsable de l’accueil de loisirs à prendre le cas échéant toutes les mesures (traitements médicaux, hospitalisation…) rendues nécessaires par l’état de mon enfant, Autorise mon enfant à participer à toutes les activités organisées par l’accueil de loisirs (il n’y aura plus d’autorisation de sortie distribuée pendant l’accueil), Autorise mon enfant à prendre le bus lors des activités extérieures,

Mon enfant sait nager : OUI NON et j’autorise mon enfant à aller à la piscine : OUI NON

J’autorise mon enfant à pratiquer tous les sports OUI NON Autorise mon enfant à être photographié et filmé par l’accueil de loisirs et autorise la CC du Sud-Artois à utiliser ces photos dans le cadre de sa communication (journaux, panneaux d’affichage, site internet…).

Fait à ……………………….. Le ………………………….. Signature

Fiche Médicale

L ’enfant

Nom-prénom :……………………………………………….……… Sexe : F ou G

Né(e) le ………….…./………………../………….……… à ………………….……… âge :……………..ans

Responsable

Parents Responsable légal Conjoint

Nom - Prénom

Téléphone en cas d’urgence

Informations médicales

Médecin traitant

Ville Téléphone

Vaccination

Joindre obligatoirement une copie du carnet de vaccination à jour. Pour les vacances suivantes et s’il n’y a pas eu de nouveaux vaccins, nous garderons les photocopies du carnet.

Si l’enfant n’a pas les vaccins obligatoires, joindre un certificat médical de contre indication.

Attention le vaccin antitétanique ne présente aucune contre indication.

Allergies (cocher les cases correspondantes)

Asthme Médicamenteuse Alimentaire Autre OUI NON

Préciser

NB : En cas d’automédication, merci de le signaler et de joindre le protocole de soin avec ordonnance récente.

Maladies

L’enfant suit-il un traitement pendant le centre ? OUI NON

NB : Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants. (Les médicaments doivent

être dans leur emballage d’origine avec la notice) Dans le cas contraire, aucun traitement ne pourra être donné.

Rubéole Varicelle Oreillons Rougeole Scarlatine

OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON Coqueluche Otite

OUI NON OUI NON

Autres recommandations utiles des parents

Je soussigné(e), …………………………..………………….. responsable légal de l’enfant…………….…………………………..,

déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable à prendre le cas échéant toutes mesures (traitements médicaux, hospitalisation, interventions chirurgicales) rendues nécessaires par l’état de mon enfant.

Fait à ………………..….., le …..…./..……./2017

Signature : « Lu et approuvé »

Réunion de présentation le mercredi 28 juin à 18h30 sur les

différentes structures d’accueil du mercredi

Accueil de loisirs de (précisez à quel accueil vous inscrivez votre enfant) : ……………………………

JUILLET 2017

du 10 au 13 juillet du 17 au 21 juillet du 24 au 28 juillet

Souhaiteriez-vous une facture acquittée : oui non

INSCRIPTION CIRCUIT DE TRANSPORT MATIN ET SOIR Mon enfant prendra le bus oui non

Si OUI, mon enfant prendra le bus du matin du soir

►il sera pris en charge à la commune de : ……………………………………

A la descente du bus, mon enfant repartira seul accompagné

MODALITES D’INSCRIPTION

Le paiement s’effectue à la réservation et sera encaissé en début de centre : l’inscription est validée

uniquement si la somme due est réglée dans sa totalité lors du dépôt de dossier.

RAPPEL

Beaucoup de parents décident de l’inscription dans une structure au tout dernier moment. Cette situation est

pénalisante car elle nous freine dans l’organisation des animations, des sorties, des repas et surtout dans le nombre

d’animateurs à recruter pour encadrer en toute sécurité vos enfants.

C’est pourquoi une date de retour de dossier est fixée au jeudi 29 juin 2017 pour le mois de juillet. Passé cette date,

vous prenez le risque de ne pas pouvoir inscrire votre enfant au sein de l’accueil de loisirs.

Un remboursement peut être fait uniquement en cas de maladie supérieure à 4 jours sur présentation d’un certificat

médical.

Pour connaître le coût d’inscription de votre (vos) enfant(s) ou pour les ayants droits à la CAF ou à la MSA,

merci de vous rapprocher du directeur de l’accueil de loisirs concerné afin de définir le coût réel qui vous sera

demandé.

MODALITE DE PAIEMENT

Cadre réservé à la CCSA

Mode de règlement :

Chèque

Espèce €

Autre

Facture n°

Reçu envoyé le : / / 2017

Nom : ……………………………….

Prénom : …………………….

Age : …………

FICHE D’INSCRIPTION JUILLET 2017

Le dossier complet se compose de :

PAR ENFANT

La fiche de renseignements, à remplir à la première inscription ainsi que la fiche sanitaire

Attention, tout évènement survenu (exemple : changement de responsable légal ou maladie à déclarer) doit

nous être signalé afin de mettre à jour les données.

La fiche d’inscription de la période concernée (mercredis, toussaint, hiver, pâques ou estival)

La photocopie du carnet de vaccinations à jour (obligatoire le 1er jour d’accueil de l’enfant). Dans le

cas où les vaccinations ne seraient pas à jour, l’enfant ne pourra pas être accepté à l’accueil de loisirs

UNE FOIS PAR FAMILLE

La photocopie de l’assurance extrascolaire ou responsabilité civile

La photocopie de la carte de mutuelle

La photocopie de la carte vitale

La photocopie de l’aide au temps libre (pour les allocataires CAF feuille verte)

La photocopie du bon d’aide aux vacances (pour les allocataires MSA attention, signature obligatoire sur le formulaire par l’allocataire)

Pour toutes demandes de renseignements

Responsable du pôle Enfance et Education : Mme Petit Laëtitia au 06.87.41.40.99 ou au

03.21.59.17.17

Coordinatrice Administrative des Accueils de Loisirs : Mme Beaucamp Caroline au 06.85.96.19.86

ou au 03.21.59.17.17

Pour toutes correspondances

Communauté de Communes du Sud-Artois

Service enfance-jeunesse 5, rue Neuve – CS 30002 62452 Bapaume Cedex

Réunion de présentation le jeudi 13 juillet à 18h30 sur les

différentes structures d’accueil

Accueil de loisirs de (précisez à quel accueil vous inscrivez votre enfant) : ……………………………

AOÛT 2017

du 31 juillet au 04 août du 07 au 11 août du 14 au 18 août du 21 au 25 août

Souhaiteriez-vous une facture acquittée : oui non

INSCRIPTION CIRCUIT DE TRANSPORT MATIN ET SOIR Mon enfant prendra le bus oui non

Si OUI, mon enfant prendra le bus du matin du soir

►il sera pris en charge à la commune de : ……………………………………

A la descente du bus, mon enfant repartira seul accompagné

MODALITES D’INSCRIPTION

Le paiement s’effectue à la réservation et sera encaissé en début de centre : l’inscription est validée

uniquement si la somme due est réglée dans sa totalité lors du dépôt de dossier.

RAPPEL

Beaucoup de parents décident de l’inscription dans une structure au tout dernier moment. Cette situation est

pénalisante car elle nous freine dans l’organisation des animations, des sorties, des repas et surtout dans le nombre

d’animateurs à recruter pour encadrer en toute sécurité vos enfants.

C’est pourquoi une date de retour de dossier est fixée au jeudi 13 juillet 2017 pour le mois d’août. Passé cette date,

vous prenez le risque de ne pas pouvoir inscrire votre enfant au sein de l’accueil de loisirs.

Un remboursement peut être fait uniquement en cas de maladie supérieure à 4 jours sur présentation d’un certificat

médical.

Pour connaître le coût d’inscription de votre (vos) enfant(s) ou pour les ayants droits à la CAF ou à la MSA,

merci de vous rapprocher du directeur de l’accueil de loisirs concerné afin de définir le coût réel qui vous sera

demandé.

MODALITE DE PAIEMENT

Cadre réservé à la CCSA

Mode de règlement :

Chèque

Espèce €

Autre

Facture n°

Reçu envoyé le : / / 2017

Nom : ……………………………….

Prénom : …………………….

Age : …………

FICHE D’INSCRIPTION AOÛT 2017

Le dossier complet se compose de :

PAR ENFANT

La fiche de renseignements, à remplir à la première inscription ainsi que la fiche sanitaire

Attention, tout évènement survenu (exemple : changement de responsable légal ou maladie à déclarer) doit

nous être signalé afin de mettre à jour les données.

La fiche d’inscription de la période concernée (mercredis, toussaint, hiver, pâques ou estival)

La photocopie du carnet de vaccinations à jour (obligatoire le 1er jour d’accueil de l’enfant). Dans le

cas où les vaccinations ne seraient pas à jour, l’enfant ne pourra pas être accepté à l’accueil de loisirs

UNE FOIS PAR FAMILLE

La photocopie de l’assurance extrascolaire ou responsabilité civile

La photocopie de la carte de mutuelle

La photocopie de la carte vitale

La photocopie de l’aide au temps libre (pour les allocataires CAF feuille verte)

La photocopie du bon d’aide aux vacances (pour les allocataires MSA attention, signature obligatoire sur le formulaire par l’allocataire)

Pour toutes demandes de renseignements

Responsable du pôle Enfance et Education : Mme Petit Laëtitia au 06.87.41.40.99 ou au

03.21.59.17.17

Coordinatrice Administrative des Accueils de Loisirs : Mme Beaucamp Caroline au 06.85.96.19.86

ou au 03.21.59.17.17

Pour toutes correspondances

Communauté de Communes du Sud-Artois

Service enfance-jeunesse 5, rue Neuve – CS 30002 62452 Bapaume Cedex

Réunion de présentation des accueils de loisirs le mercredi 28 juin pour la période de juillet et le jeudi 13 juillet pour la période d’août à 18h30 sur

chaque structure d’accueil

Circuits de ramassage

Un bus viendra chercher chaque matin les enfants inscrits et les ramènera le soir. Le lieu de rendez-vous est fixé au lieu habituel de ramassage scolaire de chaque commune.

En dehors des circuits prévus par la collectivité, le transport est à la charge des parents.

Important ! Les enfants qui fréquentent le service de ramassage le matin restent sous la responsabilité de leurs parents ou d’un adulte désigné par la famille jusqu’à la montée dans le bus. Il en est de même le soir à la descente. La collectivité gestionnaire de l’accueil de loisirs ne pourra absolument pas être mise en cause pour les incidents qui pourraient se produire avant ou après l’arrivée (ou le départ) du bus. Pour bénéficier du transport, l’inscription est obligatoire auprès des directeurs. Chaque famille garde la liberté d’inscrire son enfant sur l’accueil de loisirs de son choix. Le service se réserve le droit d’annuler ou de modifier les circuits ci-dessous selon le nombre d’enfants utilisant le service de ramassage. Tout changement apporté vous sera communiqué.

Accueil de Loisirs d’Achiet-Le-Grand

Circuit matin : De Martinpuich à Achiet-Le-Grand

Martinpuich : 8h20 – Le Sars : 8h25 – Warlencourt-Eaucourt : 8h30 – Ligny-Thilloy : 8h35 – Grévillers : 8h45 – Biefvillers-Les-Bapaume : 8h50 – Bihucourt : 8h55 – Achiet-Le-Grand : 9h00.

Circuit matin : De Gomiécourt à Achiet-Le-Grand Gomiécourt : 8h40 – Courcelles-Le-Comte : 8h45 – Ablainzevelle: 8h50 – Achiet-Le-Grand : 9h00.

Circuit soir : D’Achiet-Le-Grand à Martinpuich Achiet-Le-Grand : 17h00 - Bihucourt : 17h05 – Biefvillers-Les-Bapaume : 17h10 - Grévillers : 17h15 - Ligny-Thilloy : 17h25 - Warlencourt-Eaucourt : 17h30 - Le Sars : 17h35 - Martinpuich : 17h40.

Circuit soir : D’Achiet-Le-Grand à Gomiécourt Achiet-Le-Grand : 17h00 - Ablainzevelle : 17h10 – Courcelles-Le-Comte : 17h15 - Gomiécourt : 17h20.

Accueil de Loisirs de Bapaume

Circuit matin : De Morval à Bapaume Morval : 8h09 – Le Transloy : 8h15 – Rocquigny : 8h20 – Barastre : 8h24 - Villers-Au-Flos : 8h31 – Beaulencourt : 8h35 – Riencourt-Les-Bapaume : 8h40 – Bancourt : 8h48 – Avesnes-Les-Bapaume : 8h57 – Bapaume : 9h00.

Circuit soir : De Bapaume à Morval Bapaume : 17h00 – Avesnes-Les-Bapaume : 17h03 – Bancourt : 17h12 – Riencourt-Les-Bapaume : 17h20 – Beaulencourt : 17h35 – Villers-Au-Flos : 17h39 – Barastre : 17h46 – Rocquigny : 17h50 – Le Transloy : 17h55 – Morval : 18h01.

Accueil de Loisirs de Bertincourt

Circuit matin : De Beaumetz-Les-Cambrai à Bertincourt

Beaumetz-Les-Cambrai : 8h28 – Morchies : 8h35 – Lebucquière : 8h39 – Vélu : 8h40 – Haplincourt : 8h46 – Bus : 8h52 – Léchelle : 8h55 – Bertincourt : 9h00.

Circuit soir : De Bertincourt à Beaumetz-Les-Cambrai

Bertincourt : 17h00 – Léchelle : 17h05 – Bus : 17h08 – Haplincourt : 17h14 – Vélu : 17h20 – Lebucquière : 17h21 – Morchies : 17h25 – Beaumetz-Les-Cambrai : 17h28.

Accueil de Loisirs de Bucquoy

Circuit matin : De Souastre à Bucquoy

Souastre : 8h20 – Sailly-Au-Bois : 8h30 – Hébuterne : 8h36 – Foncquevillers : 8h41 – Gommecourt : 8h45 – Puisieux : 8h50 – Achiet-Le-Petit : 8h55 – Bucquoy : 9h00.

Circuit matin : De Douchy-Les-Ayette à Bucquoy

Douchy-Les-Ayette : 8h05 – Ayette : 8h10 – Essarts-Les-Bucquoy : 8h20 – Bucquoy : 8h25.

Circuit soir : De Bucquoy à Souastre

Bucquoy : 17h00 – Achiet-Le-Petit : 17h05 – Puisieux : 17h10 – Gommecourt : 17h15 – Foncquevillers : 17h19 – Hébuterne : 17h24 – Sailly-Au-Bois : 17h30 - Souastre : 17h40.

Circuit soir : De Bucquoy à Douchy-Les-Ayette

Bucquoy : 17h35 – Essarts-Les-Bucquoy : 17h40 – Ayette : 17h50 – Douchy-Les-Ayette : 17h55.

Accueil de Loisirs de Croisilles

Circuit matin : De Moyenneville à Croisilles Moyenneville : 8h18 – Hamelincourt : 8h21 - St-Léger : 8h28 – Ecoust-St-Mein : 8h35 – Noreuil : 8h38 – Bullecourt : 8h43 – Chérisy : 8h53 – Fontaine-Les-Croisilles : 8h55 – Croisilles : 9h00. Circuit soir : De Croisilles à Moyenneville Croisilles : 17h00 – Fontaine-Les-Croisilles : 17h 05 – Chérisy : 17h07 – Bullecourt : 17h17 – Noreuil : 17h22 – Ecoust-St-Mein : 17h25 – Saint-Léger : 17h32 – Hamelincourt : 17h39 – Moyenneville : 17h42.

Accueil de Loisirs d’Hermies

Circuit matin : D’Havrincourt à Hermies

Havrincourt : 8h31 – Trescault : 8h35 – Metz-En-Couture : 8h41 – Neuville-Bourjonval : 8h45 – Ytres : 8h49 – Ruyaulcourt : 8h54 – Hermies : 9h00.

Circuit soir : D’Hermies à Havrincourt

Hermies : 17h00 - Ruyaulcourt : 17h06 - Ytres : 17h11 – Neuville-Bourjonval : 17h15 – Metz-En-Couture : 17h19 - Trescault : 17h25 - Havrincourt : 17h29.

Accueil de Loisirs de Vaulx-Vraucourt

Circuit matin : De Mory à Vaulx-Vraucourt

Mory : 8h31 – Ervillers : 8h36 – Béhagnies : 8h39 – Sapignies : 8h41 – Favreuil : 8h44 – Beugnâtre : 8h47 – Frémicourt : 8h52 – Beugny : 8h55 – Vaulx-Vraucourt : 9h00.

Circuit soir : De Vaulx-Vraucourt à Mory

Vaulx-Vraucourt : 17h00 – Beugny : 17h05 – Frémicourt : 17h08 – Beugnâtre : 17h13 – Favreuil : 17h16 – Sapignies : 17h19 – Béhagnies : 17h21 – Ervillers : 17h24 – Mory : 17h29.