Ressources

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Résumé

Le présent module rassemble plusieurs ressources jugées précieuses pour l’étude des secteurs de santé en crise. Tout d’abord, quelques sources d’information pertinentes sont brièvement analysées. Suit un tableau présentant les défi nitions des instruments de gestion de l’aide et des secours, ainsi que les références y afférentes. Ensuite, un glossaire de concepts et de défi nitions couvre tout un éventail de termes relatifs à l’épidémiologie, aux statistiques, à l’économie, à la fi nance, au management et à l’aide. Ce module s’achève sur des notes d’introduction à différents secteurs de la santé en situation de crise, auxquelles viennent s’ajouter des conseils de lecture. Ces tours d’horizon des secteurs de la santé peuvent servir de point de départ à des études plus approfondies, ou d’exemple montrant comment on peut organiser les secteurs de la santé dans une phase initiale.

Sources d’informations pertinentes en ligne

Banque mondiale. www.banquemondiale.org/, consulté le 10 janvier 2011. Accès non restreint.

Un site Web très riche, donnant accès à de nombreuses publications de la Banque mondiale. On y trouve des cartes, des rapports sur les pays et des documents de recherche, ainsi que des tableaux présentant une vaste gamme d’indicateurs. Ses sous-sites traitent de domaines spécifi ques, notamment celui, très complet, qui traite de la santé, de la nutrition et de la population (www.worldbank.org/hnp). La page sur les pays fragiles et touchés par un confl it, qui met à disposition des matériaux traitant des causes de fragilité, de l’économie politique des confl its et des implications pour la réduction des confl it, est accessible à l’adresse suivante : www.worldbank.org/fragilityandconfl ict.

Les examens des dépenses publiques (EDP) sont également fort intéressants : ces analyses complètes, détaillées et de grande qualité comprennent généralement un chapitre sur la santé. Vu la quantité d’informations requises pour ce genre d’exercice, il n’a pas été mené dans de nombreux pays en crise. Lorsqu’ils sont disponibles, les EDP méritent qu’on les étudie.

Center for Global Development. www.cgdev.org, consulté le 10 janvier 2011. Accès non restreint.

« Le CGD est un groupe de réfl exion indépendant à but non lucratif qui lutte contre la pauvreté et les inégalités dans le monde en encourageant un changement de politiques aux États-Unis et dans d’autres pays riches à travers des recherches rigoureuses et un engagement actif auprès des décideurs. » Le Centre publie des études sur, notamment, l’effi cacité de l’aide, l’allègement de la dette, les Objectifs du Millénaire pour le développement, la mondialisation et la santé mondiale.

Centre de recherche sur l’épidémiologie des catastrophes (CRED). Accessible à l’adresse suivante : www.cred.be, consulté le 10 janvier 2011. Accès non restreint.

Le CRED propose une base de données sur les catastrophes naturelles (y compris les épidémies) et anthropiques (EM-DAT), et une base de données sur les urgences complexes (CE-DAT). Ces bases de données contiennent des informations essentielles sur l’occurrence et les effets immédiats de toutes les catastrophes de masse survenues dans le monde, de 1900 à nos jours. Elles rassemblent des informations provenant de diverses sources, notamment des Nations Unies, d’organisations non gouvernementales, de sociétés d’assurance, d’instituts de recherche et d’agences de presse. Le site présente également divers rapports statistiques et dossiers, des tableaux de chiffres et des cartes, mettant en lumière différents aspects des urgences.

Confl ict and Health. www.confl ictandhealth.com, consulté le 10 janvier 2011. Accès non restreint.

« Confl ict and Health est un journal en ligne en accès libre et évalué par les pairs, portant sur tous les aspects de l’écheveau des relations entre santé et confl it. » Lancé en 2007,

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ce journal en ligne spécialement dédié à ce sujet, qui cherche à se faire une place dans le domaine des études sur le confl it, est à suivre de près.

Economist Intelligence Unit. www.eiu.com, consulté le 10 janvier 2011. Accès restreint.

Une mine d’informations sur les pays qui sont concises, à jour, font autorité et découlent de recherches d’une qualité remarquable. Le site Internet propose différents produits thématiques, prévisions, indicateurs, etc., généralement sous forme condensée. Seuls les abonnés ont accès aux documents de pays complets. Les Country Profi les (profi ls de pays), annuels, comprennent une vue d’ensemble complète du pays, y compris de son histoire. Les Country Reports (rapports sur les pays), publiés chaque trimestre ou plus souvent si nécessaire, donnent un tableau économique et politique détaillé et actualisé. De manière générale, ces rapports sont le meilleur moyen de commencer l’étude de l’environnement d’un pays. De nombreux organismes d’aide sont abonnés à ce service, onéreux mais inestimable.

Eldis. www.eldis.org. Accès non restreint.

Ce portail donne accès à une vaste bibliothèque de documents intéressants sur les program-mes et systèmes de santé, souvent pertinents pour les pays touchés par des crises.

Feinstein International Center. http://fi c.tufts.edu, consulté le 10 janvier 2011. Accès non restreint.

Basé à la Tuft University (États-Unis), ce centre élabore et promeut des « réponses opérationnelles et politiques visant à protéger et améliorer la vie et les moyens de subsistance des personnes qui vivent dans des communautés marginalisées et affectées par une crise ». Le Centre publie de précieuses études au niveau des pays sur la réforme de l’entreprise humanitaire. Un site Web qui mérite le détour.

Fonds monétaire international. www.imf.org, consulté le 10 janvier 2011. Accès non restreint.

Une source utile d’informations essentiellement macroéconomiques, présentant les politiques et chiffres offi ciels des pays où un programme du FMI est déployé, ainsi que des études plus précises, souvent de grande qualité. Ce site renferme des matériaux très instructifs sur lesquels s’appuyer, à partir du moment où l’on en maîtrise le jargon technique.

Integrated Regional Information Networks (IRIN). www.irinnews.org, consulté le 10 janvier 2011. Accès non restreint.

L’IRIN fait partie du Bureau de Coordination des Affaires humanitaires des Nations Unies (OCHA). Il propose un vaste éventail de documents (rapports analytiques, fi ches de renseignements, actualisations sur les pays, entretiens, etc.) axés sur les crises humanitaires, à travers son site Web et un service de diffusion par e-mail. Géographiquement, l’IRIN couvre l’essentiel de l’Afrique et de l’Asie centrale.

International Crisis Group. www.crisisgroup.org, consulté le 10 janvier 2011. Accès non restreint.

Éminent groupe de réfl exion indépendant, spécialisé dans l’analyse politique des pays en confl it ou risquant de le devenir. L’organisation couvre la majorité des zones en situation de crise en Afrique, en Asie, en Europe, au Moyen-Orient et en Amérique latine. Ces rapports analytiques, reposant sur une veille militaire et politique de premier ordre, donnent d’excellentes informations de fond, également utiles aux analystes des systèmes de santé. C’est la meilleure ressource qui existe pour amorcer l’étude des racines, de l’évolution, des caractéristiques et de l’orientation prévisible d’un confl it actuel ou potentiel.

Organisation mondiale de la Santé. www.who.int/fr/, consulté le 10 janvier 2011. Accès non restreint.

Le principal portail de l’Organisation, qui établit des liens vers des informations par pays, documents, publications et d’autres pages Web de l’OMS, en particulier avec la page Web

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sur les interventions sanitaires en cas de crise (voir ci-dessous), consacrée aux questions de santé dans les situations d’urgence. Deux sites Web liés à l’OMS dressent le profi l des systèmes de santé pour les pays appartenant à la Région OMS de la Méditerranée orientale (http://gis.emro.who.int/healthsystemobservatory/main/Forms/main.aspx) et Région européenne de l’OMS (http://www.euro.who.int/observatory?language=French).

Organisation mondiale de la Santé : Interventions sanitaires en cas de crise. www.who.int/hac/fr/index.html, consulté le 10 janvier 2011. Accès non restreint.

Ce site contient des informations sanitaires sur les pays (ou les régions) en crise ainsi que des orientations techniques sur les thèmes de santé publique pertinents pour la gestion des urgences sanitaires. Sont également disponibles du matériel documentaire, comme des manuels, fi ches d’informations, documents sur la politique publique, ainsi que la lettre d’information Health in Emergencies (publiée depuis 2005). Le site communique régulièrement sur les événements de formation liés à la gestion des urgences sanitaires.

Health Library for Disasters. 2007 edition, publié par l’Organisation mondiale de la Santé et la Pan American Health Organization. Disponible à l’adresse http://helid.desastres.net/, consulté le 10 janvier 2011. Accès non restreint.

Source d’information numérique sur la santé publique pour la réduction des urgences complexes et des catastrophes. L’édition 2007 compte plus de 650 documents techniques en anglais, français ou espagnol (texte intégral) sur la gestion de la santé publique et des urgences, l’alimentation et la nutrition, la santé génésique, les maladies transmissibles, le sida, les médicaments de base, les droits de l’homme, etc. Ces documents sont disponibles aussi bien sur CD-ROM que sur le site Web. C’est un moyen simple de ne voyager léger. Le CD-ROM peut être obtenu auprès de l’OMS Genève (crisis@who.int) ou de la PAHO (disaster-publications@paho.org).

Overseas Development Institute. www.odi.org.uk, consulté le 10 janvier 2011. Accès non restreint.

L’un des sites Internet les plus précieux est géré par l’ODI, institut de recherche indépendant qui travaille sur les questions humanitaires et le développement international. La qualité et la portée des publications de l’ODI en font une lecture incontournable pour tous ceux qui travaillent dans l’humanitaire, notamment dans le domaine de la santé. L’ODI chapeaute l’Humanitarian Policy Network, accessible directement à l’adresse : www.odihpn.org. L’ODI publie par ailleurs Disasters, une revue phare sur les urgences complexes et les catastrophes naturelles. Il édite un CD-ROM avec la plupart de ses publications concernant les pratiques et politiques humanitaires : ODI Humanitarian Practice Network. Publications 1994-2004, à demander à l’adresse suivante : hpn@odi.org.uk.

ReliefWeb. www.reliefWeb.int, consulté le 10 janvier 2011. Accès non restreint.

Projet de l’OCHA, ReliefWeb est en tête des sites Web portant sur l’assistance humanitaire, et couvre toutes les situations d’urgence actuelles. En outre, il présente les appels consolidés, ainsi qu’un système de suivi fi nancier (le fi nancial tracking service, FTS). Entre autres services fournis, on notera un centre cartographique, un inventaire des postes vacants dans l’humanitaire et une vaste base de données interrogeable contenant des documents des Nations Unies, des analyses et études politiques, qui remontent à 1981. C’est probablement le premier site vers lequel se tourner lorsque l’on se met en quête d’informations sur une situation d’urgence.

Reuters AlertNet. www.alertnet.org, consulté le10 janvier 2011. Accès non restreint.

AlertNet, géré par Reuters Foundation (fondation pédagogique et humanitaire créée par l’agence de presse internationale) propose à la communauté internationale des services d’actualités mondiales, de communication et de logistique pour le secours en cas de catastrophe ainsi qu’au grand public. Une ressource utile pour obtenir des informations à jour.

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The use of epidemiological tools in confl ict-affected populations: open-access educational resources for policy-makers. www.lshtm.ac.uk/hpu/confl ict/epidemiology. London School of Hygiene and Tropical Medicine. Accès non restreint.

Ce site est un guide d’introduction à l’épidémiologie de terrain telle qu’appliquée en cas de crise humanitaire. Son public cible se compose « des décideurs dans les domaines du secours humanitaire et de la sécurité des personnes qui, bien que ne disposant pas des connaissances fondamentales en santé publique et épidémiologie, se trouvent souvent en position de devoir commander, interpréter et agir sur la base d’évaluations épidémiologiques ».

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Nom et acronyme Description Référence

Bilan commun de pays

(BCP, en anglais CCA, Common Country Assessment)

« Le CCA est un instrument commun du système des Nations Unies ayant pour objet d’analyser la situation du développement national et de repérer les principaux problèmes de développe-ment. » À la fois processus et produit, le CCA prend en compte les priorités nationales, en mettant l’accent sur la réalisation des OMD et sur les autres engagements, cibles et objectifs de la Déclaration du Millénaire et d’autres conférences, sommets et conventions internatio-naux.

Nations Unies. Common Country Assess-ment and United Nations Development Assistance Framework. Integrated Guideli-nes. 22 mai 2002.

Cadre de dépenses à moyen terme

(CDMT)

« Un CDMT comprend une enveloppe fi nancière globale fi xée au sommet par les services cen-traux, des discussions à la base pour l'estimation des coûts présents et à moyen terme des options de politique publique et, enfi n, un processus d'ajustement des coûts et des ressources disponibles […] dans le cadre du cycle budgétaire annuel. » C’est un outil de planifi cation qui permet de ne pas se limiter à la courte période couverte par le budget, afi n que les mesures, la planifi cation et le budget puissent mieux s’harmoniser sur une période plus longue, générale-ment de 3 à 5 ans.

Banque mondiale, Manuel de gestion des dépenses publiques, 1998.

Comité permanent interorganisations

(CPI, en anglais IASC, Inter-Agency Standing Committee)

Le CPI est un forum interorganisations unique visant la coordination, l’élaboration de mesures et la prise de décisions lorsqu’elles impliquent les principaux partenaires dans la sphère de l’huma-nitaire, qu’ils appartiennent ou non aux Nations Unies. Sous l’autorité du Coordonnateur des secours d’urgence, le CPI défi nit des politiques humanitaires, établit un consensus sur une division claire des responsabilités pour les différents aspects de l’aide humanitaire, identifi e les lacunes dans les actions menées et les comble, et plaide pour l’application effective des princi-pes humanitaires.

http://www.humanitarianinfo.org/iasc/, consulté le 10 janvier 2011.

Document de stratégie pour la réduction de la pauvreté

(DSRP)

« Le DSRP décrit les politiques et les programmes macroéconomiques, structurels et sociaux qu’un pays mettra en œuvre pendant plusieurs années pour promouvoir la croissance et réduire la pauvreté ; il expose aussi les besoins de fi nancement extérieur. » Les DSRP doivent servir de base pour l’assistance apportée par la Banque mondiale et le Fonds monétaire international, ainsi que pour l’allègement de la dette dans le cadre de l’initiative PPTE. Ils sont actualisés tous les trois ans, avec des rapports d’avancement annuels.

www.worldbank.org/poverty/strategies, consulté le 10 janvier 2011.

Évaluation des besoins post-confl it

(PCNA)

Processus analytique complexe dirigé par les autorités nationales, soutenu par la communauté internationale et réalisé par des organismes multilatéraux pour le compte de ces dernières, en collaboration la plus étroite possible avec les parties prenantes nationales et la société civile. L’évaluation des besoins vise à surmonter les conséquences d’un confl it ou d’une guerre, à en empêcher la résurgence et à formuler les priorités pour le relèvement à court et éventuellement à moyen terme, ainsi qu’à en défi nir les implications fi nancières sur la base d’une vision ou d’un objectif général à long terme.

Kievelitz U et al. Practical guide to multila-teral needs assessments in post-confl ict situations: a joint project of UNDG, UNDP and World Bank. Washington, DC, 2004.

Voir l’Annexe 3 du présent manuel.

Examen des dépenses publiques

(EDP)

Les examens des dépenses publiques (EDP) analysent l’affectation et la gestion des dépenses publiques. Ils peuvent couvrir l’ensemble des dépenses publiques ou ne porter que sur quelques secteurs prioritaires (par exemple la santé, l’enseignement élémentaire, l’agriculture, l’eau, les routes). Ils peuvent servir de base à la planifi cation stratégique et à l’élaboration des budgets, et permettre d’identifi er les moyens d’améliorer l’effi cience et l’effi cacité de l’affectation des ressources. De plus en plus, les EDP observent aussi les mécanismes et les institutions de gestion des ressources, au motif que ce sont le cadre institutionnel, les capacités organisation-nelles et les pratiques quotidiennes de gestion des dépenses qui déterminent l’allocation et la gestion des ressources publiques.

www.opml.co.uk, consulté le 10 janvier 2011.

Facilité pour la réduc-tion de la pauvreté et pour la croissance

(FRPC)

La FRPC est la facilité de prêts à faible taux d’intérêt que le Fonds monétaire international a mise en place à l’intention des pays pauvres. Elle a remplacé la Facilité d'ajustement structurel renfor-cée (FASR).

www.imf.org/external/np/exr/facts/prgf.htm, consulté le 10 janvier 2011.

Instruments de gestion des secours/de l’aide/mécanismes de coordination

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Nom et acronyme Description Référence

Fonds central d’inter-vention pour les urgen-ces sanitaires

(CERF, Central Emer-gency Response Fund)

Mis en place par les Nations Unies dans le but d’apporter une assistance humanitaire plus rapide et fi able aux personnes touchées par des catastrophes naturelles et des confl its armés […], le CERF est fi nancé par des contributions volontaires venues du monde entier, émanant d’États membres des Nations Unies, d’entreprises privées, de fondations et de particuliers. […] Le CERF entend compléter, mais sans s’y substituer, les mécanismes de fi nancement existants, tels que les procédures d’appel global (CAP) des Nations Unies.

http://cerf.un.org, consulté le 10 janvier 2011.

Initiative en faveur des pays pauvres très endettés

(PPTE)

« L’initiative PPTE est un accord conclu entre plusieurs créanciers offi ciels en vue d’aider les pays les plus lourdement endettés à obtenir un allègement de leur dette. » Proposée par la Banque mondiale et le Fonds monétaire international, cette initiative a été adoptée par des États du monde entier en 1996 ; une grande révision a été effectuée en 1999.

www.worldbank.org/hipc, consulté le 10 janvier 2011.

Matrice de résultats transitionnelle

Mode standardisé de compilation des résultats d’une évaluation des besoins post-confl it. Voir l’Annexe 3 pour une analyse complète.

Plan d’action humani-taire commun

(CHAP, Common Humanitarian Action Plan

« Un plan stratégique en matière de réponse humanitaire dans un pays ou une région donnée ». Élaboré sur le terrain, par l'équipe-pays des Nations Unies, il se concentre sur une analyse commune du contexte dans lequel l'action humanitaire s’inscrit, sur une évaluation des besoins et des vulnérabilités, l’élaboration de scénarios, un énoncé précis des buts, des objectifs et d’une stratégie. Le CHAP constitue la base du processus d’élaboration d'un Appel global ou d'un Appel éclair.

UN Inter-Agency Standing Committee Appeal and Strategy Documents. Mars 2003. www.reliefWeb.int.

Plan-cadre des Nations Unies pour l’aide au développement

(UNDAF, United Nations Development Assistance Framework)

« L’UNDAF est le cadre stratégique commun des activités opérationnelles des Nations Unies au niveau du pays. Il défi nit la réponse collective, cohérente et intégrée aux priorités et besoins nationaux » dans le cadre des OMD et des autres engagements, buts et objectifs de la Déclara-tion du Millénaire, ainsi que des déclarations et programmes d’action adoptés lors de conféren-ces et sommets internationaux, via les grandes conventions des Nations Unies. L’UNDAF est le fruit d’un effort analytique et collaboratif du BCP et sert de base aux programmes de coopération du système des Nations Unies.

Nations Unies. Common country assess-ment and United Nations development assistance framework: integrated guideli-nes. 22 mai 2002.

Procédure d’appel global

(CAP, Consolidated Appeal Process)

Cycle de programme coordonné et inclusif « composé de la planifi cation stratégique menant à un Plan d’action humanitaire commun (CHAP), de la mobilisation des ressources (en vue d’une Procédure d’appel global ou d’un Appel éclair), de la mise en œuvre coordonnée du programme, du contrôle de l’exécution du projet et de son évaluation, de sa révision si nécessaire et du compte rendu des résultats ». En cas de situation d'extrême urgence ou de crise majeure, le CAP est engagé par le Coordonnateur humanitaire en collaboration avec les organisations parte-naires.

UN Inter-Agency Standing Committee Appeal and Strategy Documents. Mars 2003. www.reliefWeb.int, consulté le10 janvier 2011.

Programme de référen-ce du FMI

(PR)

Un programme de référence est un accord entre les autorités nationales et des membres du personnel du FMI dans le but de surveiller la mise en œuvre du programme économique et fi nancier défi ni par les autorités sur une période donnée (généralement de 12 à 18 mois). Cette surveillance ne signifi e pas que le Conseil d’administration du FMI avalise ce programme ni qu’il s’ensuivra un fi nancement.

www.imf.org, consulté le 10 janvier 2011.

Service chargé du suivi des contributions fi nancières

(FTS, Financial Tracking Service)

Le FTS est une base de données mondiale en temps réel qui enregistre toutes les aides humani-taires internationales répertoriées (y compris celles des ONG, de la Croix-Rouge/du Croissant-Rouge, l’aide bilatérale, l’aide en nature et les dons privés). Le FTS dispose également d’un volet spécial sur les appels globaux et les appels éclairs, parce qu’ils couvrent les grandes crises humanitaires, avec des besoins de fi nancement bien défi nis, ce qui permet au FTS d’indiquer si les populations en crise reçoivent une aide humanitaire proportionnée à leurs besoins. Le FTS est géré par le Bureau de Coordination des Affaires Humanitaires des Nations Unies (OCHA). Toutes les données dont dispose le FTS lui sont fournies par les donateurs ou les organisations bénéfi ciaires.

www.reliefWeb.int, consulté le 10 janvier 2011.

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Terme Défi nition Source Conseils de lecture

Actualisation Ajustement à la préférence pour le présent des individus qui préfè-rent en général profi ter des bénéfi ces aujourd’hui et différer les coûts à demain ; sert également, mais pas uniquement, pour refl éter le fait que $1 aujourd’hui vaut plus que $1 demain. L’actualisation est nécessaire parce que, pour de nombreuses interventions dans le secteur de la santé, les coûts sont supportés au début, alors que les bénéfi ces se matérialisent après un certain temps. Un taux d’actuali-sation est donc nécessaire pour ajuster les coûts et bénéfi ces futurs aux valeurs actuelles. Le taux d’actualisation tient généralement compte de l’infl ation.

Walker D. et Kumaranayake L. Allowing for differential timing in cost analyses: discounting and annualization. Health Policy and Planning, 17:112-118, 2002.

Agrément L’agrément est un processus formel par lequel une entité reconnue, généralement une organisation non gouvernementale, constate, après évaluation, qu’un établissement de santé répond à des normes applicables prédéfi nies et rendues publiques. Les normes d’agrément sont généralement considérées comme optimales et possibles à atteindre, et sont conçues pour encourager les efforts d’amélioration continue au sein des établissements agréés. Une décision d’agré-ment concernant un établissement de santé spécifi que est rendue à la suite d’une évaluation périodique sur site effectuée par une équipe de pairs examinateurs, menée en général tous les deux à trois ans. L’agrément est souvent un processus volontaire auquel les établisse-ments choisissent de participer, et non un processus imposé par une loi ou un règlement.

Rooney A. L. et van Ostenberg P. R. Licensure, accreditation, and certifi cation: approaches to health services quality. Bethes-da, MD, Projet d’assurance qualité, 1999. Accessible en ligne à l’adresse suivante : www.qaproject.org/pubs/PDFs/accredmon.pdf, consulté le 10 janvier 2011.

Aide en nature « Flux de biens et services ne donnant pas lieu à un règlement en espèces ou à un paiement sous forme d’instruments de la dette. Dans certains cas, les biens au titre de l’aide en nature (comme les céréales) sont revendus et le produit de leur vente est utilisé dans le cadre du budget, ou plus généralement par l’intermédiaire d’un fonds spécial, pour fi nancer des dépenses publiques. »

Fonds monétaire international (FMI). Manuel sur la transpa-rence des fi nances publiques. 2007. Disponible en ligne à l’adresse suivante : http://www.imf.org/external/np/fad/trans/fre/manualf.pdf, consulté le 10 janvier 2011.

Aide étrangère

(ou assistance étrangère)

« Flux fi nanciers, assistance technique ou bien octroyés (1) avec pour objectif principal la promotion du développement économique et du bien-être (ce qui exclut l’aide pour des objectifs militaires ou d’autres objectifs ne relevant pas du développement) et (2) fournie sous la forme d’un don ou d’un prêt subventionné. »

Comité d’Aide au Développement (CAD) de l’Organisation de Coopération et de Développement économiques (OCDE), cité dans Radelet, 2006

Radelet S. A primer on foreign aid. Washington, DC, Center for Global Development (document de travail no 92), 2006. Disponible en ligne à l’adresse suivante : www.cgdev.org, consulté le 10 janvier 2011.

Aide humanitaire Intervention visant à aider les personnes victimes d’une catastrophe naturelle ou d’un confl it à subvenir à leurs besoins essentiels et à faire valoir leurs droits. Elle inclut des projets hautement prioritaires indispensables à la survie ou qui contribuent à rétablir les infrastruc-tures nécessaires pour fournir l’assistance d’urgence ou réduire la dépendance à l’aide alimentaire et à d’autres types d’aide d’urgence.

OCHA's Financial Tracking System (FTS), cité dans : Altinger L. et Tortella V. The private fi nancing of humanitarian action, 1995-2005. HPG Background Paper. ODI, 2007. Disponible en ligne à l’adresse suivante : www.odi.org.uk, consulté le 10 janvier 2011.

Glossaire des concepts et défi nitions

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Terme Défi nition Source Conseils de lecture

Ajustement structurel

Politique adoptée par le Fonds monétaire international (FMI) et la Banque mondiale depuis les années 1980, qui a pour objectif ultime d’améliorer la viabilité externe du pays en cours d’ajustement et la stabilité du système fi nancier international ; elle s’inscrit dans la logique de l’idéologie libérale prépondérante qui régit les processus de mondialisation dans les secteurs fi nanciers et des échanges. Les objectifs macroéconomiques, défendus par le FMI, supposent une dévaluation, la compression des dépenses publiques, l’augmentation de la fi scalité et la rigueur monétaire. Les politiques de la Banque mondiale, qui ont suivi les mesures du FMI, supposent la réduction du rôle de l’État, notamment via des privatisations et l’ouverture de l’économie.

Bettcher D. et Lee K. Globalisa-tion and public health. Journal of Epidemiology & Community Health, 56:8-17, 2002.

Center for global development. Does the IMF constrain health spending In poor countries? Evidence and an agenda for action. Rapport du groupe de travail sur les programmes du FMI et les dépenses de santé, 2007.

Aléa Événement physique, phénomène ou activité humaine potentielle-ment délétère pouvant causer des pertes de vies humaines ou des blessures, des dommages aux matériels, des perturbations socioéco-nomiques, ou des dégradations de l’environnement. Les aléas peuvent inclure des conditions latentes susceptibles de présenter des menaces à venir et avoir différentes origines : naturelles (géolo-giques, hydrométéorologiques et biologiques) ou anthropiques (dégradation environnementale et aléas technologiques). Les aléas peuvent être isolés, séquentiels ou combinés dans leurs origines aussi bien que dans leurs effets. Chaque aléa se caractérise par sa localisation, son intensité, sa fréquence et sa probabilité.

UN International Strategy for Disaster Reduction (UNISDR). Terminology of disaster risk reduction. 2004. Disponible en ligne à l’adresse suivante : www.unisdr.org/eng/terminology/UNISDR-Terminology-French.pdf, consulté le 10 janvier 2011.

Alignement L’alignement de l’assistance aux fi ns de l’effi cacité du développe-ment fait référence aux actions des partenaires extérieurs visant à renforcer la cohérence, les synergies et la complémentarité de l’assistance pour le développement, avec les stratégies dont le pays est propriétaire.

Banque mondiale. Aligning assistance for development effectiveness. Washington, DC, 2003.

OCDE - Direction de la coopération pour le développement. Harmonisation and alignment in fragile states. Rapport provisoire de l’Overseas Development Institute, 2005.

Alignement offi cieux Approche qui permet d’éviter l’État, mais qui demeure à l’épreuve des faits. Il ne confère pas de pouvoir ou de contrôle des ressources à l’État ou à une autorité, mais passe par des structures, institutions ou systèmes parallèles mais compatibles avec l’organisation exis-tante ou potentielle de l’État. Il vise à éviter de créer un héritage institutionnel susceptible de saper ou d’entraver le développement d’une relation future plus légitime et responsable entre la population et le gouvernement.

Sondorp E. et al. Achieving the health millennium development goals In diffi cult partnerships. Document de référence pour le Forum de haut-niveau sur les OMD liés à la santé. DFID Health Systems Resource Centre, 2004.

Amortissement Diminution de la valeur d’un bien d’équipement résultant de son usure normale. Différentes méthodes de calcul de l’amortissement tiennent compte du fait que le coût de remplacement d’un actif peut être bien plus élevé que son coût initial, à cause de l’infl ation.

L’amortissement est fréquemment oublié dans les états fi nanciers des secteurs de santé en crise : de nombreux actifs (véhicules, équipements, par exemple) proviennent de dons et l’horizon budgé-taire est bien plus restreint que la durée de vie estimée de certains de ces actifs (par exemple pour l’infrastructure). En outre, puisque le secteur de la santé publique n’a pas de but lucratif, il n’est pas obligatoire de déduire l’amortissement des rendements fi nanciers.

Bannock G., Baxter R.E. et Davis E. Dictionary of econo-mics. Londres, The Economist Books, 1998.

Walker D. et Kumaranayake L. , 2002.

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Terme Défi nition Source Conseils de lecture

Analyse de sensibilité « Type d’analyse ayant pour but de déterminer la sensibilité des résultats aux variations des paramètres. Si un petit changement apporté à un paramètre donné entraîne un changement relativement important des résultats, on dira de ces résultats qu’ils sont sensibles à ce paramètre. »

FMI, 2007.

Approche (ou analyse) du cadre logique

(ACL)

Méthode formalisée de planifi cation, programmation et évaluation, adoptée comme outil de gestion de l’aide par de nombreux organis-mes.

L’approche du cadre logique (logical framework analysis) est un outil important pour la conception, la gestion et l’évaluation des projets. Elle apporte un cadre pour la défi nition des objectifs du projet, et la construction des indicateurs de suivi et d’évaluation. L’ACL peut s’ap-pliquer à des projets et programmes. Cet outil est largement employé, mais il présente des dangers si on l’applique de façon trop rigide, et il a été critiqué parce qu’il encouragerait une approche excessivement étroite et linéaire de la prise de décisions. Il convient donc de l’appliquer à bon escient, en faisant étroitement participer les parties prenantes.

Jones S. et Williams G. A common language for managing offi cial development assistance: a glossary of ODA terms. Oxford Policy Management, 2002.

Gasper D. Evaluating the ‘Logical Framework Approach’. towards lear-ning-oriented development evaluation. Public Administration and Development, 20:17-28, 2000.

Approche de responsabilité sectorielle

(cluster approach)

« Mécanisme pouvant contribuer à combler les lacunes identifi ées dans l’action humanitaire et à améliorer la qualité de celle-ci. Cette approche s’inscrit dans un plus large processus de réforme visant à améliorer l’effi cacité de l’action humanitaire en renforçant la prévisi-bilité, la responsabilisation des acteurs humanitaires et le partena-riat entre les ONG, les organisations internationales, le Mouvement de la Croix-Rouge et du Croissant-Rouge ainsi que les agences onusiennes. »

CPI. Note d’orientation sur la mise en œuvre de l’approche de responsabilité sectorielle (« cluster approach ») pour renforcer l’action humanitaire. 2006. Disponible en ligne à l’adresse suivante : http://www.who.int/hac/network/interagen-cy/news/iastc_guidance_note_fr.pdf, consulté le 10 janvier 2011.

Appui aux programmes

(ou aide-programme ou aide aux programmes)

« Terme générique recouvrant toute un large éventail d’interven-tions, y compris le soutien budgétaire, l’allègement de la dette et le soutien à la balance des paiements. Les dons dans le cadre d’une aide-programme octroient des devises afi n de soutenir un niveau de dépenses élevé. Les fonds sont comptabilisés comme dépenses d'im-portation (du point de vue de la balance des paiements) ou comme dépenses publiques intérieures (budget de l'État).Ses principales caractéristiques sont les suivantes :• Elle est transférée directement à l’État partenaire• Elle est utilisée en harmonie avec les procédures fi nancières du

pays bénéfi ciaire• Elle n’est pas liée à des projets spécifi ques• Son versement est rapide. »

Department for International Development (DFID). DFID Workshop Handbook on Direct Budget Support and SWAps, 2002.

Appui aux projets

(ou aide-projet ou aide aux projets)

Affectation de certaines dépenses à des activités spécifi ques ou à un ensemble défi ni d’activités pour lesquelles des objectifs et résultats cohérents, ainsi que les moyens requis pour y parvenir, sont établis.

Foster M. et Leavy J. The choice of fi nancial aid instruments. Londres, Centre for Aid and Public Expenditure, ODI (docu-ment de travail 158), 2001.

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Terme Défi nition Source Conseils de lecture

Assurance maladie « Contrat passé entre assureur et assuré par lequel le premier s'engage, en cas d'événements précisés dans le contrat d'assurance, à verser une indemnisation soit à l'assuré, soit au prestataire des services de santé. Il existe deux types d’assurance maladie. La première est une assurance maladie privée, dont la prime est établie en fonction du risque que présente un individu ou un groupe. La seconde est la sécurité sociale, système qui opère la mise en commun des risques de tous les individus, et où les contributions des individus dépendent de leur capacité à payer. »

Banque mondiale, OMS, USAID. Guide pour l’élaboration des comptes nationaux de la santé, avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus. Genève, 2003.

Hsiao W. C. et Shaw R. P. Social Health Insurance for Developing Nations. WBI Development Studies. Institut de la Banque mondiale, 2007.

Autorisation d’exercer

L’autorisation d’exercer est un processus par lequel un organisme public octroie à un praticien ou à un établissement de santé la permission d’opérer ou de pratiquer une profession. Les règles pour l’autorisation d’exercer sont généralement fi xées de façon à garantir le respect, par l’individu ou l’établissement visé, des normes mini-males qui protègent la santé et la sûreté de la population. Pour un individu, l’autorisation d’exercer est généralement attribuée après un examen ou après la validation des qualifi cations professionnelles et peut être renouvelée périodiquement par le paiement d’un droit et/ou sur justifi catif prouvant une formation continue ou la compé-tence professionnelle. Pour un établissement, l’autorisation d’exercer est attribuée après une inspection sur site visant à déterminer si les normes minimales de santé et de sûreté sont respectées. La recon-duction de cette autorisation est impérative pour que l’établissement puisse continuer d’ouvrir ses portes et d’accueillir des patients.

Rooney et van Ostenberg, 1999.

Biais « Écart des résultats ou des inférences par rapport à la réalité ou processus menant à un tel écart. » Sa présence induit des inexacti-tudes.

Last J. M. Dictionnaire d’épidé-miologie. Edisem/Maloine, 2004.

Biais d’échantillonnage

« Erreur systématique attribuable à l’étude d’un échantillon non aléa-toire dans la population. »

Last, 2004.

Biais de mémoire « Erreur systématique due à des différences dans l’exactitude et l’exhaustivité du rappel à la mémoire d’événements ou d’expé-riences passés. »

Last, 2004.

Biais de survie Lors des crises graves où la mortalité est très forte, la mort emporte des personnes qui, autrement, auraient été incluses dans l’enquête ; les résultats de cette dernière sous-estiment donc le schéma étudié. Ainsi, une étude sur la nutrition peut aboutir à des estimations erronées du fait que nombre d’enfants malnutris sont déjà décédés.

Cataclysme Catastrophe d’une ampleur particulière (bien qu’à ce jour, il n’y ait, à notre connaissance, pas encore eu de tentative de quantifi cation). C’est une valeur descriptive, « narrative », présentée essentiellement pour frapper les esprits. Conceptuellement, terme à mettre en relation avec les activités de reconstruction.

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Terme Défi nition Source Conseils de lecture

Catastrophe Grave interruption du fonctionnement d'une société, causant des pertes que la société affectée ne peut surmonter avec ses seules ressources propres. Le terme catastrophe décrit un événement, qui peut être défi ni spatialement et géographiquement. Une observation est nécessaire pour produire des éléments de preuve. Cet événe-ment implique l’interaction entre un facteur de stress externe et une communauté humaine, et il induit implicitement l’idée d’une impos-sibilité de gérer cet événement. Ce terme est utilisé dans toute la gamme des activités d’atténuation des risques, mais on ne peut guère parler de traitement d’une catastrophe.

UNISDR. An overview of disaster management, 1992. Disponible en ligne à l’adresse suivante : www.unisdr.org, consulté le 10 janvier 2011.

Certifi cation La certifi cation est un processus par lequel un organisme autorisé, public ou privé, constate, après évaluation, qu’un individu ou une organisation satisfait à des critères ou des exigences prédéfi nis. Si les termes « agrément » et « certifi cation » sont fréquemment employés l’un pour l’autre, en général, l’agrément s’applique uniquement à des établissements, alors que la certifi cation peut aussi concerner des individus. Appliquée à des praticiens, la certifi cation signifi e le plus souvent que l’individu a suivi une formation et un enseignement complémentaires et qu’il possède une compétence dans un domaine de spécialité qui va au-delà des exigences minimales requises pour l’autorisation d’exercer. On peut citer, comme exemple de ce proces-sus de certifi cation, le cas d’un médecin qui reçoit une certifi cation d’un conseil professionnel spécialisé dans la pratique obstétricienne. Appliqué à un établissement, ou à une partie de celui-ci, par exemple son laboratoire, la certifi cation implique généralement qu’il dispose de services, technologies ou capacités supplémentaires, qui vont au-delà de ce que l’on trouve habituellement dans des organisations similaires.

Rooney et van Ostenberg, 1999.

Coût d’opportunité

(ou de renonciation)

Valeur de la meilleure possibilité à laquelle on a renoncé en raison de la décision prise.

Wonderling D., Gruen R. et Black N. Introduction to health economics. Maidenhead, Open University Press, 2005.

Coût marginal Variation du coût total observée lorsque la production augmente d’une unité.

Parkin, Powell et Matthews, 1997.

Coûts de transaction Toute utilisation de ressources requise pour négocier et exécuter des accords, y compris le coût de l’information nécessaire pour faciliter une stratégie de négociation, le temps passé à marchander et les coûts supportés pour éviter la tricherie par les autres parties à la négociation.

Cotter in Eatwell J., Milgate M. et Newman P., eds. Allocation, information and markets. New York, Norton (New Palgrave series), 1989.

Coûts/Dépenses récurrent(e)s

Coûts des facteurs qui durent moins d’un an et que l’on acquiert régulièrement (par exemple les salaires, les médicaments, le carburant, l’électricité, la formation en cours d’emploi).

Couverture La couverture par un service de santé est un concept qui exprime le degré d’interaction entre le service et la population à laquelle il est destiné, sans se limiter à un aspect particulier de la prestation de service mais, au contraire, s’appliquant à l’ensemble du processus, de l’allocation des ressources à la réalisation de l’objectif visé. Les principaux déterminants à prendre en considération lorsque l’on mesure la couverture, sont la disponibilité, l’accessibilité, l’utilisation et la couverture effective.

Tanahashi, 1978. Tanahashi T. Bulletin of the World Health Organization, 56(2):295-303, 1978. Disponible en ligne à l’adresse suivante : http://www.who.int/bulletin/en/index.html, consulté le 10 janvier 2011.

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Terme Défi nition Source Conseils de lecture

Crise Période de danger ou de très grande diffi culté, tournant décisif. La crise décrit une situation perçue comme diffi cile. Elle suppose l’éventualité d’un processus insidieux impossible à délimiter dans le temps, et qui, même spatialement, peut présenter différents ni-veaux/degrés d’intensité. Une crise peut ne pas être patente, et il faut une analyse pour la mettre au jour. Ce concept a trait à la fois à la préparation et au traitement (« gestion de la crise »).

Oxford Pocket Dictionary (1992).

Défaillance du marché

(ou échec du marché)

Incapacité d’un marché non réglementé à parvenir à une allocation effi ciente des ressources ou à la réalisation d’objectifs sociaux. Les échecs du marché apportent des arguments économiques en faveur de la réglementation et de l’interventionnisme de l’État. Les princi-pales défaillances du marché dans le domaine de la santé ont trait à l’asymétrie de l’information entre le patient et les professionnels de santé et à l’incertitude de la demande, au manque de choix du prestataire, aux externalités (pollution de l’environnement, vaccina-tion) et à la présence de biens collectifs (fl uoration de l’eau, campa-gne de promotion de la santé, etc.)

Parkin M., Powell M. et Mat-thews K. Economics, 3e édition. Harlow, Addison-Wesley, 1997.

Donaldson C. et Gerard K. Economics of health care fi nancing: the visible hand. Basingstoke, Palgrave Macmillan, 1993.

Défl ation « En comptabilité sociale, suppression de l’effet de l’infl ation des prix sur les montants de dépense. Ceci est réalisé en divisant le montant des dépenses par un indice de prix », ou défl ateur.

Défl ateur : « Indice de prix implicite ou explicite utilisé pour distin-guer les variations de la valeur monétaire du produit national brut qui émanent d’une fl uctuation des prix de celles qui émanent d’une fl uctuation de la production. »

Banque mondiale, OMS, USAID, 2003.

Kumaranayake L. The real and the nominal? Making infl ationary adjust-ments to cost and other economic data. Health Policy and Planning, 15:230-234, 2000.

Dépenses d’équipement

Coûts des ressources qui durent plus d’un an, telles que les bâti-ments, les véhicules, les ordinateurs ou la formation préalable. Parfois, on défi nit également un plafond, en deçà duquel ces coûts sont considérés comme récurrents. Le coût de ces biens d’équipe-ment est net d’amortissement (voir la défi nition supra).

Données Matériaux (faits et chiffres) bruts, non analysés. « Collection d’élé-ments d’information. »

Last, 2004.

Droit humanitaire international

(DHI)

Le droit humanitaire international est un ensemble de règles, établies par traité ou par l’usage, visant spécifi quement à résoudre des problèmes humanitaires qui découlent directement de confl its armés internationaux ou non. Son principal objectif est de protéger les personnes et les biens qui sont, ou peuvent être, affectés par le confl it, par exemple les civils, les prisonniers de guerre et les objets civils, et de limiter le choix des moyens et méthodes de guerre. Il est avant tout du devoir des États de respecter et de faire respecter le DHI. D’autres acteurs jouent également un rôle dans l’application du DHI, notamment le Comité international de la Croix-Rouge (CICR), que la communauté internationale a chargé de missions spécifi ques de protection et d’assistance en période de confl its armés. Les Nations Unies et les ONG s’appuient, elles aussi, de plus en plus sur le DIH pour mieux plaider en faveur des civils affectés par un confl it armé.

IASC Reference Group on Humanitarian Action and Human Rights. 2002. Disponible en ligne à l’adresse suivante : www.icva.ch/doc00000830.html#5, consulté le 10 janvier 2011.

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Terme Défi nition Source Conseils de lecture

Effi cacité de l’allocation des ressources

(ou effi cience allocative)

Capacité d’un système à répartir les ressources entre des activités concurrentes de telle sorte qu’aucune autre allocation possible n’offre de meilleurs rendements. À mettre en relation avec l’effi ca-cité comparative des interventions et la défi nition des priorités. Concept global qui renvoie aux différentes options envisageables, à l’intérieur ou en dehors du secteur de la santé, ainsi qu’à l’échelle des programmes. L’effi cacité de l’allocation des ressources suppose que les différentes options envisageables opèrent avec le même niveau d’effi cience technique.

Hensher M. Financing health systems through effi ciency gains. CMH Working Papers Series. Paper No. WG3: 2, 2001. Disponible en ligne à l’adresse :www.emro.who.int/cbi/pdf/Financin-gHealthSystems.pdf, consulté le 10 janvier 2011.

Effi cience technique (ou opérationnelle)

Maximisation du résultat pour un ensemble donné de facteurs physiques, ou minimisation des facteurs physiques requis pour produire un résultat donné.

Hensher, 2001. Hensher, 2001.

Égalité et équité Concepts chargés de valeurs, diffi ciles à opérationnaliser et à mesurer. Les iniquités en matière de santé sont défi nies comme des inégalités illégitimes et injustes qui pourraient être évitées, inégali-tés se référant à la fois à l’expérience et au statut sanitaire entre différents pays, régions ou groupes socioéconomiques. L’équité en santé suppose une juste répartition à la fois des bénéfi ces et du fardeau des services de santé entre les groupes et les individus. L’équité horizontale désigne un traitement égal ou un accès égal aux soins de santé pour des besoins égaux.

Leon D. A., Walt G. et Gilson L. International perspectives on health inequalities and policy. British Medical Journal, 322:591-594, 2001.

Kawachi I., Subramanian S. et Almeida-Filho N. A glossary for health inequalities. Journal of Epidemiology and Community Health, 56:647-652, 2002.

Ranson K. et al. Promoting health equity in confl ict-affected fragile states. Londres, London School of Hygiene and Tropical Me-dicine, 2007.

Braveman P. Monitoring equity in health: a policy-oriented approach in low- and middle-income countries. Genève, OMS (Equity Initiative Paper No. 3), 1998. WHO/CHS/HSS/98.1.

L’équité verticale désigne un traitement inégal pour des besoins inégaux ou une allocation des ressources qui tienne compte des différences entre les groupes de population ou les individus (autre-ment dit, des problèmes de santé plus graves nécessitent davantage de ressources que des problèmes plus bénins, et les groupes/individus plus pauvres ont besoin d’un appui plus soutenu en matière de santé, c’est-à-dire d’une équité fi nancière). La méthode la plus courante de mesurer l’équité consiste à estimer l’utilisation au moyen de données de routine sur les interventions sanitaires (vaccinations, consultations externes, etc.) et de mettre cette estimation en relation avec les différents groupes de population (sur une base géographi-que, par sexe, par classe d’âge, etc.) L’équité et l’effi cience ont souvent en porte-à-faux, et un système de santé pleinement équi-table ne peut être totalement effi cient : il faut faire des choix.

Élasticité Mesure de la réactivité du volume de la demande à la variation de son prix. Elle est généralement exprimée sans unité de mesure : si elle est inférieure à 1, la demande est inélastique (par exemple, les services d’urgence ou l’insuline, pour lesquels les individus paieront vraisemblablement autant qu’ils pourront) ; si elle est supérieure à 1, la demande est élastique (par exemple pour les services de santé dont la consommation peut être repoussée, comme les frottis cervico-vaginaux ou la chirurgie esthétique). Les pauvres sont plus susceptibles de présenter une demande élastique que les riches ; en d’autres termes, l’élasticité dépend dans une large mesure du revenu.

Parkin, Powell et Matthews, 1997.

Élément de preuve Toute forme de savoir, y compris la recherche, mais sans s’y limiter, d’une qualité suffi sante pour éclairer une décision.

Buse K., Mays B. et Walt G. Making health policy. Open University Press, 2005.

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Terme Défi nition Source Conseils de lecture

Engagements « En comptabilité, l’engagement est l’étape du processus de dé-penses à laquelle un contrat ou toute autre forme d’accord est passé, en général en vue de la livraison future de biens ou de services. Une obligation n’est pas constatée tant que l’article n’a pas été livré, mais l’unité administrative en question est tenue, par le contrat, d’honorer l’obligation une fois que la livraison a eu lieu. Dans un sens non contractuel plus général, ce terme désigne les promesses fermes des pouvoirs publics dans leurs déclarations sur l’action qu’ils entendent mener. »

FMI, 2007.

Enquête Étude dans laquelle on recueille systématiquement de l’information, mais souvent sans utiliser de modèle de recherche formel pour tester les hypothèses.

Last J. M. A dictionary of public health. Oxford University Press, 2007.

Erreur aléatoire « Écart entre la vraie valeur d’un paramètre et son estimation ; l’erreur aléatoire est généralement considérée comme étant le résultat du hasard. »

Last, 2004.

Erreur de classifi cation

« Erreur dans la classifi cation d’une personne, d’une valeur ou d’un attribut dans une catégorie autre que celle dans laquelle ils de-vraient être classés. »

Last, 2004.

Erreur systématique « Écart entre la vraie valeur d’un paramètre et son estimation. » Last, 2004.

Espace budgétaire « Marge qui permet au gouvernement d’affecter des ressources à la poursuite d’un objectif sans mettre en péril la viabilité de sa position fi nancière ou la stabilité de l’économie. »

Heller P. S. The prospects of creating ‘fi scal space’ for the health sector. Health Policy and Planning. 21, 2:75-79, 2006.

Hay R. The ‘fi scal space’ for publicly-fi -nanced health care. Oxford, Oxford Policy Institute (Policy Brief No. 4), 2003.

Williams G. Fiscal Space and Sustaina-bility from the Perspective of the Health Sector. Chapitre 4 de : High Level Forum on the Health Millennium Development Goals Selected Papers 2003-2005. OMS et Banque mondiale, 2006.

Estimation (évaluation)

Processus formel d’évaluation, de préférence quantitative mais parfois nécessairement qualitative, d’une procédure ou d’un sys-tème.

Last, 2007.

États fragiles États qui n’ont pas la capacité ou la volonté (ou les deux) de mener à bien les fonctions essentielles de l’État au bénéfi ce de la popula-tion, en particulier des pauvres. Les fonctions de l’État les plus importantes pour la lutte contre la pauvreté sont la préservation de la souveraineté territoriale, la sûreté et la sécurité, la capacité de gérer les ressources publiques, la prestation des services de base et la capacité à protéger et à soutenir les moyens de subsistance des plus pauvres.

Leader N. et Colenso P. Aid instruments in fragile states. Londres, DFID (Poverty Reduc-tion in Diffi cult Environment, document de travail no 5), 2005. Disponible en ligne à l’adresse suivante : www.dfi d.gov.uk, consulté le 10 janvier 2011.

Wimpelmann T. The Aid Agencies and the Fragile States Agenda. Document de travail no 21, Chr. Michelsen Insti-tute, 2006. Disponible en ligne à l’adresse suivante : www.cmi.no/publications, consulté le 10 janvier 2011.

Évaluation « Processus qui tente de déterminer le plus systématiquement et objectivement possible l’opportunité, l’effi cacité et l’effet d’activités sanitaires (et autres) à la lumière de leurs objectifs » et en tenant compte des ressources et des infrastructures déployées pour l’activité évaluée.

Last, 2007.

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Terme Défi nition Source Conseils de lecture

Exactitude « Égalité d’une mesure ou d’une estimation fondée sur des mesures avec la valeur réelle de l’attribut mesuré. »

Last, 2004.

Famine Stades avancés d’une insécurité alimentaire aiguë en relation avec l’épuisement des stratégies de survie, l’effondrement de la société et l’indigence, s’accompagnant de crises sanitaires localisées, d’une prévalence accrue de la malnutrition et par conséquent d’une morbidité et d’une mortalité élevées.

Nombre de famines surviennent en raison d’une distribution inéqui-table des produits alimentaires disponibles plutôt que d’une pénurie générale.

Young H. et Jaspars S. The meaning and measurement of acute malnutrition in emergen-cies: a primer for decision-ma-kers. Londres, ODI (Network Paper Number 56. Humanitarian Policy Network), 2006. Disponible en ligne à l’adresse suivante : www.odihpn.org, consulté le 10 janvier 2011.

Financement budgétaire / extrabudgétaire

Intégration (ou non-intégration) de certains fonds dans le processus budgétaire, généralement par l’État bénéfi ciaire. Les fonds considé-rés comme budgétaires ou extrabudgétaires peuvent être octroyés par l’aide internationale, mais ils peuvent également provenir des recettes internes, comme la contribution fi nancière des usagers ou les amendes. Ce terme est souvent employé de façon peu rigoureu-se. En fait, des fonds additionnels peuvent être inscrits au budget dans une phase du cycle et hors budget dans une autre. Pour étudier la question correctement, il convient d’examiner l’ensemble du cycle budgétaire.

Fongibilité Possibilité de transférer des fonds à des dépenses concurrentes. L’existence de fonds fongibles limite l’effi cacité de l’affectation spéciale de certaines lignes de fi nancement à des objectifs spécifi -ques. Ainsi, le généreux soutien apporté par certains donateurs aux secteurs sociaux peut permettre à l’État d’y consacrer moins de fonds, au profi t d’autres secteurs, comme la défense. Les partisans du soutien budgétaire général comme principale forme d’aide placent la fongibilité au cœur de leur argumentation. Un système de gestion des fi nances publiques assez effi cace doit être mis en place pour que les contributions des donateurs soient pleinement fongibles.

Harmonisation L’harmonisation des donateurs suppose que deux donateurs ou plus se rapprochent (i) en partageant des informations, ou (ii) en adop-tant des systèmes et procédures communs, ou (iii) en adoptant des dispositifs de travail conjoint qui incluent une prise de décision en commun. On distingue l’harmonisation de la coordination de l’aide, dont la défi nition est plus large, puisque c’est un processus englobant à la fois les donateurs et les partenaires, et qui doit être dirigé par les partenaires.

DAC Task Force on donor practices. Good Practices Reference Paper, 2002.

OCDE. Direction de la coopération pour le développement. Harmonisation and Alignment in Fragile States. Rapport provisoire de l’Overseas Development Institute, 2004. DCD(2005)3.

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Terme Défi nition Source Conseils de lecture

L’harmonisation de l’aide constituera souvent un pis-aller par rapport à la coordination de l’aide menée par les partenaires. Cependant, l’harmonisation peut constituer une voie utile vers des formes plus solides et plus pérennes de coordination de l’aide. Toutefois, il faut prendre soin de consulter les pays partenaires pour s’assurer que l’harmonisation des donateurs est dans l’intérêt des partenaires. Bien réalisée, l’harmonisation des donateurs peut compléter la coordination de l’aide en élargissant le champ du travail conjoint et en facilitant la mise en place de systèmes et procédures effi cients.

Indicateur Variable qui montre ou donne une indication d’une situation donnée, et permet donc de mesurer une évolution.

Green A. An introduction to health planning for developing health systems. 3e édition. Oxford, Oxford University Press, 2007.

Lippeveld T., Sauerborn R. et Bodart C., eds. Design and implementation of health information systems. Genève, OMS, 2000.

Indicateur indirect (ou de substitution)

Indicateur de quelque chose qui, de par sa complexité, est intrinsè-quement impossible à mesurer.

Green, 2007.

Indicateur simplifi é Indication de quelque chose que l’on pourrait théoriquement mesu-rer, mais dont la mesure serait très onéreuse.

Green, 2007.

Infl ation Hausse générale du niveau des prix et dépréciation de la monnaie. En d’autres termes, il faut davantage d’argent pour acquérir ou obtenir la même quantité de biens et services.

Kumaranayake, 2000.

Mal hollandais

(ou syndrome hollandais)

Conséquences macroéconomiques négatives découlant de fortes hausses de revenu dans un pays. D’abord associé à la découverte de ressources naturelles, il peut également résulter d’un accroissement massif des devises dans le pays, notamment par l’investissement direct étranger, l’aide étrangère ou un renchérissement substantiel des ressources naturelles. L’expression vient d’une crise qu’ont subie les Pays-Bas dans les années 1960 à la suite de la découverte de vastes gisements de gaz naturel dans la mer du Nord.

L’entrée massive de devises découlant d’une aide budgétaire peut ralentir les activités d’exportation à forte intensité de main-d’œuvre, et peser sur l’ensemble de l’économie. Le risque est accentué lorsque le pays se trouve au début d’un processus de réforme, qui pourrait alors perdre sa dynamique.

Collier P. The bottom billion: why the poorest countries are failing and what can be done about it. Oxford, Oxford University Press, 2007.

Marchandise Bien économique qui se prête à un échange ou à une exploitation sur un marché.

Dictionnaire en ligne Merriam-Webster.

Norme Base établie et acceptée, spécifi cation technique, résultats ou conclusions d’une étude reconnue. Dans le domaine de la santé publique dans les situations d’urgence, une norme est souvent le fruit d’un consensus entre experts.

Last, 2007.

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Terme Défi nition Source Conseils de lecture

Nouvelle gestion publique

Paradigme dominant de la réforme des secteurs publics dans le monde entier. Inclut généralement la déréglementation de la direction opérationnelle, la transformation de services de la fonction publique en agences ou entreprises autonomes, une responsabilité engagée sur la performance en particulier via les contrats, les mécanismes de mise en concurrence, tels que la sous-traitance et les marchés internes, la privatisation et la réduction des effectifs.

Polidano C. The new public management in developing countries. Manchester, Institute for Development Policy and Management. University of Manchester (Public Policy and Management working Paper no 13), 1999.

Observations aberrantes

« Observations qui diffèrent si largement du reste des données qu’elles portent à croire qu’une erreur grossière a pu être commise ou que ces valeurs proviennent d’une population différente. »

Last, 2004.

Paiement fondé sur les résultats

Transfert d’argent ou de biens matériels sous condition que des actions mesurables soient entreprises ou qu’une cible de performan-ce défi nie à l’avance soit atteinte.

Eichler. Can ‘‘Pay-for-Perfor-mance’’ increase utilization by the poor and improve the quality of health services? Center for Global Development, 2006. Disponible en ligne à l’adresse suivante : www.cgdev.org.

Parité de pouvoir d’achat

(PPA)

« Principe qui affi rme qu’une unité de monnaie doit être capable d’acheter le même groupe de produits dans tous les pays. La validité de ce principe dépend de plusieurs hypothèses restrictives : les plus importantes sont que tous les biens soient homogènes et commer-cialisables, il ne doit pas y avoir de coûts de transaction ou de fl ux de capitaux ou de barrières commerciales, et enfi n il doit y avoir une situation de plein emploi et une fl exibilité des prix. »

Banque mondiale, OMS, USAID, 2003.

La technique de la PPA permet de convertir des sommes en dollars internationaux (I $), lesquels, à l’intérieur de chaque pays, doivent présenter le même pouvoir d’achat que US $1. L’exactitude de la conversion dépend des informations sous-jacentes sur les prix, dont la qualité est généralement douteuse dans les situations d’urgence politique complexes. En outre, dans les milieux dépendant de l’aide, de nombreuses transactions se font en dollars des États-Unis, auquel cas on peut se demander si les dollars internationaux sont vraiment préférables aux dollars des États-Unis.

Personnes déplacées à l'intérieur de leur propre pays

« Personnes ou groupes de personnes qui ont été forcés ou contraints à fuir ou à quitter leur foyer ou leur lieu de résidence habituel, notamment en raison d'un confl it armé, de situations de violence généralisée, de violations des droits de l'homme ou de catastrophes naturelles ou provoquées par l'homme ou pour en éviter les effets, et qui n'ont pas franchi les frontières internationale-ment reconnues d'un État. »

Nations Unies. Principes direc-teurs relatifs au déplacement de personnes à l'intérieur de leur propre pays. 1999. Disponible en ligne à l’adresse suivante : http://www2.ohchr.org/english/issues/idp/standards.htm, consulté le 10 janvier 2011.

Point de repère

(benchmark)

Mesure ou point de référence pris au début d’une activité à des fi ns de comparaison avec des mesures ultérieures de la même variable.

Last, 2007.

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Terme Défi nition Source Conseils de lecture

Précision « Qualité de ce qui est défi ni ou énoncé de façon nette. » Last, 2004.

Prix fi ctif (ou virtuel) « Prix redressé à divers chefs, notamment parce qu’il s’agit d’une donation », de subventions ou qu’ils sont infl uencés par les taux de change, afi n d’aboutir à un coût économique qui exprime plus justement la valeur d’un bien donné.

Creese A. et Parker D., eds. Analyse des coûts dans les programmes de soins de santé primaires : Manuel à l’usage des responsables de programmes. OMS, 1994. Disponible en ligne à l’adresse suivante : www.who.int/fr, consulté le 10 janvier 2011.

Produit intérieur brut

(PIB)

« Agrégat qui représente la richesse créée au cours de l'année, autrement dit, il mesure l'apport de l'activité de production à l'économie nationale. Le PIB est la somme des valeurs ajoutées générées par les différents agents économiques résidents et des droits et taxes à l'importation. »

Banque mondiale, OMS, USAID, 2003.

Programme d’action à l’appui de l’effi cacité de l’aide

Programme de réformes international fi xé en 2005 par la Déclaration de Paris sur l’effi cacité de l’aide. « La Déclaration de Paris repose sur cinq principes de bon sens, selon lesquels l’aide est davantage susceptible de promouvoir le développement lorsque :

• les pays en développement sont maîtres de leurs politiques et plans de développement (appropriation).

• les donneurs fondent leur soutien sur les systèmes et les stratégies de développement de ces pays (alignement).

• les donneurs coordonnent leurs activités et réduisent au minimum les coûts d’acheminent de l’aide (harmonisation).

• les pays en développement et les donneurs orientent leurs activités de manière à atteindre les résultats souhaités (gestion axée sur les résultats).

• les donneurs et les pays en développement sont comptables les uns vis-à-vis des autres des progrès accomplis dans l’amélioration de la gestion de l’aide et dans l’obtention de résultats sur la voie du développement (responsabilité mutuelle). »

OCDE. Enquête 2006 de suivi de la mise en œuvre de la Déclara-tion de Paris : Synthèse des résultats. 2007. Disponible en ligne à l’adresse suivante : http://www.oecd.org/dataoecd/1/19/39613633.pdf.

OMS. Une aide effi cace – une meilleure santé : rapport établi pour le Forum de haut niveau d’Accra sur l’effi cacité de l’aide. 2-4 septembre 2008. OMS, OCDE, Banque mondiale, 2008.

Promesse Engagement contraignant à faire ou à ne pas faire. Dans notre contexte, la promesse ou l’accord portent sur l’octroi d’un prêt ou d’un don.

Dictionnaire en ligne Merriam-Webster.

Rapport coût/effi cacité

Mesure de l’effi cience comparée des différentes stratégies et métho-des visant à réaliser le même objectif.

The Joint Learning Initiative. Human Resources for Health. Overcoming the Crisis. Global Equity Initiative, Harvard University, 2004.

Doherty J., Govender R. The cost-effecti-veness of primary care services in developing countries: a review of the international literature. Disease Control Priorities Project (document de travail no 37), 2004. Disponible en ligne à l’adresse suivante : www.dcp2.org, consulté le 10 janvier 2011.

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Terme Défi nition Source Conseils de lecture

Recouvrement des coûts

(ou partage des coûts)

« Encaissement par un prestataire de soins de santé d’un montant versé par un usager ou par la communauté en échange de services de santé. Ce montant peut s’exprimer en pourcentage des dépenses. »

Groupe de travail de l’OMS sur l’économie de la santé, 1995.

Poletti T. Healthcare fi nancing in complex emergencies: a background issues paper on cost-sharing. London School of Hygiene and Tropical Medi-cine, 2003. .

Réforme du secteur de la santé

Démarche visant à reconfi gurer les services de santé, engagée dans de nombreux pays durant les années 1990 dans le cadre de la nouvelle gestion publique, recouvrant généralement les éléments suivants :

• Séparation des fonctions de fi nancement et de prestation, et éventuelle introduction d’un marché administré

• Développement de mécanismes de fi nancement nouveaux, en particulier la contribution fi nancière des utilisateurs et l’assurance maladie

• Décentralisation• Limitation de l’intervention du secteur public et encouragement

de la participation du secteur privé• Préférence accordée aux techniques de maîtrise des coûts.

Collins C. D., Green A. T. et Newell J. N. The relationship between disease control strate-gies and health system develop-ment: the case of TB. Health Policy, 62:141-160, 2002.

Evans R. G. Health for all or wealth for some? Confl icting goals in health care reform. In Mills A, ed. Reforming health sectors. Londres, Kegan Paul Interna-tional, 2000.

Réfugié Personne qui, « craignant avec raison d’être persécutée du fait de sa race, de sa religion, de sa nationalité, de son appartenance à un certain groupe social ou de ses opinions politiques, se trouve hors du pays dont elle a la nationalité et qui ne peut ou, du fait de cette crainte, ne veut se réclamer de la protection de ce pays ; ou qui, si elle n’a pas de nationalité et se trouve hors du pays dans lequel elle avait sa résidence habituelle à la suite de tels événements, ne peut ou, en raison de ladite crainte, ne veut y retourner. »

UNHCR. Collection of internatio-nal instruments and other legal texts concerning refugees and others of concern to UNHCR. Genève, 2006.

Réglementation Imposition de limites extérieures au comportement d’un individu ou d’une organisation. En tant que telle, il s’agit de l’exercice par une entité de son autorité sur ces individus et organisations, les contrai-gnant à s’écarter de leur comportement préféré. Par conséquent, la réglementation (par opposition au modèle autoritaire direct appliqué dans le domaine militaire) part du principe que l’individu ou l’organi-sation à qui elle s’applique doivent être structurellement capables d’un minimum de prise de décision autonome ou indépendante, sans quoi il n’y a pas de comportement préféré à modifi er.

Saltman R. B. Regulating incentives: the past and present role of the state in health care systems. Social Science and Medicine, 54:1677-1684, 2002.

Résilience Capacité d’un système, d’une communauté ou d’une société exposée à des risques de s’adapter, de résister ou de changer afi n d’atteindre et de maintenir un niveau acceptable de structure et de fonctionne-ment. La résilience dépend de la capacité du système social de s’organiser pour pouvoir mieux tirer des enseignements des catas-trophes passées aux fi ns d’une meilleure protection future et d’une amélioration des mesures de réduction des risques.

UNISDR, 2004.

Risque « Probabilité qu’un événement surviendra. » À ne pas confondre avec aléa (voir la défi nition supra). Le risque est le produit de l’aléa et de la vulnérabilité.

Last, 2004.

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Terme Défi nition Source Conseils de lecture

Risque fi duciaire Risque que des fonds ne soient pas utilisés pour atteindre les objectifs poursuivis, ou pas de façon optimale, ou qu’ils ne fassent pas l’objet d’une reddition des comptes satisfaisante.

DFID. Managing fi duciary risk when providing poverty reduc-tion budget support. DFID Briefi ng, 2004. Disponible en ligne à l’adresse suivante : www.dfi d.gov.uk, consulté le 10 janvier 2011.

Situation d’urgence complexe

Crise humanitaire dans un pays, une région ou une société où il y a faillite de l’autorité due à des confl its internes ou externes qui exigent une intervention internationale dépassant le mandat ou la capacité d’une institution unique et/ou du programme de pays en cours appliqué par les Nations Unies.

CPI . Working paper on the defi nition of complex emergen-cies. New York, 1994.

Sous-traitance « Méthode par laquelle le secteur public ou des entreprises privées emploient et fi nancent un agent extérieur pour exécuter à leur place des tâches déterminées. »

Groupe de travail de l’OMS sur l’économie de la santé. Glos-saire. 1995.

Voir l’Annexe 7 sur la contractualisa-tion.

Soutien budgétaire « Le soutien budgétaire est défi ni comme une méthode de fi nance-ment du budget d’un pays partenaire via un transfert de ressources d’une agence de fi nancement externe au Trésor public du gouverne-ment partenaire. Les fonds ainsi transférés sont gérés conformément aux procédures budgétaires du pays bénéfi ciaire. Cette défi nition du soutien budgétaire n’englobe donc pas les fonds transférés au Trésor public pour le fi nancement de programmes ou de projets gérés selon des procédures budgétaires différentes de celles du pays partenaire, dans l’intention d’affecter ces ressources à des usages spécifi ques. »

Le soutien budgétaire sectoriel est une sous-catégorie du soutien budgétaire (transfert de ressources gérées conformément aux procédures budgétaires du pays bénéfi ciaire). Dans le cas du soutien budgétaire sectoriel, le dialogue entre donneurs et gouvernements partenaires se concentre sur les préoccupations spécifi ques du secteur, et non sur la politique globale et les priorités budgétaires.

Le soutien budgétaire général est une sous-catégorie du soutien budgétaire. Dans le cas du soutien budgétaire général, le dialogue entre donneurs et gouvernements partenaires se concentre sur la politique globale et les priorités budgétaires.

OCDE - Comité d’Aide au Développement. Harmoniser l’aide pour le renforcer son effi cacité. Volume 2 : Le soutien budgétaire, les approches sectorielles et le développement des capacités en matière de gestion des fi nances publiques. Paris, 2006.

Transition Période comprise entre la suite immédiate de la crise et la restaura-tion des conditions préalables à la crise (relèvement) ou leur amélio-ration jusqu’à un niveau satisfaisant (développement).

Joint Meeting of the Executive Boards of UNDP / UNFPA, UNICEF and WFP, janvier 2006.

Travailleurs fantômes (ou fi ctifs)

Travailleurs inclus dans la masse salariale mais qui ne sont plus en activité, pour cause de décès, de licenciement, de départ en retraite, etc., alors que leur salaire continue d’être versé régulièrement. Cette situation découle parfois d’une falsifi cation active de documents, notamment de l’introduction d’écritures fi ctives afi n de pouvoir bénéfi cier de ces salaires. Dans les secteurs publics en crise, les travailleurs fantômes peuvent atteindre une proportion signifi cative.

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Terme Défi nition Source Conseils de lecture

Urgence Situation dans laquelle les procédures normales sont suspendues et des mesures extraordinaires sont prises dans le but d’éviter une catastrophe. Le terme urgence décrit un état. Il est utilisé dans le contexte du management. La situation d’urgence appelle une décision et un suivi concernant des mesures extraordinaires. L’« état d’ur-gence » doit être « déclaré » ou imposé par quelqu’un au pouvoir, qui, à un moment donné, le lèvera. Il est généralement délimité dans l’espace et dans le temps ; il nécessite de reconnaître des valeurs seuils, et suppose des règles d’engagement et une stratégie de sortie. Une situation d’urgence peut faire l’objet d’un traitement.

Deverill P. SEARO Regional Strategy: Water Supply and Sanitation in Emergencies. STP WHO SEARO, 1997. Disponible en ligne à l’adresse suivante : www.who.or.id/eng/contents/aceh/wsh/Regional%20Strategy.pdf.

Urgence silencieuse (ou oubliée)

Situation de crise dépassant la capacité d’une société à la surmonter au moyen de ses ressources propres, pour laquelle le niveau de réaction, aussi bien politique qu’humanitaire, multilatéral ou médiatique, est insuffi sant pour répondre aux besoins humanitaires immédiats.

Jefferys A. Giving voice to silent emergencies. Humanitarian Exchange, 20:2-4, 2002.

Validité (d’une mesure)

« Expression de la fi délité avec laquelle une mesure représente ce qu’elle est censée représenter. »

Last, 2004.

Vérifi cation

(audit)

« Condition légale requise pour toute société qui consiste à faire vérifi er son bilan, son état fi nancier, et ses systèmes et registres comptables sous-jacents par des vérifi cateurs qualifi és, afi n que l'opinion puisse évaluer si l'état fi nancier de la société refl ète fi dèlement la situation fi nancière de la compagnie et s'il est conforme aux lois pertinentes. »

Banque mondiale, OMS, USAID, 2003.

Versement

(ou décaissement)

« Mise à la disposition d’un bénéfi ciaire de fonds ou achat pour son compte de biens ou de services ; par extension, le montant ainsi dépensé. Les versements correspondent aux transferts internatio-naux effectifs de ressources fi nancières, ou de biens et de services, évalués à leur coût pour le donneur. Dans le cas d’activités réalisées dans le pays donneur telles que programmes de formation, d’admi-nistration ou de sensibilisation du public, le versement est considéré comme effectué lorsque les fonds ont été transférés au prestataire de services ou au bénéfi ciaire. Ils peuvent être comptabilisés bruts (montant total versé au cours d’une période comptable donnée) ou nets (déduction faite de tous les remboursements de principal ou des restitutions de dons intervenus pendant la même période). »

OCDE. Coopération pour le développement : Rapport 2009. 2009. Disponible en ligne à l’adresse suivante : http://lysander.sourceoecd.org/vl=3436483/cl=58/nw=1/lg=fre/rpsv/dac09-fre/index.htm, consulté le 10 janvier 2011.

Viabilité

(pérennité ou durabilité)

« Continuation des bénéfi ces résultant d’une action de développe-ment après la fi n de l’intervention. Probabilité d’obtenir des bénéfi -ces sur le long terme. Situation par laquelle les avantages nets sont susceptibles de résister aux risques. »

OCDE. Groupe de travail du Comité d’Aide au Développement sur l’évaluation de l’aide. Glos-saire des principaux termes relatifs à l’évaluation et la gestion axée sur les résultats, 2002. Disponible en ligne à l’adresse suivante : www.oecd.fr, consulté le 10 janvier 2011.

Vulnérabilité Caractéristiques d’une communauté défi nies par des facteurs ou pro-cessus physiques, sociaux, comportementaux, économiques et environnementaux qui l’exposent aux effets d’un aléa.

UNISDR, 2004.

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Conseils de lecture portant sur certains secteurs de la santé en situation de crise

Les notes d'introduction qui suivent visent à aider les praticiens et les analystes qui commencent d'étudier certains secteurs de santé touchés par un confl it. Après une brève introduction et un examen des principaux aspects à garder à l’esprit lors de l'étude, est présentée une sélection de documents assortis de commentaires. La personne qui souhaiterait étudier l'un de ces secteurs de santé doit être à même d'en cerner les grandes caractéristiques après avoir étudié pendant quelques jours les documents présentés.

Les sélections proposées pour chacun des pays sont le fruit de l'examen minutieux d'une vaste palette de matériaux. Les documents retenus constituent, pour chacun de ces secteurs de santé, une base de lecture d'une taille raisonnable, de bonne qualité et offrant un vaste éventail de perspectives. Chaque dossier de lecture couvre plusieurs années, afi n de donner une indication de l'évolution au fi l du temps. Certains des pays examinés, comme le Cambodge et le Mozambique, ont traversé de graves crises par le passé, mais leur étude est très précieuse pour comprendre des événements se déroulant ailleurs. D'autres pays sont encore aux prises avec de sérieuses diffi cultés.

Chacun de ces secteurs de la santé peut être étudié isolément. Cependant, on peut suivre identifi er des caractéristiques de politiques publiques communes en étudiant les dossiers de lecture concernant plusieurs pays. Par exemple, le concept de district sanitaire opérationnel, développé en République démocratique du Congo (ex-Zaïre) dans les années 1980, a été utilisé comme un outil directeur de planifi cation et de gestion au Cambodge après la guerre. À leur tour, les expériences pilotes de sous-traitance menées au Cambodge dans les années 1990 ont été reproduites à grande échelle en Afghanistan. En 2008, le Sud-Soudan a essayé de s’inspirer de l'Afghanistan en matière de sous-traitance, et la République démocratique du Congo envisageait également d'adopter cette approche.

Ces dossiers de lecture ont été pensés comme des matériaux de formation. Des notes d’introduction à d'autres secteurs de la santé en situation de crise seront progressivement ajoutées à ce chapitre à mesure que les auteurs trouveront d'autres documents au contenu pertinent et adéquat.

Pays/territoires inclus jusqu'à présent :

1. Afghanistan

2. Cambodge

3. Libéria

4. Mozambique

5. Ouganda

6. République démocratique du Congo

7. Sud-Soudan

8. Territoire palestinien occupé

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1. Afghanistan

Contexte

La récente histoire mouvementée de l'Afghanistan est bien connue. Depuis les années 1970, ce pays est enlisé dans la guerre. Tout d'abord pris pour champ de bataille de la guerre froide, il a ensuite été déchiré par des seigneurs de guerre, avant de tomber sous le contrôle des talibans, puis d'être envahi par une coalition occidentale en 2001. À compter de 2009, l'emprise du gouvernement central sur de vastes pans du pays s'est faite ténue, les conditions de sécurité étant précaires dans la plupart des régions. Au fi l du temps, l'Afghanistan a périodiquement oscillé entre les statuts de situation d'urgence silencieuse et bruyante selon les calculs politiques des donateurs occidentaux. Après le tournant de 2001, le pays a été inondé d'aide.

Le document le plus ancien de ce dossier de lecture date de 2002, alors que le secteur de la santé était tout juste naissant. Le niveau de ressources était extrêmement faible, les infrastructures délabrées et la population active sous-qualifi ée et désorganisée. À ces problèmes venaient s'ajouter des biais marqués en faveur des zones urbaines et des hôpitaux. Les services de santé étaient fournis par des ONG, des programmes verticaux et des opérateurs privés, dans un contexte de vide politique et réglementaire. Les dispositifs de gestion des affaires publiques étaient rudimentaires. Seule une petite partie de la population avait accès aux services de santé, dont la qualité était pour le moins douteuse.

Grâce à un solide soutien des donateurs, un nouveau modèle de prestation de soins de santé a été introduit, reposant sur la séparation entre acheteur et prestataire de services. Un paquet de services de santé de base a été mis au point et tarifé. La contractualisation de ces services a été adoptée à grande échelle via des dispositifs fi nancés par de grands donateurs. Au sein du ministère de la Santé a été créée une solide unité d’attribution et de gestion des contrats. D'importantes institutions de recherche ont été chargées d'en suivre les progrès.

En 2006, la plupart des districts étaient desservis par des prestataires de soins de santé non publics sous contrat. D'autres pays sortant d'un confl it prolongé ont considéré cette intéressante approche afghane comme un séduisant modèle à suivre. En raison de leur importance à l'échelle internationale, il convient d'examiner en détail les évolutions du secteur de la santé afghan et leurs conséquences.

Aspects à prendre en considération pour l'étude du secteur de la santé afghan

• La contractualisation est au cœur du processus de relèvement du secteur de santé afghan. Elle a été saluée comme le principal facteur ayant permis la rapide expansion des services de santé dans des zones qui auparavant n'étaient pas desservies. Son rôle doit être évalué d'un regard critique et replacé dans son contexte. Par ailleurs, il faut également tenir compte d'autres facteurs qui ont joué un rôle essentiel pour favoriser le développement des services de santé. Il ne faut pas non plus oublier que les réformes mises en place dépendaient du soutien massif et durable des donateurs. Voir l'Annexe 7 du présent manuel sur la contractualisation.

• La mise en œuvre d'un paquet de soins de santé de base a été évaluée à moins de US $5 par an et par habitant. Compte tenu du terrain diffi cile et des conditions de sécurité précaires, ce chiffre a suscité un certain scepticisme. En outre, la défi nition de la couverture par les services de santé adoptée en Afghanistan semble discutable. Voir l'Annexe 6b concernant l'analyse des coûts.

• La plupart des décisions de politique publique ont été prises à la hâte en 2002, en l'absence d’une base d'information solide. Des aspects cruciaux ont pu être négligés lors du processus d'élaboration des politiques publiques. Le développement du secteur de la santé pâtit toujours de certaines distorsions systémiques, qui demandent qu'on y prête sérieusement attention. Pour nourrir un débat productif sur l'élaboration de la politique publique, il convient de déterminer quelles questions doivent être approfondies.

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• Étant donné la dégradation des conditions de sécurité et la précarité de la gouvernance, les progrès réalisés dans le secteur de la santé pourraient bien être menacés. Il semble opportun de formuler des stratégies d’urgence, afi n de protéger le secteur de la santé au cas où le déclin se poursuivrait.

• Le processus de relèvement du secteur de la santé afghan est porteur d'enseignements pour d'autres secteurs de la santé ravagés par la guerre. Les éléments contextuels de cette expérience doivent être démêlés de ceux susceptibles d'être valables pour les autres. Il faut aussi dégager les conditions préalables à remplir pour pouvoir reproduire le modèle afghan dans d'autres secteurs de la santé en transition.

Lectures incontournables

On trouvera une description concise des principaux problèmes affectant le secteur de la santé après la chute des talibans dans Pavignani E., Modol X. et Colombo A. Afghanistan health sector profi le 2002: a contribution to the debate on health sector recovery. Genève, OMS, 2002. Disponible en ligne à l’adresse suivante : www.aims.org.af/services/sectoral/health/health_sector_profi le_aug_02.pdf, consulté le 10 janvier 2011. Ce rapport peut être globalement pris comme base de référence à l’aune de laquelle évaluer les évolutions ultérieures.

Strong L., Wali A. et Sondorp E. Health policy in Afghanistan: two years of rapid change: a review of the process from 2001 to 2003. Londres, London School of Hygiene and Tropical Medicine, 2005. Disponible en ligne à l’adresse suivante : www.dfi d.gov.uk/r4d/PDF/Outputs/EC-PREP/ContractHealthServicesAfghanCaseStudy.pdf, consulté le 10 janvier 2011. Analyse détaillée du processus d'élaboration de la politique de santé, établie à partir d'une observation des participants sur une période prolongée.

Bousquet C. Health sector review in Afghanistan (2001-2006). Linking Relief, Rehabilitation and Development Programme (LRRD), 2005. Disponible en ligne à l’adresse suivante : http://ocha-gwapps1.unog.ch/rw/RWFiles2005.nsf/fb9a3459e0c5a152c1257205004f1c3e/a009b17f9e919f9cc12574060074005e/$FILE/Full_Report.pdf, consulté le 10 janvier 2011. Vue d'ensemble complète du secteur de santé, examinant les progrès enregistrés sur la période, ainsi que certains problèmes devant encore être résolus.

On trouvera une analyse sombre des aspects politiques et sécuritaires, ainsi que de leur

incidence sur les opérations humanitaires, dans Donini A. Humanitarian agenda 2015: Afghanistan country study. Medford, MA, Feinstein International Center de la Tufts University (Briefi ng paper), 2006. Disponible en ligne à l’adresse suivante : http://www.icva.ch/doc00003617.pdf, consulté le 10 janvier 2011. D’après Donini, vu la dégradation de l’environnement, les citoyens ordinaires perdent tout espoir, ce qui soulève des questions délicates concernant l’issue de la guerre, ainsi que les véritables motifs qui sous-tendent l’engagement ostensible de l’Occident en Afghanistan.

Lectures complémentaires

Bower H. Reconstructing Afghanistan's health system: are lessons being learned from the past? [MSc. Dissertation] Londres, London School of Hygiene and Tropical Medicine, 2002. Les acteurs des politiques publiques en Afghanistan ont-ils tiré des enseignements des autres crises, notamment celles du Cambodge, du Kosovo, du Mozambique et de l’Ouganda, comme le recommande l’auteur ? La question reste ouverte.

Michael M., Corbett M. et Mola G. The road to health and the road to Afghanistan: joint UNHCR/WHO evaluation of health and health programmes for Afghan refugees in Pakistan. Genève, HCR, 2005. Disponible en ligne à l’adresse suivante : www.unhcr.org/publ/RESEARCH/425e6b572.pdf, consulté le 10 janvier 2011.

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Palmer N. et al. Contracting out health services in fragile states. British Medical Journal. 332:718-721, 2006. Disponible en ligne à l’adresse suivante : www.bmj.com/cgi/reprint/332/7543/718. Brève analyse de la sous-traitance des services de santé dans les États fragiles, comportant des références spécifi ques à l’Afghanistan.

Waldman R., Strong L. et Wali A. Afghanistan's health system since 2001: condition Improved, prognosis cautiously optimistic. Kaboul, Afghanistan Research and Evaluation Unit Briefi ng Paper Series, 2006. Disponible en ligne à l’adresse suivante : www.areu.org.af, consulté le 10 janvier 2011.

Voir également, dans les études de cas portant sur l’Afghanistan :

• Étude de cas n° 3. Comprendre l’évolution du secteur de la santé afghan, dans le Module 3.

• Étude de cas n° 9. Les coûts de transaction liés à la coordination : négociation d’une politique salariale standardisée en Afghanistan, 2002-2003, dans le Module 5.

• Étude de cas n° 16. Composition du réseau sanitaire en Afghanistan, dans le Module 9.

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2. Cambodge

Contexte

Au début des années 1990, le Cambodge est sorti de plus de vingt ans de guerre, avec de douloureuses cicatrices, une infrastructure délabrée, un règlement politique précaire, une souveraineté limitée et une forte dépendance vis-à-vis de l’aide. La pauvreté était omniprésente. Le secteur de la santé, qui, avant le confl it, reposait essentiellement sur des soins hospitaliers en milieu urbain combinés à des programmes verticaux, a été considérablement mis à mal dans les années 1970, en particulier par les Khmers rouges. Le régime provietnamien (1979-1989) l’a partiellement restauré. Les donateurs occidentaux ont maintenu le robinet de l’aide fermé jusqu’au retrait des Vietnamiens et au placement du pays sous l’autorité provisoire des Nations Unies. Ensuite, l’aide internationale est passée de US $17 millions en 1989 à US $317 millions en 1993.

Des organismes internationaux méfi ants vis-à-vis des autorités cambodgiennes ont dominé la scène politique. Les ONG étrangères ont affl ué dans le pays, jouant un rôle majeur dans la prestation de services de santé. Diverses expériences dans la prestation des services de santé ont été lancées, dont les résultats ont par la suite infl uencé les politiques de santé mises en place dans d’autres pays. Comme dans d’autres secteurs de santé qui ont connu des confl its prolongés, un vide politique a cédé la place à la prestation de services sanitaires fragmentés, ineffi cients, de mauvaise qualité et non pérennes. À partir de 1989, un vaste consensus s’est fait jour parmi les organismes internationaux concernant la nécessité aussi bien que l’opportunité de réformer le secteur de la santé.

Le plan national de couverture médicale, lancé en 1996, a été inspiré par le modèle de district sanitaire développé en Afrique subsaharienne dans les années 1980. L’unité fonctionnelle de base du secteur de la santé restructuré était le district sanitaire opérationnel, qui était censé exploiter 10 à 20 centres de santé, qui orientaient les patients vers un hôpital de district. La taille et la composition du réseau de santé, les schémas de la dotation en personnel et la charge de travail, le contenu des soins à différents niveaux étaient tous planifi és rationnellement selon des critères d’effi cience et d’effi cacité. Quelque 65 districts sanitaires ont été opérationnellement redéfi nis, en fonction de la superfi cie, de la population, des distances, etc. Ils ne se superposaient pas aux 164 districts administratifs. Le ministère de la Santé a été restructuré, l’accent étant placé sur la gestion des programmes verticaux et sur l’action de régulation appliquée à l’ensemble du secteur de la santé.

Dans le même temps, le Cambodge progressait, stabilisant peu à peu son tissu social déchiré. En dépit de progrès remarquables, ce pays est resté parmi les plus pauvres de l’Asie du Sud-Est. Les indicateurs de la situation sanitaire y demeurent moins bons que chez la plupart de ses voisins. Maintenant que l’on peut considérer que la transition de la guerre à la paix est achevée, il convient d’analyser et de comprendre les changements survenus dans le secteur de la santé.

Aspects à prendre en considération pour l’étude du secteur de la santé cambodgien

• Il convient d’évaluer si le plan national de couverture médicale est une stratégie de relèvement adéquate, dans les conditions qui prévalaient au Cambodge à la fi n de la guerre, et compte tenu des contraintes politiques, de ressources et de capacités existantes.

• Le plan national de couverture médicale est appliqué depuis une décennie. Il convient de procéder à une vaste évaluation de cet effort, portant sur ses principales réalisations, ses dysfonctionnements et les modifi cations non planifi ées.

• Les dysfonctionnements détectés doivent être clairement mis au jour, qu’ils aient été causés par des défauts dans la conception du plan, qu’ils résultent d’une piètre application ou bien de facteurs non maîtrisés par les acteurs du secteur de la santé.

• Parallèlement aux problèmes que traite le plan national de couverture médicale, il faut prendre en compte d’autres problèmes négligés, ou qui ne sont pas traités correctement. Ainsi, il convient d’appréhender le rôle grandissant des prestataires du secteur privé (formel aussi bien qu’informel).

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• Le relèvement du Cambodge offre des enseignements à d’autres secteurs de la santé ravagés par la guerre. Les facteurs contextuels doivent être démêlés de ceux susceptibles d’être valides pour d’autres pays. Il faut évaluer d’un regard critique l’opportunité de lancer un cycle de planifi cation ambitieux, dans la lignée du plan national de couverture médicale, dans un pays aujourd’hui confronté à une situation analogue à celle du Cambodge au début des années 1990.

Lectures incontournables

On trouvera une étude publiée du secteur de la santé cambodgien durant et après la guerre dans : Lanjouw S., Macrae J. et Zwi A. Rehabilitating health services in Cambodia: the challenge of coordination in political emergencies. Health Policy and Planning, 14:229-242, 1999. Cet article analyse en détail les approches adoptées lors des différentes phases en vue d’améliorer la coordination entre les nombreuses parties prenantes au secteur de la santé.

Ministère de la Santé du Cambodge. Joint health sector review report. Phnom Penh, 2001. Portrait détaillé et perspicace du secteur de la santé cambodgien à la fi n de la période de transition. La solide analyse présentée dans ce rapport donne à voir les diffi ciles décisions politiques auxquelles doivent faire face les parties prenantes. Un document de grande qualité.

Hill P. S. International health policy: a study of words and power. [PhD Dissertation] Bruxelles, Vrije Universiteit Brussel, 2004. Une enquête de terrain complète, qui dégage plusieurs leçons de l’étude de processus concrets. La transition du Cambodge de la guerre à la paix est traitée avec une subtilité particulière et une grande richesse de points de vue.

C’est un rapport utile pour suivre l’évolution du secteur de la santé cambodgien à mesure

qu’il s’éloigne de la zone confl it que propose Lane C. Scaling up for better health in Cambodia: a Country Case Study for the World Health Organization in follow-up to the High-Level Forum on the Health Millennium Development Goals. Genève, OMS et ministère de la Santé du Cambodge, 2007. WHO/HDS/2007.1. Disponible en ligne à l’adresse suivante : www.hlfhealthmdgs.org/documents.asp, consulté le 10 janvier 2011. Si des progrès ont été enregistrés sur de nombreux fronts, certains problèmes fondamentaux persistent ou s’aggravent.

Lectures complémentaires

Hill P. S. in Change and complexity: the operational district in Cambodia. (version préliminaire) 2007, montre comment un outil conceptuel approprié (en l’occurrence la théorie de la complexité) peut affi ner notre compréhension de plus de trois décennies de changements spectaculaires dans l’évolution du secteur de la santé.

Sur la question du processus de relèvement du Cambodge, voir également l’Annexe 12. La reconstruction de secteurs de la santé en crise, du présent manuel. En outre, l’Exercice 6 du Module 15 traite d’importants aspects du secteur de la santé au Cambodge.

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3. Libéria

Contexte

Après une guerre civile longue et dévastatrice, le Libéria connaît une période de paix et de stabilité, sous la surveillance d’un gouvernement légitime bénéfi ciant de l’appui d’une opération de maintien de la paix des Nations Unies. L’économie libérienne se redresse grâce à des investissements dans l’infrastructure physique, aux fonds des donateurs et à une amélioration progressive de la sécurité dans les zones rurales. L’assistance extérieure, partie de niveaux assez bas, progresse.

Le pays a beaucoup souffert, dans ses infrastructures physiques aussi bien que dans son tissu social. Le PIB par habitant (en prix de 2005) a reculé de 87 %, tombant à US $163 en 2005, contre US $1 269 en 1980. En 2007, les trois quarts de la population vivaient en dessous du seuil de pauvreté, avec moins de US $1 par jour. Le chômage est omniprésent. Les déplacements massifs de population rurale durant la guerre ont accentué l’urbanisation. Le Sud-Est reste la région moins développée.

Après des années de mauvaise gestion, le Libéria affi che une dette extérieure colossale, qui est lentement restructurée. Même si elles restent minuscules, les dépenses publiques s’accroissent. La dépendance vis-à-vis de l’étranger est forte. Pour se remettre d’une crise prolongée, des investissements considérables dans l’infrastructure, le capital humain et la gouvernance sont nécessaires.

Le secteur de la santé

La prestation de soins de santé est fragmentée et inégale, largement dépendante de programmes verticaux fi nancés par des donateurs, des ONG internationales et des organisations religieuses. De nombreux établissements de santé ont du mal à atteindre des niveaux de performances acceptables, et ont besoin d’interventions conséquentes sur leurs infrastructures. La composante hospitalière du secteur de la santé est sous-dimensionnée et techniquement inadéquate. Le personnel de santé est sous-qualifi é. La répartition des agents de santé qualifi és est largement déséquilibrée en faveur des zones urbaines ; les professionnels qualifi és sont rares. Les qualifi cations de nombreux agents de santé sont insuffi santes.

Les systèmes de gestion affi chent des dysfonctionnements. Les compétences managériales font gravement défaut. Le nouveau gouvernement a choisi la décentralisation comme principal moteur de la reconstruction. L’assistance externe à la santé est vaste et croissante, mais concentrée sur quelques interventions verticales. Les contributions privées au fi nancement des soins de santé peuvent être substantielles, même si le nouveau gouvernement a interdit de demander une participation fi nancière aux usagers.

Le ministère de la Santé et de la Protection sociale travaille dur pour mener le processus de relèvement. En 2007, il a publié une politique nationale de la santé (National Health Policy) et un plan de santé national (National Health Plan). Le paquet de services de santé de base, énoncé par ce ministère, est considéré comme l’outil crucial pour nourrir un relèvement équilibré. De plus, une attention particulière a été portée au développement des ressources humaines et au secteur pharmaceutique, qui tous deux ont été étudiés en détail, afi n de pouvoir établir des plans de relèvement qui leur soient propres.

Aspects à prendre en considération pour l’étude du secteur de la santé libérien

• Jusqu’à présent, on a observé des progrès constants dans le relèvement du secteur de la santé libérien. Il est nécessaire d’identifi er les principaux facteurs qui sous-tendent ces progrès pour pouvoir les comprendre.

• Compte tenu des diffi cultés auxquelles se heurte le secteur de la santé et les enseignements tirés de processus de relèvement déjà achevés ailleurs, quels obstacles et écueils pourraient entraver le relèvement du Libéria ?

• En 2006/07, les autorités sanitaires libériennes ont réussi à s’allier le soutien de donateurs auparavant sceptiques. Quels facteurs peuvent expliquer un tel revirement chez ces donateurs ?

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• Le processus de relèvement du secteur de la santé libérien reste fortement dépendant du soutien fi nancier et technique extérieur. Comment les décideurs nationaux et étrangers doivent-ils considérer cette dépendance ?

• La palette des problèmes fondamentaux et urgents que doivent résoudre les décideurs du Libéria est vaste. Pour consolider les bases du processus de relèvement, il convient de sectionner quelques priorités et de s’attaquer d’abord à celles-ci.

Lectures incontournables

Nations Unies et Banque mondiale. Liberia joint needs assessment. Sector working paper. Health and nutrition. 2004. Le premier état des lieux à la fi n du confl it, avec une proposition pour une stratégie de relèvement intérimaire.

Msuya C. et Sondorp E. Liberia Interagency Health Evaluation Report. 2005. Une analyse concise de la situation, élaborée alors que les opérations humanitaires étaient progressivement réduites et que les problèmes liés à la transition et au relèvement commençaient d’être débattus par les acteurs concernés.

Gouvernement du Liberia. Ministère de la Santé et de la Protection sociale. National health policy. National Health Plan 2007-2011. Monrovia, 2007. Disponibles en ligne à l’adresse suivante : www.liberiamohsw.org. Les deux principaux documents produits par les autorités sanitaires libériennes, et ayant reçu l’appui de nombreux partenaires au développement.

Liberia Institute of Statistics, Geo-Information Services et al. Liberia demographic and health survey 2007. Monrovia et Calverton, 2008. Disponible en ligne à l’adresse suivante : www.measuredhs.com. Portrait détaillé de la situation sanitaire, qui comporte quelques surprises.

Canavan A. et al. Annex 5. Liberia case study. In Post-confl ict health sectors: the myth and reality of funding gaps. 2008. Commandé par le Health and Fragile States Network. Achevé en collaboration avec le Royal Tropical Institute Amsterdam. Étude très riche, qui peut être lue comme un complément actualisé au plan et à la politique sanitaire nationaux, rédigés un an auparavant.

Lectures complémentaires

Schowengerdt A., Spiegel P. et Spielberg F. Health interventions in complex emergencies: a case study of Liberia. Nouvelle-Orléans, LA, Linking Complex Emergency Response and Transition Initiative, 1998. Disponible en ligne à l’adresse suivante : www.certi.org. Portrait éloquent des dégâts causés par le confl it, des problèmes sanitaires qui s’ensuivent et de la diffi culté à y remédier dans un environnement à ce point dévasté.

Hoffman D. The civilian target in Sierra Leone and Liberia: political power, military strategy, and humanitarian intervention. African Affairs, 103, 211-226, 2004. Fascinante exploration de la logique fondamentale perverse qui sous-tend ce confl it régional prolongé.

Osmond B., O’Connell A. et Bunting R. Review of the Pharmaceuticals area and Preparation of a Mid-term Pharmaceuticals Policy and Implementation Plan for the Ministry of Health & Social Welfare, Liberia, 2007. Évaluation intéressante des graves problèmes qui affectent le secteur de la gestion pharmaceutique, avec des propositions concrètes pour les résoudre à moyen terme.

Chand S. et Coffman R. How soon can donors exit from post-confl ict states? Washington, DC, Center for Global Development (document de travail 141), 2008. Disponible en ligne à l’adresse suivante : www.cgdev.org, consulté le 10 janvier 2011. Une analyse précieuse des délais nécessaires pour atteindre l’autosuffi sance fi nancière dans certains États en situation post-confl it, dont le Liberia.

Voir également, dans le présent manuel, l’Exercice 10. Évaluer un plan post-confl it afi n de renforcer les ressources humaines dans le secteur de la santé dans le Module 15.

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4. Mozambique

Contexte

Depuis les années 1960, le Mozambique n’a cessé de traverser des changements. Une longue guerre d’indépendance a libéré le pays de la domination portugaise, qui l’avait coupé du reste du monde. Des politiques économiques et sociales mal inspirées et mal appliquées, qu’avaient adoptées le gouvernement nationaliste à l’indépendance en 1975, ont rapidement mené le pays à la paralysie et à la banqueroute. La guerre civile d’une rare violence, soutenue par le régime d’apartheid d’Afrique du Sud, a asséné le coup de grâce à ce jeune pays. Au milieu des années 1980, le Mozambique était considéré comme le pays le plus pauvre au monde. En 1987, une réorientation résolue sur des politiques de libéralisation du marché a changé le positionnement de ce pays sur la scène internationale : les donateurs occidentaux ont affl ué, les bras chargés de substantielles ressources, apportant un soutien qui dure encore aujourd’hui.

Des négociations prolongées entre les pouvoirs publics et les rebelles, facilitées par le passage au régime majoritaire en Afrique du Sud, ont abouti à l’accord de paix de 1992, qui n’a pas ralenti une phase de stabilité intérieure et de politique rationnelle. Quelques années plus tard, l’économie a commencé d’affi cher un rythme de croissance effréné, qui ne s’est pas démenti depuis. Le Mozambique demeure le « chouchou » des donateurs. D’après l’Economist Intelligence Unit, les donateurs entretiennent une relation de dépendance inversée avec le Mozambique, parce qu’ils ont besoin de faire la preuve de leur réussite en Afrique. Nonobstant sa fragilité interne, le Mozambique a remarquablement réussi à passer du statut de pays démuni, à qui le monde fait la charité à celui de parangon de la stabilité et du progrès économique.

Le changement et l’adaptation au changement semblent donc être des caractéristiques propres au Mozambique. Toutefois, le revers de la médaille est la continuité : l’élite au pouvoir est la même depuis l’indépendance, et les lois, procédures et traditions coloniales perdurent dans l’administration publique. Le processus de relèvement après guerre est empreint de conservatisme et d’aversion pour le risque.

Le secteur de la santé

Après 1975, le secteur de la santé est baigné des idéaux de la déclaration d’Alma-Ata. L’État a choisi, comme axe directeur, les soins de santé primaires, qu’il s’est efforcé de mettre en œuvre à grande échelle, malgré une compression des capacités et des ressources. Les premiers gains dans la prestation des services sanitaires ont été réduits à néant par l’effondrement économique et les destructions liées à la guerre. Avec la paix, le développement du secteur de la santé a repris, guidé par une stratégie de relèvement globale et soutenu par les investissements des donateurs.

Les réalisations post-confl it sont impressionnantes. La main-d’œuvre sous-qualifi ée a été restructurée, tandis que le réseau de santé a été réhabilité et étendu. Une politique pharmaceutique rationnelle a été mise en œuvre avec un succès remarquable. Des moyens innovants de gestion des ressources extérieures ont été explorés. Des instruments d’aide qui font aujourd’hui fi gure de bonnes pratiques ont été testés et perfectionnés. Ces efforts ont abouti à un doublement de la couverture des services de santé et à une réduction des déséquilibres intérieurs dans l’accès aux services. Dans les années 1990, la santé au Mozambique était perçue comme un laboratoire pour de nombreuses avancées, à surveiller de près.

Le secteur de la santé est désormais stabilisé, de même que le pays : des réformes longuement reportées sont discutées plutôt qu’adoptées par des autorités sanitaires prudentes. Parallèlement, les priorités « rationnelles » fi xées par les planifi cateurs sanitaires ont dû être révisées à cause de l’épidémie de VIH/sida. Un volume massif de ressources externes a été déversé sur le secteur de la santé, attirant une nouvelle vague d’ONG étrangères et nationales. La privatisation a progressé tranquillement. Le secteur de la santé a perdu en cohérence et en orientation. Il est diffi cile de déterminer quelle forme il prendra demain.

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Aspects à prendre en considération pour l’étude du secteur de la santé mozambicain

• Les forces et les faiblesses de la stratégie de relèvement adoptée vers la fi n de la guerre pour guider le secteur de la santé à travers la période de transition. Dans quelle mesure le secteur de la santé actuel correspond-il à la vision esquissée par la stratégie de relèvement d’après guerre ?

• La cohérence entre l’adoption déclarée des soins de santé primaires comme principe directeur et les constats empiriques. La défi nition des priorités a-t-elle vraiment été infl uencée par les soins de santé primaires ?

• Les donateurs apportent un soutien généreux et continu au secteur de la santé mozambicain. Quels facteurs ont joué et jouent encore un rôle pour attirer ce soutien ? Est-ce que le soutien politique et fi nancier des donateurs se justifi e par les performances actuelles du secteur de la santé ?

• Grâce à la générosité des donateurs et à l’amélioration de la situation budgétaire, les niveaux de fi nancement ont progressivement pu être relevés, pour atteindre des proportions considérables. Quel impact cela a-t-il eu sur la prestation de soins de santé et sur l’effi cience globale ?

• Formellement, le secteur de la santé du Mozambique reste majoritairement public. Quels sont les schémas de prestation de soins de santé privés qui apparaissent ? À quoi ressemblera vraisemblablement le mix public/privé de demain ?

• Le relèvement du Mozambique est riche d’enseignements pour d’autres secteurs de la santé ravagés par la guerre. Quelles composantes de cette expérience semblent contextuelles et lesquelles sont transférables à d’autres pays ?

Lectures incontournables

On recommandera à tous les praticiens intervenant dans le processus de relèvement d’un secteur de la santé de lire Noormahomed A.R. et Segall M. The public health sector in Mozambique: a post-war strategy for rehabilitation and sustained development. Genève, OMS (Série « Macroéconomie, Santé et Développement » no 14), 1994. Disponible en ligne à l’adresse suivante : http://whqlibdoc.who.int/hq/1994/WHO_ICO_MESD.14.pdf, consulté le 10 janvier 2011.

Ministère de la Santé du Mozambique. Mozambique health sector profi le. Maputo, 1998. Offre un aperçu du secteur de la santé à mi-chemin de son processus de relèvement.

Pavignani E. et Colombo A. Providing health services in countries disrupted by civil wars: a comparative analysis of Mozambique and Angola 1975-2000. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2001. Disponible en ligne à l’adresse suivante : www.who.int/disasters/repo/14052.pdf, consulté le 10 janvier 2011. Examen des évolutions divergentes des secteurs de la santé dans deux pays ravagés par la guerre.

L’évolution du secteur de la santé mozambicain, à mesure qu’il s’éloignait du confl it, peut être étudié dans Ministère de la Planifi cation et des Finances et ministère de la Santé du Mozambique. Health sector expenditure review. Maputo, 2002, ou bien dans Banque mondiale. Mozambique health country status report. Washington, DC, 2004.

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Lecture complémentaire

L’évolution des outils de gestion de l’aide focalisés sur les situations d’urgence, alors que le pays passait de la guerre à la paix, ainsi que l’apparition de nouveaux outils, les obstacles rencontrés, les facteurs propices, sont autant de thèmes couverts par Pavignani E. et Durão J. R. Managing external resources in Mozambique: building new aid relationships on shifting sands? Health Policy and Planning, 14:243-253, 1999.

Voir également dans le présent manuel :

• Étude de cas n° 2. Les chiffres sur la population au Mozambique, dans Module 2.

• Étude de cas n° 13. Soutien budgétaire sectoriel aux dépenses récurrentes du secteur provincial de la santé au Mozambique dans les années 1990, dans le Module 8.

• Étude de cas n° 18. Dons de médicaments au Mozambique en 2000, dans le Module 11.

• Étude de cas n° 20. Estimation du coût de la réorganisation du réseau sanitaire au Mozambique, dans le Module 12.

• Annexe 10. Restructuration post-confl it des effectifs du secteur de la santé au Mozambique, 1990-2002.

• Annexe 12. La reconstruction de secteurs de la santé en crise.

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5. Ouganda

Contexte

L’Ouganda a été l’un des premiers pays ayant récemment acquis son indépendance à plonger dans le chaos. Entre 1971 et 1986, coups d’État, dictatures, déboires militaires, gouvernements civils incapables et querelleurs, élections truquées, mauvaise gestion, corruption et répression violente se sont conjugués pour détruire le pays. Ce long supplice a pris fi n lorsqu’un groupe rebelle s’est emparé du pouvoir en 1986 et qu’il a réussi à pacifi er la majeure partie du pays, mettant en place une administration en état de fonctionnement. L’Ouganda a ensuite joui de deux décennies de stabilité, de croissance économique et de développement. Il est aujourd’hui considéré par beaucoup comme l’un des rares pays du continent africain à s’en être sorti.

Étonnamment mise à l’écart du processus d’apaisement national, la sous-région d’Acholi, au nord, a été le foyer d’une guerre brutale en 1987. En 2005, plus de 90 % de la population de ces trois districts vivaient de sordides camps pour personnes déplacées. Depuis juin 2006, des pourparlers de paix entre le gouvernement et la LRA (Armée de résistance du Seigneur) sont en cours. La situation dans le nord de l’Ouganda s’est nettement améliorée. À compter de septembre 2008, nombre des personnes déplacées sont revenues chez elles. L’économie locale se redresse lentement, malgré une infrastructure toujours à l’abandon. Mais pour une bonne partie de la population, leur survie dépendait largement de l’aide. Le pays n’est pas encore parvenu à un accord de paix fi nal. Ces vingt années de crise ont perpétué l’ancienne division Nord/Sud. Une véritable paix ne pourra être obtenue que si l’on parvient à alléger la marginalisation sociale et politique du Nord.

L’Ouganda apparaît comme un pays en développement en situation de paix, mais qui comporte une région septentrionale dévastée. Cette crise persistante n’a fait que renforcer le clivage Nord/Sud. L’assistance étrangère apportée à l’Ouganda est, par conséquent, scindée en deux volets : aide au développement et aide d’urgence.

Le secteur de la santé

Le relèvement du système de santé était axé sur la reconstruction et la consolidation de ce qui existait avant 1971. Une politique de santé nationale n’a vu le jour que dans la seconde moitié des années 1990. D’importantes mesures ont suivi, comme l’identifi cation d’un paquet de soins de santé minimal, l’instauration de sous-districts sanitaires, la mise à disposition de fonds publics pour les prestataires de soins de santé privés à but non lucratif, l’adoption d’une approche sectorielle et, en 2001, l’abolition de la participation fi nancière des usagers dans tous les établissements de santé publics. Récemment, perdant confi ance dans le gouvernement et son ministère de la Santé, de nombreux donateurs en sont revenus à fi nancer des projets spécifi ques.

Contrastant fortement avec l’amélioration du système de santé national, la prestation de soins dans le nord du pays, touché par la guerre, reste précaire. Durant le confl it, l’accès aux services a chuté dans les zones rurales, tandis que les structures sanitaires urbaines étaient submergées par un nombre croissant de malades. La situation n’est pas encore rétablie. Les indicateurs de mortalité brute, infantile, des enfants de moins de cinq ans et maternelle sont pires dans le Nord (et surtout dans la région d’Acholi) que dans le reste du pays. À partir de 2000, après avoir été négligée et occultée pendant des années, la situation dans le nord de l’Ouganda a commencé d’attirer l’attention sur le plan national et international. Donateurs et ONG ont affl ué dans le Nord. Leur suivi et leur coordination se sont avérés problématiques, quand toutefois ils existaient.

Le secteur de la santé refl ète le clivage qui sépare le Nord en proie à des violences du reste du pays, avec des discours de politique publique, des acteurs et des approches distincts. Les analyses disponibles corroborent cette vision, soulignant des caractéristiques qui feraient penser qu’il ne s’agit pas d’un seul et même pays.

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Aspects à prendre en considération pour l’étude du secteur de la santé ougandais

• Comparer la situation et les performances des services de santé dans le Nord et dans le reste du pays. Quels sont les principaux facteurs qui sous-tendent ce net clivage ?

• Le rôle des donateurs dans la formulation des politiques publiques, des modèles de dépenses, la répartition des ressources humaines et la prestation de services, ainsi que l’évolution de leur rôle dans le temps. Est-ce le gouvernement ougandais qui dirige à Kampala ? Et dans le Nord, très éprouvé par les violences ?

• Examiner les progrès enregistrés à l’échelon national au regard de l’harmonisation et de l’alignement de l’assistance extérieure, et les comparer avec la situation fragmentée du Nord. Cette différence découle-t-elle de la nature même des interventions d’urgence, si bien qu’il ne serait donc pas possible d’y remédier ? Quelles mesures introduire pour améliorer la situation ?

• Même lorsque la paix est assurée, l’écart au niveau des services de santé entre le Nord dévasté et le reste du pays demeure considérable. Comment réduire le désavantage existant dans une perspective de long terme ? Quelles interventions de relèvement à moyen terme seraient envisageables pour combler cet écart ?

• Quelles leçons peut-on tirer du clivage du secteur de la santé ougandais et qui pourraient être utiles pour d’autres pays où une région donnée est en proie à une crise ?

Lectures incontournables

Macrae J., Zwi A. B. et Birungi H. A healthy peace? Rehabilitation and development of the health sector in a ‘post’-confl ict situation: the case of Uganda. Londres, London School of Hygiene and Tropical Medicine, 1994. dans ce rapport classique et infl uent, les auteurs procèdent à une évaluation critique du relèvement du système de santé après 1986, et de ses effets à long terme.

Kirunga Tashobya C., Ssengooba F. et Oliveira Cruz V., eds. Health systems reforms in Uganda: processes and outputs, Londres, Health Systems Development Programme, London School of Hygiene and Tropical Medicine, 2006. Notamment les chapitres 1 et 7. Une étude globale d’impressionnants progrès enregistrés au fi l des ans dans l’Ouganda pacifi é, en termes de couverture, d’équité et d’effi cience. Fait révélateur, il ne dit rien de la crise humanitaire qui frappe le nord du pays.

Rowley E., Altaras R. et Huff K. Health in fragile states. Country case study: Northern Uganda, Arlington, VA, BASICS for USAID, 2006. Analyse concise de la crise et des aspects politiques de la prestation de soins de santé dans ce contexte, du point de vue des donateurs.

Lectures complémentaires

Okuonzi S. A. et Macrae J. Whose policy is it anyway? International and national infl uence on health policy development in Uganda. Health Policy and Planning, 10:122-132, 1995. L’un des premiers documents à souligner la triste réalité de la défi nition des politiques de santé dans les pays faibles. Les enseignements qui y sont tirés s’appliquent également à bien d’autres contextes.

Macrae J., Zwi A. B. et Gilson L. A triple burden for health sector reform: ‘post’-confl ict rehabilitation in Uganda. Social Science and Medicine, 42:1095-1108, 1996. Ce document condense les constats de Macrae, Zwi et Birungi (1994), et traite des implications d’une telle étude pour les pays qui sortent de troubles prolongés.

Organisation mondiale de la Santé. Health and mortality survey among internally displaced persons in Gulu, Kitgum and Pader Districts, Northern Uganda. 2005. Disponible en ligne à l’adresse suivante : www.who.int/hac/crises/uga/sitreps/Ugandamortsurvey.pdf.

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Enquête controversée, qui met en lumière les conditions dramatiques qui prévalent dans le Nord, touché par la guerre, au grand dam du gouvernement. Ses conclusions ont ensuite été confi rmées par une évaluation indépendante.

Concernant le processus de relèvement de l’Ouganda, voir l’Annexe 12. La reconstruction de secteurs de la santé en crise, du présent manuel.

• L’Étude de cas n° 14. Développement spontané de la prestation des soins de santé dans un district frappé par la guerre, porte également sur le nord de l’Ouganda.

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6. République démocratique du Congo

Contexte

La République démocratique du Congo (ex-Zaïre) était déjà en crise bien avant le début du confl it en 1998. Des niveaux légendaires d’abus de biens sociaux et de corruption se sont traduits par un déclin économique et la contraction des recettes publiques. L’élite au pouvoir, dans son avidité, ne s’est plus préoccupée de l’administration des affaires de l’État et de dans la prestation de services sociaux, ramenant les dépenses publiques à des niveaux minimes et encourageant leur privatisation sans aucune réglementation. La guerre que se sont livrée de nombreuses armées étrangères aux côtés des formations congolaises a dévasté le pays, faisant le plus grand nombre de morts depuis la deuxième guerre mondiale.

Le secteur de la santé, qui, dans les années 1970, se trouvait aux avant-postes du mouvement de soins de santé primaires, a subi cette crise de plein fouet, ne survivant que grâce au soutien extérieur. Face à de telles diffi cultés, le secteur de la santé a fait preuve d’une résilience remarquable, parvenant à s’adapter aux conditions engendrées par le confl it. Ce secteur semblait gravement blessé mais toujours vivant et, du moins dans le discours de certaines parties prenantes, sur la voie d’une diffi cile guérison.

La paix instable établie en 2002 a débouché sur une lente transition. Le pays est en train de jeter les bases d’une administration publique en état de fonctionnement, l’économie nationale se développe, les recettes nationales progressent, quoique partant d’un niveau très bas, tandis que les affectations budgétaires aux services sanitaires de la santé, auparavant négligeables, s’étoffent. Les partenaires internationaux soutiennent les efforts congolais.

Plusieurs documents ont été élaborés aux fi ns d’orienter la transition congolaise. Les informations disponibles sur le secteur de la santé permettent une analyse assez approfondie des politiques publiques. Si l’on comprend assez clairement nombre des obstacles sur la voie du relèvement, ils n’en demeurent pas moins d’une gravité écrasante. En 2006, le ministère de la Santé publique a publié la Stratégie de renforcement du système de santé, qui a reçu un accueil favorable des partenaires. Les organismes internationaux ont été, eux aussi, actifs en matière de politique de santé. Si le ministère de la Santé publique et ses principaux partisans envisagent, pour le secteur de santé de demain, de réactiver des approches qui ont fait leurs preuves par le passé, des tiers infl uents font pression pour un changement radical. Les services de santé sont profondément fragmentés.

Aspects à prendre en considération pour l’étude du secteur de la santé congolais

• Les cadres de santé congolais de l’ancienne génération sont encore fi ers des réalisations de leur secteur dans les années 1970, accomplies malgré un contexte national défavorable. Il convient d’identifi er les facteurs qui expliquent le déclin enregistré dans les années 1980 et 1990, général aussi bien que spécifi que au domaine sanitaire.

• Il convient de procéder à une évaluation de la stratégie formulée par le ministère de la Santé en 2006, ainsi que de sa valeur en tant qu’outil éclairant les actions des parties prenantes durant la transition de la guerre à la paix. Il convient de vérifi er si les mesures proposées sont applicables à la situation congolaise. Il est nécessaire d’identifi er les étapes qui permettraient de renforcer ou de compléter la stratégie et de s’assurer que les principaux acteurs y adhèrent.

• Tout le monde s’accorde à dire que la marchandisation de la prestation de soins de santé constitue l’un des principaux problèmes à pendre en compte si l’on veut réorganiser le secteur de la santé. Il est nécessaire d’identifi er les mesures réalistes qui permettraient de traiter ce problème profondément enraciné, d’une extrême gravité, qui résiste habituellement à toute correction.

• Étant donné la dimension et la diversité de la République démocratique du Congo, l’inadéquation de son réseau de communication intérieur, le relèvement sera certainement inégal. Plusieurs processus de relèvement vont probablement se mettre

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en place à des rythmes différents, tendant possiblement vers des directions différentes. Il convient de concevoir une stratégie qui permettra de corriger cette tendance naturelle.

Lectures incontournables

Banque mondiale. Santé et pauvreté en République Démocratique du Congo : analyse et cadre stratégique de lutte contre la pauvreté. 2005. Disponible en ligne à l’adresse suivante : www-wds.worldbank.org, consulté le 10 janvier 2011. Tour d’horizon complet du domaine de la santé, examiné après que la crise s’est apaisée, alors que l’on observait les premiers signes d’amélioration. Également utile pour comprendre la position de la Banque mondiale dans le processus de relèvement.

République démocratique du Congo. Ministère de la Santé publique. Secrétariat général. Stratégie de renforcement du système de santé. 2006. Position offi cielle du ministère de la Santé publique, ce document fait l’objet de nombreuses analyses. Bénéfi cie de l’appui offi ciel de la communauté des donateurs.

Essentiel pour comprendre pleinement la gravité des effets du confl it congolais,

Coghlan B. et al. Mortality in the Democratic Republic of Congo: a nationwide survey. Lancet, 367: 44-51, 2006. Disponible en ligne à l’adresse suivante : h t t p : / / c o n f l i c t . l s h t m . a c . u k / m e d i a / D R C _ m o r t _ 2 0 0 3 _ 2 0 0 4 _ C o g h l a n _Lancet_2006.pdf, consulté le 10 janvier 2011.

On trouvera une analyse actualisée de la situation, qui suggère qu’au milieu de diffi cultés écrasantes, le relèvement est en cours, dans Banque mondiale. République démocratique du Congo. Revue des dépenses publiques. Chapitre 5. Secteur de la santé. 2008. Rapport no 42167-ZR. Disponible en ligne à l’adresse suivante : http://www-wds.worldbank.org/external/default/WDSContentServer/WDSP/IB/2008/07/28/000020953_20080728093354/Rendered/PDF/421670FRENCH0BOX0327393B.pdf, consulté le 10 janvier 2011.

Lectures complémentaires

Porignon D. et al. Problématique du secteur santé au Zaïre : vers une nouvelle stratégie de coopération. Bruxelles, Administration générale de la Coopération au Développement (Belgique), 1-145, 1994. Utile pour comprendre les caractéristiques du secteur de la santé avant la guerre, et les graves problèmes qui existaient à l’époque.

von Schreeb J. et Michael M. Joint assessment of health status and health system among crisis affected populations in the Democratic Republic of Congo (DRC) and the humanitarian health sector strategy for DRC. Genève, OMS, 2004.

Ministère du Plan, Ministère de la Santé et Macro International Inc. République démocratique du Congo. Enquête démographique et de santé 2007. Kinshasa, 2008. Disponible en ligne à l’adresse suivante : www.measuredhs.com/pubs/pdf/FR208/FR208.pdf, consulté le 10 janvier 2011.

Voir également, dans le présent manuel :

• L’Étude de cas n° 19. Faire face à l’effondrement des systèmes d’approvisionnement pharmaceutique en République démocratique du Congo, dans le Module 11, et

• L’Exercice 3. Allouer l’aide au secteur de la santé pour atteindre les cibles fi xées dans le Module 15.

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7. Sud-Soudan

Contexte

L’accord de paix conclu, en 2005, entre le gouvernement fédéral de Khartoum et l’Armée/le Mouvement populaire de libération du Soudan (APLS/MPLS) a débouché sur une paix précaire, marquée par des tensions et des sursauts de violence, et par des crises concomitantes ailleurs dans le pays. L’APLS/MPLS a commencé de jeter les fondations de base d’un gouvernement autonome pour le Sud-Soudan. Parallèlement, les villes de garnison auparavant contrôlées par Khartoum sont passées sous l’administration unifi ée.

Le Sud-Soudan est l’une des régions les plus pauvres du monde. Son climat est rude. Les routes, les communications et les infrastructures économiques de base sont rudimentaires. Des inondations saisonnières entravent le transport et limitent l’investissement physique. Les niveaux d’instruction sont extrêmement bas. La partie septentrionale du Sud-Soudan est encore moins développée que le reste de la région, mais elle dispose d’importantes réserves pétrolières.

La situation sanitaire est catastrophique. La plupart des maladies tropicales y affi chent des niveaux de transmission record. Des services de santé rudimentaires sont fournis par une multitude d’organismes internationaux et d’ONG. Ces prestations de services coûtent cher, à cause des obstacles logistiques et de la fragmentation opérationnelle. L’infrastructure sanitaire existante est largement inadéquate. L’accès aux services de santé est limité, surtout dans le nord de la région.

Les autorités sanitaires récemment nommées s’efforcent de jeter les bases d’un système de santé unifi é. Plusieurs documents d’orientation et de planifi cation ont été rédigés en peu de temps, mais les progrès se font attendre à cause de terribles problèmes de capacités. La plupart des cadres sanitaires qualifi és sont des expatriés. Il n’existe pas de systèmes de gestion, ou alors ils viennent tout juste de voir le jour. Les informations disponibles sont inadéquates, mais s’améliorent. Les donateurs ont promis un volume considérable de fonds pour soutenir le relèvement du secteur de la santé sud-soudanais, mais jusqu’à présent, leur absorption est médiocre.

Aspects à prendre en considération pour l’étude du secteur de la santé sud-soudanais

• Les documents d’orientation élaborés après l’accord de paix par les autorités sanitaires sud-soudanaises (fortes d’un important soutien extérieur) sont demeurés à l’état de version préliminaire, ou ne sont pas mis en œuvre correctement. Il convient d’évaluer la signifi cation technique, la valeur opérationnelle et le coût de la concentration des efforts sur les documents d’orientation au début de la transition de la guerre à la paix. Il faut comparer, sur ce point, la situation au Sud-Soudan avec celle d’autres pays en transitions.

• La plupart des documents soulignent que la principale diffi culté à surmonter pour pouvoir mettre en place un système de santé qui fonctionne est le manque total de capacités indigènes. Les plans existants prennent-ils correctement en compte ce problème ? Dans combien de temps pourrait-on envisager de disposer d’un programme destiné à remédier à ce problème ?

• Compte tenu de la générosité des donateurs et des recettes pétrolières, le secteur de la santé devrait, en principe, atteindre des niveaux de fi nancement plutôt acceptables. Quelle stratégie pourrait-on adopter pour exploiter les fonds disponibles, ainsi que ceux à venir, plus étoffés, à la lumière des limites d’absorption existantes ?

• L’intégration en un secteur de santé cohérent de deux pans qui s’excluent mutuellement (le secteur rural, contrôlé par l’APLS/MPLS, et le secteur urbain, auparavant administré par le gouvernement de Khartoum) soulève des diffi cultés particulières. Il faut évaluer les aspects techniques et politiques de cette intégration, ainsi que les moyens de mener à bien ce processus sensible.

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• La Banque mondiale déploie un vaste programme général pour le développement des systèmes de santé, qui prévoit une sous-traitance massive des prestations de services de santé. Cette stratégie semble-t-elle appropriée dans le contexte soudanais ? Quelles en sont les répercussions ? Et quelles sont les autres solutions envisageables ?

Lectures incontournables

Erasmus V. et Nkoroi I. Report on cost sharing in selected counties of the New Sudan. Secrétariat d’État à la Santé du Nouveau Soudan et International Rescue Committee, 2002. Utile pour comprendre l’environnement opérationnel dans lequel les ONG procuraient les services de santé avant l’accord de paix. À travers l’étude d’un problème controversé, ce rapport décrit certains des problèmes et dilemmes auxquels sont confrontés les hommes politiques et les prestataires de services de santé dans certains contextes diffi ciles.

Secrétariat à la Santé du Nouveau Soudan. Laying the grounds for the recovery of the health sector in a post-confl ict Southern Sudan. Deuxième version, 2004. Élaboré début 2004, lorsque l’accord de paix au Soudan semblait imminent et que les parties prenantes commençaient d’explorer les implications sanitaires de l’accord politique, qui a fi nalement été signé un an plus tard. Les principaux constats, objectifs et motivations de ce document de stratégie ont ensuite été absorbés par l’évaluation conjointe des besoins multi-donateurs, fi nalisée fi n 2004.

New Sudan Centre for Statistics and Evaluation, en association avec l’UNICEF. Towards a baseline: best estimates of social indicators for Southern Sudan, 2004. Accessible en ligne à l’adresse suivante : www.reliefWeb.int/library/documents/2004/splm-sud-31may.pdf, consulté le 10 janvier 2011.

Rietweld C. et Waldman R. Health in fragile states. Country case study: Southern Sudan. Arlington, VA, Basic Support for Institutionalizing Child Survival (BASICS) for USAID, 2006. Disponible en ligne à l’adresse suivante : www.basics.org, consulté le 10 janvier 2011.

Lectures complémentaires

On trouvera une analyse à la franchise rafraîchissante, parfois caustique, de l’environnement de l’assistance au Sud-Soudan, ainsi que de ses distorsions structurelles, dans African Rights. Imposing empowerment? Aid and civil institutions in Southern Sudan. (Discussion paper no 7) Londres, 1995.

Michael M. Basic package of health services for Southern Sudan. (version préliminaire) 2005. Description complète des services de santé primaires à fournir, assortie de remarques sur les conséquences opérationnelles, les évolutions éventuelles et les écueils vraisemblables. Constitue également un modèle utile pour d’autres secteurs de la santé envisageant de défi nir les services minimum.

République du Soudan. Gouvernement du Sud-Soudan. Ministère de la Santé. Direction du développement des ressources humaines. A human resource assessment of the health sector in Southern Sudan: situation analysis. 2006. La première analyse détaillée du personnel de santé, tel qu’il se présentait à l’issue du processus de paix, après la fusion des deux systèmes de santé distincts. La situation est décrite dans toute sa gravité et des recommandations concrètes sont ponctuellement mises en avant.

Sur le Sud-Soudan, voir également, dans le présent manuel, l’Annexe 11. Cartographie des acteurs et des activités du sous-secteur pharmaceutique au Sud-Soudan, et l’Exercice 11 y afférent dans le Module 15.

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8. Territoire palestinien occupé / Cisjordanie et Bande de Gaza

Contexte

Depuis la fi n de la deuxième guerre mondiale, l’histoire torturée de la Palestine fait l’objet de toutes les attentions. Le confl it de 1948, qui a conduit à l’expulsion d’une vaste portion de la population palestinienne, a ouvert la voie à une série de guerres et de soulèvements, qui impliquaient l’ensemble du Moyen-Orient et conditionnaient les calculs géopolitiques des grandes puissances, dépassant largement l’importance stratégique, économique et démographique de cette terre contestée.

Après soixante ans de violences et de souffrances, un règlement semble toujours aussi incertain. Environ la moitié des Palestiniens de souche, qu’ils soient installés à l’étranger, en Cisjordanie ou dans la Bande de Gaza, sont reconnus comme réfugiés. Les personnes vivant sur les territoires occupés doivent s’accommoder au quotidien de droits juridiques et nationaux incertains, des contrôles et des mesures de très violentes de la part d’Israël, une économie dépendante et restreinte, des dysfonctionnements institutionnels et des luttes politiques intestines. La plupart de ces facteurs contribuent à entraver l’établissement d’un État palestinien. Comme l’affi rme l’International Crisis Group (2007), « les territoires occupés présentent la caractéristique peu enviable d’être un État défaillant avant même d’être devenus un État ».

Les affres prolongées des Palestiniens attirent une quantité énorme de ressources extérieures, qui ont étayé l’instauration d’une administration publique, la prestation de services sociaux et la croissance des organisations de la société civile au sein des territoires occupés. La dépendance vis-à-vis de l’étranger croît en conséquence, sur le plan fi nancier aussi bien que politique. Toutefois, le soutien occidental aux Palestiniens fl uctue dans ses objectifs, ses modalités et son volume, en fonction des priorités politiques des États donateurs, souvent sans relation directe avec les événements sur le terrain ou le bien-être des bénéfi ciaires.

Le secteur de la santé

« Au cours du siècle dernier, des événements historiques ont profondément infl uencé les caractéristiques du secteur de la santé qui émerge aujourd’hui. Des années de colonisation et d’occupation militaire ont façonné la capacité du système de santé et défi ni ses principaux acteurs. » (Giacaman, Abdul-Rahim et Wick, 2003).

Le secteur de la santé a grandi sans orientation de développement claire. Les services de santé, d’un coût comparativement élevé et d’une qualité insuffi sante, se sont multipliés sur fond de vide politique, de planifi cation et réglementaire. Le secteur de la santé est fragmenté sur le plan territorial, institutionnel, organisationnel et culturel. De nombreuses organisations se disputent un espace surpeuplé. Les ineffi ciences sont paralysantes et répandues, induisant des coûts croissants. Les chevauchements et la sous-utilisation des ressources sont monnaie courante. Le personnel de santé s’est étoffé de façon inquiétante, et il continue, gonfl ant la masse salariale et rognant, par conséquent, sur d’autres dépenses. La réforme structurelle est aussi nécessaire qu’elle est bloquée, et de nombreux intervenants la jugent impraticable.

Des décennies de forte dépendance vis-à-vis de l’aide ont clairement marqué la prestation des services de santé. Les normes de services sont fi xées à des niveaux intenables compte tenu des recettes du pays. Des modèles de soins médicaux high-tech sont adoptés sans que personne ne se demande s’ils seront appropriés ou effi caces dans le contexte palestinien. Même si l’impasse politique venait à être surmontée, le secteur de la santé restera, de par sa conception, dépendant de l’aide pendant encore des dizaines d’années.

Les ONG et des prestataires privés à but lucratif fournissent une grande partie des services de santé. Cette section du secteur de la santé absorbe une part signifi cative, mais mal quantifi ée, de l’assistance extérieure et emploie une grande proportion du personnel de santé. Pour leur part, les donateurs utilisent les ONG selon leur praticité, comme par exemple lorsqu’ils ont besoin de contourner l’Autorité nationale palestinienne pour des raisons de tactique politique.

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Aspects à prendre en considération pour l’étude du secteur de la santé palestinien

• L’aide substantielle apportée aux Palestiniens au fi l du temps semble être l’archétype du manque de cohérence, de l’ineffi cience et de l’ineffi cacité. L’impact de ces relations d’aide défaillantes sur la prestation de soins de santé doit être examiné en détail.

• La plupart des analyses du secteur de la santé palestinien soulignent les immenses diffi cultés politiques et sécuritaires qui le façonnent et en sapent le fonctionnement. Toutefois, certains des dysfonctionnements identifi és pourraient théoriquement être corrigés, même dans le contexte inhospitalier actuel. Il convient de détecter les principales distorsions susceptibles d’être corrigées, puis de concevoir des mesures réalistes.

• Grâce à de nombreuses études de qualité menées au fi l du temps, on cerne bien les travers systémiques dont pâtit le secteur de la santé palestinien. Néanmoins, cela n’a pas permis de mettre en place des mesures correctives. Il faut identifi er les causes de cette impasse, et, par conséquent, explorer les moyens de surmonter les obstacles actuels.

• Le secteur de la santé palestinien est fondamentalement pluraliste. Pour tirer pleinement parti de cette diversité, il faut identifi er les forces et les faiblesses des différents acteurs, ainsi que les mécanismes effi caces pour nourrir une collaboration productive.

• Les Palestiniens comptabilisés comme réfugiés en Cisjordanie et dans la Bande de Gaza, en Jordanie et au Liban ont le droit d’utiliser les services fournis par l’UNRWA (Offi ce de Secours et de Travaux des Nations Unies pour les Réfugiés de Palestine dans le Proche-Orient), créé en 1949 précisément pour leur venir en aide. Les soins de santé destinés aux Palestiniens comportent donc une dimension régionale, dont il convient de prendre toute la mesure.

Lectures incontournables

Giacaman R., Abdul-Rahim H. F. et Wick L. Health sector reform in the Occupied Palestinian Territories (OPT): targeting the forest or the trees? Health Policy and Planning, 18:59-67, 2003. Cet article donne une vue d’ensemble concise de l’évolution du secteur de la santé depuis la période coloniale, et traite de la signifi cation, de l’opportunité et de la faisabilité d’une réforme du secteur de la santé dans le contexte politique palestinien si particulier.

Ministère britannique pour le Développement international (DFID). West Bank and Gaza health sector expenditure review. Oxford, Oxford Policy Management. 2005. Excellente analyse du secteur de la santé, qui en met clairement en exergue les principaux problèmes. Malheureusement, cette étude n’a pas bénéfi cié de la diffusion qu’elle méritait.

Mataria A. et al. The health-care system: an assessment and reform agenda. The Lancet, 2009. Publié en ligne le 5 mars 2009, DOI:10.1016/S0140-6736(09)60111-2, consulté le 10 janvier 2011. Analyse lucide et actualisée de l’état déplorable du secteur de la santé palestinien, ainsi que des facteurs qui ont conduit à une crise si profonde. Ce document fi gure dans la série Health in the Occupied Palestinian Territory, qui comporte quatre autres articles et divers commentaires.

Banque mondiale. West Bank and Gaza. Health Policy Report. Reforming Prudently Under Pressure: Health Financing Reform and the Rationalization of Public Sector Health Expenditures. 2009. Disponible en ligne à l’adresse suivante : http://siteresources.worldbank.org/INTWESTBANKGAZA/Resources/WBGHealthPolicyReport.pdf, consulté le 10 janvier 2011. Analyse franche et actualisée d’une situation fi nancière d’une gravité grandissante. Seules des mesures extraordinaires, irréalistes dans le contexte politique actuel, pourraient remédier aux maux du secteur de la santé.

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Lectures complémentaires

Sayigh Y. Inducing a failed state in Palestine. Survival, 49:7-40, 2007. De nombreux points de vue sur les complexités de la situation politique, et sur les réactions défaillantes adoptées par la communauté internationale.

Pour une exploration détaillée de ce délicat processus politique, voir les rapports produits par l’International Crisis Group (tous disponibles en ligne à l’adresse suivante : www.crisisgroup.org), y compris le rapport cité International Crisis Group. After Mecca: engaging Hamas. Middle East Report N°62, 2007.

Voir également, dans le présent manuel, l’Étude de cas n° 21. La saga de l’examen du secteur de la santé palestinien, 2003-2007, dans le Module 13.

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Notes :