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Evolution de l’épidémiologie de la coqueluche: implications pour la vaccination
Jack LevyService de pédiatrie, CHU Saint-Pierre, ULB
En l’absence de vaccination 80% des enfants infectés avant 5 ans, >90% avant l’âge adulte5 à 25% des cas seulement sont rapportés
Vaccins « à cellules entières » contre la coqueluche
• Suspension de Bordetella pertussis inactivés
• préparations difficiles à standardiser
• toujours en combinaison avec les toxoïdes tétaniques et diphtériques
• adsorbées sur sels d’alumine
• Efficacité protectrice élevée
• Effets indésirables fréquents
• Administration limitée au 2 premières années de vie
• Immunité diminuant au delà de la petite enfance
• Disponibles à partir de la fin des années 1940
• Diminution marquée de l’incidence
• Cycles épidémiques tous les 2 à 5 ans, comme avant la vaccination:
B. pertussis continue donc à circuler
1950: enfants <1 an incidence : 19.2/1000 mortalité : 15.9/1000 cas
1970: enfants <1 an incidence : 1.6/1000 mortalité : 8/1000 cas
Vaccins « à cellules entières » contre la coqueluche en Belgique
• Utilisés largement utilisés depuis le début des années 1960
• Augmentation progressive des taux de couverture vaccinale
• 1976: 80% pour la vaccination primaire, 20% pour le rappel à 15-18 mois
• 1996: 95% pour la vaccination primaire, 73% pour le rappel à 15-18 mois
Mise en cause de la sécurité du vaccin Pw
3 épidémies: 400.000 cas en excès - 500 admissions hospitalières - 200 cas de pneumonie - 80 cas de convulsions - 38 décès
Vaccins « acellulaires » contre la coqueluche
• Identification de composants bactériens impliquées dans la pathogénie et associés à une réponse immune, notamment:
• toxine pertussis
• hémagglutinine filamenteuse
• pertactine
• Préparations vaccinales contenant 2 à 3 antigènes détoxifiés
• Efficacité protectrice démontrée dans des grandes études prospectives contrôlées en Europe (Italie et suède) au cours des années 1990
• Meilleure tolérance locale et systémique, permettant:
• le développement de combinaisons avec 5 autres vaccins pédiatriques (T, D, IPV, HBV, Hib)
• l’administration de rappels jusqu’à 12 ans
Vaccins « acellulaires » contre la coqueluche
• Permettent dès la fin des années 1990 la reprise de la vaccination anticoquelucheuse dans les pays où elle avait été abandonnée à la suite des controverses des années 1970: Allemagne, Italie, pays scandinaves
• Remplacent dans tous les pays industrialisés les vaccins Pw:
USA fin des années 1990
Belgique 2001
Grande Bretagne 2004
Développement de vaccins « acellulaires » contre la coqueluche utilisables chez l’adulte
• La vaccination, de même que la maladie, ne confère pas une immunité pour la durée de la vie
• La coqueluche est fréquente chez l’adulte, et ses manifestations cliniques potentiellement sévères
• Les adolescents et les adultes constituent un réservoir pour la transmission aux jeunes enfants non vaccinés
Combinaisons dtPa destinées aux adolescents et adultes
Toxoide diphtérique: > 30 UIToxoide tétanique: > 40 UIAntigènes pertussis:
toxoide pertussis: 25 µghémagglutinine filamenteuse: 25 µgpertactin: 10 µg
Infanrix®
Toxoide diphtérique: > 2 UIToxoide tétanique: > 20 UIAntigènes pertussis:
toxoide pertussis: 8 µghémagglutinine filamenteuse: 8 µgpertactin: 2,5 µg
Boostrix®
Développement de vaccins « acellulaires » contre la coqueluche utilisables chez l’adulte
• La vaccination, de même que la maladie, ne confère pas une immunité pour la durée de la vie
• Les adolescents et les adultes constituent un réservoir pour la transmission aux jeunes enfants non vaccinés
• La coqueluche est fréquente chez l’adulte, et ses manifestations cliniques potentiellement sévères
• Une dose à l’adolescence recommandée• USA à partir de 2005
• Belgique en 2007 si la vaccination anti-coqueluche a été incomplète dans l’enfance
Epidemic curve of pertussis cases and deaths by month of onset: California 2010
Marqueurs de sévérité au cours l’épidémie de coqueluche de 2010 en Californie: 9154 cas
• 809 (8%) hospitalisés, dont 584 (72%) âgés de moins de 6 mois
• 285 (18%) pneumonie; 19 convulsions, 3 encéphalopathies aiguës
• 10 décès• tous <2 mois, 7 < 6 semaines
• Mortalité <3mois: 1.3%
Pertussis epidemic – Washington 2012
37,5 cas/100.000 résidents, soit une augmentation de 1300% par rapport à la même période en 2011, et le plus grand nombre de cas rapportés depuis 1942
10 décès chez des enfants <3 mois de janvier à septembre 2012
L’évolution de la situation en Belgique
Communication Dr Denis PierardUZ Brussel
Communication Dr Denis PierardUZ Brussel
La protection apportée par les vaccins Pa est-elle de trop courte durée ?
Pediatric Pertussis cases by age and vaccination status, California
- 9/10 décès: <2 mois, non immunisés
- 6 mois-18 ans
- 9% non vaccinés
- 37%: 1 ou plusieurs doses manquantes
- 54% schéma complet (2/3 d’entre eux 7 à 10 ans)
Pertussis epidemic – Washington 2012
Comment protéger les nourrissons de ≤ 4 mois contre la coqueluche
Cycle de la transmission de Bordetella pertussis entre enfants et adultes: interventions possibles pour limiter le risque aux nourrissons les plus vulnérables
Nourrissons nonvaccinés oupartiellement vaccinés
Nourrissons protégés par la primovaccination à partir de 6 mois
deux rappels dans l’enfance: (12-15 mois et 6 ans) protection prolongée
Adolescents et adultes: réservoir de Pertussis
Vaccination des adolescents (2008)
Grossesse
Accouchement
Cycle de la transmission de Bordetella pertussis entre enfants et adultes: interventions possibles pour limiter le risque aux nourrissons les plus vulnérables
Nourrissons nonvaccinés oupartiellement vaccinés
Nourrissons protégés par la primovaccination à partir de 6 mois
deux rappels dans l’enfance: (12-15 mois et 6 ans) protection prolongée
Adolescents et adultes: réservoir de Pertussis
Stratégie cocoon (2009) Vaccination des
adolescents
Grossesse
Accouchement
Vaccination pendant la grossesse (2013)
• source de l’infection des cas de coqueluche identifiée chez 48 à 68% des nourrissons
Vaccine 2012
• Mise en place considérée comme difficile sur le plan opérationnel:• Californie: seulement 23% des maternités le proposent• Rapport coût-efficacité élevé si l’incidence est faible
Vaccination Cocoon: étude réalisée à Gand en 2012
• Questionnaire à > 2000 parents:
• 52% informés sur cette stratégie (57% par le gynécologue, 32% par la sage femme, 12% par le pédiatre et 12% par le généraliste)
• Probabilité d’être informé varie selon l’hôpital: 15 à 88%
• 46% des mères et de leurs partenaires vaccinés (variant de 7 à 91% selon l’hôpital)
• Implémentation d’une stratégie active a permis d’augmenter le taux de vaccination de 25 à 77% pour les mères et de 37 à 56% pour les partenaires
E. Dhondt et coll, Vaccinfo 2014
Vaccination des femmes enceintes avec le dtaP
• Recommandé par le CDC aux Etats-Unis depuis 2011 et le HPS en Grande Bretagne depuis 2012 face à la situation épidémique
• Base rationnelle:
• Fenêtre de susceptibilité existe lors des premiers mois de vie
• Il n’y a pas de perspective de vaccination néonatale dans un avenir proche
• Difficultés opérationnelle d’implémentation de la vaccination cocoon
• Avantages:
• Protection maternelle contre l’infection pendant la grossesse et à la naissance
• Transfert de titres élevés d’anticorps au nouveau-né
Vaccination des femmes enceintes avec le dtaP
• La recommandation est de vacciner après 20 semaines de grossesse pour minimiser le risque de tout effet défavorable rare, ou de toute association fortuite
• Idéalement la vaccination doit être proposée entre 24 et 32 semaines pour maximiser le taux d’anticorps transmis au foetus
Expérience avec la vaccination pendant la grossesse
• Vaccination antitétanique pendant la grossesse (3 doses à 6 semaines d’intervalle ) dans le cadre du Programme élargi de vaccination de l’OMS: réduction de 93% des cas de
tétanos néonatal
• Vaccination contre la grippe dans certains pays industrialisés (USA depuis 2004, Belgique depuis 2009) :
• Les femmes enceintes sont à risque accru de complications liées à la grippe
• En cas de complications maternelle, risque élevé d’évolution défavorable de la grossesse
• (la vaccination contre la grippe est inefficace chez les enfants <6 mois)
Vaccination des femmes enceintes avec le dtaP
• Questions soulevées
• Sécurité chez la femme enceinte
• Sécurité de l’administration répétée des vaccins dtaP
• Transfert d’anticorps au nouveau-né
• Interférence avec la vaccination du nourrisson
• Evaluation d’une cohorte de >20.000 femmes enceintes vaccinées en 2013 et de contrôles historiques
• Pas d’excès d’une liste exhaustives d’événements défavorables liés à la grossesse
BMJ 2014
Lancet 2014
Recommandation d’utilisation du dtaP en Belgique (CSS -2013
• 1 dose de dtaP est recommandée pour tous les adultes, quels que soient leurs antécédants vaccinaux
• Pour toutes les femmes enceintes une dose de dtaP est recommandée entre 24 et 32 semaines de grossesse, même si elles ont eu antérieurement une dose de rappel
• La vaccination cocoon reste recommandée pour le partenaire et les autres adolescents et adultes en contact avec le nouveau-né
Conclusions - 1
• Des épidémies récentes de coqueluche aux USA et en Europe suggèrent une circulation accrue de B pertussis
• Ces épidémies surviennent au sein de populations adéquatement vaccinées
• Les classes d’âge concernées indiquent que l’immunité conférée par les vaccins Pa est limitée dans le temps
• La mortalité et la morbidité la plus sévère sont concentrées chez les enfants âgés de moins de 2 mois
Conclusions - 2
• Les USA (depuis 2011) et la Grande-Bretagne (depuis 2012) recommandent la vaccination des femmes enceintes en situation épidémique
• En Belgique, au vu de l’évolution récente de l’épidémiologie, le CSS a adopté la même position en 2013
• Perspectives:
• Amélioration des connaissances concernant la vaccination Pa néonatale
• Nouvelles approches vaccinales
Vaccination néonatale contre la coqueluche
• Expérience historique avec les vaccins Pw: réponse en anticorps réduite après vaccination primaire et rappel
• Plusieurs études de vaccination néonatale avec Pa ou DTPa au cours des 15 dernières années• Pas de signal négatif en terme de sécurité
• Résultats discordants en terme de réponse humorale aux antigènes pertussis et aux autres valences vaccinales co-administrées
• Cette approche pourrait réduire, mais pas supprimer la fenêtre de vulnérabilité des premiers mois de vie
Recrudescence de la coqueluche: explications proposées
• Perception accrue de la maladie
• Controverses sur la sécurité des vaccins Pw
• Développement des vaccins Pa
• Amélioration des connaissances concernant l’épidémiologie de la coqueluche (en particulier chez l’adulte)
• Développement de nouvelles techniques de diagnostic : PCR
• Autres hypothèses:
• Y a-t-il une variation génétique des souches circulantes?
• La protection apportée par les vaccins Pa est-elle insuffisante/de trop courte durée?
Cycle de la transmission de Bordetella pertussis entre enfants et adultes en l’absence de vaccination au-delà de l’enfance
Nourrissons nonvaccinés oupartiellement vaccinés
Nourrissons protégés par la primo vaccination à partir de 6 mois
deux rappels dans l’enfance: (12-15 mois et 6 ans) protection prolongée
Pas de rappel au delà de l’enfance: diminution del’immunité
Adolescents et adultes: réservoir de Pertussis
PIDJ 2013
PIDJ 2013