Responsi NSTEMI

ResponsiACS (Acute Coronary Syndrome)

NSTEMI (Non-ST Elevation Myocard Infarct)

Pendahuluan

Sindrom Koroner Akut (SKA) adalah suatu istilah atau terminologi yang digunakan untuk menggambarkan spektrum keadaan atau kumpulan proses penyakit yang meliputi angina pektoris tidak stabil/APTS (unstable angina/UA), infark miokard gelombang non-Q atau infark miokard tanpa elevasi segmen ST (Non-ST elevation myocardial infarction/ NSTEMI), dan infark miokard gelombang Q atau infark miokard dengan elevasi segmen ST (ST elevation myocardial infarction/STEMI)

NSTEMI, APTS (Angina Pectoris Tidak Stabil) dan STEMI

Pada APTS dan NSTEMI pembuluh darah terlibat tidak mengalami oklusi total/ oklusi tidak total (patency), sehingga dibutuhkan stabilisasi plak untuk mencegah progresi, trombosis dan vasokonstriksi

Amsterdam EA, et al. 2014 AHA/ACC NSTE-ACS Guideline


NSTEMI (Non-ST Elevation Myocard Infarct)

Non ST elevation myocardial infarction (NSTEMI) dapat disebabkan oleh penurunan suplai oksigen dan atau peningkatan kebutuhan oksigen miokard yang diperberat oleh obstruksi koroner. NSTEMI terjadi karena trombosis akut atau proses vasokonstriksi koroner. Trombosis akut pada arteri koroner diawali dengan adanya ruptur plak yang tak stabil. Plak yang tidak stabil ini biasanya mempunyai inti lipid yang besar, densitas otot polos yang rendah, fibrous cap yang tipis dan konsentrasi faktor jaringan yang tinggi

Bila oklusi menyebabkan kematian jaringan tetapi dapat diatasi oleh kolateral atau lisis trombus yang cepat (spontan atau oleh tindakan trombolisis) maka akan timbul NSTEMI (tidak merusak seluruh lapisan miokard) ( Clin Cardiol, 1999)

Diagnosa NSTEMI Gejala Kliniso Lokasi : substernal, retrosternal, dan prekordialo Sifat nyeri : seperti diremas-remas, ditekan,

ditusuk, panas atau ditindih barang berato Nyeri dapat menjalar ke lengan (umumnya

kiri), bahu, leher, rahang bawah gigi, punggung/interskapula, perut dan dapat juga ke lengan kanan.

o Nyeri membaik atau hilang dengan istirahat dan responsif terhadap nitrat.

o faktor pencetus : latihan fisik, stres emosi, udara dingin dan sesudah makan.Gejala yang menyertai dapat berupa mual, muntah, sulit bernapas, keringat dingin, cemas dan lemas.

Diagnosa NSTEMI

Pemeriksaan Fisik

o Tujuan dari pemeriksaan fisik adalah untuk mengidentifikasi faktor pencetus dan kondisi lain sebagai konsekuensi dari SKA. Keadaan disfungsi ventrikel kiri (hipotensi, ronki dan gallop S3) menunjukkan prognosis yang buruk

Pemeriksaan EKG Depresi segmen ST > 0,05 mV (1/2 kotak kecil) 2. Inversi gelombang T, ditandai dengan > 0,2 mV (2

kotak kecil) inversi gelombang T yang simetris di sandapan prekordial

Perubahan EKG lainnya termasuk bundle branch block (BBB) dan aritmia jantung, terutama Sustained VT. Serial EKG harus dibuat jika ditemukan adanya perubahan segmen ST. Namun EKG yang normal pun tidak menyingkirkan diagnosis APTS/NSTEMI.

Pemeriksaaan EKG 12 sadapan pada pasien SKA dapat mengambarkan kelainan yang terjadi dan ini dilakukan secara serial untuk evaluasi lebih lanjut, dengan berbagai ciri dan kategori:

• Angina pektoris tidak stabil: depresi segmen ST dengan atau tanpa inversi gelombang T, kadang-kadang elevasi segmen ST sewaktu nyeri, tidak dijumpai gelombang Q.

• Infark miokard non-Q: depresi segmen ST, inversi gelombang T

Pemeriksaan EKG

Interpretasi EKG Sinus rythm, frekuensi jantung 87 kali/menit Aksis frontal : normal Aksis horizontal : normal Interval PR : 0,12 detik Interval QRS : 0,08 detik Interval QT : 0,40 detik Segmen ST : ST depresi di lead

I, aVF, V5, V6 Kesimpulan : NSTEMI dengan denyut nadi 87 x/menit

Penanda Biokimia Jantung

Penanda biokimia seperti troponin I (TnI) dan troponin T (TnT) mempunyai nilai prognostik yang lebih baik dari pada CK-MB. Troponin T juga didapatkan selama jejas otot, pada penyakit otot (misal polimiositis), regenerasi otot, gagal ginjal kronik

Peningkatan kadar CKMB sangat erat berkaitan dengan kematian pasien dengan SKA tanpa elevasi segmen ST, dan naiknya risiko dimulai dengan meningkatnya kadar CKMB diatas normal. Meskipun demikian nilai normal CKMB tidak menyingkirkan adanya kerusakan ringan miokard dan adanya risiko terjadinya perburukan penderita

Troponin khusus jantung merupakan penanda biokimia primer untuk SKA. Sudah diketahui bahwa kadar troponin negatif saat < 6 jam harus diulang saat 6-12 jam setelah onset nyeri dada.

CLASS DEFINITION MORTALITY (%)

I No congestive heart failure signs

6

II + S3 and/or basilar rales 17III Pulmonary edema 30-40IV Cardiogenic shock 60-80

Killip Class Classification

Laporan Kasus

Identitas PenderitaNama : Tn. NgatimunJenis Kelamin : PriaUsia : 59 tahunAlamat : Jl Kemantren ll/33 RT.3 RW.3 MalangSuku : JawaNo. Register : 11133678Tanggal MRS : 13 Januari 2015

Anamnesis

Keluhan Utama : Nyeri Dada Pasien mengeluh nyeri dada sejak 9 bulan yang lalu. Nyeri dada

menjalar ke bahu, belakang dan rahang. Nyerinya berlansung selama 30 menit. Nyeri yang dirasakan tidak berkurang dengan ISDN. Pasien juga mengeluh sesak kurang lebih sejak 1 bulan yang lalu, sesak di rasa memberat 1 minggu terakhir, 1 minggu ini sesak dirasakan terus menerus dan semakin memberat. Sesak tidak berkurang dengan istirahat, dan pasien sering terbangun malam karena sesaknya 1 minggu ini. Pasien biasa tidur menggunakan 3-4 bantal. PND (+), DOE (+), OP (+), kaki bengkak (-). Pasien juga mengeluh batuk sejak 3 hari ini, batuk ada dahak nya , dahak berwarna merah dan sedikit kental.

Pasien pernah mempunyai keluhan yng sama 9 bulan terakhir, dan pernah di opname sebanyak 3 kali yaitu pada bulan 4, 5, 8 yang lalu.

Pasien mengelauh ada demam sumer-sumer, berkeringat malam hari, pasien sulit diajak bicara suara sedikit serak. Mual Muntah tidak ada, penurunan nafsu makan tidak ada, penurunan berat badan 6 kg dalam 1 bulan terakhir.

Riwayat Penyakit TerdahuluPasien mempunyai riwayat Diabetes Mellitus sejak 26 yang lalu.

Pasien juga pernah didiagnosis TB pada tahun 2007. Riwayat hipertensi, asma dan penyakit kronis yang lalu.Riwayat Penyakit Keluarga

Ayah pasien telah meninggal karena sakit jantung dan ibu pasien telah meninggal karena Diabetes Mellitus.Riwayat Sosial

Pasien sudah menikah dan memiliki 3 orang anak, Pasien merupakan seorang pensiunan di PT Kereta Api.

Anamnesis

Pemeriksaan Fisik BP : 162/92 mmHg PR : 82

x/menit Reguler kuat

RR : 24 x/menit

Tax : 37,2o C

Keadaan Umum : Tampak Sakit sedang, tampak gizi cukupBB : 60 kg TB : 165cm BMI kg/m2

GCS 456

Kepala Anemis - , icteric –Leher JVP R+3 45o cmH20, Pembesaran Kel Getah bening -Dada : Cor Ictus invisible and palpable at ICS V MCL sinistra

LHM ~ ictus RHM: SL DS1, S2 single, murmur (-), gallop (-)

Pulmo Symmetric, SF D=S, v v Rh - - Wh - - Perkusi s D v v - - - - s D v v + - - - s D

Abdomen Soufle, Bising Usus + Normal, Liver Span 8cm, Traube Space timpani,

Extremities Akral Hangat + +, edema - -

CXR

Posisi AP, simetris Trakea di tengah Soft tissue Normal, tipis Tulang : Vertebrae Lurus, costae D/S

normal. ICS D normal, ICS S menyempit. Hillus D/S, sulit dievaluasi, tertutup

perselubungan Hemidiafragma D/S tidak dapat

dievaluasi tertutup bayangan radioopak Sudut kostofrenikus D/S tajam Pulmo D Infiltrat tebal (+) di lapang paru

bawah, Kavitas (-), Nodul (-), dan Pulmo S infiltrate tebal (+) di lapang paru bawah. Air bronchogram (+) di lapangparu bawah, Kavitas (-), nodul (-)

Cor : terletak di tengah, ukuran membesar, apex jantung tertanam.

Kesimpulan : Cardiomegali, susp pneumonia.

Laboratory Result Normal Value Laboratory Result Normal Value

Hb 12,10 13,4 – 17,7 g/dL LDL 93 <100 mg/dL

Leucocyte 10.140 4.300-10.300/µL Natrium 132 136 – 145 mmol/L

Hematocrit 33,30 40 – 47 % Kalium 5,80 3,5 – 5,0 mmol/L

Thrombocyte 352.000 142.000-424.000/µL

Chloride 115 98 – 106 mmol/L

MCV 81,60 80 – 93 fL GDP 143 < 200 mg/dL

MCH 29,70 27 – 31 pg CK-NAC 323 39-308 U/LMCHC 36,30 32 – 36 g/dL CK-MB 35 7-25 U/L

Differential count

0.3/0.2/82.6/10.0/6.9

0-4/0-1/51-67/25-33/2-5 %

Troponin I 2.00 Negatif bila < 0,1 µg/L

Kolesterol Total 137 <200 mg/dL

Trigliserida 116 <150mg/dL

HDL 30 >50 mg/dL

Laboratorium Tgl 14 Januari 2015

Cue & Clue Problem List Initial Diagnosis

Planning Diagnose

Planning Therapy Planning Monitoring

Laki-laki, 60 thnA: Nyeri dada yang menjalar ke bahu, belakang dan rahang. Pasien sering makan makanan berlemak, perokok aktif dan tidak suka olahraga. ECG : ST depresi di lead I, aVF, V5, V6 Peningkatan cardiac enzyme Troponin I: 2.00, CK-NAC: 323, CK-MB: 35,Lipid profil: Kolestrol Total: 137, Trigliserida: 116, Kolestrol HDL: 30 dan Kolestrol LDL: 93.

1. NSTE-ACS

1.1 NSTEMI1.2 Unstable angina

Serial ECGLipid profilEchokardiografi

O2 4 lpm via NCTotal cairan 1500ccBalance cairan -500ccDiet DJ II 4 x 200ccIVFD NaCL 0,9% 500cc/24jamInj levenox 1x0.6ccASA 1x 80mgCPG 1x 75mgCaptopril 3x 12.5mgDiazepam 0-2mgSimvastatin 0-10mgAmloidipin 1x 10mg

Subjektif Vital sign


Planning Diagnose


Laki-laki, 60 tahunA: Sesak kurang lebih sejak 1 bulan yang lalu, sesak di rasa memberat 1 minggu terakhir, Sesak tidak berkurang dengan istirahat, dan pasien sering terbangun malam karena sesaknya 1 minggu ini. Pasien biasa tidur menggunakan 3-4 bantal. PND (+), DOE (+), OP (+). TD 162/92X-Ray: Cardiomegali

2. HF st C FC IV dt2.1 CAD2.2 HHD

Echokardiografi O2 4 lpm via NCTotal cairan 1500ccBalance cairan -500ccDiet DJ II 4 x 200ccIVFD NaCL 0,9% 500cc/24jamASA 1x 80mgCPG 1x 75mgCaptopril 3x 12.5mgDiazepam 0-2mgSimvastatin 0-10mgAmloidipin 1x 10mg

SubjektifVital sign

Laki-laki, 60 tahunA: RPD: Pasien mempunyai riwayat Diabetes Mellitus sejak 26 yang lalu. Rutin control ke poli endokrin RSSA, dan mendapat metformin.Sudah mulai pakai insulin sejak 6 bulan lalu, Inj levemir 1x10IU dan Inj actrapid 3x 6 IU.RK: Ibu pasien meninggal karena DM

3. DM Tipe 2 on Insulin

GD I/IIHba1c

Diet rendah gulaInj Insulin levemir 1x 10IUInj Actrapid 3x 6IU(lIhat hasil GI/II dan konsul IPD)

Vital signTanda-tanda hipoglikemia


Planning Diagnose


Laki-laki, 60 tahunA:Batuk sejak 3 hari yang lalu.Demam sumer-sumer RR 24 x/min X-Ray:Pulmo D Infiltrat tebal (+) di lapang paru bawah, Kavitas (-), Nodul (-), dan Pulmo S infiltrate tebal (+) di lapang paru bawah,air broncogran (+) di lapangan paru bawah. Kavitas (-), nodul (-)

4.Infeksi paru akut 3.1 Pneumonia HCAP

Kultur gram dan kultur sensitivitas

O2 4 lpm via NCInj ceforazon 2x 1gr(Konsul paru)

SubjektifVital sign

Laki-laki, 60 tahunA:RPS: batuk sejak 3 hari ini, ada dahak , berwarna merah dan sedikit kental.demam sumer-sumer, berkeringat malam hari, pasien sulit diajak bicara suara sedikit serak. Mual Muntah tidak ada, penurunan nafsu makan tidak ada, penurunan berat badan 6 kg dalam 1 bulan terakhir.RPD: pernah didiagnosis TB pada tahun 2007

5. nfeksi paru kronis

4.1 Susp TB Paru

Kultur SPSKultur LJ

O2 4 lpm via NCOAT Kategori 2(konsul paru)

SubjektifVital sign


Planning Diagnose


Laki-laki, 60 tahunA:Sering makan makanan berlemak, perokok aktif dan tidak suka olahraga TD 162/92 Lipid profil: Kolestrol Total: 137, Trigliserida: 116, Kolestrol HDL: 30 dan Kolestrol LDL: 93.

6. Dislipidemia

Cek ulang profil lipid Diet DJ II 4 X 200ccOlahragaBerhenti merokok

Vital sign

DiskusiPasien Teori

• Pasien laki umur 59 tahun dengan keluhan utama nyeri dada. Nyeri dada menjalar ke bahu, belakang dan rahang. Nyerinya berlansung selama 30 menit. Nyeri yang dirasakan tidak berkurang dengan ISDN

• NSTE-ACS dengan gejala nyeri dada seperti di tekan,

• Lokasi : substermal, retrostermal, dan prekordial

• Nyeri dada terjadi > 10 menit

• Sifat nyeri : rasa sakit, seperti ditekan, rasa terbakar, ditindih benda berat, seperti ditusuk, rasa diperas, dan dipelintir.

• Penjalaran ke : leher, lengan kiri, mandibula, gigi, punggung atau interskapula, dan dapat juga ke lengan kanan.

• Gejala yang menyertai : mual, muntah, sulit bernafas, keringat dingin, dan lemas


DiskusiPasien Teori

• Riwayat penyakit dahulu, pasien mempunyai riwayat Diabetes Mellitus sejak 26 yang lalu – terkontrol (metformin)

• Riwayat hipertensi, asma• Riwayat keluarga, ayah

pasien telah meninggal karena sakit jantung dan ibu pasien telah meninggal karena Diabetes Mellitus.

• Pasien merupakan perokok yang berat 1 hari/ pack dan tidak suka olahraga


DiskusiPasien Teori


Pemeriksaan EKG• Sinus rythm, frekuensi

jantung 87 kali/menit • Aksis frontal : normal • Aksis horizontal: normal• Interval PR : 0,12 detik• Interval QRS : 0,08 detik• Interval QT : 0,40 detik • Segmen ST : ST

depresi di lead I, aVF, V5, V6

Kesimpulan : NSTEMI dengan denyut nadi 87 x/menit

Hasil EKG pada pasien NSTE-ACS• Depresi segmen ST > 0,05

mV (1/2 kotak kecil)• Inversi gelombang T,

ditandai dengan > 0,2 mV (2 kotak kecil) inversi gelombang T yang simetris di sandapan prekordial

• Perubahan EKG lainnya termasuk bundle branch block (BBB) dan aritmia jantung, terutama Sustained VT.

DiskusiPasien Teori


Cardiac Marker• Troponin I : 2,00 µg/L,

Positif• CK-NAC : 323 U/L• CK-MB : 35 U/L

Terdapat peningkatan kadar cardiac marker pada pasien ini, penangkatan di tunjukkan Troponin I (+), CK-NAC, dan CK-MB.

Hasil Pemeriksaan Cardiac Marker• Troponin T atau troponin I

merupakan petanda nekrosis miokard yang lebih sering digunakan, karena lebih spesifik daripada enzim jantung seperti CK dan CKMB.

• Pada pasien dengan IMA, peningkatan awal troponin pada darah perifer setelah 3-4 jam dan dapat menetap sampai 2 minggu

DiskusiPasien Teori


Terapi

O2 4 lpm via NCTotal cairan 1500ccBalance cairan -500ccDiet DJ II 4 x 200ccIVFD NaCL 0,9% 500cc/24jamInj levenox 1x0.6ccASA 1x 80mgCPG 1x 75mgCaptopril 3x 12.5mgDiazepam 0-2mgSimvastatin 0-10mgAmloidipin 1x 10mg

Kesimpulan Sindrom Koroner Akut (SKA) adalah suatu istilah atau

terminologi yang digunakan untuk menggambarkan spektrum keadaan atau kumpulan proses penyakit yang meliputi angina pektoris tidak stabil/APTS (unstable angina/UA), infark miokard gelombang non-Q atau infark miokard tanpa elevasi segmen ST (Non-ST elevation myocardial infarction/ NSTEMI), dan infark miokard gelombang Q atau infark miokard dengan elevasi segmen ST (ST elevation myocardial infarction/STEMI)

Diagnosa pada pasien Sindrom Koroner Akut dilakukan dengan Anamnesa untuk mencari keluhan yang ada serta faktor resiko, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang (EKG, Laboratorium Cardiac marker, CXR)

Dari data hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, laboratorium, dan radiologis dari pasien ini maka dapat dibuat diagnosis NSTEMI. Kecurigaan faktor pencetusnya NSTEMI pasien ini adalah dislipidemia, perokok aktif, ketidak-aktifan fisik, dan lain lain

TERIMA KASIH

Documents

Responsi NSTEMI