Responsi menigioma

RESPONSI ILMU PENYAKIT BEDAH

Pembimbing : dr. Amiril Mu’minin, Sp.BS

Penyusun : Hendra Setiawan

(2010.04.0.0016)

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S

Umur : 46 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Jl. Rambutan Manukan Jombang

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Status Perkawinan : Menikah

Suku Bangsa : Jawa

MRS : 23 Juli 2015

Tanggal Pemeriksaan : 24 Juli 2015

II. ANAMNESA

a. Keluhan Utama :

Sakit kepala pada bagian kiri.

b. Keluhan Tambahan :

Penglihatan kabur

c. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan sakit kepala pada bagian kiri. Sakit

kepala dirasakan sudah sejak sekitar 2 tahun sebelum MRS, sakit kepala

cekot-cekot timbul sepanjang hari dan berkurang bila pasien minum obat.

Sakit kepala semakin lama dirasakan semakin berat dalam dua tahun ini,

pasien juga mengeluh penglihatannya rabun sejak dua bulan ini dan

semakin memburuk satu bulan belakangan. Pasien sempat datang ke RS...

Mojokerto, oleh dokter diberi obat tetapi keluhan tidak mereda. TERJADI

KETIKA APA?, mengeluh nyeri pada pinggang menjalar ke tungkai kiri.

1

d. Riwayat Penyakit Dahulu :

- Hipertensi : disangkal

- Stroke : disangkal

- Diabetes Melitus : disangkal

- Riwayat trauma dan kecelakaan : disangkal

- Riwayat tumor : disangkal

d. Riwayat Penyakit Keluarga:

- Tidak ada keluarga yang pernah memiliki keluhan seperti penderita

- Hipertensi : disangkal

- Diabetes Melitus : disangkal

e. Riwayat alergi obat : disangkal.

d. Riwayat penggunaan obat : Parasetamol, obat tetes mata (thymol)

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum :Tampak Sakit Berat

Kesadaran : Compos Mentis GCS : 4-5-6

Vital Sign :

TD : 110/70 mmHg

Nadi : 80x/menit reguler

RR : 20x/menit

2

Suhu : 36,5º C axiller

* Status Generalis

- Kepala :

Bentuk kepala normal

Mata : Conjungtiva Anemis (-)

Sklera Ikterus (-)

Bola mata normal, exopthalmus (-) , strabismus (-)

Pupil: bulat an isokhor diameter 6 mm /4mm,RC

+/+

- Hidung : Bentuk normal

sekret (-)

perdarahan (-)

- Telinga : Bentuk normal

Sekret (-)

- Mulut : Lidah kotor (-)

Pharyng hiperemis (-)

- Leher : Pembesaran KGB (-)

- Pembesaran Tyroid (-)

- JVP (-)

- Deviasi Trakea (-)

- Thorax :

A. Paru

- Inspeksi : Gerak nafas simetris

- Palpasi : Gerak nafas simetris, fremitus raba simetris

- Perkusi : Sonor pada kedua Hemithorax

- Aukultasi : Suara nafas vesikuler, Rh - /- Wz -/-

B. Jantung

- Ispeksi : Ictus cordis tak tampak

- Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V MCL sin

- Perkusi : Batas jantung dalam batas normal

- Aukultasi : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

- Abdomen :

3

- Inspeksi : Datar simetris

- Palpasi : Soepel, H/L/R tidak teraba pembesaran

- Perkusi : Tympani

- Aukultasi : Bising Usus (+), Normal

- Extremitas : Atas dan Bawah

- Akral Hangat : + / +

- Oedema : - / -

Status Neurologis

- GCS : 4-5-6

Nervus Uraian Kanan kiri

N III, IV, VI

N. Oculomotorius

N. Trochlearis

N. Abduscen

(pemeriksaan dengan

menggunakan

perintah)

Kedudukan bola mata

Pergerakan bola mata ke medial

Pergerakan bola mata ke lateral

Pergerakan bola mata ke superior

Pergerakan bola mata ke inferior


superior


inferiror

Exopthalmus

Ptosis

Pupil : bentuk

Tepi

Diameter

Reflex cahaya langsung

Reflex cahaya tidak langsung

Reaksi Konvergensi

Waktu Diam:

- Kerutan dahi

ditengah

dbn

dbn

dbn

dbn

dbn

dbn

-

-

bulat

rata

3 mm

+

+

+

ditengah

dbn

dbn

dbn

dbn

dbn

dbn

-

-

bulat

rata

3 mm

+

+

+

4

N VII

N. Facialis

N IX, X

N.Glosopharingeus

N. Vagus

N XII

N. Hypoglosus

- Tinggi alis

- Sudut mata

- Lipatan nasolabial

- Sudut mulut

Waktu gerak :

- Mengerutkan dahi

- Mengangkat alis

- Menutup mata

- Mecucu

- Meringis

- Tersenyum

Kedudukan Ulvula

Saat berfonasi

Kedudukan lidah saat diam

Kedudukan lidah saat dijulurkan

dbn

dbn

dbn

dbn

dbn

simetris

simetris

simetris

simetris

simetris

simetris

simetris

simetris

simetris

ditengah

(dbn)

dbn

dbn

dbn

dbn

dbn

dbn

simetris

simetris

simetris

simetris

simetris

simetris

simetris

simetris

simetris

ditengah

(dbn)

dbn

Meningeal Sign :

- Kaku kuduk :-

- Brudzinky I, II : -

5

- Kernig sign : -

Reflex Fisiologis :

- BPR : +2 / +2

- TPR : +2 / +2

- KPR : +2 / +2

- APR : +2 / +2

Reflex Patologis :

- Babinsky : - / -

- Chaddock : - / -

- Hoffman : - / -

- Tromner : - / -

Tes Laseque : -/ -

Tes Reverse Laseque :-/-

Tes Patrick : -/-

Tes ContraPatrick : -/-

Tes Sicard : -/-

Tes Bagard : -/-

Sistem Motorik :

- Extremitas atas : 5 / 5

- Extremitas bawah : 5 / 4

Fungsi motorik

Otot Fungsi Inervasi Kondisi pada

pasien

D S

Hamstring knee flexion L5,S1,S2 DBN DBN

Quadricep Femoris knee extension L2,L3 DBN ↓

Tibialis Anterior Dorsoflexi L4, L5

DBN ↓

Gastrocnemius Plantar Flexi S1, S2 DBN ↓

6

Tibialis Posterior Inverse L4 DBN DBN

Peroneous longus dan

brevis

Eversi L5 DBN DBN

Extensor Halucis Longus

dan Digitorum brevis

dorsoflexi ibu

jari

L5, S1 DBN DBN

Sistem Sensorik

- Rasa Nyeri

Dermatom L2 : DBN / DBN


Dermatom L4 :DBN / DBN


Dermatom S1 : DBN/ DBN

- Rasa Raba



Dermatom L4 : DBN / ↓

7


Drematom S1 : DBN/ ↓

- Gerak Posisi : dbn/ dbn

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan 16 April 2015

Pemeriksaan Laboratorium (DL)

- WBC : 15600 /ul (↑)

- RBC : 4.56 x 106 /ul (H)

- HB : 13,2 g/dL(N)

- HCT : 39.2% (N)

- PLT : 337000/ul (N)

Kimia Klinik:

- SGOT : 12 U/L (N)

- SGPT : 17 U/L (N)

- Glukosa : 129 mg/dl (↑)

- Glu 2JPP : 132 mg/dl (N)

- BUN :14 mg/dl (N)

- Creat : 1.1 mg/dl (N)

Elektrolit

- Na : 135,4 (N)

- K :3.82 (N)

- Cl : 103.9(N)

8

Foto Lumbosacral AP / Lateral (25 Maret 2015)

- Tampak retrolistesis gr I corpus vertebra L3 terhadap L4 dan L5 terhadap

S1

- Trabekulasi tulang (-)

- Lipping proses pada corpus vertebra L2,L3,L4,L5

- Pedikel dan diskus normal

9

Kesan : Spondyloretrolisthesis gr I corpus vertebra L3 terhadap L4 dan L5

terhadap S1

Spondilosis Lumbalis

Foto Dinamik Lumbosacral (7 April 2015)

PosisiStandart

- Tak tampak adanya listhesis, tampak kompresi corpus vertebra L4, lipping

proses (+) pada L1-L5, diskus normal

10

Posisi Fleksi dan Ekstensi

- Listhesis (-)

Kesan

- Spondylolisthesis (-)

- Spondylosis Lumbalis

- Kompresi corpus vertebra L4 kesan oleh karena proses degeneratif

11

Pemeriksaan MRI Lumbosacral irisan axial ,sagital T1W dan

T2W,FATSAT tanpa kontras menunjukkan ( 30 Maret 2015) :

12

13

14

HASIL MRI :

- MR Myelography : Tampak adanya hambatan berat aliran CSF setinggi

L3-4 dan L4-5

- Listhesis (-), kurve melurus. Schmorl’s node di endplate inferior L4 dan

endplate superior L5

- Pada T2W : Tampak perubahan intensitas discus intervertebralis di L2-3,

L3-4, L4-5 dan L5-S1

- Intensitas marrow corpus : Normal

- Lipping di L2, L3, L4 , L5

- L 1-2 : Normal, tak tampak disc herniation

- L2-3 : Bulging disc herniation ringan ke posteromedian dan paramedian

kanan kiri yang menyebabkan penekanan ringan anterior thecal sac dan

foramina neuralis kanan kiri.

- L3-4, L4-5 dan L5-S1 : Bulging disc herniation ke posteromedian dan

paramedian kanan kiri yang menyebabkan penekanan significant anterior

dan thecal sac dan fomina neularis kanan kiri.

- Myelum : Kesan tak tampak kelainan

Kesimpulan :

- Bulging disk herniation L3-4, L4-5 dan L5-S1 ke Posteromedian dan


thecal sac dan foramina neuralis kanan kiri.

- Bulging disc herniation ringan L2-3 ke posteromedian dan paramedian


foramina neuralis kanan kiri

- Schmorl’s node di endplate inferior L4 dan endplate superior L5

- Paralumbal muscle spasme

15

IV. RESUME

Anamnesa :

Penderita seorang Pria berusia 69 tahun, datang dengan keluhan:

- Nyeri pada pinggang menjalar ke tungkai kiri. Nyeri dirasakan sudah sejak

sekitar 1 bulan sebelum MRS. Nyeri terjadi terus-menerus, nyeri terutama

saat membungkuk, nyeri semakin lama dirasakan semakin berat sampai

pasien tidak bisa berjalan dan disertai rasa tebal pada tungkai kiri.

Sebelumnya 5 tahun lalu dan 1 tahun lalu pasien mengeluhkan hal yang

sama, 1 tahun lalu pasien terjatuh dari sepeda motor dan terkena di bagian

panggul kirinya, diberi obat dan ditraksi, kemudian keluhan hilang.

Pemeriksaan Fisik

Reflex Fisiologis :

- APR : +2 / +1

Tes Laseque : -/ +60º

Tes Sicard : +45º/+30º

Tes Bagard : +45º/+50º

Sistem Motorik :

Otot Fungsi Inervasi Kondisi pada

pasien

D S

Hamstring knee flexion L5,S1,S2 DBN DBN

Quadricep Femoris knee extension L2,L3 DBN ↓

Tibialis Anterior Dorsoflexi L4, L5

DBN ↓

Gastrocnemius Plantar Flexi S1, S2 DBN ↓

Tibialis Posterior Inverse L4 DBN DBN

Peroneous longus dan Eversi L5 DBN DBN

16

brevis

Extensor Halucis Longus

dan Digitorum brevis

dorsoflexi ibu

jari

L5, S1 DBN DBN

Sistem Sensorik :

- Rasa Raba



Drematom S1 : DBN/ ↓

Pemeriksaan Penunjang

MRI :

- Bulging disk herniation L3-4, L4-5 dan L5-S1 ke Posteromedian dan


thecal sac dan foramina neuralis kanan kiri.

- Bulging disc herniation ringan L2-3 ke posteromedian dan paramedian


foramina neuralis kanan kiri

- Schmorl’s node di endplate inferior L4 dan endplate superior L5

- Paralumbal muscle spasme

V. ASSESMENT

- Diagnosa klinis : Isialgia L3-L4, L4-L5, L5-S1 sinistra ,

hipestesia L3-L4, L4-L5, L5-S1 sinistra

- Diagnosa topis : Radiks Vertebra L3-L4, L4-L5, L5- S1 sinistra

- Diagnosa etiologis : Hernia diskus intervertebralis L3-L4, L4-L5,

L5-S1 dan Stenosis Spinalis L3-L4, L4-L5 e.c.

degenerasi diskus intervertebralis

17

VI. PENATALAKSANAAN

Planning Diagnosa

(-)

Planning Terapi

- Operatif

- Laminektomi

- Microdiscectomy

Planning Monitoring

- Kadar Hb post operasi

- Jumlah drain post operasi

- Vital sign post operasi

Planning edukasi

- Latihan menggerakkan ke-2 tungkai bawah setelah operasi

-Hindari mengangkat beban berat

-Mengikuti Fisioterapi setelah operasi

- Rajin kontrol ke poli bedah saraf setelah operasi

VII. LAPORAN OPERASI

Operasi HNP Lumbal tanggal 20 April 2015 :

1. Persiapan : Inform consent, AB profilaksis

2. Posisi pasien : pronasi

3. Disinfeksi dengan alkohol dan betadine

4. Insisi : Linier L1-S2

5. Temuan operasi : regio L3-L4, L4-L5, L5-S1 tampak duramater terjepit

oleh penebalan ligamentum flavum; Diskus L4-L5 tampak menonjol

kanan dan kiri

6. Tindakan Operasi : Dilakukan Laminectomi L4 dan pengangkatan

ligamentum flavum hingga duramater longgar; Dilakukan

mikrodiscectomy pada L4-5 dan L3-4

Diagnosa Post Operasi : Hernia Nucleus Pulposus L3-4, L5-S1

18

VIII. FOLLOW UP

Tanggal 21 April 2015

SOAP

S : Nyeri bekas luka operasi +, kesemutan pada tungkai kiri hilang timbul,

BAK +

O : K.U : tampak sakit ringan

Vital Sign : - BP : 130/ 80 mmHg

- Nadi : 80x / menit, regular

- RR : 18 x / menit

- Suhu : 36,40C axiller

Status Neurologis :

GCS : 4-5-6

Tes Laseque : -/-

Tes Reverse Laseque : -/-

Tes Patrick : -/-

Reflex Fisiologis :

- BPR : +2 / +2

- TPR : +2 / +2

- KPR : +2 / +2

- APR : +2 / +1

Reflex Patologis :

- Babinsky : - / -

- Chaddock : - / -

- Hoffman : - / -

- Tromner : - / -

Sistem Motorik :



Sistem Sensorik :

- Rasa Nyeri : dbn

- Rasa tebal : -/+

19

- Gerak Posisi : dbn

- Rasa Tekan : dbn

Drainase : 20cc

A : Post Operasi Laminectomy H1

- P :- IVFD RL 1500 cc/24 jam

- Inj. Cefoperazone 3 x 1 gr

- Novaldo 3x1

- Inj. Ranitidine 2 x 1 amp

- Methylprednisolone 3x1


SOAP

S : Keluhan tetap (nyeri bekas operasi +, kesemutan pada tungkai kiri hilang

timbul). BAK + & BAB +

O : K.U : tampak sakit sedang


- Nadi : 78 x / menit

- RR : 18 x / menit

- Suhu : 36,50C

Status Neurologis :

GCS : 4-5-6

Tes Laseque : -/-

Tes Reversed Laseque : -/-

Tes Patrick : -/-

Reflex Fisiologis :

- BPR : +2 / +2

- TPR : +2 / +2

- KPR : +2 / +2

- APR : +2 / +1

Reflex Patologis :

- Babinsky : - / -

20

- Chaddock : - / -

- Hoffman : - / -

- Tromner : - / -

Sistem Motorik :



Sistem Sensorik :

- Rasa tebal : -/+

Drainase : 10cc

A :Post Operasi Laminectomy H2

- P :- IVFD RL 1500 cc/24 jam


- Novaldo 3x1




SOAP

S : Nyeri bekas operasi berkurang, kesemutan pada tungkai kiri berkurang,

pasien memakai korset belum berani duduk, BAB+, BAK+

O : K.U : tampak sakit sedang


- Nadi : 80x / menit, regular

- RR : 20 x / menit

- Suhu : 36.20C axiller

Status Neurologis :

GCS : 4-5-6

Tes Laseque : -/-


Tes Patrick : -/-

Reflex Fisiologis :

21

- BPR : +2 / +2

- TPR : +2 / +2

- KPR : +2 / +2

- APR : +2 / +1

Reflex Patologis :

- Babinsky : - / -

- Chaddock : - / -

- Hoffman : - / -

- Tromner : - / -

Sistem Motorik :



Sistem Sensorik :

- Rasa tebal : -/+

Drainase : 5cc

A : Post Operasi laminectomi H+3

P :- IVFD RL 1500 cc/24 jam


- Novaldo 3x1




SOAP

S : nyeri - , kesemutan pada tungkai kiri berkurang, memakai korset dan bisa

miring ke kiri dan kanan, BAB+, BAK+

O :K.U : tampak sakit ringan


- Nadi : 80 x / menit regular

- RR : 16 x / menit

- Suhu : 360C axiller

22

Status Neurologis :

Sistem Motorik :


Sistem Sensorik :

- Rasa tebal : -/+

A : Post Operasi Laminectomi H+4



- Novaldo 3x1




SOAP

S : nyeri - , kesemutan berkurang, memakai korset, bisa miring ke kiri dan

kanan dan mencoba duduk, BAB+, BAK+

O :K.U : tampak sakit sedang

Vital Sign : - BP : 120 / 90 mmHg


- RR : 20 x / menit

- Suhu : 36.40C

Status Neurologis :

GCS : 4-5-6

Tes Laseque : -/-


Tes Patrick : -/-

Sistem Motorik :


Sistem Sensorik :

- Rasa tebal : -/+


23



- Novaldo 3x1




SOAP

S : nyeri - , kesemutan -, memakai korset, bisa duduk, BAB+, BAK+




- RR : 20 x / menit

- Suhu : 36.80C

Status Neurologis :

GCS : 4-5-6

Tes Laseque : -/-


Tes Patrick : -/-

Sistem Motorik :




- Inj. Cefixim 2x 100mg

- As mef 3x 300mg

- Inj. Radin 2 x 1 tab

- Ketorolac 1x1 tab

24


SOAP

S : nyeri - , kesemutan - , memakai korset, bisa duduk, BAB+ BAK+




- RR : 18 x / menit

- Suhu : 370C

Status Neurologis :

GCS : 4-5-6

Tes Laseque : -/-


Tes Patrick : -/-

Sistem Motorik :




- Inj. Cefixim 2x 100mg

- As mef 3x 300mg

- Inj. Radin 2 x 1 tab

- Ketorolac 1x1 tab

25

TINJAUAN PUSTAKA

I. Anatomi dan Fisiologi Vertebra

Secara anatomis, kolumna vertebralis terdiri dari 33 buah

vertebrae, yaitu 7 vertebra servikal, 12 vertebra torakal, 5 lumbal, 5

sakral, dan 4 vertebra koksigeus. Tulang vertebra ini dihubungkan satu

sama lainnya oleh ligamentum dan tulang rawan.

Anatomi tulang vertebrae anterior, posterior, dan lateral

26

Kolumna vertebralis merupakan strukur tulang yang kompleks

yang dapat dibagi menjadi bagian anterior, lateral dan posterior.Bagian

anterior terdiri dari serangkaian silinder corpus vertebra yang

dihubungkan oleh discus intervertebralis dan diikat oleh ligamentum

longitudinalis anterior dan posterior.Bagian anterior berfungsi sebagai

penyangga beban. Bagian lateral dipisahkan dari posterior oleh

prosesus artikular di daerah servical dan lumbar dengan prosesus

transversus di daerah thorax. Foramen intervertebralis oval, di balik

corpus dan di antara pedikel, yang terkecil berada di servical dan

thorax atas, dan meningkat secara progresif dalam ukuran di thorax

dan atas daerah lumbal. Foramen intervertebralis lumbosakral (L5 /

S1) adalah yang terkecil dari foramen lumbar. Foramen ini membantu

komunikasi antara lumen kanal tulang belakang dan jaringan lunak

paravertebral, sedangkan bagian posterior terdiri atas permukaan

posterior dari lamina dan proses spinosus, ligamen, dan sendi facet

yang fungsinya sebagai penuntun arah. Korpus vertebra kearah

posterior membentuk canalis vertebralis.

27

Ligamen-ligamen yang terdapat pada vertebrae

Mulai daerah lumbal 1 ligamentum longitudinal posterior makin

mengecil sehingga pada ruang intervertebra L5-S1 setengah kali dari

lebar semula sehingga mengakibatkan mudah terjadinya kelainan

didaerah ini.

Vertebra lumbalis , terdiri dari L1 - L5 , terdiri dari 3 bagian

fungsional yaitu :

1. Corpus vertebra yang berfungsi untuk menyangga berat badan

Corpus vertebra bagian lumbar dibedakan dari corpus vertebra

thorax karena tidak adanya costa.

2. Arcus vertebra berfungsi untuk melindungi elemen saraf.

3. Processus (spinosus dan transversus) yang berfungsi untuk

meningkatkan efisiensi tindakan otot.

28

Lumbar vertebrae

Diskus intervertebralis menghubungkan korpus vertebra satu sama

laindari servikal sampai lumbal/sakral. Diskus ini berfungsi sebagai

penyangga beban dan peredam kejut (shock absorber). Diskus

intervertebralis terdiri dari dua bagian utama yaitu :

Anulus fibrosus, terbagi menjadi 3 lapis:

1. Lapisan terluar terdiri dari lamela fibro kolagen yang

berjalan menyilang konsentris mengelilingi nukleus

pulposus sehingga bentuknya seakan-akan menyerupai

gulungan per (coiled spring).

2. Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kartilagenus.

3. Daerah transisi.

Nukleus Pulposus

Nukleus Pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari

proteoglikan (hyaluronic long chain) mengandung kadar air yang

29

tinggi (80%) dan mempunyai sifat sangat higroskopis. Nukleus

pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan menahan

tekanan/beban. Kemampuan menahan air dari nucleus pulposus

berkurang secara progresif dengan bertambahnya usia. Mulai usia

20 tahun terjadi perubahan degenerasi yang ditandai dengan

penurunan vaskularisasi kedalam diskus disertai berkurangnya

kadar air dalam nukleus sehingga diskus mengkerut dan menjadi

kurang elastis.

Spinal Cord

Spinal cord berasal dari dasar otak, berjalan sepanjang tulang

belakang servikal dan thorax, dan berakhir di bagian bawah tulang

belakang servikal. Oleh karena itu, cedera tulang belakang atau

kerusakan dapat menyertai trauma atau penyakit dari tulang

belakang servikal atau tulang belakang thorax.

Spinal cord tidak berjalan melalui tulang belakang lumbal

(punggung bawah). Setelah spinal cord berhenti di tulang belakang

thorax bagian bawah, nerve root dari lumbal dan sakral menyatu

menjadi kabel seperti "ekor kuda" (cauda equina) dan keluar

melalui tulang belakang

Spinal Nerve

Saraf yang disebut saraf tulang belakang atau akar saraf,

cabang dari sumsum tulang belakang/ spinal cord dan keluar

melalui lubang yang disebut Foramen. Saraf ini membawa

informasi dari sumsum tulang belakang ke seluruh tubuh, dan dari

tubuh kembali ke otak.

Dekat spinal cord masing-masing spinal nerve bercabang

menjadi dua. Satu, terdiri dari serat sensorik, memasuki spinal cord

melalui radix dorsal; badan selnya terletak di ganglion spinal yang

ada di luar spinal cord. Yang lainnya, terdiri dari serat motorik,

keluar dari spinal cord melalui radix ventral; badan selnya terletak

di daerah tertentu dari spinal cord itu sendiri.

30

Ada empat kelompok utama spinal nerve, yang keluar berbagai

tingkat sumsum tulang belakang.

Saraf servikal "C": untuk gerakan dan sensori lengan, leher dan

badan bagian atas. Juga mengontrol pernapasan.

Saraf Thoracic "T": suplai badan dan perut.

Saraf lumbal "L" dan sacral Saraf "S": (saraf di punggung bawah)

memasok kaki, kandung kemih, usus dan organ seksual.

II. Hernia Diskus Intervertebralis

Ketika diskus berdegenerasi, menjadi kurang lentur karena usia atau

cedera punggung, diskus dapat prolaps - keluar. Hilangnya bantalan

dapat menyebabkan tekanan pada saraf lokal dan menyebabkan nyeri

punggung atau leher, mati rasa atau kesemutan di lengan, atau rasa sakit

terbakar di salah satu atau kedua kaki. Jika prolaps parah dapat merusak

31

spinal cord. Sebagai bagian dari proses penuaan diskus kehilangan

kandungan air yang tinggi dan kemampuan mereka untuk melindungi

tulang belakang. Ini disebut penyakit degenerative diskus. Sebagai

perburukan diskus, tulang belakang awalnya dapat menjadi kurang

stabil. Spur dapat berkembang sebagai hasil dari ketidakstabilan ini dan

dapat menyebabkan tekanan pada saraf di dekatnya yang mengarah ke

kaki atau lengan sakit. Penyempitan saluran saraf oleh bony spur

dikenal sebagai degeneratif spinal stenosis.

Sign & Symptom

Pasien dengan penyakit disc di leher, toraks, atau lumbar tulang

belakang pengalaman gejala bervariasi tergantung di mana letak

herniated disc dan mengenai apa. Berikut ini adalah gejala yang paling

umum dari penyakit lumbar disc:

- Nyeri punggung intermiten atau terus menerus (hal ini dapat

diperburuk oleh gerakan, batuk, bersin, atau berdiri untuk jangka

waktu yang lama)

- Spasme otot punggung

- Linu panggul - nyeri yang dimulai di dekat bagian belakang atau

bokong dan perjalanan ke bawah kaki ke betis atau ke kaki.

- Kelemahan otot di kaki

- Mati rasa di kaki atau kaki

- Refleks menurun pada lutut atau pergelangan kaki

- Perubahan fungsi kandung kemih atau bowel

Dalam kasus yang jarang terjadi, pasien dengan herniations disc

kemungkinan besar mengalami kelemahan dalam ekstremitas atau

tanda-tanda kompresi sumsum tulang belakang seperti kesulitan dengan

gaya berjalan, inkoordinasi, atau hilangnya kontrol usus / kandung

kemih.

32

Patofisiologi

Diskus intervertebralis dapat mengalami perubahan degenerasi, yang

meningkatkan resiko terjadinya resiko herniasi, macam herniasi:

1. intravertebral disc herniation (Schmorl's node)

2. intradural disc herniation

3. Limbus fracture : trauma dari segmen tulang dari vertebral ring

apophysis pada perlekatan anulus (HNP)

III. Intravertebral Disc Herniation

Disebut juga Schmorl’s node. Herniasi melalui endplate tulang rawan

menjadi corpus vertebra (intra spongious herniasi). Sering ditemukan

tidak sengaja pada xray atau MRI. Dapat menghasilkan nyeri pinggang

awalnya yang berlangsung 3-4 bulan setelah onset. perpindahan difus

(sebagaimana dapat dilihat pada osteoporosis) kadang-kadang disebut

sebagai disc balon.

Temuan Klinis

Selama fase akut, pasien mungkin mengalami LBP yang diperburuk

oleh berat badan dan gerakan. Mungkin ada nyeri pada perkusi atau

kompresi manual atas segmen yang terlibat.

IV. Intradural Disc Herniation

Herniasi dari fragmen diskus ke dalam thecal sac, atau ke nerve root

(intraradikular herniasi). Meskipun dapat diketahui dengan

myelography atau MRI, diagnosis jarang dibuat sebelum operasi .

biasanya saat operasi, ada penekanan massa ke dalam nerve root.

V. Hernia Nucleus Pulposus

Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah Degenerasi Disc yang

menyebabkan robeknya annulus fibrosis, mungkin disebabkan oleh

trauma atau beban mekanik yang berlebih. Prolaps disc akut terjadi

ketika herniasi soft nukleus melalui robekan annulus yang

33

menyebabkan iritasi dan atau kompresi sabut saraf yang berdekatan.

Fragmen bebas dari nukleus pulposus mungkin berada di atas atau di

bawah level disc space. Herniasi biasanya terjadi posterolateral, tapi

bisa terjadi sentral, mengkompresi cauda equina. (lindsay)

Epidemiologi

Herniasi diskus intervertebralis atau hernia nukleus pulposus sering

terjadi pada pria dan wanita dewasa dengan insiden puncak pada

dekade ke 4 dan ke 5. Kelainan ini banyak terjadi pada individu

dengan pekerjaan yang banyak membungkuk dan mengangkat. HNP

pada daerah lumbal lebih sering terjadi pada usia sekitar 40 tahun dan

lebih banyak pada wanita dibanding pria. HNP servikal lebih sering

terjadi pada usia 20-40 tahun. HNP torakal lebih sering pada usia 50-

60 tahun dan angka kejadian pada wanita dan pria sama.

Hampir 80% dari HNP terjadi di daerah lumbal. Sebagian besar

HNP terjadi pada diskus L4-L5 dan L5-S1. Sedangkan HNP servikal

hanya sekitar 20% dari insiden HNP. HNP servikal paling sering

terjadi pada diskus C6-C7, C5-C6, C4-C5. Selain pada daerah servikal

dan lumbal, HNP juga dapat terjadi pada daerah torakal namun sangat

jarang ditemukan. Lokasi paling sering dari HNP torakal adalah diskus

T9-T10, T10-T11, T11-T12. Karena ligamentum longitudinalis

posterior pada daerah lumbal lebih kuat pada bagian tengahnya, maka

protrusi diskus cenderung terjadi ke arah posterolateral, dengan

kompresi radiks saraf.

Etiologi

Trauma, hiperfleksia, injuri pada vertebra.

Spinal stenosis.

Ketidakstabilan vertebra karena salah posisi, mengangkat, dll.

Pembentukan osteophyte.

34

Degenerasi dan degidrasi dari kandungan tulang rawan

annulus dan nucleus mengakibatkan berkurangnya elastisitas

sehingga mengakibatkan herniasi dari nucleus hingga annulus

Patofisiologi Hernia Nucleus Pulposus

Diskus intervertebralis merupakan jaringan yang terletak antara

kedua tulang vertebra, dilingkari oleh annulus fibrosus yang terdiri dari

fibrokartilago dimana di dalamnya terdapat substansi setengah cair.

Nukleus pulposus terdiri atas jaringan kolagen yang hiperhidrasi,

memiliki kandungan air tinggi, yang berkurang dengan bertambahnya

usia. Pengurangan ini meningkat saat usia pertengahan yang

menyebabkan penurunan volume diskus. Pada saat yang sama, terjadi

penurunan elastisitas dari anulus fibrosus, yang memfasilitasi robekan

dari anulus dalam tekanan yang tidak terduga. Herniasi terjadi oleh

karena adanya degenerasi atau trauma pada annulus fibrosus yang

menyebabkan protusi dari nukleus pulposus.

Herniasi dapat terjadi pada daerah kostolateral yang menyebabkan

ligamentum longitudinal posterior tergeser dan menekan akar saraf

yang keluar sehingga menyebabkan gejala skiatika.

Herniasi dapat juga ke arah posterior yang hanya menyebabkan

gejala nyeri punggung bawah. Kelainan ini jarang menimbulkan

kompresi.

Herniasi dapat pula terjadi ke atas atau ke bawah melalui lempeng

tulang rawan korpus vertebra membentuk nodus Schmorl.

Kompresi akut pada saraf menyebabkan terjadinya disfungsi.

Kompresi pada saraf motorik menyebabkan kelemahan (parese),

sedangkan kompresi pada syaraf sensoris menyebakan numbness.

35

Grading Herniasi Nucleus Pulposus

1. Disc

Degeneration: perubahan kimia sehubungan dengan proses usia

menyebabkan diskus melemah, tetapi tanpa herniasi.

2. Prolapse: bentuk atau posisi dari diskus berubah dengan sedikit

penonjolan pada kanalis spinalis. Juga disebut protursi atau

buldging.

3. Extrusion: nukleus pulposus menembus anulus fibrosus tetapi masih

tetap didalam diskus.

4. Sequestration: nukleus pulposus melewati anulus fibrosus dan

terletak di luar diskus pada kanalis spinalis.

Gambaran klinis

Hernia diskus vertebra lumbalis biasanya menyebabkan nyeri

punggung bawah dengan atau tanpa disertai skiatika atau mungkin

hanya berupa nyeri punggung bawah yang bersifat kronik dengan

skiatika dimana nyeri menjalar mulai dari punggung bawah ke bokong

sampai ke tungkai bawah.

Penojolan kearah Posterolateral :

Injury: Riwayat jatuh, mengangkat beban berat, biasanya

gejala low back pain mendahului gejala pada tungkai.

Leg pain: Iritasi ataupun kompresi syaraf menimbulkan

rasa nyeri sesuai dengan area yang terkena, dan dapat

menjalar sampai ke bagian tengah betis. Batuk, bersin

ataupun peregangan dapat memicu nyeri pada tungkai.Jika

36

kompresi menyebabkan kerusakan akar syaraf maka rasa nyeri tidak

tampak, namun berkembang menjadi kelemahan.

Gejala Sensoris: Muncul gejala parastesia sesuai dengan distribusi akar

syaraf yang terkena.

Gejala mekanis :

- Tes Lasegue (SLRT) kompresi L5-S1 menyebabkan terbatasnya

pergerakan, dimana elevasi < 60 sudah menimbulkan rasa nyeri

- Dorsofleksi kaki akan membangkitkan nyeri dan elevasi tungkai

yang sehat juga menimbulkan rasa nyeri pada tungkai sisi kontralateral.

- Reversed Leg raising (femoral stretch): Tes untuk iritasi akar

syaraf pada segmen L4 dan diatasnya)

- Defisit Neurologis : tergantung pada akar syaraf yang terkena

L4 : kelemahan pada otot quadriceps,

gangguan sensoris pada bagian medial

betis, hilangnya reflex patella

L5 : kelemahan dorsoflexi pada kaki,

kelemahan ekstensor digitorum longus dan extensor hallucis longus,

gangguan sensori pada bagian dorsum manus

37

S1 : kelemahan pada gerakan plantar flexi , gangguan sensoris pada

aspek lateral kaki dan telapak kaki, gangguan pada reflex Achilles.

Penojolan ke arah Sentral :

Gejala dan tanda herniasi ke arah sentral biasanya bilateral, walaupun

salah satu sisi biasanya menunjukan gejala lebih buruk.

Leg pain: Menjalar dari punggung ke paha

belakang dan pada ke2 sisi (bilateral). Nyeri tidak

muncul bila terdapat kelemahan.

Parastesia: Terjadi pada distribusi yang sama.

Paralisis: Hilangnya sensasi bladder dan urethral

yang disertai dengan adanya retensi urin.

Hilangnya sensasi anal disertai dengan gejala

konstipasi.

Nyeri hebat berhubungan dengan protursi diskus

lateral dapat menghambat mikturisi. Pada kasus ini analgesik kuat dapat

men. Adanya sensasi perineal yang normal mengeliminasi kompresi

radix sebagai penyebab retensi.

Kehilangan sensoris: Meluas pada semua

atau sebagian dari area sakrum (‘saddle’

anastesi) dan memastikan penyebab

neurogenik dari kelainan spingter.

Kehilangan motorik: Biasanya tampak

sebagai drop foot sebagai kehilangan dari

kekuatan dorsifleksor dan plantarfleksor

kedua kaki.

Kehilangan reflex: Reflex achilles biasanya

hilang pada kedua sisi.

38

Diagnosis

1. Foto Polos

Foto polos posisi AP dan Lateral dari vertebra lumbosakral

dapat menunjukkan penyempitan diskus, penyakit degeneratif

maupun kelainan bawaan dan vertebra yang tidak stabil

(spondilolistesis). Untuk menyingkirkan kelainan patologis lain

seperti karsinoma metastase.

2. MRI

MRI merupakan pemeriksaan pilihan utama. Gambaran

melintang dan longitudinal pada level tertentu akan menunjukkan

penyakit diskus.

3. Scanning tulang

Dapat mendeteksi protursi diskus dan menunjukkan sejauh

mana kompresi saraf. CT-Scan dapat dengan jelas menunjukkan

hipertrofi dari sendi facet dan diameter canalis spinalis.

39

Diagnosis Banding

1. Tumor tulang spinalis yang berproses cepat, cairan serebospinalis

yang berprotein tinggi. Hal ini dapat dibedakan dengan

menggunakan myelografi.

2. Spondylolithesis

Spondylolithesis adalah kelainan yang disebabkan perpindahan ke

depan (masuk; tergelincir) satu corpus vertebra terhadap vertebra di

bawahnya. Tersering L 4-5.

3. Spondylosis

Spondylosis adalah kelainan degeneratif yang menyebabkan

hilangnya struktur dan fungsi normal spinal. Walaupun peran

proses penuaan adalah penyebab utama, lokasi dan percepatan

degeneratif bersifat individual. Proses degeneratif pada regio

servikal, thoraks, atau lumbal dapat mempengaruhi diskus

intervertebral dan sendi facet.

4. Artritis.

5. Anomali kolumna spinalis.

Management

a. Protusi Diskus Postrolateral

Terapi Konservatif :

- Analgesik

- Menghindari mengangkat beban berat

- Istirahat dengan menggunakan alas yang keras

Indikasi Operasi :

- Nyeri yang parah,yang tidak mengalami remisi dengan

pengobatan konservatif

- Serangan nyeri yang berulang sehingga menyebabkan

keterbatasan dalam pekerjaan

- Adanya defisit neurologis tanpa remisi dari nyeri

40

Laminectomy

Laminectomy, yaitu tindakan operatif membuang lamina

vertebralis, dapat dilakukan sebagai dekompresi terhadap radiks

spinalis yang tertekan atau terjepit oleh protursi nukleus pulposus

Disecectomy

Pada discectomy, sebagian dari diskus intervertebralis

diangkat untuk mengurangi tekanan terhadap saraf. Discectomy

dilakukan untuk memindahkan bagian yang menonjol dengan

general anasthesia. Hanya sekitar 2-3 hari tinggal di rumah sakit.

Akan dianjurkan untuk berjalan pada hari pertama setelah operasi

untuk mengurangi resiko pengumpulan darah, untuk sembuh total

memakan waktu beberapa minggu. Jika lebih dati satu diskus yang

harus ditangani jika ada masalah lain selain herniasi diskus.

Operasi yang lebih ekstensif mungkin diperlukan dan mungkin

memerlukan waktu yang lebih lama untuk sembuh.

41

Microdiscecetomy

Pilihan operasi lainnya meliputi microdiscectomy, prosedur

memindahkan fragmen dari diskus yang ternukleasi melalui irisan

yang sangat kecil dengan menggunakan ray dan chemonucleosis.

Chemonucleosis meliputi injeksi enzim (yang disebut

chymopapain) ke dalam herniasi diskus untuk melarutkan substansi

gelatin yang menonjol. Prosedur ini merupakan salah satu alternatif

discetomy pada kasus-kasus tertentu.

Tehnik operasi :

Percutaneus prosedur :

Meliputi beberapa tehnik dengan tujuan untuk mendekompresi

diskus intervertebralis dengan cara membuang nucleus pulposus

melalui aspirasi (automated percutaneus discectomy), terapi laser

(laser discectomy) atau melalui energy radiofrekuensi (coblation).

Meskipun semua tehnik menunjukkan perbaikan gejala, namun

tidak ada yang seefektif microdistektomi(1)

Prosthetic Intervertebral disc Replacement :

Melalui jalan abdomen, diskus yang menonjol dibuang

digantikan dengan artificial disk.(1)

Lumbar Fusion

42

b.. Protusi Diskus Sentral

Kompresi diskus kearah sentral menekan kauda equina

membutukan terapi urgent (segera) terutama jika gejalanya memburuk

dalam 24-48 jam. Jika gejalanya berkembang menjadi retensi urin

tanpa rasa nyeri disertai dengan inkontinensia yang berlebihan, maka

outcomenya buruk dan tindakan operatif juga tidak terlalu

berpengaruh. Pada protursi sentral dibutuhkan laminectomi 2 level

untuk mencegah kerusakan akar syaraf. Setelah diskus dibuang,

penyembuhan dapat mencapai hingga dua tahun.Walaupun fungsi

kandung kemih dapat kembali normal namun kelainan fungsi sexual

tetap ada.

VI. Spinal stenosis

Diklasifikasikan sebagai:

1. stenosis kanal sentral: penyempitan dimensi AP dari kanalis spinalis.

Pengurangan ukuran kanal dapat menyebabkan kompresi saraf lokal dan /

atau pengurangan suplai darah ke sumsum tulang belakang (cervical)

atau cauda equina (lumbal)

2. foraminal stenosis: penyempitan neural foramen. Mungkin hasil dari

setiap Kombinasi dari : protusi diskus foramina, spondylolisthesis,

hipertrofi facet, Kolaps disc space, hipertrofi sendi uncovertebral

(cervical), kista synovial.

Lumbal Spinal Stenosis

Disebabkan oleh hipertrofi facet dan hipertrofi ligamentum flavum, dapat

diperburuk oleh bulging disc atau spondylolisthesis, atau penyempitan

congenital

• Paling umum di L4-5 dan kemudian pada L3-4

43

• Gejala stenosis muncul nyeri kaki dan pinggang yang progresif secara

bertahap saat berdiri dan berjalan dan menghilang dengan duduk atau

berbaring (klaudikasio neurogenik)

Dapat diklasifikasikan sebagai:

1. bentuk stabil dari lumbar spinal stenosis: hipertrofi dari aspek dan

ligamentum flavum disertai dengan degenerasi dan kolaps diskus

2. tidak stabil: hipertrofi dari aspek dan ligamentum flavum disertai

dengan degenerasi dan kolaps diskus dan superimposed dengan

A. spondylolisthesis degeneratif: bentuk unisegmental

B. degeneratif scoliosis: bentuk multisegmental

Presentasi klinis

Nyeri mungkin bukan keluhan utama, sebaliknya, beberapa pasien dapat

mengeluh parestesia atau kelemahan dengan berjalan kaki. Beberapa

mungkin mengeluh kram otot

Hilang dari gejala:

Terjadi dengan posisi yang mengurangi lordosis lumbal dengan

meningkatkan diameter kanal sentral (dengan mengurangi tekukan dari

ligamentum flavum) dan mengalihkan perhatian sendi facet (yang

membesar foramen neural).

Posisi yang disukai termasuk duduk, jongkok. Pasien dapat menunjukkan

postur “antropoid” (fleksi pinggang berlebihan), "tanda keranjang Belanja”

pasien sering dapat berjalan lebih jauh jika mereka dapat bersandar ke depan

misalnya seperti pada keranjang belanja. Naik sepeda sering juga bisa

ditoleransi.

Pemeriksaan Khusus

1. X-ray Lumbosakral: dapat menunjukkan spondylolisthesis. Diameter AP

kanal biasanya menyempit.

2. CT scan : CT juga menunjukkan diameter kanal AP, hipertrofik ligamen,

facet arthropathy, dan bulging anulus atau herniated disc.

44

CT sulit untuk menunjukkan spondylolisthesis meskipun defect dapat

dilihat.

3. Myelogram: film lateral sering menunjukkan "washboard pattern"

(multiple anterior defect), Film AP sering menunjukkan "wasp waisting"

(penyempitan dye colomn), juga dapat menunjukkan blok parsial atau

lengkap (terutama di posisi rawan). Mungkin sulit untuk melakukan LP

jika stenosis parah (kurangnya aliran CSF dan kesulitan menghindari

nerve root).

4. MRI: menunjukkan struktur saraf dan hilangnya CSF pada tingkat parah

stenosis. MRI sulit untuk memvisualisasikan tulang yang memberikan

kontribusi signifikan (mungkin berguna untuk perencanaan bedah). Baik

untuk mengevaluasi saraf karena spondylolisthesis (mungkin lebih baik

daripada myelogram / CT) dan kista juxtafacet.

Terapi

Non Pembedahan

- Terapi fisik

- NSAID

- Acetaminopen

Pembedahan dilakukan bila gejala menjadi parah meskipun sudah diberi

obat. Tujuan dari operasi adalah menghilangkan rasa sakit, menghentikan

perkembangan gejala, dan mungkin mengembalikan beberapa defisit

neurologis yang ada.

Pembedahan

1. Laminektomi: dekompresi posterior central kanal dan neural foramina

tanpa atau dengan fusi.

Pilihan Fusion:

A. fusi posterolateral ± sekrup fiksasi gagang bunga / batang

B. interbody fusion: umumnya tidak berdiri sendiri biasanya

membutuhkan stabilisasi tambahan, meliputi: sekrup pedicle, sekrup

facet, penjepit prosesus spinosus

45

1. posterior interbody lumbar fusion (PLIF): biasanya bilateral graft

2. transforaminal lumbar interbody fusi (TLIF): unilateral graft

2. Prosedur untuk menambah tinggi ruang diskus dan secara tidak langsung

dekompresi neural foramina tanpa dekompresi langsung.

A. anterior lumbar interbody fusion (ALIF): melalui laparotomi

B. lumbar lateral interbody fusion: beberapa teknik dikenal sebagai

ekstrim lateral interbody fusi (TLIF) atau direct lateral (DLIF)

C. aksial lumbar interbody fusion (Ax-LIF): L5-S1 saja

3. Pembatasan extensi dengan interspinous spacer

46

DAFTAR PUSTAKA

1. Lindsay, Kenneth W. Neurology and neurosurgery illustrated. 5th

edition, Elsevier, 2010.

2. Encyclopædia Britannica, Inc. 2015. Spinal Nerve.

http://www.britannica.com/EBchecked/topic/560071/spinal-nerve

3. Greenberg, Mark S. 2010. Handbook of Neurosurgery. 7th edition

4. Mark R Foster. http://emedicine.medscape.com/article/1263961-

overview . Hernia nucleus pulposus

5. Van de graff, Human Anatomy The McGraw- Hill companies sixth

edition 2001.

6. http://www.centrew.com/abc/images/LowerBackAnatomy.jpg

7. Standring, Susan. 2008. Gray’s anatomy. 39th edition. Elsevier

8. Spinal cord Anatomy. 2013.

http://www.apparelyzed.com/spinalcord.html

9. Spinal Cord and Spinal Nerve Roots.

http://www.spine-health.com/conditions/spine-anatomy/spinal-cord-and-spinal-

nerve-roots

47

http://www.spine-health.com/conditions/spine-anatomy/spinal-cord-and-spinal-nerve-roots

http://www.spine-health.com/conditions/spine-anatomy/spinal-cord-and-spinal-nerve-roots

http://www.apparelyzed.com/spinalcord.html

http://www.centrew.com/abc/images/LowerBackAnatomy.jpg

http://www.britannica.com/EBchecked/topic/560071/spinal-nerve

Documents

Responsi menigioma