Restricción del crecimiento intrauterino Curso Hands On. Cuzco Perú - 30 de abril de 2017

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Dr. Héctor QuirogaObstetricia y GinecologíaDiagnósticos PrenatalBarquisimeto - Venezuela

Este manual es una adaptación de la guía del Clinic de Barcelona, todas las tablas e imágenes son propiedad de sus autores.

Nuestro curso Hans-On, consta de una parte teórica complementada con practicas en pacientes. El manual no tiene costo adicional por lo que es distribuido de forma gratuita entre los participantes al evento, está disponible en formato impreso y como E-book para iPad, iPhone y Mac.

Muchas gracias por su participación y esperamos que éste curso sea de mucho provecho para ud.

Héctor QuirogaCEO-Edufetus

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Definición

Se define como la incapacidad de un feto para alcanzar su potencial esperado de crecimiento. El diagnóstico de feto pequeño se lleva acabo sobre la base de un peso fetal estimado (PFE) por ultrasonido por debajo del percentil 10 para la edad gestacional.

Dentro de éste grupo se encuentran los siguientes fetos:• Fetos constitucionalmente pequeños pero normales.• Fetos con CIR, cuyo origen es la insuficiencia placentaria.• Fetos pequeños cuya causa son condiciones patológicas intrínsecas como infecciones, malformaciones fetales y anomalías genéticas o cromosómicas.

¿Como diferenciar los fetos con Crecimiento Intrauterino Restringido (CIR), de los fetos constitucionalmente pequeños para la edad gestacional (PEG)?

CIR es un termino utilizado para referirse a los fetos pequeños con mayor riesgo de presentar deterioro in útero, muerte fetal y en general con un resultado perinatal adverso, estos casos se asocian con cambios en el Doppler que sugieren la presencia de redistribución hemodinámica como consecuencia de la adaptación a fenómenos de desnutrición fetal/hipoxia y signos histológicos y bioquímicos de enfermedad placentaria.

El termino “PEG”, se usa para designar aquellos fetos que son pequeños pero que no presentan cambios en el Doppler. En este subgrupo los resultados prenatales son similares a los de crecimiento normal.

Parámetros que ayudan a definir los CIR

• Doppler de la Arteria Umbilical: Fue usado durante mucho tiempo como parámetro único y aislado para diferenciar los CIR de los PEG, en la actualidad se considera que el Doppler de la AU no se puede usar como parámetro independiente para diferenciar a estos dos grupos de fetos. Esto será explicado mas adelante.

• Indice Cerebro/Placentarios (ICP): Se acepta como mejor parámetro individual para diferenciar los CIR de los PEG, este se calcula dividiendo el índice de pulsatilidad de la arteria cerebral media (ACM) entre el índice de pulsatilidad de la arteria umbilical. El resultado refleja de manera combinada aumentos leves de la resistencia placentaria con leves reducciones de la resistencia vascular cerebral y ha demostrado ser mas sensible a la hipoxia que sus componentes medidos de forma individual.

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• Doppler de la Arteria Uterina (DAUt): Las AUt modifican las características de su flujo durante la primera mitad del embarazo por la dilatación de las arterias utero-placentarias, lo cual se refleja en la disminución progresiva del índice medio de pulsatilidad de ellas (Figura 1). La mayoría de los CIR que debutan precozmente en la gestación se caracterizan por tener una inadecuada invasión trofoblástica de las arterias espirales , lo que se traduce en la no modificación de las OVF AUts, lo cual tiene valor en la predicción de las complicaciones que aparecen en la segunda mitad de la gestación. En la mayoría de las pacientes que desarrollan preeclampsia y CIR se detectan patrones patológicos en el primer y segundo trimestre de gestación.

Figura 1: Indice de pulsatilidad de la AUt a lo largo de la gestación. La tabla muestra los percentiles 5, 50 y 95.

El Doppler patológico de las AUts, se define como un índice medio de pulsatilidad superior al p95 para la edad gestacional (Figura 2)

Un Doppler anormal siempre informa de un mayor riesgo de placentación anómala y su utilidad es diferente según el momento en el que se mida.

El Doppler de las AUt en el primer trimestre tiene una baja sensibilidad (solo detecta el 30% de los casos de CIR y preeclampsia), pero es mejor para las formas precoces (detección del 50 a 60% de los CIR y PE menores de 32 a 34 semanas), su valor predictivo positivo es bajo por lo que si es patológico el riesgo de CIR y PE es de solo 5 a 20%. Sin embargo, tiene una alta especificidad y valor predictivo negativo lo que se traduce en que si su valor es normal la posibilidad de desarrollar CIR y PE es menor al 1 a 5%.

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En el segundo trimestre la sensibilidad de la AUt para predecir preeclamsia es del 50% y si nos limitamos a los casos graves, mejora hasta un 80%. La sensibilidad en el CIR no asociado a PE es de solo el 35%. En el segundo trimestre el Doppler de las AUt, tiene una elevada especificidad y valor predictivo negativo , por sobre el 90%.

Figura 2: Normalidad del indice de pulsatilidad de las AUts durante la gestación

• Peso fetal por debajo del Percentil 3: Es un factor predictivo de mal pronóstico y de resultado perinatal adverso, independientemente del indice cerebro/placentario y del Doppler de las AUt.

Cuando cualquiera de los 3 parámetros, ya sea el ICP, el índice de pulsatilidad de la AUt o el PFE menor del p3, se incrementa el riesgo de resultados adversos. Por lo tanto la definición de CIR debe incluir estos tres parámetros (definición extendida) (Figura 3):

• Indice Cerebro/Placentario por debajo del percentil 5.• IP de la Arteria Uterina con indice de pulsatilidad mas del p95.• Peso fetal estimado por debajo del p3.

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CIR de aparición temprana y tardíaEl punto de corte que más utilizado para diferenciar los CIR tempranos de los

tardíos es 32 a 34 semanas.Los CIR tempranos representan el 20 a 30% y tiene las siguientes características:

• Se asocian con preeclampsia en el 50% de los casos.• Se relaciona con insuficiencia placentaria y con hipoxia fetal crónica.• Si no se trata tiene un curso de deterioro de los parámetros Doppler mas o

menos predecible.Los CIR tardíos representan el 70 a 80% de los pacientes y sus características principales son:

• Su asociación con preeclampsia es baja (10%).• El grado de enfermedad placentaria es leve por lo que el Doppler de la AU

es normal en casi todos los casos.• A pesar de la normalidad del Doppler de la AU existe una asociación con

valores anormales de ICP.• El IP de la ACM por debajo del percentil 5 sugiere la presencia de hipoxia

crónica que puede aparecer en el 5% de los CIR de inicio tardío. • La cascada de deterioro fetal es impredecible.

Métodos, pruebas e índices de evaluación fetal el CIR.

Las pruebas de bienestar fetal e índices se pueden clasificar de forma aproximada

en crónicos y agudos. Los primeros se vuelven progresivamente anormales debido al

aumento de la hipoxemia, los últimos se correlaciona con cambios agudos que se

producen en etapas avanzadas del compromiso fetal, que se caracteriza por hipoxia severa

y acidosis metabólica y preceden la muerte fetal en pocos días. Algunas de las medidas e

indices que se discutirán se usan para del diagnostico de CIR y otros tiene un valor

pronóstico ya que permiten determinar que hay un alto riesgo de deterioro y en

consecuencia, se utilizan para indicar el parto.

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Marcadores Crónicos

La utilidad de los marcadores crónicos está en que permiten realizar un

seguimiento de la evolución fetal a través de la secuencia de deterioro. Indican que el feto

se deteriora progresivamente pero no son predicadores de muerte fetal en estadios finales.

Doppler de la arteria umbilical (AU)

Es la única medida que proporciona información diagnostica y pronóstica para el manejo del CIR, por un lado tiene valor clínico para la identificación del CIR, solo o combinado con el ICP. Por otra parte, la progresión de los patrones Doppler de la AU con flujo ausente o inverso se correlaciona con riesgo de lesión o muerte.

Las alteraciones de la AU son secundarias a los procesos de vasoconstricción crónica que ocurren las vellosidades placentaria terciarias. En los estadios avanzados de insuficiencia placentaria se observa ausencia e incluso reversión del flujo durante la diástole. (Figura 4)

Figura 4: La AU es el único vaso que tiene doble utilidad en el CIR (diagnóstico y monitorización de la progresión)

A) Sitio de insolación de la arteria uterina.B) OVF normal de la AU.C) IP de la AU mayor al p95.D) Flujo diastólico ausente en la AU.E) Flujo reverso en la OVF de la AU.

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El flujo en la AU presenta una resistencia creciente a lo largo del proceso de deterioro fetal (Figura 5) En el seguimiento de fetos con deterioro se ha observado que hasta un 80% de estos presentan un flujo ausente dos semanas antes de las alteración de la pruebas agudas, por lo que este signo debe entenderse como estadios avanzados dentro de la secuencia de deterioro del flujo umbilical. Un 40% de los fetos con reversa presentan signo de acidosis. que aparece de media a una semanas antes de la alteración de los marcadores agudos, por lo que este signo se podría considerar un marcador subagudo.

La arteria umbilical presenta una pulsatilidad creciente durante el deterioro fetal, y sus cambios son un criterio diagnóstico de progresión a estadios avanzados:

• El aumento de la pulsatilidad es un criterio de CIR.• La ausencia de diástole indica una fase avanzada, aparece 2 a 3 semanas

antes de la alteración de los marcadores agudos.• Flujo reverso en la AU, aparece de media a una semana antes de la alteración

de los marcadores agudos por lo que se puede considerar un marcador subagudo que tiene valor predictivo de muerte fetal aunque inferior al Ductus Venoso de Aranzio.

Figura 5: Valores de normalidad de indice de pulsatilidad de la Arteria Umbilical

Doppler de la arteria cerebral media (ACM)Cuando persiste la hipoxia secundaria a la insuficiencia placentaria, el feto pone en

marcha el mecanismo de centralización hemodinámica para mantener el aporte de oxigeno un nutrientes a los órganos nobles como cerebro, corazón y suprarrenales. En el cerebro, el efecto se manifiesta como una vasodilatación, este aumento del diámetro

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vascular reduce la impedancia y condiciona un aumento de las velocidades diastólicas, con la reducción de los índice de pulsatilidad de las arterias cerebrales.

Se considera que hay vasodilatación cuando el IP de la ACM es menor al P5 para la edad gestacional. (Figura 6)

Figura 6: Valores de normalidad del índice de pulsatilidad de la ACM, del Pico asistólico y del índice cerebro/placentario.

Cantidad de líquido amnióticoEs un marcador crónico, el seguimiento de los fetos con CIR demuestra como la

cantidad de liquido amniótico va disminuyendo progresivamente. Un ILA reducido se asocia a puntuación anormal de Apgar anormal a los 5 min, pero no hay asociación con acidosis o la muerte perinatal en PEG. Una semana antes del deterioro agudo, el 20 a 39% de los casos tienen oligoamnios.

Marcadores agudos

Doppler del Ductus venoso de Aranzio.

Es el mejor marcador agudo de predicción de muerte fetal, que existe dado que es el que mas tarde se altera antes de la muerte fetal y por lo tanto es de uso obligado en el control del feto con CIR severo. La morfología de la OVF del DV se correlaciona con el grado de acidosis fetal. son un aumento del IP y con un flujo diastólico ausente y reverso en estabas finales. Un IP mayor al 95% esta asociado a un 66-100% de mortalidad perinatal. Las alteraciones del DV ocurren, de media, a una semana antes de la aparición del patrón desacelerativo. (Figura 7)

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Figura 7: Indice de pulsatilidad del Ductus Venoso de Aranzio.

Doppler del istmo aórtico

Su alteración se asocia con un aumento de la mortalidad fetal y morbilidad

neurológica en los CIR de inicio temprano, su flujo invertido es un signo de deterioro

avanzado, y un paso más en la secuencia de comienzo con el Doppler de la Au y de la

ACM. Este parámetro tiene fuerte asociación con resultados perinatales y neurológicos

adversos. Los estudios longitudinales muestran que la alteración del Istmo Ao precede a

la aparición de anormalidades del DV en una semana, por lo que no es un buen parámetro

para predecir muerte fetal a corto plazo. En los CIR tempranos con DV sin reversa, un IAo

reverso indica una alta posibilidad de lesión neurológica. (Figura 8)

Figura 8: Curvas normales de IFI e indice de pulsatilidad del itsmo cortico

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Frecuencia cardíaca fetal (Cardiotocografía)

La CTG tiene una tasas de falsos positivos del 50% para la predicción de resultados

adversos y los metaanálsis no han logrado demostrar efectos beneficiosos en la reducción

de la mortalidad perinatal. Sin embargo, un patrón de frecuenciaCardíaca fetal silente o la

presencia de desaceleraciones espontáneas, representan eventos tardíos que preceden a la

muerte fetal, y en consecuencia, se deben utilizar parámetros que permitan identificar

temprana y el momento del parto.

Perfil biofísico fetal

Combina la evaluación ecográfica del tono fetal, los movimientos respiratorios

fetales y del cuerpo, con el índice de liquido amniótico y el análisis cardiotocográfico. Una

vez que el Doppler y/o el registro cardiotocográfico están disponibles o alterados la

incorporación del PBF en los protocolos de manejo del CIR es cuestionable.

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Esquema de deterioro y monitorización del CIR temprano grave: La patología afecta a una gran proporción la placenta, y esto se refleja en los cambios del Doppler de la AU en un alto porcentaje de los casos. El esquema muestra de forma muy simplificada la progresión fisiopatológica con la principal adaptación/consecuencia en la fisiología placenta-fetal y la cascada acompañada de cambios en los parámetros Doppler. La secuencia muestra la relación temporal media entre los cambios en los parámetros, pero la duración del deterioro está influenciada por la gravedad del compromiso placentario. Independientemente de la velocidad de progresión, en ausencia de preeclampsia esta secuencia es relativamente constante, sobre todo en lo relativo a los signos de la fase final y la posibilidad de lesiones graves y muerte. La preeclampsia severa puede distorsiona la historia natural y el deterioro fetal puede ocurrir en cualquier momento.

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Esquema de deterioro fetal y monitorización en el CIR leve tardío. La enfermedad placentaria es leve y los valores del Doppler de la AU no se elevan por sobre el p95. Los efectos de la adaptación se detectan mejor usando el índice cerebro/placentario. Una fracción importante de los casos no progresa a hipóxia y permanece con ICP anormal. Una vez que se establece la línea de base de hipóxia, la reserva placentaria es mínima y la progresión de deterioro fetal puede ocurrir rápidamente, como lo sugiere el alto riesgo de deterioro grave o muerte fetal intrauterina luego de las 37 semanas en estos casos, posiblemente debido a una mayor susceptibilidad a la hipóxia del feto maduro a término ya la presencia de contracciones uterinas al final de la gestación.

Manejo del CIR

En un primer paso , una vez que el PEG se ha identificado (PFE menor a el

percentil 10), se debe medir el IP de la AU, IP de la ACM y el RCP con el fin de clasificar el

feto como PEG o CIR. En el caso de CIR, los cambios en el Doppler de la AU, DVA,

Doppler del Istmo Ao y la CTG se utilizan para monitorizar las etapas de deterioro. La

conducta va a depender de la edad gestacional, del grado de deterioro fetal , de las

condiciones maternas y de la infraestructura del centro de atención donde la paciente es

atendida. Sin embargo hay que tomar en cuenta lo siguiente:

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• El mejor predictor de mortalidad en el CIR precoz por debajo de las 28 semanas

es la edad gestacional.

• Entre las 28 y las 34 semanas el mejor predictor de mortalidad es la edad

gestacional y el Doppler.

• Los parámetros Doppler asociados a mortalidad son: Arteria Umbilical con

reversa y Ductus Venoso de Aranzio con reversa en su onda A, además del Itsmo

Aortico.

• Los parámetros no Doppler asociados a mortalidad son la variabilidad a corto

plazo el registro CTG y el PBF.

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Tablas de utilidad

(Estas pueden ser impresas, recortadas y plastificadas para su uso en la practica diaria)

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