Ressuscitação Cardiorrespiratória - Assistência de Enfermagem Sistematizada - 1ª ed. - Capítulo 01 - História da Ressuscitação e Conceitos Gerais sobre a Parada Cardiorrespiratória

História da Ressuscitação Cardiorrespiratória A ausência de batimentos cardíacos e a falta de respiração eram considerados sinal de morte desde os primórdios da humanidade. Naquelas pessoas que sobreviviam, e ocorrendo sua recuperação, esse processo era chamado de ressuscitação e relacionado com fenômenos sobrenaturais ou milagrosos. A primeira menção sobre a respiração artificial relacionada com a vida está registrada no Gênesis da Bíblia, com Adão e Eva recebendo o sopro divino.3,57 Antes da década de 50 do século atual não se dispunha de técnica de ressuscitação de emergência eficaz e aplicável. O surgimento da moderna ressuscitação respiratória ocorreu na década de 50 e da cardíaca na década de 60, sendo que a pesquisa promissora do ponto de vista terapêutico sobre ressuscitação cerebral começou em 1970.27 Apesar de os relatos da moderna ressuscitação cardiorrespiratória datarem da década de 50, suas idéias foram concebidas ou mesmo descobertas acidentalmente muitos anos antes, mas ficaram hibernando até essa época em virtude da falta de avaliação de sua importância ou da falta de visão, aceitação, comunicação, aprimoramento ou ensino. A ressuscitação cardiorrespiratória atual resultou de um processo que passou pelas seguintes etapas, decorrentes de relato da história:

• 530: Paracelso utilizava um fole comum para a introdução de ar nos pulmões de pessoas aparentemente mortas;

• 1628: Harvey relatou o caso de ressuscitação de uma pomba, após compressão torácica da mesma com o dedo;

• 1743: Tossach, após resultado satisfatório em um minerador, identificou a respiração boca-a-boca como manobra de ressuscitação;

• 1770: Prochownick utilizava a técnica da inversão e suspensão da vítima pelos membros inferiores atados.

• 1776: Hunter, utilizando animais, provocava parada cardíaca neles e restabelecia seus batimentos cardíacos após 10 minutos, usando foles adaptados à traquéia, permitindo assim ventilação artificial.

• 1831: Dalrymple, em vítimas de afogamento, enrolava um lençol em seu corpo, o qual era tracionado por duas pessoas.

• 1874: Shiff iniciou investigações sobre parada cardíaca produzida por anestésicos e a criação de ventiladores mecânicos. (ressuscitação com tórax aberto)

• 1901: Igelsrud praticou a ressuscitação através da massagem cardíaca direta, durante acidente intra-operatório em anestesia por clorofórmio.

• 1947: Beck utilizou a corrente elétrica com sucesso durante a ressuscitação, através de desfibrilação interna direta no coração.

• 1954: Elam utilizou a respiração assistida, empregando o ar exalado pelo socorrista, que aplicava sua boca sobre a máscara facial adaptada ao rosto da vítima.

• 1956: Zoll utilizou a desfibrilação elétrica externa do coração em pacientes

• 1956: Zoll introduziu batimentos elétricos cardíacos com estímulos elétricos externos, em pacientes com síndrome de Stokes-Adams (marca-passo cardíaco elétrico)

• 1960: Kouwenhoven, engenheiro, descreveu a técnica da massagem cardíaca externa com o tórax fechado.

• 1973: Em Washington D. C. realizou-se a conferência sobre os padrões para a ressuscitação cardiorrespiratória e de cuidados cardíacos de emergência pela American Heart Association (Associação

Americana de Cardiologia), "Academia Nacional de Ciências" e "Conselho Nacional de Pesquisas dos Estados Unidos", estabelecendo-se os parâmetros de assistência, que são universalmente aceitos.3

Essas entidades, a partir daí, vêm promovendo novas conferências com o aperfeiçoamento das técnicas, promoção de cursos com a finalidade de aprimoramento, ensino e divulgação dessas novas técnicas, suas padronizações e novos conceitos.

Conceitos Gerais Parada Cardiorrespiratória A parada cardíaca tem sido definida como a cessação do batimento cardíaco independente da presença de atividade elétrica. O Consenso Nacional de Ressuscitação Cardiorrespiratória a define como "a interrupção súbita da atividade mecânica ventricular, útil e suficiente, e da respiração".17 A definição mais didática para a parada cardíaca é aquela em que há um débito cardíaco inadequado para a manutenção da vida, em que um volume sistólico inadequado para a perfusão tecidual requer uma ressuscitação cardiorrespiratória.2 Enquanto entidade clínica, a parada cardiorrespiratória é subentendida nas situações em que há possibilidade de recuperação da vítima, excluindo-se as condições de doença crônica, debilitante ou incurável.54 A parada cardíaca é seguida em poucos segundos pela parada respiratória, e, na ausência da instauração das manobras de ressuscitação em aproximadamente 4 minutos para um adulto em normotermia, ocorrem alterações irreversíveis dos neurônios do córtex cerebral. Os reflexos corneanos e pupilares, controlados pelos centros nervosos, podem resistir até cerca de 10 minutos, e os neurônios da medula espinhal, por 20 minutos.59 Quando a parada respiratória acontece antes da parada cardíaca, os batimentos cardíacos são detectáveis até 30 minutos após sua ocorrência Morte Clínica Considera-se morte clínica, quando na vigência de inconsciência, os movimentos respiratórios e batimentos cardíacos eficientes estão ausentes, havendo porém viabilidade cerebral e biológica.17 Morte Biológica Irreversível A morte biológica irreversível ocorre quando há deterioração irreversível dos órgãos, que se segue à morte clínica, uma vez que não se instituam as manobras de ressuscitação cardiorrespiratória.17 Morte Encefálica A morte encefálica, segundo o Consenso Nacional de Ressuscitação Cardiorrespiratória, ocorre quando há lesão irreversível do tronco e do córtex cerebral, por injúria direta ou falta de oxigenação, por um tempo, em geral superior a cinco minutos em adulto com normotermia.17 Antes de serem iniciados os testes para o diagnóstico de morte encefálica, é necessário ter certeza de que o paciente esteja em coma profundo, sob ventilação mecânica (apnéia), e que estejam afastadas as causas reversíveis de depressão do tronco cerebral (drogas depressoras, álcool, anestésicos e sedativos, bloqueadores musculares, miastenia Grave, depressões fisiológicas com hipotermia). Deve-se estabilizar hemodinamicamente o paciente, pois a circulação cerebral reduzida pode tornar os achados clínicos e laboratoriais duvidosos, e descartar a possibilidade de intoxicação exógena.9 A função cerebral deve ser avaliada através dos reflexos cefálicos e pelo teste da apnéia. Na avaliação dos reflexos cefálicos de uma pessoa em provável morte encefálica, as pupilas não reagem à luz e ocorre midríase paralítica. Na avaliação da midríase é importante que se exclua o uso prévio de atropina ou patologias preexistentes que possam levar a esta condição. Não há reflexos corneanos bilateralmente. Ao movimentar-se a cabeça em um ângulo de 180oC não ocorre movimentação ocular (olhos de boneca) .9 No teste calórico — reflexo oculovestibular — em que instilam-se pelo menos 100 ml de água gelada em cada ouvido, não há movimentação ocular em direção ao fluxo instilado.9 Todos os reflexos relacionados com nervos cranianos devem estar ausentes, incluindo tosse, deglutição e vômito. Outro teste realizado para a avaliação da morte encefálica é o teste de apnéia, no qual deve-se ventilar o paciente com oxigênio a 100% durante 10 minutos e a ventilação mecânica deve ser descontinuada, porém mantendo-se um fluxo de oxigênio a 6 l/min, o que permite elevação da PaCO2 sem hipóxia. Deve-se observar se ocorrem movimentos respiratórios espontâneos em um período de 10 minutos de apnéia, que é suficiente para atingir uma PaCO2 de 60 mmHg, valor adequado para estimular o centro respiratório. Os movimentos reflexos dos membros superiores (sinal de Lazarus) e arqueamentos das costas podem ocorrer durante o teste de apnéia, ou quando o respirador é desligado definitivamente, porém não há movimento da musculatura facial, membros inferiores ou abdome. A atividade reflexa coordenada na medula espinhal pode permanecer por

dias após a morte encefálica.9 Os exames complementares mais freqüentes para a avaliação da morte encefálica são: a medição do fluxo sangüíneo cerebral através de angiografia cerebral, identificando a ausência total de circulação intracraniana e interrupção da circulação no nível do Círculo de Willis; e através da monitorização da atividade elétrica cerebral pelo eletroencefalograma.

Ressuscitação Cardiorrespiratória - Assistência de Enfermagem Sistematizada - 1ª ed. - Capítulo 02 - Modalidades da Parada Cardíaca

Assistolia A assistolia é definida pela cessação de qualquer atividade elétrica ou mecânica dos ventrículos.17 Caracteriza-se, no eletrocardiograma, por um traçado isoelétrico em pelo menos duas derivações (Fig. 2-1). Os mecanismos mais freqüentes de parada cardíaca em assistolia são: distúrbio do sistema de condução do impulso elétrico, indução anestésica (descarga parassimpática generalizada) e hipóxia, sendo esta o principal fator desencadeante de parada cardíaca em crianças.54

Fibrilação Ventricular A fibrilação ventricular é definida como a contração incoordenada do miocárdio em conseqüência da atividade caótica de diferentes grupos de fibras miocárdicas, resultando na ineficiência total do coração em manter um rendimento de volume sangüíneo adequado.17 Caracteriza-se por freqüência cardíaca que pode oscilar entre 150 e 500 batimentos por minuto, em que ondulações irregulares do tipo zigue-zague substituem os complexos QRS e as ondas T, com amplitudes e duração variáveis (Fig. 2-2). A fibrilação ventricular pode apresentar-se com ondulações do tipo grosseiro e fino (Figs. 2-3 e 2-4). O tipo grosseiro caracteriza-se por ondas amplas e rápidas, e a do tipo fino por ondas pequenas e lentas. O sucesso das tentativas de reversão ao ritmo sinusal dependerá do padrão e do formato destas ondas. Os mecanismos determinantes da parada cardíaca por fibrilação ventricular podem ser:

• hipóxia miocárdica ocasionada por hipoventilação que pode ocorrer em vítimas de a fogamento, asfixia, edema pulmonar ou por isquemia nos casos de insuficiência coronariana (durante o infarto agudo do miocárdio ou ser precedida de extra-sístoles ventriculares precoce — fenômeno R sobre T ou polimórficas) e estenose aórtica;

• agentes irritantes do miocárdio, como: fatores mecânicos, químicos e elétricos;

• disfunção miocárdica ou do sistema excitocondutor como nas bradicardias e bloqueios atrioventriculares de segundo e terceiro graus;

• metabólicos como a acidose que compromete a contração miocárdica ou distúrbios eletrolíticos relacionados com potássio, cálcio e magnésio;

• marcapasso de freqüência fixa, quando há competição entre os complexos conduzidos e o estímulo do marcapasso, sendo este coincidente com o período vulnerável do ciclo que o precede;

• transfusões rápidas e maciças de sangue armazenado por muito tempo poderão levar à fibrilação ventricular por hiperpotassemia secundária à hemólise. O sangue gelado também tem maior liberação de potássio das hemácias para o plasma, portanto nunca deve ser administrado nesta temperatura.3

Taquicardia Ventricular sem Pulso A taquicardia ventricular é a sucessão rápida de batimentos ectópicos ventriculares que pode levar à acentuada deterioração hemodinâmica, chegando mesmo à ausência de pulso arterial palpável, quando, então, é considerada uma modalidade de parada cardíaca, devendo ser tratada com o mesmo vigor da FV.17 Ao eletrocardiograma a taquicardia ventricular caracteriza-se por complexos QRS alargados, com duração maior que 120 ms e o vetor ST - T opondo-se à maior deflexão do QRS, com freqüência acima de 100 batimentos por minuto, podendo chegar até 250, tendo o ritmo a ser regular (Fig. 2-5).32 A taquicardia ventricular geralmente é secundária a alguma cardiopatia orgânica, como a insuficiência coronariana ou a doença de chagas, miocardiopatia não-isquêmica, distúrbio metabólico, intoxicação por medicamentos (antiarrítmicos que geram efeitos pró-arrítmicos), síndrome do intervalo QT longo, prolapso valvular mitral e, ocasionalmente, em corações normais.32

Atividade Elétrica sem Pulso

A atividade elétrica sem pulso é caracterizada pela ausência de pulso detectável na presença de algum tipo de atividade elétrica, com exclusão da taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular. A atividade elétrica sem pulso incorpora a dissociação eletromecânica e um grupo heterogêneo de ritmos que inclui: pseudodissociação eletromecânica, ritmo idioventricular, ritmo de escape ventricular, ritmo idioventricular pós-desfibrilação e ritmos bradiassistólicos.17 Caracteriza-se, ao eletrocardiograma, por apresentar complexos QRS alargados e bizarros que não produzem respostas de contração miocárdica eficientes ( Fig. 2-6). A dissociação eletromecânica é a modalidade de parada cardíaca de pior prognóstico. Freqüentemente está associada ao choque cardiogênico, por falência de bomba ou por rotura do miocárdio com tamponamento cardíaco.17

Fig. 02-01. Assistolia

Fig. 02-02. Fibrilação ventricular

Fig. 02-03. Fibrilação ventricular grossa.

Fig. 02-04. Fibrilação ventricular fina.

Fig. 02-05. Taquicardia ventricular.

Fig. 02-06. Dissociação eletromecânica.

Ressuscitação Cardiorrespiratória - Assistência de Enfermagem Sistematizada - 1ª ed. - Capítulo 04 - Fisiopatologia da Parada Cardiorrespiratória A parada cardiorrespiratória pode ocorrer em indivíduos cardiopatas e não-cardiopatas. Define-se parada cardíaca primária como aquela decorrente de disfunção cardíaca na ausência de fator desencadeante extracardíaco, e parada cardíaca secundária como evento terminal evolutivo de muitas doenças. Em qualquer destas situações, o débito cardíaco é inadequado para a manutenção da vida, com volume sistólico insuficiente para perfusão tecidual, determinando redução de oxigênio disponível, o que leva o metabolismo anaeróbio a determinar acidose láctica, que pode ter um efeito negativo sobre a contratilidade do miocárdio. O cérebro, ao contrário de outros órgãos, não armazena glicose ou oxigênio, e seu metabolismo realiza-se 95% através do metabolismo da glicose, em forma aeróbica. Em situações não-patológicas, recebe de 15 a 20% do débito cardíaco, sendo extremamente dependente do fluxo sangüíneo devido a seu alto consumo energético. Quando ocorre privação de oxigênio, devido a um fluxo sangüíneo cerebral baixo ou ausente, ocorre interrupção parcial ou total do seu metabolismo normal, iniciando-se um processo anaeróbio. Após 4 a 6 minutos de isquemia global, praticamente todo o ATP (adenosina trifosfato) foi consumido, ocorrendo acúmulo de ácido lático e fosfatos resultantes da degradação de ATP e ADP (adenosina difosfato), aumentando a proporção lactato/piruvato e iniciando-se a produção de dois moles de ATP por mol de glicose, produzindo, então, durante algum tempo, a energia necessária para a sobrevivência neuronal. Porém, com este consumo extremamente elevado do ATP, ocorre insuficiência da bomba de sódio e potássio, com perda do potencial transmembranoso e conseqüente edema cerebral. Com o edema cerebral a quantidade de liquor diminui, e se a pressão intracraniana continuar aumentando, leva à redução do fluxo sangüíneo em veias e artérias devido à sua compressão, reduzindo ainda mais a perfusão cerebral.3,25 Na vigência de uma parada cardiorrespiratória prolongada, em que as funções circulatória e respiratória não foram restabelecidas, a hipóxia e a acidose prolongadas promovem alterações fisiopatológicas irreversíveis que culminam com a morte orgânica.41 Um dos objetivos do ressuscitador deve ser o da preservação cerebral durante e após as manobras de ressuscitação, que se dá através de uma manutenção adequada do fluxo sangüíneo cerebral (FSC) . A restauração da perfusão cerebral após a PCR resulta em aumento global do FSC, apesar de áreas de hipoperfusão ainda permanecerem. A pressão de perfusão cerebral (PPC) é obtida calculando-se a diferença entre a pressão arterial média (PAM) e a pressão intracraniana (PIC) . A pressão de perfusão cerebral deve ser mantida acima de 50 mmHg, e é um bom indicador do fluxo sangüíneo cerebral.24,22,50 PPC = PAM - PIC PPC = pressão de perfusão cerebral PAM = pressão arterial média PIC = pressão intracraniana No período de hipoperfusão ocorre um hipermetabolismo celular pós-isquêmico, que leva a um desequilíbrio entre a oferta de sangue e o consumo celular, que contribui na piora do dano cerebral. Considerando-se que a reserva cerebral de glicose dura em média quatro minutos — após o que cessa a metabolização da glicose no cérebro — é importante que as manobras de ressuscitação sejam instauradas nesse período para a restauração das funções orgânicas. Durante a parada cardiorrespiratória, órgãos como o fígado e os rins cessam suas funções, sendo que no fígado ocorre cessação de sua função de desoxidação e excreção, provocando acúmulo de metabólitos prejudiciais na circulação. Nos rins, ocorre anúria devido à suspensão da filtração, reabsorção, excreção e secreção, como conseqüência de distúrbios histológicos causados por isquemia, como necrose cortical bilateral e tubular aguda.13 Ocorre também, com a interrupção da circulação, uma elevação súbita da secreção de glicocorticóides e de ACTH, com possível efeito protetor, promovendo vasoconstricção e mobilização do glicogênio hepático, com a finalidade de compensar as alterações orgânicas da anóxia e isquemias existentes. Em relação ao coração, um baixo débito cardíaco significa também diminuição do fluxo sangüíneo em artérias coronárias, piorando a isquemia do miocárdio, que poderia ter sido a causa primária da PCR, estabelecendo, então, um ciclo de retroalimentação: isquemia miocárdica baixo débito cardíaco.

Ressuscitação Cardiorrespiratória - Assistência de Enfermagem Sistematizada - 1ª ed. - Capítulo 05 - Tratamento da Parada Cardiorrespiratória O tratamento da parada cardiorrespiratória consiste no conjunto de medidas básicas e avançadas de ressuscitação cardiorrespiratória, e tem como finalidade o restabelecimento imediato da irrigação com sangue oxigenado, principalmente dos órgãos vitais (cérebro e coração), através das técnicas de ventilação pulmonar e circulação artificial que assegurem batimentos cardíacos eficazes.17 A oxigenação dos tecidos depende de adequada perfusão e esta depende de desempenho cardíaco adequado, por isso o tratamento deve ser dirigido para romper o ciclo de hipóxia/acidose, baixo débito e hipóxia/acidose.25 O tratamento convencional, objetiva, como já mencionado acima, restaurar a circulação em um menor prazo possível pela compressão torácica externa, pela ventilação artificial, pela desfibrilação elétrica precoce e pelo emprego da terapia medicamentosa com fármacos vasoativos. Quando o diagnóstico de parada cardiorrespiratória é feito, o passo seguinte é saber a quem a ressuscitação será dirigida, e suas manobras devem ser executadas nos seguintes casos: em pessoas cujos antecedentes são desconhecidos, pessoas cujo tempo de parada não excedeu a 10 minutos de seu início, excetuando-se crianças, intoxicação por barbitúricos e hipotermia; também devem ser ressuscitadas pessoas que não estejam em fase final de qualquer doença. Uma vez decidida ressuscitação, o tratamento é instaurado. O tratamento da parada cardiorrespiratória é constituído pelo socorro básico (suporte básico de vida) e pelo socorro especializado (suporte avançado de vida) .

Assistência Extra-Hospitalar Uma das causas mais freqüentes de morte súbita é a doença arterial coronária, que comumente se manifesta de forma súbita, principalmente na modalidade de fibrilação ventricular. Aproximadamente dois terços das mortes súbitas, segundo algumas estatísticas, secundárias a doença arterial coronária ocorrem fora do ambiente hospitalar, e normalmente duas horas após o início dos sintomas. Muitas dessas mortes poderiam ser evitadas com o emprego imediato do suporte básico de vida e posteriormente pelo suporte avançado em cardiologia. Outras causas de morte súbita que também podem se beneficiar com a realização imediata do suporte básico de vida, além da conseqüente diminuição de seqüelas, entre outras situações clínicas, são: as vítimas de trauma, obstrução das vias aéreas, intoxicações exógenas.55 Como a maioria das morte súbitas acontece antes de o paciente chegar ao hospital, é importante a conscientização de que a comunidade deve ser preparada para auxiliar nesse primeiro atendimento. Portanto a educação pública e o treinamento das manobras de ressuscitação são pontos decisivos para tentar a redução da mortalidade, principalmente nas situações acima citadas.11,33,42 A American Heart Association desde 1992 tem propagado o conceito de corrente de sobrevivência, que consiste em uma série ordenada e encadeada de medidas que devem ser empregadas no atendimento da parada cardiorrespiratória, representada simbolicamente por quatro elos entrelaçados (Fig. 5-1).52,55 O primeiro elo da corrente de sobrevivência representa a necessidade do acesso rápido ao serviço de emergência, que no Brasil é conseguido através do telefone 193. O segundo elo da corrente é a importância da realização precoce das manobras de ressuscitação cardiorrespiratória ensinadas para leigos em cursos de suporte básico de vida. Nos Estados Unidos, a American Heart Association, promove cursos de suporte básico de vida para leigos, com duração média de quatro horas, em que o principal objetivo é a capacitação dessa população para o conhecimento teórico e desenvolvimento de atividades psicomotoras necessárias para a realização das manobras básicas de ressuscitação. Esse curso deve ser ministrado para o maior número possível de pessoas, os quais devem ser orientadas e motivadas a atuar nas diversas situações de emergência.31 O terceiro elo mostra a importância da desfibrilação elétrica precoce, realizada através dos desfibriladores automáticos ou semi-automáticos. A fibrilação ventricular é a modalidade encontrada na maioria das paradas cardiorrespiratórias, e a recuperação do paciente depende, em sua maior parte, da precocidade com que é realizada a desfibrilação. No Brasil, a legislação não permite a realização de procedimentos médicos por profissionais não-médicos; dessa forma, só as manobras básicas podem ser realizadas. Os desfibriladores automáticos permitem que o pessoal dos serviços de emergência (polícia, bombeiros, pessoal de ambulância de resgate), que não tem treinamento avançado nem habilidade para o diagnóstico de arritmias, possa aplicar a desfibrilação precoce, uma vez que o aparelho analisa o ritmo e só permite o choque em situações específicas (Fig. 5-2). Outras situações para o emprego de desfibriladores automáticos externos são em lugares onde há grande número de pessoas adultas, estádios desportivos, centros comerciais, centros industriais, centros militares, auditórios ou centros de conferência, aeroportos e meios de transporte como navios e aviões. Também empregados para uso domiciliar, no caso de pessoas com alto risco para fibrilação ventricular primária, em

centros de reabilitação cardiovascular, dentro e fora do hospital, em salas hospitalares, onde o pessoal não tem habilidade técnica para o reconhecimento de arritmias e o uso do desfibrilador padrão. O quarto elo representa a utilização das manobras avançadas de ressuscitação, isto é, o suporte avançado de vida em cardiologia.56 O enfraquecimento ou a quebra de qualquer um dos elos da corrente de sobrevivência pode levar à diminuição significativa de chance de sobrevivência das vítimas, condenando todos os esforços realizados no atendimento de emergência.

Assistência Intra- Hospitalar A assistência intra-hospitalar é determinada pelo suporte avançado de vida em cardiologia, que consiste na ressuscitação com a utilização de equipamento adiciona ao usado no suporte básico de vida.17 No socorro especializado, utilizam-se desfibrilação e monitorização cardíaca, marcapasso, equipamentos e técnicas para a obtenção das vias aéreas e ventilação, obtenção de via venosa e administração de medicamentos e cuidados pós-ressuscitação. Deve ser realizada por médicos, enfermeiras e pessoal treinado e amparado pela lei (Fig. 5-3).

Fig. 05-01. Corrente de sobrevivência.

Fig. 05-02. Uso do desfibrilador automático no socorro básico.

Fig. 05-03. Sala de emergência.

Ressuscitação Cardiorrespiratória - Assistência de Enfermagem Sistematizada - 1ª ed. - Capítulo 07 - Socorro Especializado (Suporte Avançado de Vida em Cardiologia)

O socorro especializado fundamenta-se no emprego de equipamentos e medicamentos com a finalidade de administrar terapia definitiva para recuperação da vítima de PCR.17 Consiste no socorro básico (A, B, C), ventilação inicial e desfibrilação precoce, assim como no emprego de equipamentos acessórios e técnicas especiais, como intubação endotraqueal, monitorização cardíaca, desfibrilação e cardioversão elétrica, marcapasso transcutâneo ou transitório, estabelecimento e manutenção de via de acesso para infusão venosa e administração de medicamentos, que só podem ser realizados em âmbito hospitalar. Como parte do socorro especializado estão as medidas acessórias após a estabilização do paciente e o transporte para um centro de terapia especializada. Portanto o socorro especializado consiste na seguinte seqüência: A. intubação endotraqueal; B. avaliação bilateral da elevação do tórax e ventilação. Quando ocorre dificuldade na intubação endotraqueal, a vítima pode ser ventilada através de máscara facial e ambu. A técnica consiste no socorrista posicionar-se no pólo cefálico da vítima, manter a dorsoflexão da cabeça e colocar a máscara no rosto, cobrir a boca e o nariz com os dedos polegar e indicador da mão esquerda, devendo manter uma adaptação adequada entre o rosto e a máscara, e com os três dedos restantes manter a tração para cima da mandíbula. A bolsa é comprimida com a outra mão, observando-se a expansão do tórax durante cada ventilação; C. circulação: acesso intravenoso, determinação do ritmo cardíaco, medicação apropriada; D. diagnóstico diferencial: procurar, encontrar e tratar as causas.

Emprego de Equipamentos Acessórios na Ventilação Intubação endotraqueal É a técnica mais eficiente para a obtenção de uma via aérea que otimize a ventilação e a oxigenação do paciente. Permite a oferta de altas concentrações de oxigênio, fornece uma via alternativa para administração de adrenalina, atropina e lidocaína enquanto não se obtém acesso venoso, corrige parte da acidose metabólica presente na parada cardiorrespiratória através da ventilação com altas concentrações de oxigênio. Deve ser realizada pela pessoa mais experiente da equipe no momento da ressuscitação. Se a intubação não se processar em 30 segundos do início da tentativa, deve-se fornecer ventilação através de bolsa-valvula-máscara, enriquecida com oxigênio a 100%, evitando-se assim o risco de agravar a hipóxia e a acidose já existentes (Fig. 7-1).17 Cânula Orofaríngea (Guedel) Apresenta-se de forma semicircular, é de material plástico, quando colocada corretamente, desloca a língua da parede posterior da faringe, mantendo a via aérea aberta, podendo ser utilizada também em pacientes com cânula traqueal, evitando que o reflexo de morder cause dano à cânula (Fig. 7-2).35 Cânula Nasofaríngea Possui forma tubular em semicírculo, é de material plástico, sendo indicada quando a cânula orofaríngea não pode ser inserida. A técnica de inserção consiste em lubrificar a cânula e introduzi-la suavemente na narina; se houver resistência à passagem, tenta-se pela outra narina.3 Obturador Esofágico Consiste em um tubo com cuff, colocado através de máscara facial, com fundo cego na porção distal e múltiplos orifícios na porção proximal. É introduzido às cegas no esôfago em pacientes inconscientes, sendo a máscara fixada e o cuff inflado (Fig. 7-3).35 Tubo Combinado Gastresofagiano (Combitubo) É um tubo de duplo lúmen com um balão proximal maior para oclusão da orofaringe e outro menor distal que oclui a traquéia ou o esôfago, e que pode ser inserido sem visibilização da via aérea. Um dos lúmens apresenta fundo cego e orifícios laterais e o outro é pérvio. Para sua introdução, o socorrista deve manter a cabeça da vítima ligeiramente fletida, levantando a língua e a mandíbula com uma das mãos e introduzir o tubo com a outra, inserir até que um anel pintado por fora do tubo esteja alinhado com os dentes, insuflando-se então o balão maior e em seguida o menor. A seguir, ventila-se pela extremidade distal (azul) e observa-se se há ventilação adequada; caso não haja, ventila-se pela outra extremidade (Fig. 7-4)35.

Técnicas Especiais na Circulação Artificial

Compressão Torácica com Interposição de Compressão Abdominal A compressão abdominal é feita durante a fase de relaxamento da compressão torácica. A pressão abdominal intermitente aumenta o retorno venoso e a pressão diastólica aórtica; desta maneira, melhora a perfusão miocárdica. Requer três socorrista e tem sido utilizada após intubação endotraqueal — o primeiro socorrista ventila, o segundo executa a compressão torácica externa e o terceiro comprime o abdômen imediatamente após a compressão torácica, mantendo a mesma freqüência de compressões (Fig. 7-5).54 Ressuscitadores automáticos São dispositivos mecânicos que executam a compressão torácica por meio de um massageador movido a gás comprimido. Acoplado existe um ventilador ciclado a tempo (oxigênio) e pressão programados para fornecer ventilação a cada cinco compressões (Fig. 7-6).35 Compressão e Descompressão Ativa Realizada através de um dispositivo de compressão e descompressão ativa que consiste em uma borracha de sucção, um pistão e um pegador. Coloca-se a borracha na posição média do esterno, realizando-se de 80 a 100 compressões/minuto, cada uma com 4 a 5 cm de profundidade e com 50% do ciclo gasto em cada fase (Fig. 7-7).35 Compressão Torácica Direta É realizada através de toracotomia. É indicada em parada cardiorrespiratória ocorrida durante cirurgia, em vítimas de acidente com sangramento torácico (tamponamento cardíaco), sangramento abdominal que possa ser controlado por clampeamento da aorta (Fig. 7-8)35. Circulação ExtraCorpórea É utilizada rotineiramente nas paradas cardíacas durante cirurgia cardíaca. É realizada através de aparelhos de circulação extracorpórea facilmente instaláveis por meio de punção da veia e artéria femoral. Esta técnica proporciona circulação de sangue bem oxigenado (Fig. 7-9).

Desfibriladores Importância da Desfibrilação Elétrica

• Em casos de parada cardíaca súbita o ritmo mais freqüentemente observado é a fibrilação ventricular;

• tratamento eficaz da fibrilação ventricular é a desfibrilação elétrica;

• a probabilidade de sucesso na desfibrilação decai rapidamente com o passar do tempo;

• a fibrilação ventricular tende a se transformar em assistolia em poucos minutos depois de instalada.55 Tipos de Desfibriladores O desfibrilador consiste em um sistema eletrônico que, partindo de uma fonte de corrente elétrica contínua, carrega um capacitador com alta voltagem, descarregando-o sobre o tórax ou sobre o miocárdio, de forma não-sincronizada com o ritmo cardíaco.17 Manual Exige que o socorrista tenha a capacidade de determinar o ritmo cardíaco e decidir se requer ou não descarga de desfibrilação ou não (Fig. 7-10). Semi-automático Analisa o ritmo cardíaco e indica ao socorrista se requer ou não uma descarga de desfibrilação, prepara a corrente e o socorrista a deflagra (Fig. 7-11).

Transporte para Centro de Terapia Especializada Após a obtenção de sucesso nas manobras de ressuscitação, a equipe deve preparar o paciente para ser transportado a uma unidade especializada. Os acessos venosos devem ser verificados, de modo que estejam pérvios e sem infiltração, e sondagem nasogástrica e vesical devem ser introduzidas. Todos os equipamentos devem estar com as baterias carregadas para o transporte: monitor-desfibrilador, bombas de infusão, oxímetro de pulso.

A maca ou cama de transporte deve ter grades de proteção elevadas e um torpedo pequeno de oxigênio deve estar carregado. O paciente deve ser transportado com todos os aparelhos ligados, em pleno funcionamento, e a ventilação mecânica deve ser mantida, seja através de ambu conectado à fonte de oxigênio, seja por respirador automático de transporte.49 A equipe deve transportar o paciente com agilidade e segurança e, ao passar o paciente da maca para o leito, deve sincronizar todos os movimentos e fazê-lo em bloco, com o cuidado de não tracionar cateteres e cânula endotraqueal. O plantão deve ser passado de forma clara, sucinta e bem organizada.

Fig. 07-01. Intubação endotraqueal.

Fig. 07-02. Cânula orofaríngea (guedel).

Fig. 07-03. Obturador esofágico. (Adaptado da referência 35).

Fig. 07-04. Combitubo. (Adaptado da referência 35).

Fig. 07-05. Compressão torácica com interposição abdominal.

Fig. 07-06. Ressuscitador automático.

Fig. 07-07. Compressão e descompressão ativa. (Adaptado da referência 35).

Fig. 07-08. Compressão torácica direta

Fig. 07-09. Circulação extracórporea.

Fig. 07-10. Desfribilador manual

Fig. 07-11. Desfribilador semi-automático

Ressuscitação Cardiorrespiratória - Assistência de Enfermagem Sistematizada - 1ª ed. - Capítulo 08 - Algoritmos de Atendimento à Ressuscitação Cardiorrespiratória O uso de algoritmos é uma forma didática de padronizar e memorizar uma determinada assistência, passo a passo, com o objetivo de facilitar a abordagem, direcionando o raciocínio de modo a agilizar as tomadas de decisão. Porém não deve ser cegamente seguido e nunca deve ser substituído pelo raciocíno clínico, lembrando-se sempre de que o algoritmo é um norteador, e não um substituto da avaliação clínica; que visa a tratar o paciente, e não a exames e monitores.10,19,20,34,46

Algoritmo Universal A equipe de emergência deve iniciar sua abordagem ao paciente sempre pelo algoritmo universal, que, através de um fluxograma, dirigirá a direção dos passos a ser seguida.

Algoritmo Universal para Adulto (Fig. 8-1)

Algoritmo da Fibrilação Ventricular / Taquicardia Ventricular sem Pulso (Fig. 8-2)

Algoritmo da Assistolia (Fig. 8-3)

Algoritmo da Atividade Elétrica sem Pulso (Fig. 8-4)

Fig. 08-01. (Adaptado da referência 53).

Fig. 08-02. (Adaptado da referência 53).

Fig. 08-03. (Adaptado da referência 53).

Fig. 08-04. (Adaptado da referência 53).

Ressuscitação Cardiorrespiratória - Assistência de Enfermagem Sistematizada - 1ª ed. - Capítulo 10 - Assistência de Enfermagem Sistematizada

A assistência de enfermagem sistematizada na ressuscitação cardiorrespiratória, tem como objetivo reduzir o estresse da equipe, aproveitar melhor o tempo da assistência, obter maior participação da equipe de enfermagem e evitar desperdício de material. Essa assistência baseia-se na divisão das atividades entre três indivíduos da equipe, estando previamente estabelecidas as atribuições de cada um. Cabe ao elemento A prestar assistência relacionada à ventilação, monitorização, desfibrilação e tudo que se realizar no espaço entre o tronco e a cabeceira do paciente; ao elemento B, que deve posicionar-se na parte central do corpo da vítima, a assistência esta relacionada ao acesso venoso e à administração de medicamentos; ao elemento C, posicionado na parte inferior do corpo da vítima, cabe marcar a hora do início do atendimento, preparar as medicações, fazer os registros da assistência e organizar a unidade. Todos os membros da equipe devem estar paramentados com luvas, avental, máscara e óculos protetores (Fig. 10-1).

Descrição das Atividades de Enfermagem no Atendimento da Parada Respiratória Descrição das Atividades de Enfermagem do Elemento A Posicionar o paciente em Decúbito Dorsal Horizontal A vítima deve ser posicionada em decúbito dorsal horizontal sobre uma superfície firme, plana e rígida. Se no início da abordagem a vítima estiver em decúbito lateral ou ventral, o socorrista deve virá-la em bloco, de modo que cabeça, pescoço e ombros movam-se simultaneamente sem provocar torções, evitando aparecimento ou agravamento de traumas. A elevação da cabeça em relação ao tórax prejudicará o fluxo sangüíneo cerebral, e se a superfície de posicionamento da vítima não for rígida, parte da energia dispendida nas compressões cardíacas externas se dissipará na movimentação dessa superfície. No caso de a vítima encontrar-se sobre um colchão, deve-se colocar uma "tábua de massagem" sob seu tórax de modo a evitar que seja dispendida energia, pois o efeito compressivo que o coração sofre durante a massagem deve-se ao fato desse ser comprimido entre o esterno e a coluna (Fig. 10-2). Retirar as Roupas do Tórax e Próteses Dentárias A retirada das roupas permite a exposição do tórax para colocação de eletrodos, facilita a localização do esterno para as compressões torácicas e o procedimento de desfibrilação, além de favorecer a visualização da presença de movimentos respiratórios (Fig. 10-3). A retirada de próteses dentárias facilita a intubação endotraqueal e evita que o paciente morda a língua caso apresente convulsão. Deve-se proceder também à remoção de corpos estranhos ou restos alimentares da cavidade oral manualmente ou através de aspiração.(Fig.10-4) Monitorizar o Paciente A monitorização cardíaca se dá através do emprego de aparelhos denominados monitores, que permitem a visualização dos potenciais elétricos gerados pelo coração e que são captados através dos eletrodos posicionados no tórax do paciente, com a finalidade de observação contínua da freqüência e do ritmo cardíaco e detectação de qualquer alteração, propiciando condições de intervenção rápida No atendimento da parada cardiorrespiratória o paciente deverá ser monitorizado em desfibrilador/cardioversor, na derivação "pás " com as próprias pás do desfibrilador com gel condutor, para identificação precoce do ritmo cardíaco e desfibrilação precoce. Os eletrodos devem ser colocados nas porções ântero-superior e basal do tórax, deixando a região infraclavicular direita e inframamária esquerda para a colocação das pás do desfibrilador (Fig. 10-5). Posicionar-se à Cabeceira do Paciente Este posicionamento permite o acesso rápido e eficiente da região de tórax, pescoço e cabeça para realização dos procedimentos, principalmente os relacionados à ventilação (Fig. 10-6). Oferecer Material de Intubação Endotraqueal ao Médico A intubação endotraqueal permite o controle da via respiratória, assegurando a oferta de volume corrente adequada, isolando-a de modo a prevenir aspiração de conteúdo gástrico e de corpos estranhos; atua também como via de acesso para administração de medicamentos (epinefrina, atropina e lidocaína), que serão absorvidos através do epitélio pulmonar. O material utilizado para intubação endotraqueal inclui:

• laringoscópio com lâmina curva ou reta, sendo sua escolha feita a partir da experiência prévia do ressuscitador e da característica anatômica do paciente. As pilhas do laringoscópio e a lâmpada das lâminas deverão ser previamente testadas (Fig. 10-7).

• cânula endotraqueal, que consiste em um tubo de material inerte (poliestireno), à extremidade do qual acopla-se um adaptador intermediário que permite conexão com diferentes acessórios de ventilação (Fig. 10-8). A numeração que consta na cânula refere-se ao seu diâmetro interno (Quadro 10-1). As cânulas de maior calibre, para uso em adultos, apresentam em sua porção distal um balonete inflável que obstrui a traquéia impedindo a broncoaspiração do conteúdo gástrico caso haja regurgitação. O balonete deverá ser testado antes da introdução do tubo, insuflando-se de 5 a 10 ml de ar com uma seringa. A cânula deve ser lubrificada com xylocaína gel para facilitar sua inserção e minimizar o traumatismo das mucosas.17

• guia de intubação: fio metálico com ponta romba protegida, que permite a orientação do tubo flexível durante a intubação; deve ser estéril e seu comprimento não pode exceder o do tubo endotraqueal, para que não haja risco de lesão do trato respiratório (Fig. 10-9).

• cadarço: com o objetivo de fixar a cânula endotraqueal, deverá medir 2,5 vezes o diâmetro do crânio do paciente.

• cânula de guedel: acessório usado para manter aberta a via aérea e evitar a queda da língua. Pode ser usada enquanto se providencia a intubação e no paciente intubado, evitando que o reflexo de morder danifique o tubo ou machuque a língua. A escolha do tamanho faz-se medindo da boca ao lóbulo da orelha, e para adulto geralmente são utilizados dos números 3 ao 5 (adulto grande — 5, adulto médio — 4, adulto pequeno — 3). A cânula deve ser inserida com sua parte côncava voltada para cima, e, após introduzi-la até a metade, faz-se uma rotação de 180 graus e termina-se a introdução. A colocação incorreta da cânula pode deslocar a língua até a faringe causando obstrução da via respiratória. Deve-se estar atento para que os lábios e a língua não fiquem entre a cânula e os dentes, evitando ferimentos (Fig. 10-10).17,35

• seringa de 20 ml: para insuflar o balonete distal (Fig. 10-11).

• AMBU (automatic manual breathing unit) ou bolsa valvulada auto-inflável: é um acessório que consiste em uma bolsa inflável e uma válvula não-respiratória (Fig. 10-12).

• máscara facial: é um acessório simples e efetivo para uso em ventilação artificial. Deve ser de material transparente, encaixe firme na face, via de entrada de oxigênio insuflado e intermediários.

Conectar o Ambu ao Umidificador de Oxigênio O ambu (automatic manual breathing unit), ou bolsa valvulada auto-inflável, pode ser conectado à máscara facial, cânula endotraqueal ou obturador esofágico para realizar a ventilação artificial. A bolsa ventilatória adequada deve ser de fácil limpeza e esterilização e permitir o enriquecimento do ar com um fluxo de oxigênio de até 15 l/min. Enquanto o paciente não estiver intubado, a ventilação deverá ser feita com ambu e máscara facial firmemente selada ao rosto (Fig. 10-13). A ventilação com ar expirado permite concentração de oxigênio cerca de 16-17%, o que é insuficiente durante a ressuscitação cárdiopulmonar O débito cardíaco baixo resulta em baixa tensão de oxigênio arterial, portanto o oxigênio deve ser administrado nas concentrações mais altas permitidas pelos equipamentos disponíveis. Fixar a Cânula Endotraqueal A fixação da cânula endotraqueal deve ser iniciada amarrando-se o cadarço, passando-o pela região occipital, sobre as orelhas, continuando pela face até a metade do lábio superior, onde dá-se uma laçada e três nós. Em seguida passa-se o cadarço para a parte inferior da cânula, amarrando-a por baixo e depois por cima, duas ou mais vezes, até que a cânula esteja realmente fixa. Cortar o cadarço que sobrar com a tesoura (Fig. 10-14). Aspirar Vias Aéreas Antes da intubação endotraqueal deve-se aspirar as narinas e, imediatamente após, a cavidade oral, de modo a retirar acúmulo de saliva ou restos alimentares da boca. A aspiração orotraqueal tem por finalidade manter as vias aéreas livres, permeáveis, garantir ventilação e oxigenação adequadas, assim como evitar complicações respiratórias devidas ao acúmulo de secreção nos pulmões. Para uso em adulto geralmente utiliza-se sonda de número 12 ou 14, que deve ser estéril e manipulada com técnica asséptica e paramentação completa. A aspiração não pode ultrapassar 10 segundos, sendo necessário ventilar o paciente com ambu conectado à rede de oxigênio antes e após cada aspiração, para evitar hipoxemia e colapso pulmonar por aspiração de ar residual (Fig. 10-15). O ritmo eletrocardiográfico do paciente deve ser monitorizado durante a aspiração das vias aéreas, visto que esta técnica pode estimular uma taquicardia ou o aumento da pressão arterial, e arritimias cardíacas podem

surgir devido a uma diminuição no suprimento de oxigênio ao miocárdio secundário à hipoxemia ou ao aumento da freqüência cardíaca. Outros pacientes podem manifestar bradicardia e hipotensão devido à estimulação vagal. A estimulação do cateter na mucosa pode produzir tosse, resultar em aumento da pressão intracraniana e fluxo sangüíneo cerebral reduzido. A incidência de danos na mucosa é alta, e inclui hemorragia, edema e ulcerações, que podem resultar em infecção traqueal.O elemento A, durante o processo da intubação endotraqueal, deve oferecer ao médico o material de aspiração.44 Preparar o Desfibrilador/Cardioversor para seu Uso Imediato O desfibrilador/cardioversor é um aparelho cujo componente básico é um condensador capaz de armazenar energia elétrica de corrente contínua com alta voltagem e descarregá-la, quando necessário, através de duas placas eletrônicas metálicas (pás), sendo uma de pólo positivo e a outra de pólo negativo, medindo de 8,5 a 12 cm de diâmetro para adulto e de 4 a 5 cm para criança. O choque pode ser sincronizado ou não-sincronizado com o ritmo cardíaco. O choque não-sincronizado é utilizado quando os complexos QRS e a onda T são de difícil caracterização, como na fibrilação e flutter ventricular. O desfibrilador/cardioversor deve ser testado previamente, para evitar transtornos e situações e estresse no atendimento das emergências.5,38 Para testar o desfibrilador/cardioversor, deve-se carregá-lo com 10 J e verificar se as pás estão conectadas ao sistema de teste do aparelho e disparar o choque; caso o aparelho não tenha sistema de teste, posicionar as pás para o ar e disparar o choque e verificar, também, o funcionamento do sincronizador.38 No atendimento da ressuscitação cardiorrespiratória, o elemento A deve ligar o desfibrilador/cardioversor, monitorizando o paciente. Colocar quantidade suficiente de pasta condutora (geléia eletrolítica) sobre a superfície das pás, de maneira que cubra toda a superfície lisa. Deve ser evitado que a pasta exceda a superfície metálica das pás e que permita comunicação entre elas, pois a corrente fluirá pela mesma e menos energia passará para o paciente, podendo provocar centelha, causando queimadura (Fig. 10-16). Auxiliar na Passagem de Intracath A caracterização venosa central é a introdução de um cateter em uma veia central (jugular ou subclávia), com o objetivo de administrar medicação, restaurar o equilíbrio ácido-básico e monitorizar a pressão venosa central. O acesso à veia jugular interna e à subclávia, apesar de necessitar da interrupção das manobras de ressuscitação, é a via venosa de escolha, quando ocorre impossibilidade de acesso de via venosa periférica e há necessidade de administrar medicamentos que não podem ser administrados por via endotraqueal.É importante que a bandeja do material para passagem de intracath esteja montada e completa. A bandeja deve ser composta do seguinte material: 1 cateter venoso central, 1 frasco de lidocaína a 2% sem vasoconstritor, 3 ampolas de água destilada, 1 seringa de 20 ml, 1 seringa de 10 ml, 1 agulha 40 x 12, 1 agulha 30 x 7, 1 fio mononylon 3-0, 1 par de luvas 7,5/8,0, 1 avental descartável, 1 campo médio, 1 campo fenestrado, 1 caixa de flebotomia, 1 equipo de macrogotas, 1 frasco de soro fisiológico a 0,9%, 1 extensão com conexão rotativa de 3 vias, 2 pacotes de gaze, esparadrapo e micropore, másca e gorro cirúrgico descartáveis, óculos protetores. Auxiliar o médico durante a passagem do intracath, oferecendo o material. Adaptar o soro ao cateter e observar se há refluxo de sangue, abaixando o soro com a pinça toda aberta a um nível inferior ao do tórax do paciente e controlar o gotejamento do soro. Limpar a região com soro fisiológico e fazer a anti-sepsia com PVPI alcoólico, fixando o cateter com adesivo micropore na base, e o adaptador e o protetor da agulha com esparadrapo, assinando e colocando a data e hora do procedimento (Fig. 10-17). Auxiliar na Colocação do Marcapasso (MP) Transcutâneo O MP transcutâneo promove uma estimulação cardíaca que é aplicada diretamente sobre a superfície do tórax, utilizando pulsos elétricos de grande amplitude e longa duração, provocando contração da musculação torácica. Atualmente o MP transcutâneo já vem acoplado na maioria dos desfibriladores, pois serve como uma ponte terapêutica até o implante do marcapasso transvenoso em condições mais controladas.36,53 A corrente requerida para a captura elétrica é geralmente de 50 a 100 miliampéres (mA), mas analgesia endovenosa e sedação são necessárias se o paciente estiver consciente, pois haverá uma sensação dolorosa devido à contração muscular. Não há risco de injúria elétrica, e a compressão torácica externa pode ser feita mesmo sobre os eletrodos enquanto disparam os estímulos. A maioria dos MP transcutâneos permite tanto uma operação com uma freqüência fixa (assincrônica) ou em demanda, e uma seleção da freqüência entre 30 e 180 estímulos por minuto. A corrente pode ser ajustada de 0 a 200 mA. Pacientes em bradicardia e hemodinamicamente instáveis, principalmente se o ritmo não responde à terapeutica farmacológica, não toleram uma espera demorada até a inserção de um marcapasso transvenoso. O MP transcutâneo deve ser particularmente considerado para todos os pacientes em parada cardíaca por overdose de medicamentos, principalmente se o ritmo for bradicardia severa ou atividade elétrica sem pulso.

Quando o médico solicita a utilização do MP transcutâneo, o elemento A retira os eletrodos dos envólucros e os conecta ao cabo do MP (observar as indicações de anterior e posterior), coloca um eletrodo na região precordial (anterior) e o outro na região torácica posterior, à esquerda da coluna vertebral e infra-escapular. No tórax de paciente com excesso de pêlos, deve-se fazer a tricotomia do local onde serão colocados os eletrodos ou aparar os pêlos rentes à pele, evitando lesões. Os eletrodos devem ser firmemente aderidos ao tórax do paciente (Fig. 10-18). Em uma parada por bradiassistolia, deve-se girar o seletor de corrente até o máximo (200 mA) e então diminuir lentamente até que a captura seja ativada. Em pacientes conscientes, com bradicardia sintomática e hemodinamicamente instável, deve-se aumentar gradativamente a corrente até que a captura seja obtida. A captura elétrica é geralmente caracterizada por um alargamento do complexo QRS e maior amplitude da onda T, porém o único sinal "verdadeiro" de captura elétrica é a presença de segmento ST e ondas T após cada espícula do MP. A resposta hemodinâmica ao MP deve ser avaliada pela presença de pulso e pressão arterial. O pulso deve ser palpado na artéria carótida direita ou na artéria femoral direita para evitar confusão entre a contração cardíaca causada pelo MP e um pulso.53

Descrição das Atividades de Enfermagem do Elemento B Posicionar-se na Altura Tóraco-Abdominal do Paciente Este posicionamento permite ao elemento B racionalizar suas atribuições, pois, ao estar bem localizado, evitará desperdício de energia, além de aproveitar melhor o tempo para a prestação da assistência (Fig. 10-19) Puncionar Veia Periférica O estabelecimento precoce de um acesso venoso sem que ocorra interrupção das manobras de ressuscitação é de fundamental importância para a infusão de fluidos e medicamentos. Enquanto não se obtém um acesso venoso, a adrenalina, a atropina e a lidocaína devem ser administradas por via endotraqueal, com o cuidado de usar doses de 2 a 2,5 vezes maior que a por via endovenosa e diluídas em 10 ml de solução fisiológica. A administração destes medicamentos por via endotraqueal deve ser realizada após prévia aspiração endotraqueal e seguida de hiperventilação com ambu, que auxilia a absorção do fármaco, que se dará através do epitélio pulmonar, no nível da membrana alvéolo-capilar. Os locais preferenciais para punção venosa periférica são: veia cubital média, cefálica, basílica ou a jugular externa. Porém a veia jugular externa somente deverá ser puncionada por pessoa experiente, com profundos conhecimentos da anatomia do pescoço, devido ao índice de complicações ser igual ao das outras vias centrais.35 Vias venosas em regiões distais das extremidades não são apropriadas para administração de medicamentos durante a ressuscitação, pois o fluxo venoso está muito lento, retardando sua chegada à circulação central. Durante a compressão torácica externa ocorre aumento da pressão intratorácica, que resulta em hipertensão em todo o sistema venoso abaixo do diafragma. Isto determina uma lentidão para a chegada dos medicamentos ao lado arterial, portanto não é recomendável administrar medicamentos pela veia femoral durante a ressuscitação.44 Quando não se obtém sucesso na terceira tentativa de punção venosa em crianças com menos de 6 anos, a via intra-óssea está indicada para a administração de fluidos e medicamentos. A punção venosa deve ser feita sempre com cateter curto conectado a uma extensão e conexão de três vias e mantendo a perviabilidade com solução fisiológica a 0,9%. Deve-se ter o cuidado de assegurar dois acessos venosos de bom calibre para a administração de medicamentos incompatíveis; quando ocorrer impossibilidade de duas punções, deve ser lavada toda a extensão com pelo menos 20 ml de solução fisiológica entre a administração de um tipo e outro de medicamento (Fig. 10-20). Fazer Controle de Glicose em Sangue Capilar Utilizando Fita reagente O controle de glicose em sangue capilar deve ser feito imediatamente após a punção venosa e a cada 6 horas. Deve-se ter um controle glicêmico, pois a glicemia superior a 200 mg/dl pode elevar o lactato cerebral e provocar acidose láctica. Os níveis glicêmicos elevados estão associados a pior evolução neurológica após ressuscitação. O uso indiscriminado de soluções contendo glicose não é recomendado, sendo preferível a diluição dos medicamentos em solução fisiológica.17,53 Instalar Oxímetro de Pulso O uso do oxímetro de pulso permite a monitorização transcutânea das pressões parciais de oxigênio e gás carbônico no sangue arterial. A monitorização transcutânea dos gases sangüíneos é um indicador preciso da entrega tissular de oxigênio e fornece subsídios clínicos precoces nos estados de fluxo arterial reduzido. Nos casos de estado choque, em que a periferia sofre maior vasoconstrição e menor aporte de fluxo arterial, a monitorização transcutânea de gases arteriais pode não fornecer valores similares ao de uma gasometria arterial por punção, levando a resultados de saturação de oxigênio inferiores.29,44 O local de escolha para instalação do oxímetro de pulso deve estar limpo, não se devendo colocá-lo sobre proeminência óssea e evitar locais em que a pele seja muito grossa, porque tudo isso pode influenciar

negativamente na leitura (Fig. 10-21). Administrar Medicamentos Solicitados pelo Médico A administração de medicamentos tem a finalidade de corrigir alterações metabólicas, estabelecer e manter circulação efetiva, estabelecer e manter ritmo cardíaco hemodinamicamente efeciente. O elemento B deve estar atento às solicitações dos medicamentos feitas pelo médico, quanto à dosagem e via de administração. Após a administração do medicamento por via venosa, deve-se fazer um bolo de 20 ml de solução fisiológica em adultos e 5 ml em crianças, e, imediatamente após, elevar o braço do paciente, pois isto aumentará a distribuição dos medicamentos para a circulação central (Fig. 10-22). Monitorizar a Infusão das Soluções Intravenosas A manutenção de uma infusão venosa durante a ressuscitação cardiorrespiratória é de responsabilidade do elemento B. O controle e o local da infusão devem ser cuidadosamente avaliados, para evitar complicações locais e sistêmicas; portanto exige o conhecimento das soluções administradas e os princípios do fluxo. O fluxo de uma infusão intravenosa depende de princípios que regem o movimento dos líquidos, e para torná-lo dinâmico é importante procurar aumentar a altura do recipiente da infusão, pois assim melhorará um fluxo lento; o fluxo será mais rápido através de uma cânula calibrosa e o equipo de uma linha intravenosa não deve ser comprido, pois diminuirá o fluxo da infusão. Também as soluções viscosas, como o sangue, requerem cânulas mais calibrosas do que soluções aquosas ou salina.30 O frasco das soluções intravenosas devem ser marcados com fita de esparadrapo ou crepe para indicar e facilitar a visualização da quantidade correta administrada. A utilização de bomba infusora facilita a administração mais precisa de líquidos e medicamentos do que o possível com os equipos de fluxo por gravidade (Fig. 10-23). Para calcular a velocidade do fluxo, deve-se verificar o número de gotas por mililitro. Anotar a Dosagem e o Momento de Administração dos Medicamentos A dosagem e o momento da administração dos medicamentos devem ser anotados para se ter controle global sobre a quantidade de cada fármaco administrado, evitando provável toxidade pela sobredosagem. Instalar Aparelho para Verificação não-Invasiva da Pressão Arterial Imediatamente após a obtenção de pulso arterial palpável, deve-se verificar a pressão arterial para correta avaliação das condições hemodinâmicas do paciente. A instalação de um aparelho para verificação de pressão arterial não-invasiva permite a monitorização da pressão arterial sistólica, diastólica e média e seu manguito deve preferencialmente ser colocado no braço em que não haja acesso venoso, devendo ser ajustado de modo que não fique frouxo e que não aperte o braço, não fornecendo, assim, um valor irreal da pressão arterial. A freqüência inicial para verificação da pressão arterial deve ser ajustada de acordo com as condições hemodinâmicas do paciente, porém, na primeira meia hora, deve ser verificada a cada 5 minutos, passando a cada 15 minutos e imediatamente após a estabilização hemodinâmica do paciente, deve-se monitorizar a pressão arterial a cada 2 horas.(Fig. 10-24).23

Descrição das Atividades de Enfermagem do Elemento C Posicionar-se Próximo ao Carro de Parada O elemento C deverá posicionar-se próximo ao carro de parada, localizado na altura dos pés do paciente (Fig. 10-25). Marcar a Hora do Início do Atendimento As manobras de ressuscitação cardiorrespiratória podem ser encerradas se após 20-30 minutos de manobras corretamente instituídas não houver recuperação da circulação espontânea ou recuperação do batimentos cardíacos espontâneos. Pode-se prolongar este tempo até 40-60 minutos ou mais caso haja indícios de que a função cerebral esteja preservada (miose, pupilas fotorreagentes, presença de esforços respiratórios). As manobras são interrompidas na ausência efetiva de recuperação das funções cerebrais, como midríase paralítica, apnéia, traçado isoelétrico no ECG; contudo estes parâmetros podem ser falhos e devem ser avaliados individualmente e com muito critério. A decisão de interromper as manobras de ressuscitação é do médico. O Consenso Nacional de Ressuscitação Cardiorrespiratória cita fatores preditivos de sucesso das manobras, quanto a sua interrupção: "antecedentes e história prévia, causa da parada, mecanismo da parada, local de ocorrência, presença de testemunha, tempo dos sintomas; tempo de chegada do socorro especializado; tempo de ressuscitação pré -hospitalar", que devem ser considerados quando da decisão de interromper as manobras.17 Marcar o início do atendimento é de grande importância na decisão médica de quando interromper as manobras

de ressuscitação. Preparar as Medicações de Urgência A administração dos medicamentos de maneira rápida permite uma ressuscitação com maior probabilidade de sucesso, além de diminuir o estresse da equipe. Importante manter bombas infusoras preparadas para a administração dos medicamentos solicitados e maior segurança no controle de seu gotejamento. Para o preparo das medicações recomenda-se o uso de seringas de 10 ml, visando à economia de tempo e ao melhor controle da quantidade de medicação administrada. Extremamente importante é a identificação das seringas antes de serem entregues para a administração dos medicamentos, e para tal deve ser utilizada fita adesiva, colocada no lado oposto à graduação do êmbolo, para melhor visualização da quantidade de medicação infundida. Para adulto deixar aspirados: 10 ml de adrenalina, 10 ml de atropina e 10 ml de lidocaína. Para crianças: 1 ml de adrenalina diluído em 9 ml de SF a 0,9% ou água destilada (AD); 1 ml de atropina diluído em 9 ml de SF a 0,9% ou AD e 1 ml de lidocaína diluído em 9 ml de SF a 0,9% ou AD. Dar o Material Solicitado Além da medicação habitualmente utilizada durante as manobras de ressuscitação, são feitas outras solicitações, o que implica manter sempre todos os equipamentos ou medicações de provável uso, em local de fácil acesso para a utilização imediata ao solicitado. Manter a sala de Emergência em Ordem e com o Material Reposto para novo Atendimento Essa atribuição tem como objetivo evitar estresse na equipe e a prestação de uma assistência rápida e a expectativa de um benefício maior para o paciente. Em relação aos materiais usados durante as manobras, devem ser retirados da sala e cuidadosamente levados ao expurgo para serem submetidos a limpeza, desinfecção e esterilização de acordo com as orientações existentes na instituição.

Fig. 10-01. Posicionameto da equipe

Fig. 10-02. Posicionameto da vítima no leito.

Fig. 10-03. Retirada de vestimentas e prótese dentária.

Fig. 10-04. Monitorização nas pás do desfribilador.

Fig. 10-05. Monitorização do paciente.

Fig. 10-06. Posicionamento do elemento A.

Fig. 10-07. Laringoscópio com lâminas retas e curvas.

Fig. 10-08. Cânulas endotraqueais.

Fig. 10-09. Guia de intubação.

Fig. 10-10. Técnica da introdução da cânula de guedel.

Fig. 10-11. Insuflação do balonete.

Fig. 10-12. AMBU com máscara.

Fig. 10-13. Ventilação com AMBU e máscara.

Fig. 10-14. Fixação da cânula endotraqueal.

Fig. 10-15. Aspiração das vias aéreas.

Fig. 10-16. Desfibrilação elétrica.

Fig. 10-17. Passagem de intracath.

Fig. 10-18. Marcapasso transcutâneo.

Fig. 10-19. Posicionamento do elemento B.

Fig. 10-20. Punção de veia periférica

Fig. 10-21. Instalação do oxímetro de pulso.

Fig. 10-22. Administração de medicamentos, com elevação do braço.

Fig. 10-23. Monmitorização da infusão intravenosa.

Fig. 10-24. Monitor de pressão arterial não-invasiva.

Fig. 10-25. Posicionamento do elemento C.

Ressuscitação Cardiorrespiratória - Assistência de Enfermagem Sistematizada - 1ª ed. - Capítulo 11 - Fármacos Utilizados em Ressuscitação Cardiorrespiratória

Oxigênio Mecanismo de Ação O oxigênio administrado produzirá aumento da tensão de oxigênio arterial e da saturação de hemoglobina, melhorando a oxigenação tecidual e aumentando a concentração de oxigênio no sangue.17 Indicações - Hipoxemia; - Parada cardiorrespiratória; - Correção da acidose (a ventilação alveolar adequada é o fator fundamental para o controle do equilíbrio ácido-básico durante a parada cardíaca. A hiperventilação corrige a acidose respiratória através da remoção do dióxido de carbono.); - Alívio da dor produzida pela isquemia miocárdica. Dosagem Durante a parada cardiorrespiratória a administração de oxigênio deverá ser de 100% através de ambu-máscara, intubação endotraqueal, cânula de traqueostomia. Em outras situações a dosagem depende das condições e modos de administração de oxigênio (cânula nasal, nebulização, máscara de Venturi etc). Precauções - Toxicidade; - Doença obstrutiva pulmonar crônica.

Cloridrato de Epinefrina (adrenalina) Mecanismo de Ação A epinefrina é uma catecolamina endógena que atua estimulando os receptores alfa e beta-adrenérgicos. É o principal fármaco a ser usado em todas as modalidades da parada cardiorrespiratória. Os principais efeitos são: - aumento da resistência vascular sistêmica; - aumento da pressão de perfusão gerada pela compressão torácica externa; - aumento da freqüência cardíaca; - aumento da atividade elétrica miocárdica; - aumento do fluxo sangüíneo cerebral e coronariano; - aumento da contratilidade miocárdica; - aumento da automaticidade; - aumento do vigor na fibrilação ventricular, favorecendo a conversão da fibrilação fina (baixa amplitude) em fibrilação grossa (alta amplitude), que é mais sucetível à desfibrilação elétrica. Indicações - Fibrilição ventricular; - taquicardia ventricular sem pulsação; - assistolia; - atividade elétrica sem pulso. Dosagem Adulto - 1,0 mg por via intravenosa (IV) em bolo a cada 3 - 5 minutos dose intermitente diária: 2-5mg IV em bolo a cada 3-5 minutos dose escalonada: 1-3-5 mg IV em bolo a cada 3 minutos dose alta: 0,1 mg/Kg IV em bolo a cada 3-5 minutos - via endotraqueal: diluída com 10 ml de água destilada ou soro fisiológico a 0,9%, a dosagem de epinefrina deverá ser de 2,0 a 2,5 vezes a dose por via endovenosa - infusão contínua IV: 30 mg de epinefrina diluídos em 250 ml de soro glicosado a 5% - agente vasopressor: 1 mg de epinefrina diluído em 250 ml de soro glicosado a 5%, na dose de 1g/minuto. Criança - dose preconizada: 0,01 mg/kg (diluir 1 ml de adrenalina em 10 ml de água destilada ou soro fisiológico a 0,9%) por via IV ou intra-óssea; - dose por via endotraqueal: adrenalina pura na dose 0,1 mg/kg ou 0,1 ml/kg.

Precauções - Aumenta o consumo de oxigênio pelo miocárdio; - Inativa quando administrada com soluções alcalinas; - Quando administrada por via venosa periférica podem ocorrer isquemia e necrose como resultado de extravazamento.

Sulfato de Atropina (atropina) Mecanismo de Ação A atropina é um fármaco parassimpaticolítico que reduz o tônus vagal pela sua ação vagolítica cardíaca. Os efeitos apresentados são: - acelera a freqüência do nódulo sinusal; - melhora a condução atrioventricular; - pode restaurar o ritmo cardíaco. Indicações - Bradicardia sinusal sintomática; - bloqueio atrioventricular; - assistolia ventricular; - atividade elétrica sem pulso. Dosagem Adulto - bloqueio atrioventricular/bradicardia sinusal sintomática: 0,5-1,0 mg IV em bolo a cada 3-5 minutos; - assistolia: 1,0 mg em bolo a cada 3-5 minutos; - dose total : 3 mg (0,03-0,04 mg/kg); - dose por via endotraqueal: 1 a 2 mg diluídos em 10 ml de água destilada ou soro fisiológico a 0,9%. Criança - dose por via IV: 0,02 mg/kg, sendo a dose mínima 0,1 mg e a máxima 0,5 mg na criança e 1,0 mg no adolescente. Pode ser repetida a cada 5 minutos. Precauções - Piora a isquemia miocárdica; - Irrita o miocárdio.

Lidocaína (xylocaína) Mecanismo de ação A lidocaína é o fármaco de escolha para a supressão das arritmias associadas ao infarto agudo do miocárdio e cirurgias cardíacas. Atua preferencialmente sobre o miocárdio isquêmico.2,53,54 Indicações - Extra-sístoles ventriculares polimórficas, bigeminadas, fenômeno "R sobre T ", mais de 6 por minuto; - Taquicardia ventricular; - Fibrilação ventricular depois da desfibrilação e adrenalina. Dosagem Adulto - fibrilação ventricular, taquicardia ventricular: 1,5 mg/kg em bolo, seguido de 1,5 mg/kg em 3-5 minutos e o total de 3 mg/kg - profilaxia da fibrilação ventricular: 0,5 mg/kg IV em bolo, total de 2mg/kg - infusão de manutenção: 2 mg a 4 mg/minuto - pode ser administrada por via endotraqueal - dosagem reduzida: débito cardíaco diminuído, disfunção hepática, pacientes com mais de 70 anos.53 Criança - a dose utilizada é de 1 mg/kg, que pode ser seguida de infusão contínua de 20 a 50 mcg/kg/minuto. Precauções - Reações tóxicas são manifestadas através de sintomas ligados ao sistema nervoso central, como: alteração do

nível de consciência, contrações musculares, dislalia; - superdosagem pode causar tromboflebite no local da infusão, distúrbios neurológicos, como vertigem, visão turva, convulsão, inconsciência e parada respiratória e, também, distúrbios circulatórios como hipotensão, choque, bradicardia, bloqueio atrioventricular.53

Bicarbonato de Sódio Mecanismo de ação O bicarbonato de sódio é um agente alcalinizante que aumenta o pH sangüíneo e urinário, fazendo com que o potássio sofra desvio intracelular.Nas últímas décadas tem se demonstrado que seu uso pode ser deletério, pois nas fases iniciais da ressuscitação os agentes tampões não devem ser utilizados, já que determinam hiperosmoralidade plasmática, hipernatremia e alterações neurológicas.2,53,54 Reage com íons H + na acidose metabólica: HCO2 + H+ = CO2 + H2O

Indicações - considerar na parada cardíaca depois de instituído o tratamento definitivo: desfibrilação, compressão torácica externa, intubação endotraqueal, hiperventilação, adrenalina e antiarrítmicos; - hiperpotassemia; - acidose metabólica preexistente; - overdose de barbitúrico; - ressuscitação prolongada. Dosagem Adulto - 1 mEq/kg inicialmente, repetindo a intervalos de 10 minutos. Criança - A dose preconizada é de 1 mg/kg/dose ou 1 ml/kg do bicarbonato de sódio a 8,4% ou 3 ml/kg da solução a 3%. Para os recém-nascidos, recomenda-se a dose de 0,5 mg/kg/dose. Precauções - Piora da acidose (formação de CO2 e retenção); - Hiperosmolaridade e hipernatremia; - Alcalose metabólica; - Hipocalemia aguda.

Cálcio (gluconato de cálcio) Mecanismo de ação Os íons de cálcio aumentam a força de contração miocárdica e a formação do impulso elétrico no coração. O Consenso Nacional de Ressuscitação Cardiorrespiratória refere que não existem benefícios comprovados no emprego do cálcio na ressuscitação, podendo mesmo ser deletério (lesão cerebral pós-anóxica).17 Indicações - hipercalemia; - hipocalcemia; - toxicidade por bloqueadores do canal de cálcio. Dosagem Adulto - 5 a 8 ml de gluconato de cálcio. Criança - 5 a 7 mg/kg (0,5 a 0,75 ml/kg de gluconato de cálcio). Precauções - Administração rápida pode causar hipotensão; - Não deve ser administrado junto com bicarbonato de sódio.

Sulfato de Magnésio Mecanismo de ação A finalidade da administração de magnésio é para repor e manter o nível de magnésio sérico. Indicações - Taquicardia ventricular (torsade de pointes); - taquicardia ventricular e fibrilação ventricular refratária com hipomagnesemia; - arritmia ventricular pós-infarto com hipomagnesemia. Dosagem - 2 ampolas em 100 ml de soro glicosado a 5%. Precauções - Hipotensão; - Assistolia; - paralisia respiratória; - hipocalemia; - depressão dos reflexos.

Procainamida (procamide) Mecanismo de Ação A procainamida é eficiente na supressão de arritmia ventricular, como nos complexos ventriculares polimórficos e na taquicardia ventricular recorrente. Indicações - extra-sístoles ventriculares; - taquicardia ventricular recorrente; - taquicardia ventricular complexa (lidocaína - adenosina - procainamida). Dosagem - 500 mg (5 ml) de procamide diluídos em 15 ml de soro fisiológico, sendo administrados 30 mg/minuto. Dose máxima: 17 mg/kg; - dose de manutenção: 1-4mg/minuto; Critérios de interrupção da dosagem: - hipotensão; - alargamento do QRS maior que 50% do original; - reversão da arritmia; - administração da dose máxima. Precaução - Hipotensão.

Tonsilato de Bretílio Mecanismo de Ação O tonsilato de bretílio é um composto quaternário de amônia utilizado no tratamento da taquicardia ventricular e fibrilação ventricular recorrente. Sua ação cardiovascular é: - elevação do nível plasmático de catecolaminas; - ação bloqueadora adrenérgica pós-ganglionar, que freqüentemente induz à hipotensão. Indicações - Reversão da fibrilação ventricular após falharem a desfibrilação elétrica, a adrenalina e a lidocaína; - Continuar apresentando fibrilação ventricular mesmo com o uso da lidocaína; - Se lidocaína e procainamida falharem no controle da taquicardia ventricular.53 Dosagem - Fibrilação ventricular refratária: 5 mg/kg em bolo, seguidos de desfibrilação elétrica; - Fibrilação ventricular/parada cardíaca persistente : a dose pode ser aumentada para 10 mg/kg e repetida a cada 5 minutos (dose total: 30-35 mg/kg);

- Taquicardia ventricular persistente: 5-10 mg/kg diluídos em 50 ml de soro glicosado a 5% por via IV, durante 8 a 10 minutos; - Dose de manutenção: 2 mg/500 ml de soro glicosado a 5% para infundir 1-4 mg/minuto. Precauções - Hipotensão postural, que pode ser refratária a adrenalina; - Náusea e vômito com administração rápida da injeção.

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