RESPONSI ODS Pterigium

Oleh : Sharfina NIM. 112011101082

Pembimbing :dr Bagas Kumoro, Sp.M

LAB / KSM ILMU KESEHATAN MATAFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER

RSD dr SOEBANDI-JEMBER2016

IDENTITAS

Nama : Ny. MUsia : 56 tahunJenis Kelamin : PerempuanStatus : MenikahAgama : IslamAlamat : Rambipuji, JemberPekerjaan : Ibu Rumah TanggaPendidikan : SDSuku : MaduraNo.RM : 11.49.25Tanggal Pemeriksaan : 13 Maret 2016

ANAMNESIS

Keluhan Utama :Muncul selaput pada mata kanan dan kiri

Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien mengeluhkan pada mata kanan dan kiri muncul

selaput mirip daging sejak 6 bulan yang lalu. Pasien mengatakan muncul selaput pada bagian samping dekat hidung makin lama makin ke tengah dan menutupi bagian hitam mata pasien serta makin melebar dan menebal baik mata kanan maupun kiri pasien. Pasien tidak mengeluhkan tajam penglihatannya menurun namun kadang-kadang seperti ada yang menghalangi pada pandangannya. Mata kanan dan kiri pasien sering merah dan berair.

Sebelumnya pasien pernah mengalami hal serupa pada mata kanan pasien yakni, muncul selaput dan dilakukan operasi 14 tahun yang lalu. Namun setelah operasi pasien tidak pernah menggunakan kacamata pelindung saat keluar rumah atau saat terpapar sinar matahari langsung.

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat Penyakit Mata Sebelumnya :(+)Riwayat Trauma Mata: (-)Riwayat Hipertensi: (+)Riwayat Diabetes Mellitus: (-)

Riwayat Penyakit KeluargaKeluarga pasien tidak ada yang mengalami penyakit atau keluhan serupa dengan pasien.

Riwayat PengobatanPasien pernah melakukan operasi untuk keluhan yang sama 14 tahun yang lalu pada mata kanan

Riwayat Pemakaian Kacamata : (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Status GeneralisKU : BaikKesadaran : Compos MentisVital Sign

TD : 150/90 mmHgNadi : 88 x/menitRR : 20x/menitTax : 36,5 oC

FOTO PREMIDRIA

SIL

OD OS

STATUS OFTALMOLO

GIPREMIDRIAS

IL

Pemeriksaan

OD OS

Visus 6/6 6/6Uji pinhole Tidak dilakukan Tidak dilakukan

TIO 17,3 mmHg 14,6 mmHgPalpebra Edema (-), ptosis (-) Edema (-), ptosis (-)

Konjungtiva Hiperemi / injeksi (-), nodul kuning (-), fibrovaskuler

(penebalan konjungtiva bulbi berbentuk segitiga (+)

Hiperemi / injeksi (-), nodul kuning (-), fibrovaskuler (penebalan konjungtiva

bulbi berbentuk segitiga (+)

Sklera Putih (+), ikterik (-), injeksi (-) Putih (+), ikterik (-), injeksi (-)

Kornea Jernih (+), penjalaran selaput daging berbentuk segitiga tidak melebihi pinggiran

pupil mata (+)

Jernih (+), penjalaran selaput daging berbentuk segitiga melewati limbus kornea ±

2mm (+)BMD Kesan dalam Kesan dalam

Iris Radier, coklat Radier, coklat

Pupil Reguler, Ø 3 mm, Refleks cahaya (+)

Reguler, Ø 3 mm, Refleks cahaya (+)

Lensa Kesan jernih Kesan jernih

FOTO POST

MIDRIASIL

OD OS

Pemeriksaan

OD OS

Visus 6/6 6/6Pupil Diameter 7 mm, isokor,

regulerDiameter 7 mm, isokor,

regulerLensa keruh sebagian jernihIris shadow - -

Fundus reflex

+ +

STATUS OFTALMOLO

GIPOST

MIDRIASIL

RESUME

Perempuan, 56 tahun mengeluhkan pada mata kanan dan kiri muncul selaput mirip daging sejak 6 bulan yang lalu. Pasien mengatakan muncul selaput pada bagian samping dekat hidung makin lama makin ke tengah dan menutupi bagian hitam mata pasien serta makin melebar dan menebal baik mata kanan maupun kiri pasien. Penurunan tajam penglihatan (-), mata kanan dan kiri pasien sering merah dan berair (+)

Riwayat keluhan yang serupa pada mata kanan dan telah dilakukan operasi 14 tahun yang lalu.

Riwayat Hipertensi (+) Berdasarkan pemeriksaan fisik, didapatkan TD : 150/90

mmHg, VOD dan VOS 6/6 , pemeriksaan konjungtiva OD dan OD didapatkan fibrovaskuler (penebalan konjungtiva bulbi berbentuk segitiga)(+), pemeriksaan kornea OD dan OS didapatkan penjalaran selaput daging berbentuk segitiga ke kornea (+). TOD 17,3 mmHg dan TOS 14,6 mmHg

DIAGNOSIS

Diagnosis Kerja :Diagnosis Primer : OD Pterigium Grade III

OS Pterigium Grade IIDiagnosis Sekunder : Hipertensi Grade I

Diagnosis Banding:ODS PinguekulaODS Pseudopterigum

TERAPI Pro OD Ekstirpasi Pterigium + Konjungtival Graft

PLANNING OF

ACTION

POA Diagnosis Slit Lamp ODS

POA Terapi Slit Lamp untuk melihat kelainan pada segmen

anterior. Jika pada pemeriksaan slit lamp ditemukan kelainan segmen anterior maka diterapi sesuai dengan penyebab kelainan yang ditemukan.

PLANNING OF

ACTION

POA Edukasi Menjelaskan kepada pasien bahwa pterigium pada

mata kanan dan kiri disebakan karena paparan sinar matahari dalam jangka waktu yang lama. Tatalaksana pada pterigium adalah operasi.

Pterigium dapat muncul kembali setelah tindakan operasi, oleh karena itu harus mencegah terpapar debu dan sinar matahari secara langsung.

POA Rehabilitasi Menjelaskan kepada pasien untuk menjaga kebersihan

mata. Memakai kacamata hitam dan topi apabila keluar rumah

untuk menghindari paparan sinar matahari secara langsung.

Menjelaskan apabila setelah selesai operasi, harap kontrol rutin sesuai jadwal.

PLANNING OF

ACTION

PROGNOSIS Dubia ad Bonam

Terimakasih