responsi ppokdr.lukman.doc

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

STATUS RESPONSIPenyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Responsi

Kepaniteraan di Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Disusun Oleh

Sonia Avila Veta P.4151131506

Perseptor:

dr. Lukman Tobing, SpPD

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI

CIMAHI 2014BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT DUSTIRA/FAK KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDRAL ACHMAD YANI

CIMAHI

Nama Penderita: Mayasari Ruangan: XNo.Cat. Med: 00226936Jenis Kelamin: Perempuan

Umur: 58 tahunAgama : Islam

Jabatan/Pekerjaan: IRT Bangsa : Indonesia

Nama & Alamat Keluarga : Ds. Citapen kec. Cihampelas, Cililin

Dikirim Oleh: Poli Penyakit DalamTgl. Dirawat : 14 September 2014Jam : 21.15Tgl. Diperiksa (Co-Ass) : 15 September 2014Tgl. Keluar

: -Jam : - Keadaan waktu pulang : sembuh/perbaikan/pulang paksa/lain-lain

Penderita meninggal pada tgl.: -Jam : -

Diagnosa/Diagnosa Kerja :

Dokter: Status AsmatikusCo-Ass:Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)

A. ANAMNESA (Auto/Hetero)

KELUHAN UTAMA : Sesak napasANAMNESA KHUSUS :

Sesak napas yang memberat sejak 6 hari yang lalu. Sesak napas dirasakan pasien terus menerus, setiap hari pada pagi, siang dan malam hari. Sesak napas dirasakan semakin hari semakin memberat hingga mengganggu aktivitas. Keluhan sesak napas diawali demam dan batuk berdahak sejak 3 minggu yang lalu, dahak berwarna kehijauan, darah tidak ada. Riwayat kontak dengan penderita TB paru atau yang sedang dalam pengobatan 6 bulan tidak ada. Keluhan sesak diikuti dengan bunyi napas berbunyi mengi. Keluhan sesak tidak diikuti dengan jantung berdebar, dan bengkak pada perut atau kaki.

Sejak usia 20 tahun pasien mengaku mempunyai riwayat asma. Riwayat keluarga dengan penyakit asma tidak ada, riwayat atopi pada keluarga tidak ada, riwayat merokok pada pasien tidak ada, namun orang serumahnya ada yang merokok yaitu suaminya. Riwayat perawatan pada pasien yaitu sekitar satu bulan yang lalu pasien masuk rumah sakit dan di rawat dengan keluhan yang sama. Riwayat pengobatan pada pasien, Jika terjadi serangan sesak, pasien membeli obat sendiri kemudian melakukan tindakan nebulisasi di rumah, namun saat ini keluhan tidak berkurang. Kemudian pasien pergi ke UGD untuk mengobati keluhan sesaknya. Saat di UGD pasien diberikan tindakan nebulisasi dengan salbutamol, namun keluhan masih belum berkurang. Kemudian keluhan pasien berkurang setelah mendapatkan obat melalui infus dan di rawat di bangsal 10. a.Keluhan keadaan umum :

Panas badan: AdaTidur: Tidak ada Edema: Tidak adaIkterus: Tidak ada

Haus: Tidak ada Nafsu makan: Ada, menurunBerat badan: Tidak adab.Keluhan organ kepala :Penglihatan: Tidak ada

Hidung: Tidak adaLidah: Tidak ada

Gangguan menelan: Tidak ada

Pendengaran: Tidak adaMulut: Tidak ada

Gigi: Tidak ada

Suara: Tidak ada

c.Keluhan organ di leher :Rasa sesak di leher: Tidak adaPembesaran kelenjar: Tidak ada

Kaku kuduk: Tidak ada

d.Keluhan organ di thorax :Sesak napas: AdaSakit dada: Tidak adaNapas berbunyi: Ada, mengiBatuk: Ada, dengan dahakJantung berdebar: Tidak adae. Keluhan organ di perut :Nyeri lokal: Tidak adaNyeri tekan: Tidak adaNyeri seluruh perut: Tidak ada

Nyeri berhubungan dengan :

Makanan: Tidak ada

BAB: Tidak ada

Haid: -Perasaan tumor di perut: Tidak ada

Muntah-muntah: Tidak adaDiare: Tidak ada

Obstipasi: Tidak adaTenesmi ad anum: Tidak ada

Perubahan dalam BAB: Tidak ada

Perubahan dalam miksi: Tidak adaPerubahan dalam haid: -f. Keluhan tangan dan kaki :Rasa kaku: Tidak ada

Rasa lelah: Tidak adaNyeri otot/sendi: Tidak adaKesemutan/baal: Tidak ada

Patah tulang : Tidak ada

Nyeri belakang sendi lutut: Tidak ada

Nyeri tekan: Tidak ada

Luka/bekas luka: Tidak ada

Bengkak: Tidak adag. Keluhan-keluhan lain :Kulit: Tidak adaKetiak: Tidak ada

Keluhan kelenjar limfe: Tidak adaKeluhan kelenjar endokrin :

1. Haid: -2. DM: Tidak ada

3. Tiroid: Tidak ada

4. Lain-lain: Tidak adaANAMNESA TAMBAHAN

a. Gizi:kualitas: Lebih

kuantitas: Lebihb. Penyakit menular: Tidak ada

c. Penyakit turunan: Tidak adad. Ketagihan: Tidak ada

e. Penyakit venerik: Tidak adaB. STATUS PRAESEN

I.KESAN UMUM :

a.Keadaan UmumKesadarannya:Compos Mentis Watak:Kooperatif Kesan sakit:Sakit sedang

Pergerakan:Tidak terbatas Tidur:Terlentang dengan satu bantalTinggi badan:156 cmBerat badan :86 kg

Keadaan gizi

- Gizi kulit:Lebih- Gizi otot:Lebih

Bentuk badan:PicnicusUmur yang ditaksir:Sesuai dengan umur sebenarnyaKulit:Sianosis (-), blue bloater (+) pink puffer (-)b.Keadaan SirkulasiTekanan darahkanan: 120/90 mmHg kiri: 120/90 mmHg

Nadi

kanan: 96 x/menit, regular, equal, isi cukup

kiri: 96 x/menit, regular, equal, isi cukupSuhu : 36,4 C

Keringat dingin: Tidak ada

Sianosis: Tidak ada

c.Keadaan Pernapasan :Tipe: ThoracoabdominalFrekwensi: 33 x/menit

Corak: Ekspirasi memanjangHawa/bau napas: Tidak adaBunyi napas: Ada, wheezingII.PEMERIKSAAN KHUSUS :

a.Kepala :

1.Tengkorak :

- Inspeksi: Simetris

- Palpasi: Tidak ada kelainan

2.Muka :

- Inspeksi: Simetris

- Palpasi: Tidak ada kelainan

3.Mata :

Letak: Simetris

Kelopak mata: Tidak ada kelainan

Kornea: Tidak ada kelainan

Refleks kornea: +/+

Pupil: Bulat, isokor

Reaksi konvergensi: +/+

Sklera: Ikterik -/-

Konjungtiva: Anemis -/-

Iris: Tidak ada kelainan

Pergerakan: Normal ke segala arah

Reaksi cahaya: Direk +/+, Indirek +/+

Visus: Tidak ada kelainan

Funduskopi: Tidak dilakukan pemeriksaan

4.Telinga :

Inspeksi: Simetris

Palpasi: Tidak ada kelainan

Pendengaran: Tidak ada kelainan

5.Hidung :

Inspeksi: Simetris

Sumbatan: Tidak ada

Ingus: Tidak ada

6.Bibir :

Sianosis: Tidak ada

Kheilitis: Tidak ada

Stomatitis angularis: Tidak ada

Rhagaden: Tidak ada

Perleche: Tidak ada

7.Gigi dan gusi

: 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 O = caries dentis

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 X = gigi tanggal

8.Lidah :

Besar: Tidak ada kelainan

Bentuk: Tidak ada kelainan

Pergerakan: Tidak ada kelainan

Permukaan: Basah, bersih

9.Rongga mulut :

Hiperemis: Tidak ada

Lichen: Tidak ada

Aphtea: Tidak ada

Bercak: Tidak ada

10.Rongga leher :

Selaput lendir: Tidak ada

Dinding belakang pharynx : Tidak hiperemis

Tonsil: T1- T1 tenang

b.Leher :

1.Inspeksi :

- Trakea: Tidak terlihat deviasi

- Kel.tiroid : Tidak ada kelainan

- Pembesaran vena: Tidak ada

- Pulsasi vena leher: Tidak nampak

- Tekanan vena jugularis: JVP normal (5 + 2 cmH2O)2. Palpasi :

Kel. getah bening:Tidak teraba membesar Kel. Tiroid: Tidak ada kelainan Tumor: Tidak ada - Otot leher: Tidak ada kelainan Kaku kuduk: Tidak ada

c.Ketiak :

-Inspeksi :

- Rambut ketiak: Tidak ada kelainan

- Tumor: Tidak ada

-Palpasi :

- Kel. getah bening : Tidak teraba membesar

- Tumor : Tidak ada

d.Pemeriksaan Thorax :

Thorax depan :

Inspeksi :

Bentuk umum: Simetris

Diameter frontal - sagital : Diameter frontal > diameter sagital

Sudut epigastrium: > 90

Sela iga: Sela iga melebar

Pergerakan: Simetris

Kulit : Tidak ada kelainan

Muskulatur: Retraksi otot-otot bantu napas

Tumor: Tidak ada

Ictus cordis: Tidak terlihat

Pulsasi lain: Tidak ada

Pelebaran vena: Tidak ada

Palpasi :

Kulit: Tidak ada kelainan


Mammae: Tidak ada kelainan


Paru - paru :

KananKiri Pergerakan: Simetris kanan=kiri-Vocal Fremitus: Menurunkanan=kiri

Ictus Cordis : Tidak teraba Lokalisasi: - Intensitas: - Pelebaran: - Thrill: -Perkusi :

Paru-paru : Suara perkusi:

KananKiri

HipersonorKanan=Kiri

Batas paru-hepar: ICS VI Linea midclavicularis dextra

Peranjakan: Satu sela iga (2 cm)

Jantung :

Batas atas: ICS II Linea sternalis sinistra

Batas kanan: ICS IV Linea sternalis dextra

Batas kiri: ICS V Linea midclavicularis sinistra

4.Auskultasi

Paru-paru :

Suara pernapasan pokok :Kanan

Kiri

Vesikuler kanan = kiri

Suara tambahan:Ronkhi (+) (+)

Wheezing ekspiratoir (+) (+)

Vokal Resonansi: Menurun kanan = kiri

Jantung :

Irama: reguler

Bunyi jantung pokok:M1 > M2P1 < P2

T1 > T2A2 > P2

A1< A2

Bunyi jantung tambahan : Tidak ada

Bising jantung

: Tidak ada

Bisik gesek jantung : Tidak ada

Thorax belakang :

Inspeksi :

Bentuk: Simetris

Pergerakan: Tidak ada kelainan


Muskulator : Tidak ada kelainanPalpasi :

Kanan

Kiri



Vocal Fremitus: Menurun kanan =kiri

Perkusi :

KananKiri

Perkusi perbandingan : Hipersonor kanan = Kiri

Batas bawah: Vertebra Th X Vertebra Th XI

Peranjakan:Satu sela iga Satu sela iga Auskultasi :

Suara pernapasan:Vesikuler,Kanan = Kiri

Suara tambahan: Ronkhi (+) (+)

Wheezing ekspiratoar (+) (+)

Vokal resonance

: MenurunKanan = Kirie.Abdomen :

Inspeksi :

Bentuk: Datar

Otot dinding perut: Tidak ada kelainan


Pergerakan waktu napas: Tidak ada kelainan

Pergerakan usus: Tidak terlihat

Pulsasi: Tidak ada Venektasi : Tidak adaAuskultasi

Bising usus: (+) Normal

Bruit: Tidak ada

Lain-lain

: Tidak ada

Perkusi :

- Suara perkusi: Tympani

- Ascites: Tidak ada Pekak samping: Tidak ada Pekak pindah : Tidak ada Fluid Wave: Tidak adaPalpasi :

Dinding perut: Lembut

Nyeri tekan lokal: Tidak ada

Nyeri tekan difus: Tidak ada

Nyeri lepas: Tidak ada

Defence Musculair: Tidak ada

Hati :

Teraba/tidak teraba: Tidak teraba

Besar: -

Konsistensi: -

Permukaan: -

Tepi: -

Nyeri tekan: -

Lien :

Pembesaran: Tidak teraba, ruang Traube kosong

Konsistensi: -

Permukaan: -

Incissura: -

Nyeri tekan: Tidak ada

Tumor/massa : Tidak teraba

Ginjal: Tidak teraba, Ballotement ginjal -/-

Nyeri tekan: Tidak adaf.CVA (Costovertebra Angle) : Nyeri ketok -/-g.Lipat paha :

Inspeksi :Tumor: Tidak ada

Kel.getah bening: Tidak ada pembesaran

Hernia: Tidak ada

Palpasi :Tumor: Tidak ada

Pembesaran kelenjar: Tidak teraba membesar

Hernia: Tidak ada

Pulsasi A. femoralis: Ada

Auskultasi :A. femoralis: Adah.Genitalia: Tidak dilakukan pemeriksaani.Sakrum: Tidak ada kelainan, edema (-)j.Rectum & anus: Tidak dilakukan pemeriksaank. Extremitas (anggota gerak) : atas bawah

Inspeksi : Bentuk: Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Pergerakan: Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Kulit: Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Otot: Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Edema: Tidak ada Tidak ada

Clubbing finger: Tidak ada Tidak ada

Palmar eritem: Tidak ada Tidak ada

Palpasi :Nyeri tekan : Tidak ada

Tidak ada

Tumor : Tidak ada

Tidak ada

Edema (pitting/non pitting) : Tidak ada

Tidak ada

Pulsasi arteri : Ada

Ada l.Sendi-sendi :

Inspeksi :Kelainan bentuk: Tidak ada

Tanda radang: Tidak ada

Lain-lain: Tidak ada

Palpasi : Nyeri tekan: Tidak ada

Fluktuasi: Tidak ada

Lain-lain: Tidak ada m.Neurologik :

Refleks fisiologik

:- KPR : +/+

- APR : +/+

Refleks patologik

: -/-

Rangsangan meningen

: Tidak ada Sensorik : +/+

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DARAHHb: 12,7 gr/dL

Lekosit: 4.500/mm3Eritrosit: 10,2 jt/mm3Hematokrit: 38,7 %

Trombosit: 305.000/mm3MCV : 86,4 fl

MCH: 28,3 pq

MCHC: 32,8 g/dL

RDW: 13,7 %

Hitung jenis :

Segmen: 82,7 %

Limfosit: 10,3 %

Monosit: 7,0 %Kimia Klinik-GDS

: 102 mg/dlPemeriksaan urine dan feses tidak dilakukanIV. RESUME

Pasien perempuan berumur 58 tahun, Ibu rumah tangga, sudah menikah, datang dengan keluhan utama dyspneu.

Pada anamnesis lebih lanjut,

Sesak napas yang memberat sejak 6 hari yang lalu. Sesak napas dirasakan pasien terus menerus, setiap hari pada pagi, siang dan malam hari. Sesak napas dirasakan semakin hari semakin memberat hingga mengganggu aktivitas. Keluhan sesak napas diawali demam dan batuk berdahak sejak 3 minggu yang lalu, dahak berwarna kehijauan, darah tidak ada. Riwayat asma (+), riwayat keluarga dengan penyakit asma (-), riwayat atopi pada keluarga (-), riwayat merokok pada pasien (-), namun orang serumahnya ada yang merokok yaitu suaminya. Riwayat pengobatan pada pasien, pasien membeli obat sendiri kemudian melakukan tindakan nebulisasi di rumah, namun saat ini keluhan tidak berkurang. Kemudian pasien pergi ke UGD untuk mengobati keluhan sesaknya. Saat di UGD pasien diberikan tindakan nebulisasi dengan salbutamol, namun keluhan masih belum berkurang. Kemudian keluhan pasien berkurang setelah mendapatkan obat melalui infus dan di rawat di bangsal 10Pada pemeriksaan fisik didapat,

Keadaan umum

Kesadaran : Compos mentis Kesan sakit : tampak sakit sedang

Tekanan darah: 120/90 mmHg Nadi : 96 x/menit

Pernapasan: 33 x/menit Suhu : 36,4 C

Sianosis: Tidak ada

Pucat : Tidak ada

Pada pemeriksaan fisik lebih lanjut,

1. Kepala

Muka : simetris

Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-THT : Tonsil T1-T1 tenang, pharing tidak hiperemis

2. Leher

KGB : Tidak teraba membesar

JVP : Tidak meningkat3. Thoraks : Bentuk dan gerak simetris

Cor: Bunyi jantung I & II murni regular

Batas jantung normalPulmo :Sela iga melebar, retraksi otot-otot bantu napas Vocal Fremitus: menurun kanan=kiriBatas Paru Hepar : ICS VI garis midclavicula dextraSuara Perkusi : hipersonor kanan=kiriSuara Pernapasan Pokok :Vesikuler kanan=kiriSuara tambahan : Wheezing ekspiratoir +/+, Ronkhi +/+Vocal resonansi menurun kanan=kiri

4. Abdomen : Datar, lembut

BU (+), NT (-)

Hepar dan lien tidak teraba

5. Extremitas : Akral hangat, CRT

Documents

responsi ppokdr.lukman.doc