SEORANG LAKI-LAKI USIA 51 TAHUN DENGAN FRAKTUR ZIGOMATICUS

SINISTRA, FRAKTUR NASALORBITAETHMOID, FRAKTUR MAXILLA DEKSTRA, FRAKTUR BASIS CRANII FOSSA ANTERIOR, FRAKTUR OS FRONTALIS, DAN

VULNUS APPERTUM REGIO SUPRACILLIARIS

 

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA

2015

Esty Jayanti G99142087

Shinta Andi G99141026

 

 

Pembimbing :dr. Amru Sungkar, SpB, SpBP-RE

 

STATUS PASIENAnamnesis

• Nama : Tn. S• Umur : 51 tahun• Jenis kelamin : Laki-laki• Pekerjaan : Guru• Alamat : Norowangsan,

Laweyan , Surakarta• Tanggal Masuk : 25 Agustus 2015• Tanggal Periksa : 31 Agustus 2015• Status Pembayaran : BPJS

..IdentitasKeluhan Utama

• Penurunan kesadaran

setelah kecelakaan lalu

lintas.

..RPS1 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien kecelakaan

menggunakan helm standar menabrak sepeda motor lain

dari arah belakang kemudian pasien terjatuh dengan posisi

tidak diketahui. Setelah terjatuh pasien mengalami pingsan

(+), muntah (+), kejang (-), keluar darah dari telinga (+) dan

hidung (+). Kemudian oleh penolong, pasien diantar ke

RSUD Dr. Moewardi, masuk ruang resusitasi. Oleh bagian

anestesi dipasang intubasi, NRM, IV line, dan NGT. Pasien

kemudian masuk ke ruang ICU.

 

..RPD

Riwayat alergi : disangkal

Riwayat penyakit jantung : disangkal

Riwayat asma : disangkal

Riwayat diabetes : disangkal

Riwayat trauma sebelumnya : disangkal

..RPK

Riwayat alergi : disangkal

Riwayat penyakit jantung : disangkal

Riwayat asma : disangkal

Riwayat diabetes : disangkal

..Riwayat Kebiasaan

Nutrisi : pasien makan 3 kali sehari dengan gizi seimbang.

Olahraga : pasien kurang melakukan aktivitas olahraga

Merokok : (+), sejak kurang lebih satu 1 tahun yang lalu, dalam sehari pasien merokok 1 – 2 batang.

..Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seoran suami dengan 2 orang anak, pasien bekerja sebagai guru.

STATUS PASIENPemeriksaan fisik

PRIMARY SURVEY• Airway : bebas• Breathing : tidak spontan, frekuensi pernafasan 10 x/menit

Inspeksi : pengembangan dinding dada kanan = kiri

Palpasi : fremitus raba kanan = kiri, krepitasi (-)

Perkusi : sonor/sonor

Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

• Circulation : tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 118 x/menit, CRT<2 detik

• Disability: GCS E1V3M4, reflek cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/ 3mm), lateralisasi (-/-)

• Exposure : suhu 36,5ºC, Jejas (+) lihat status lokalis

..STATUS GENERALIS

Secondary Survey

•Keadaan umum : penurunan kesadaran, tampak sakit berat•Kepala : mesocephal, jejas (+) lihat status lokalis. Hematom SCALP region temporal dextra et sinistra•Mata : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), hematom supraorbital (+/+), diplopia (-/-).•Telinga : sekret (-/-), darah (+/+), nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri tragus (+/+).•Hidung : bloody rhinorrhea (-/+)•Mulut : maloklusi (+), gusi berdarah (+), lidah kotor (-), jejas (+), gigi goyang (+), gigi tanggal (-)•Leher :pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi (-), nyeri tekan (-), JVP tidak meningkat.•Thorak : bentuk normochest, ketertinggalan gerak (-).• JantungInspeksi : ictus cordis tidak tampak.Palpasi : ictus cordis teraba, tidak kuat angkat.Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar.Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-).•PulmoInspeksi : pengembangan dada kanan = kiri.Palpasi : fremitus raba kanan = kiri, nyeri tekan (-/-). Perkusi : sonor/sonor.Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) normal, suara tambahan

(-/-).•AbdomenInspeksi : distended (-)Auskultasi : bising usus (+) normalPerkusi : timpaniPalpasi : supel, nyeri tekan (-), defance muscular (-)•Genitourinaria : BAK normal, BAK darah (-), BAK nanah (-), nyeri BAK (-).•Muskuloskletal : jejas (-), nyeri (-)•EkstremitasAkral dingin Oedema - - - -

- - - -

Status Lokalis• Regio Orbita Dextra et sinistra

Inspeksi : oedema (+), hemtatom (+), tampak vulnus apertum region siliaris orbita dextra

Palpasi : nyeri tekan (+), krepitasi (+)• Regio Maxilla Dekstra

Inspeksi : oedem (+), deformitas (+)

Palpasi : nyeri tekan (+), maxilla goyang (+)

Assesment I

• Fraktur Maxilla Dextra• Cedera Otak Sedang• Fraktur basis cranii• Vulnus appertum region supracilliaris

Plan I

• Mondok ICU, ventilator +O2 5 lpm• Pasang infus NaCl 0,9% 1500 cc/24 jam• Injeksi Metamizole 1 gram/8 jam• Injeksi Ranitidine 50 mg/12 jam• Injeksi Phenitoin 100mg/8 jam• Nimodipin 10 mg/24 jam• ATS 1500 IU (ST)• Cek laboratorium darah• Rontgen thoraks• Rontgen cervical AP/lat• CT scan kepala tanpa kontras

.. LABORATORIUM DARAH (Tanggal 25 Mei 2015)Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Darah Rutin

Hemoglobin 10.8 g/dl 14.0 – 17.5

Hematokrit 33 % 33 – 45

Leukosit 28.8 ribu/ul 4.5 – 14.5

Trombosit 219 ribu/ul 150 – 450

Eritrosit 3.59 ribu/ul 4.50 – 5.90

Golongan darah O    

HBsAg Non reactive   Non reactive

Hemostasis

PT 16.2 detik 10.0 – 15.0

APTT 27.1 detik 20.0 – 40.0

INR 1.390    

KIMIA KLINIK

Gula darah sewaktu 294 mg/dl 60 - 140

Creatinin 1.0 mg/dl 0.9 – 1.3

Ureum 53 mg/dl < 50

ELEKTROLIT

Natrium darah 136 mmol/L 136 - 145

Kalium darah 3.0 mmol/L 3.3 – 5.1

Chlorida darah 100 mmol/L 98 – 106

.. RONTGENT THORAX AP(Tanggal 25 Agustus 2015)

Kesimpulan : cor dan pumo tak tampak kelainan

Foto rontgen cervical AP/lateral (25 Agustus 2015)

Kesimpulan :Tak tampak fraktur pada VC 1-6Spondiloartrosis cervicalisParacervical muscle spasme

MSCT Kepala dengan reformat dan 3D tanpa kontras

Kesimpulan :• SAH regio fronto-temporalis kiri• ICH di lobus frontopariental kiri• Panhematosinus bilateral• Laserasi orbita kiri• Hematom subcutis dan emfisema

subcutis region facial dan palpebra bilateral

• Edema cerebri• Fraktur os frontalis, os maxilla dectra, os

ethmoid kiri, os spenoid kiri, os frontal kiri, os zygoma kiri

ASSESMENT II

• Fraktur zigomaticus sinistra• Fraktur nasalorbitaethmoid• Fraktur maxilla dextra• Fraktur basis cranii fossa anterior• Fraktur os frontalus• Vulnus appertum region supraciliaris• Cedera Otak Sedang

PLANNING II• Mondok ICU dengan ventilator dan O2 5 lpm• Pasang infus NaCl 0,9% 1500 cc/24 jam• Injeksi Metamizole 1 gram/8 jam• Injeksi Ranitidine 50 mg/12 jam• Injeksi Phenitoin 100mg/8 jam• Nimodipin 10 mg/24 jam• Awasi GCS• Rawat bersama TS bedah saraf• Pro ORIF elektif regio fasial

TINJAUAN PUSTAKA

Fraktur Maxilla

Etiologi

• Kecelakaan lalu lintas• Tindakan kekerasan pada muka• Olah raga• Jatuh dari ketinggian

Klasifikasi

Klasifikasi fraktur maxilla berdasarkan Renee LeFort (1901) :•LeFort 1•LeFort 2•LeFort 3Selain itu ada pula modifikasi dari LeFort :•LeFort 4

Setiap fraktur yang terjadi bisa bilateral maupun unilateral.

Lefort 1 (Guerrin Fracture)• LeFort 1 terjadi sepanjang dasar dari sinus

maxillaris diatas gigi yang akhirnya memisahkan processus alveolaris, palatum dan processus pterygoid dari struktur muka diatasnya.

LeFort 2 (Pyramid Fracture)

• LeFort 2 berjalan dari lateral sama seperti LeFort 1 tapi di medial mengarah ke superior sampai bagian dari orbita dan hidung. Fraktur ini memanjang diagonal dari plat pterygoid melalui maxilla sampai ke inferior orbita dan naik ke atas os nasal. Fraktur ini memisahkan processus alveolaris, sebagian dinding inferior orbita dan os nasal dari struktur diatasnya

LeFort 2 Fracture

LeFort 3 (Craniofacial Dysjungtion)

• LeFort 3 berjalan tranversal dari sutura zygomaticofrontal, melalui dasar orbita dan kemudian ke sutura nasofrontal. Tulang penyusun orbita terpisahkan melalui dinding lateral, dasar orbita dan dinding medialnya.

• Biasanya disebut dishface dan fraktur maxilla LeFort 3 sering menimblkan komplikasi intra cranial seperti keluarnya LCS melalui atap sel edmoid.

LeFort 3 Fracture

LeFort 4

• LeFort 4 adalah Fraktur LeFort 3 dengan tambahan berupa fraktur lain diatasnya seperti os. Frontal atau os. Temporal

Gejala dan tanda : Nyeri, muka asimetris terutama bila fraktur unilateral, muka tampak memangjang, nasoorbital area merata (flattened), maloklusi.•Pastikan :

1.Bebaskan jalan nafas

2.Cegah dan kontrol syok, periksa perdarahan (lokal), cek trauma lain yang mengancam jiwa (cedera otak, trauma thorax, open fracture extremitas, intraabdominal bleeding)

3.Stabilisasi cervikal

• Anamnesa :

Tanyakan riwayat trauma (kendaraan bermotor, trauma mekanik, trauma olahraga)

• Pemeriksaan Fisik

1.Inspeksi

Periksa bagian wajah (bentuk, keutuhan, simetris, luka, hematoma)

2.Palpasi

Lakukan palpasi simultan kanan kiri mulai dari dahi, rima orbita superior, rima orbita medial dan infra orbita, dan os zygomatic dan temporomandibular joint, cek ada tidak deformitas dan garis fraktur.

Palpasi (lanj.)• Periksa floating maxilla dengan cara, fiksasi dahi dengan

1 tangan kemudian maksilla dipegang dengan ibu jari dan telunjuk di palatum durum, kemudian gerakkan maxilla ke depan dan kebelakang. Bila ada gerakan maka menunjukkan adanya disjunction antara maxilla dan cranium.

(B). Pemeriksaan Floating Maxilla. (D) Palpasi simultan kanan kiri

Pemeriksaan Penunjang

• Foto Waters

Penatalaksanaan

Tindakan penanganan fraktur maxilla bertujuan

Kosmetik ( menjaga bentuk dan kontur muka)

+

Berfungsi normal untuk menutup mulut dan oklusi gigi serta menjaga jalan nafas

Fiksasi •Fiksasi intermaxillar dengan kawat baja untuk mengikat gigi•Fiksasi inter maxillar dengan kombinasi open reduction dan pemasangan kawat baja atau mini plate•Fiksasi external dengan pin

Penyulit yang bisa terjadi :

1. Obstruksi jalan nafas• Gejala :

Tachipneu, gelisah, adanya suara nafas tambahan, retraksi, sianosis.

Obstruksi bisa berupa darah, saliva, benda asing, infamasi jalan nafas.• Penanganan :

Bersihkan jalan nafas, palpasi untuk mengecek benda asing, jaw thrust/chin-lift. Bila perlu berikan endothracheal tube.

2. Perdarahan•Etiologi :

Arteri Maxillaris interna

Arteri Etmoidalis

Plexus Kiesselbach•Penganganan :

Perdarahan hidung biasanya berhenti spontan, bila tidak beri tampon anterior dan posterior.

Bila ada arteri yang robek, klem dan ligasi.

Fraktur Mandibula

• Paling sering terjadi, terbanyak ke 2 setelah fraktur nasal

Sering frakture, single bahkan multiple

berbentuk U+

kondisi mandibula yang terpisah dari cranium.

• Bagian lemah : Processus Condylaris, Angulus , Foramen mentale

• Penanganan penting untuk KosmetikOklusi gigiProses mengunyah dan menelan.

o/k

Epidemiologi

• Pria > Wanita• Usia 16-40 tahun• Penyebab :

Kecelakaan lalu lintas

Tindakan kekerasan pada muka

Olah raga

Jatuh dari ketinggian

Otot Otot Pengunyah

• Musculus Masseter

Kontraksi akan menyebabkan mandibula terangkat ke atas sehingga gigi merapat dan gerakan memajukan mandibula ke depan• Musculus Temporalis

Kontraksi akan menyebabkan mandibula terangkat ke atas dan tertarik ke belakang. Membant untuk menutup mulut.

• Musculus Pterygoideus Medialis

Kontraksi menyebabkan mandibula terangkat ke atas dan mendorong mandibula ke depan• Musculus Pterygoideus Lateralis

Membantu menggerakkan rotasi mandibula dengan demikian mulut dapat membuka lebih lebar• Musculus Digastricus

Bersama dengan musculus stylohyoid mengangkat os hyoid, penting untuk menelan.

• Proses Mengunyah dan menelan membutuhkan

1.Tulang mandibula yang utuh dan kuat

2. Oklusi yang ideal

3.Otot pengunyah dan menelan beserta persarafannya yang normal

4.Termporomandibular joint yang utuh.

Klasifikasi

• Dingman dan Natvig:

1.Symphysis

2.Corpus

3.Angulus

4.Ramus

5.Proc. Coronoid

6.Proc. Condylaris

7.Proc Alveolaris

Klasifikasi (lanj.)

Menurut Bodine• Class 1 : Fraktur dengan gigi pada masing – masing

fragmen.• Class 2 : Fraktur dengan gigi yang tanggal pada fragmen

posterior• Class 3 : Fraktur dengan gigi tanggal seluruhnya

• Fragmen frakture bisa tertarik akibat insersi musculus ditempat tersebut. Pada fraktur bagian dagu, musculus akan menarik fragmen tulang kearah dorso caudal, sedangkan pada fraktur bagian lateral akan tertarik ke cranial.

Gejala dan tanda :

Nyeri, inflamasi, ekimosis dasar mulut, laserasi pd kulit mandibula, bisa terjadi anesthesia pada satu sisi bibir bawah karena kerusakan nervus mandibularis, maloklusi, gangguan jalan nafas pada kerusakan yang hebat•Pastikan :

1.Bebaskan jalan nafas

2.Cegah dan kontrol syok, periksa perdarahan (lokal), cek trauma lain yang mengancam jiwa (cedera otak, trauma thorax, open fracture extremitas, intraabdominal bleeding)

3.Stabilisasi cervikal

Anamnesis : •Riwayat kerusakan rahang bawah (trauma)•Adakah riwayat fraktur sebelumnya•Kelainan temporomandibular joint sebelumnya

Pemeriksaan fisik :

Inspeksi : Perubahan posisi, trismus, hematoma, edema jaringan lunak.

Pemeriksaan fisik (lanj.)

Palpasi : Palpasi secara simultan kanan kiri menyusuri ramus mandibula sampai angulus mandibula kemudian kedepan sampai dagu.

Periksa false movement dengan memegang corpus mandibula kanan kiri kemudian gerakkan berlawanan arah atas bawah. Perhatikan sela gigi dan gusi yang dicurgai fraktur. Bila ada gerakan tidak sinkron kanan dan kiri maka false movement (+)

• Pemeriksaan false movement pada fraktur mandibula

• Curigai fraktur pada condylus bila pemeriksa tidak bisa merasakan gerakan processus condylaris dengan memasukkan jari ke canalis akustikus externus saat penderita membuka mulut.

Pemeriksaan tambahan :

Foto polos : • Cranial Lateral• Skull• PA Mandibula

PenatalaksanaanFiksasi •Fiksasi intermaxillar dengan kawat baja untuk mengikat gigi•Fiksasi inter maxillar dengan kombinasi open reduction dan pemasangan kawat baja atau mini plate•Fiksasi external dengan pin•Immobilisasi dengan interdental wiring

4-6 minggu.

Penyulit• Frakture os mandibula pada kedua belah

collumn dan median menyebabkan asfiksia mendadak akibat obstruksi hipofaring akibat lidah terdorong ke belakang dan epiglotis menutupi larynx.

Penyulit lain : Obstruski jalan nafas karena benda asing, saliva, darah dan perdarahan