RESPONSI GANGGUAN BICARA DAN AFASIA

RESPONSI GANGGUAN BICARA DAN AFASIAPEMBIMBING :dr. Hj. Supraptiningsih, Sp.S

OLEH :Asihanti Rosita FerdianaM. Nur Humaidi ZulmiNur Ahmad Santoso1IDENTITAS PENDERITA

Nama: Ny. SUmur : 55 tahunAlamat : Kraton 5/4 Wonoasri, TempurejoPekerjaan: Ibu rumah tanggaPendidikan: SDSuku: JawaAgama : IslamNo. RM: 04.83.64Tanggal MRS: 10 Oktober 2014Tanggal Pemeriksaan: 10 Oktober 2014

2ANAMNESAKeluhan Utama :Penurunan kesadaran

Riwayat Penyakit SekarangPasien mengalami penurunan kesadaran sejak 7 hari yang lalu. Pasien tiba-tiba ditemukan jatuh dari tempat tidur pagi hari dalam keadaan tidak sadar. Malam hari sebelum ditemukan tidak sadar, pasien masih sempat berkumpul dengan keluarganya, dan tidak ada keluhan sebelumnya seperti pusing (-), mual (-), muntah (-), kejang (-). Karena kamar pasien dikunci maka pintu didobrak dan pasien langsung dibawa ke RS dr.Ramelan dan langsung masuk ICU selama 4 hari (mulai hari minggu). Pasien kemudian dirujuk ke RSD dr soebandi karena tidak ada yang menemani. Pasien sudah tidak bisa bicara sejak di RS dr Ramlan. Pasien juga tidak pernah ada keluhan lemah badan sebelumnya. 3ANAMNESARiwayat Penyakit Dahulu :hipertensi (+), DM (+)Riwayat Pengobatan :-Riwayat Keracunan :Pasien tidak pernah keracunan sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan serupa4STATUS INTERNA SINGKATKEADAAN UMUMKesadaran: LemahTensi: 140/80 mmHgNadi: 96x/menitRR: 32x/menit regulerSuhu: 36,2 0 C5KEPALABentuk: NormocephalMataSklera: Ikterik (-/-)Konjungtiva: Anemis (-/-)Telinga/Hidung: Sekret (-), perdarahan (-)Mulut: Sianosis (-)Lain-lain: dbN

LEHERStruma: (-)Bendungan vena: (-)Lain-lain: dbN

6THORAKSJantungInspeksi: Ictus cordis tidak tampakPalpasi: Ictus cordis tidak terabaPerkusi: RedupAuskultasi: S1S2 tunggalParu-paruInspeksi: Simetris, Retraksi -/-, Ketinggalan gerak -/-Palpasi: Fremitus raba N/NPerkusi: Sonor +/+Auskultasi: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-Lain-lain: dbN

7ABDOMENInspeksi: datarAuskultasi: BU (+) Normal (10 x/menit)Perkusi: timpaniPalpasi: soepel

EKSTREMITASSuperior: Akral hangat +/+ ; Oedem -/-Inferior: Akral hangat +/+ ; Oedem -/-8STATUS PSIKIATRI SINGKATEmosi dan Afek: SDEProses berfikirBentuk: SDEArus: SDEIsi: SDEKecerdasan: SDEPencerapan: SDEKemauan: SDEPsikomotor: SDEIngatan: SDE

9STATUS NEUROLOGIKEADAAN UMUMKesadaran Kwalitatif: SomnolenKuantitatif: GCS : 3-x-5PembicaraanDisartria: SDEMonoton: SDEScanning: SDEAfasia: Motorik: (+) Sensorik: (+) Amnestik/anomik: (+)

10KepalaAsimetri: (-)Sikap Paksa: (-)Tortikolis: (-)Lain-lain: dbN

MukaMask: (-)Myopatik: (-)Full Moon: (-)Lain-lain: dbN11B. PEMERIKSAAN KHUSUSA. RANGSANGAN SELAPUT OTAKKaku kuduk: (-)Kernig: (-)Brudzinski I: (-)Brudzinski II: (-)

B. LASEQUE TEST: (-)122. SARAF OTAK N. IkanankiriHypo/Anosmia: sdeParosmia: sdeHalusinasi: sde

N. IIkanankiriVisus: sdeYojana Penglihatan : sdeMelihat warna: sdeFunduskopi: tdl13 N. III, N. IV, N. VIkanankiriKedudukan bola mata:sentralsentralPergerakan bola mata:sdeKe nasal: sdeKe temporal atas: sdeKe bawah:sdeKe atas: sde Ke temporal bawah: sde Eksopthalmus: (-) (-)Celah mata (Ptosis): (-) (-)PupilkanankiriBentuk:reguler regulerLebar: 3 mm 3mmPerbedaan lebar: (-) (-)Refleks cahaya langsung:: (+) (+)Refleks cahaya konsensual: (+) (+)14 N. V kanan kiriCabang motorikOtot masseter :sdeOtot temporal : sdeOtot Pterygoideus int/ext : sdeCabang sensorik: I : sde II : sde III : sdeRefleks kornea langsung : (+)Refleks kornea konsensual : (+)

15 N. VIIWaktu diamKerutan dahi: simetrisTinggi alis: simetrisSudut mata: simetrisLipatan nasolabial: simetrisWaktu gerakMengerutkan dahi: sdeMenutup mata: sdeMencucu bersiul: sdeMemperlihatkan gigi: sdePengecapan 2/3 depan lidah: sdeHyperakusis: sdeSekresi air mata: tdl16 N. VIIIVestibularkanan kiriVertigo:sdeNystagmus ke: sdeTinitus aureum: sdeTest Kalori: tdlKochlearkanankiriWeber: sdeRhinne: sdeSchwabach: sdeTuli konduktif: sdeTuli perseptif: sde17 N. IX, N. XBagian motorikSuara biasa/parau/tak bersuara : tak bersuaraKedudukan arcus pharynx : sdeKedudukan uvula : sdePergerakan arcus pharynx/uvula : sdeDetak Jantung : 96xMenelan : sdeBising Usus : 10x/menitBagian Sensorik (pengecapan 1/3 bag belakang lidah) : TDLRefkeks :Refleks oculo-cardiac: 96 90Refleks carotico-cardiac: 96 90Refleks muntah: tdlRefleks palatum molle: tdl

18 N. XI kanan kiriMengangkat bahu: sdeMemalingkan kepala: sde

N. XIIKedudukan lidahWaktu istirahat: sdeWaktu gerak: sdeAtrofi: sdeFasikulasi/tremor: sdeKekuatan lidah pada bagiandalam pipi: sde

193. EKSTREMITASA. EKSTREMITAS SUPERIORInspeksi: simetris, atrofi (-)Palpasi : kenyalPerkusi: myotonik (-) myodema (-)20 MotorikKekuatan OtotLengan kanankiriM. Deltoid (abduksi lengan atas): sdeM. Biceps (fleksi lengan bawah): sdeM. Triceps (ekstensi lengan bawah): sdeFleksi sendi pergelangan tangan: sdeEkstensi sendi pergelangan tangan: sdeMembuka jari jari tangan: sdeMenutup jari - jari tangan: sde

Kesan lateralisasi dextra

Tonus Otot: MenurunNormalRefleks Fisiologis: BPR: (+)menurun(+)normalTPR: (+)menurun(+)normal Refleks Patologis: Hofman: (-) (-)Tromner: (-) (-)21 SensibilitaskanankiriEksteroseptikRasa nyeri (superficial) :sde Rasa suhu (panas/dingin) :sdeRasa raba ringan :sde

PropioseptikRasa getar : sdeRasa tekan : sdeRasa nyeri tekan : sdeRasa gerak dan posisi :sdeEnteroseptikRefered pain :sdeRasa KombinasiStereognosis : sdeBarognosis :sdeGraphestesia : sdeSensory extinction : sdeLoss of body image : sdeTwo Point Tactile Discrimination : sde22B. EKSTREMITAS INFERIORInspeksi: simetris, atrofi (-)Palpasi: kenyalPerkusi: myotonik (-) myodema (-)MotorikKekuatan OtotTungkai kanan kiriFleksi artic. Coxae (tungkai atas): sdeExtensi artic. Coxae (tungkai atas): sdeFleksi sendi lutut (tungkai bawah): sdeFleksi plantar kaki: sdeEkstensi dorsal kaki: sdeGerakan jari jari: sdeKesan lateralisasi dextra

Tonus Otot: menurun normalRefleks Fisiologis : KPR: (+)menurun (+)normal APR: (+)menurun (+)normalRefleks Patologis : Babinsky: (-) (-)Chaddok: (-) (-)Openheim: (-) (-)Gordon: (-) (-)Gonda: (-) (-)Schaeffer: (-) (-)

23 Sensibilitas kanan kiriEksteroseptikRasa nyeri superficial: sdeRasa suhu (panas/dingin) :sdeRasa raba ringan: sde ProprioseptikRasa getar: sdeRasa tekan: sdeRasa nyeri tekan: sdeRasa gerak dan posisi: sdeEnteroseptikReferred pain : sdeRasa kombinasiStereognosis: sdeBarognosis: sdeGraphestesia: sdeSensory extinction: sdeLoss of body image: sdeTwo point tactile discrimination: sde244. BADAN Inspeksi: simetris, deformitas (-) PalpasiOtot perut: soepelOtot pinggang: kenyalKedudukan diafragma: Gerak: dbN Istirahat: dbN Perkusi: tympani Auskultasi: BU (+) normal, 10x/menit MotorikGerakan cervical vertebraeFleksi: sdeEkstensi: sdeRotasi: sdeLateral deviation: sdeGerakan dari tubuhMembungkuk: sdeEkstensi: sdeLateral deviation: sdeRefleks refleksRefleks dinding abdomen: (+)NRefleks interscapula: tdlRefleks gluteal: tdlRefleks cremaster: tdlRefleks anal: tdl255. GAIT DAN KESEIMBANGANJari tangan-jari tangan: tdlJari tangan-hidung: tdlIbu jari kaki-jari tangan: tdlTapping dengan jari-jari tangan: tdlTapping dengan jari-jari kaki: tdlJalan di atas tumit: tdlJalan di atas jari kaki: tdlTandem walking: tdlJalan lurus lalu putar: tdlJalan mundur: tdlHopping: tdlBerdiri dengan satu kaki: tdlRomber test, jatuh ke: tdl266.FUNGSI LUHURApraksia: SDEAlexia: SDEAgraphia: SDEAcalculia: SDEFingeragnosia: SDEMembedakan kanan dan kiri : SDE

277.REFLEKS PRIMITIFGraps refleks: -Snout refleks: -Sucking refleks: -Palmo mental refleks: -

28Sistem VegetatifRetensi Urin (-)Retensi Alvi (-)Urgensi Urin (-)Urgensi Alvi (-)Inkontinensia Urin (-)Inkontinensia Alvi (-)

29KESIMPULANPasien perempuan usia 55 tahun datang ke IGD dengan keluhan penurunan kesadaran. Pasien mengalami penurunan kesadaran sejak 7 hari yang lalu. Malam hari sebelum ditemukan tidak sadar, pasien masih sempat berkumpul dengan keluarganya, dan tidak ada keluhan sebelumnya. Kemudian pasien tidur dan paginya sudah ditemukan terjatuh dari tempat tidur dalam keadaan tidak sadar, lalu pasien dibawa ke RS dr.Ramelan. Pasien kemudian dirujuk ke RSD dr. Subandi.Pada pemeriksaan keadaan umum didapatkan kesadaran somnolen, tensi 140/80 mmHg, nadi 96x per menit, suhu aksilar 36,2 derajat celcius dan RR 32x per menit.

30Pada pemeriksaan khusus didapatkan kelainan pada tonus otot ekstrimitas superior dan inferior dextra. Didapatkan penurunan refleks fisologis KPR dan APR pada extrimitas inferior dextra serta BPR dan TPR extremitas superior dekstra. Tidak didapatkan refleks patologis keempat extrimitas. Pemeriksaan nervus I-XII sulit dievaluasi karena pasien kurang kooperatif.31DIAGNOSA BANDINGStroke HemoragikTumor OtakKAD

32PEMERIKSAAN PENUNJANGCT ScanLab Lengkap MRIFoto Thorax33HASIL CT-SCAN

HASIL FOTO THORAK

Hasil Lab

AssesmentDiagnosis NeurologisDiagnosa Klinis: penurunan kesadaran, lateralisasi (D), afasia globalDiagnosa Topis: hemisfer (S)Diagnosa Etiologis: Stroke Infark Hipertensi Hipertrigliserida Diabetes Melitus 37PlanningA. UmumInfus Assering 20 tpmO2 nasal 3 lpm

B. KhususInf Manitol 6x100Inj. Piracetam 3x3 grInj. Ranitidine 2x1 ampulInj. Antrain 3x1 ampulInj. Ceftriaxon 2x1 grInj. Citicolin 3x250 RCI 2x4iuSimvastatin 20 (0-0-1)38Prognosis Dubia ad malam39...terima kasih40