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Publicado en CIRUGIA ESPAÑOLA Volumen XXVI.—Mayo-Junio 1972.—Número 3 Depósito legal: M. Sep. .3.810.-1958 DIANA - Artes Gráficas. Larra, 12. Madrid—1972 Facultad de Medicina de Barcelona. Clínica Universitaria de Urología. P r o f e s o r : J . M.S GIL-VERNET. RESULTADOS LEJANOS DE LA CIRUGIA DE LOS CALCULOS CORALIFORMES (*) Cirugía intrasinusal en la extracción de los cálculos coraliformes. J. M.s GIL-VERNET INTRODUCCIÓN. Todo riñon que aloje cálculos en su in- terior está condenado a la destrucción. La disminución del funcionalismo renal se producirá más o menos rápidamente según la incidencia de una serie de facto- res: infección, obstrucción, etc., que no va- mos a analizar aquí; pero el hecho impor- tante subsiste, el riñon calculoso es un ri- ñon condenado. Creo que los urólogos de todos los tiem- pos han aceptado y seguimos aceptando este principio básico y, de acuerdo con el mismo, venimos actuando quirúrgicamente extrayendo todos los cálculos renales no susceptibles de ser expulsados espontánea- mente o subsidiarios de hacerlos desapare- cer mediante tratamiento médico. Pero existe un tipo de cálculo, el corali- forme, frente al que esta actitud decidida vacila. Las razones son evidentes y poderosas. El tratamiento quirúrgico ortodoxo, es de- cir, la extracción total de un cálculo cora- liforme, y según los métodos convenciona- les clásicos (nefrotomía bivalva), conlleva un riesgo inmediato evidente para el riñon, incluso para la vida del paciente, y una disminución importante del funcionalismo del riñon operado como secuela cierta. Es (*) Ponencia Oficial del XV Congreso de la So- ciedad Internacional de Urología. Tokio, 1970. decir, el tratamiento actual del coraliforme mediante nefrotomía amplia representa una operación con riesgo por la que se paga un precio muy alto. Es lógico, pues, que el uró- logo adopte con muchas reservas y pre- cauciones una operación de este tipo o se abstenga de practicarla, ya que puede ace- Fig. 1.*—(Obs. D. Radiografía simple. Coraliforme completo, totalmente intrarrenal.

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Publicado en CIRUGIA ESPAÑOLA Volumen XXVI.—Mayo-Junio 1972.—Número 3

Depósito legal: M. Sep. .3.810.-1958 DIANA - Artes Gráficas. Larra , 12. Madrid—1972

Facultad de Medicina de Barcelona. Clínica Universitaria de Urología. Profesor: J. M.S GIL-VERNET.

RESULTADOS LEJANOS DE LA CIRUGIA DE LOS CALCULOS CORALIFORMES (*)

Cirugía intrasinusal en la extracción de los cálculos coraliformes. J. M.s GIL-VERNET

INTRODUCCIÓN.

Todo riñon que aloje cálculos en su in-terior está condenado a la destrucción.

La disminución del funcionalismo renal se producirá más o menos rápidamente según la incidencia de una serie de facto-res: infección, obstrucción, etc., que no va-mos a analizar aquí; pero el hecho impor-tante subsiste, el riñon calculoso es un ri-ñon condenado.

Creo que los urólogos de todos los tiem-pos han aceptado y seguimos aceptando este principio básico y, de acuerdo con el mismo, venimos actuando quirúrgicamente extrayendo todos los cálculos renales no susceptibles de ser expulsados espontánea-mente o subsidiarios de hacerlos desapare-cer mediante tratamiento médico.

Pero existe un tipo de cálculo, el corali-forme, frente al que esta actitud decidida vacila.

Las razones son evidentes y poderosas. El tratamiento quirúrgico ortodoxo, es de-cir, la extracción total de un cálculo cora-liforme, y según los métodos convenciona-les clásicos (nefrotomía bivalva), conlleva un riesgo inmediato evidente para el riñon, incluso para la vida del paciente, y una disminución importante del funcionalismo del riñon operado como secuela cierta. Es

(*) Ponencia Oficial del XV Congreso de la So-ciedad Internacional de Urología. Tokio, 1970.

decir, el t ratamiento actual del coraliforme mediante nefrotomía amplia representa una operación con riesgo por la que se paga un precio muy alto. Es lógico, pues, que el uró-logo adopte con muchas reservas y pre-cauciones una operación de este tipo o se abstenga de practicarla, ya que puede ace-

Fig. 1.*—(Obs. D. Radiograf ía simple. Coraliforme completo, totalmente intrarrenal .

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lerar, y de hecho acelera, aunque en algún caso afortunado sólo de un modo tempo-ral, aquello que precisamente quiere evitar, o sea, la destrucción del parénquima renal.

Por otro lado, la simple pielotomía es totalmente insuficiente para el abordaje y

Fig. 2.—(Obs. I). U. I. V. preoperatoria. No hay ca-vidades caliciales.

extirpación de estos cálculos, como también lo son las pielotomías ampliadas al labio posterior del parénquima o del polo infe-rior o pielonefrotomías, generalmente aso-ciadas a la sección de la arteria retropié-lica.

Así, pues, nos encontramos con que la operación benigna, la pielotomía simple, conservadora del parénquima renal, es in-suficiente. Y las que permiten un amplio abordaje, demasiado traumáticas y peligro-sas. Fue este dilema el que nos hizo refle-xionar primero sobre la practicabilidad de abordar estos cálculos por la vía intrasi-nusal que, desarrollada por nosotros (*), tan buenas resultados nos había proporcio-

(*) Urol. Int., 20, 255-288; 1965.

nado en los cálculos piélicos y calicilares, y después desarrollar la variante técnica de la misma, que vamos a exponer junto con los resultados obtenidos.

TÉCNICA.

Principios generales.

La extracción de un cálculo coraliforme por vía intrasinusal, constituye una ope-ración delicada y compleja que debe ir pre-cedida de una preparación mental por par-te del cirujano, lo que se consigue mediante el estudio radiológico del cálculo(s) y la aplicación subsiguiente de las consideracio-nes técnicas derivadas del mismo.

a) Exploración radiológica. Debe ser minuciosa y exhaustiva, y com-

prende : —• Las características morfológicas y

volumétricas del cálculo(s).

Fig. 3.—(Obs. I). Radiograf ía simple oblicua que pone de manifiesto las dos filas de cálices medios: anterior

y posterior, totalmente ocupados.

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RESULTADOS LEJANOS DE LA CIRUGÍA DE LOS CÁLCULOS CORALIFORMES 235

Fig. 6.-—(Obs. I I ) . Radiografía simple selectiva en antero-posterior de la región lumbar derecha.

Fig. i-—(Obs. I ) . Radiografía simple perfil que evi-dencia una articulación a nivel del infundíbulo cá-

liz superior.

—• Las características morfológicas y volumétricas de las cavidades donde está alojado(s).

— Situación de la pelvis renal respecto al parénquima.

1.° Estudio radiológico del cálculo(s). Comprende la práctica de una serie de

placas radiográficas simples que abarquen los diámetros:

— antero-posterior, —• perfiles,

Fig. 5.—(Obs. I I ) . Radiografía simple. Coraliforme en pelvis totalmente extrarrenal.

Fig. 7.—(Obs. I I ) . Las radiografías simples en perfil y oblicuas demuestran además la existencia de cálcu-

los libres caliciales a nivel cálices medios.

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236 J . M . a G I L - V E R N E T

— oblicuos en distintos ángulos y pro-yecciones,

— planigrafías. Este conjunto de placas ha de permitir

el estudio del número y orientación en dis-

tintos planos de todas las ramificaciones del coraliforme, así como del número y si-tuación de los cálculos accesorios y también

F i g . 8.—(Obs. I I ) . E l e s tud io u r o g r á f i c o p r e o p e r a t o -r io s e ñ a l a la a u s e n c i a de cá l cu los ca l i c i a les s e c u n d a -rios a n ive l del cá l iz p r i n c i p a l s u p e r i o r , a s í como en los p e q u e ñ o s cá l ices del i n f e r i o r .

F i g . 10.—(Obs. I I I ) . R a d i o g r a f í a s imple . E n A, p ro -yecc ión ob l i cua . E n B, perf i l .

F i g . 11.—(Obs. I I I ) . R a d i o g r a f í a s en p r o y e c c i o n e s m u y o b l i c u a d a s d e r e c h a e i zqu i e rda .

F i g . 9.—(Obs. I I I ) . R a d i o g r a f í a s imple . C o r a l i f o r m e d e r e c h o .

F i g . 12.—(Obs. I V ) . R a d i o g r a f í a s imple . C o r a l i f o r m e d e r e c h o y cá lcu lo piél ico i zqu ie rdo . R e c i d i v a b i l a t e -r a l d e s p u é s de n e f r e c t o m í a p a r c i a l po r " foco l i tóge-no" en l ado i zqu ie rdo y p i e l o n e f r o t o m í a d e r e c h a (ope-r a d o en o t r o Se rv ic io ) .

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F i g . 15.—(Obs. I V ) . P l a n i g r a f í a s a d i f e r e n t e p ro- F i g . 17 .—Pacien te en posición de M u r p h y , s in sopo r -í u n d i d a d de la U. I . V. q u e p o n e d e m a n i f i e s t o la t e l u m b a r . I n c i s i ó n de l u m b o t o m í a v e r t i c a l pos te r io r , a t r o f i a p a r e n q u i m a t o s a en á r e a s del h e m i r r i ñ ó n iz- v í a d e a c c e s o al r i ñ ó n i n d i c a d a en c o r a l i f o r m e s q u e q u i e r d o y del t e rc io med io del r iñón de recho . se s u p o n e n f ác i l e s .

RESULTADOS LEJANOS DE LA CIRUGÍA DE LOS CÁLCULOS CORALIFORMES 2 3 7

de l a s carillas articulares que puedan existir.

Esto es necesario, no sólo para evitar de-jarnos un fragmento o un cálculo libre, sino también para estudiar las líneas de fuerza del cálculo, de sus ramas y del eje y direc-ción en que ha de aplicarse la tracción para las maniobras de extracción.

Las placas en distintos perfiles y proyec-ciones ayudarán a detectar aquellos cálcu-los que la proyección antero-posterior en-mascara por superponerlos sobre el cuerpo

F i g . 13.—(Obs. I V ) . U . I . V. E l cá l iz med io a f l o r a a n ive l de la c á p s u l a í-enal en d o n d e e x i s t e u n a z o n a d e i n f a r t o . A u s e n c i a del h e m i r r i ñ ó n i n f e r i o r i zqu ie rdo con a t r o f i a h i d r o n e f r ó t i c a . Cá l ices a f l o r a n d o en la co r t i ca l .

F ig . 14.—(Obs. I V ) . A. R a d i o g r a f í a s imple . C o r a l i f o r -m e derecho , s u p e r p o s i c i ó n de la 12.» cos t i l l a y ae roco l i a s o b r e el cá lcu lo . B . P l a n i g r a f í a . D e s a p a r i c i ó n de las i m á g e n e s de s u p e r p o s i c i ó n y p e r f e c t a e v a l u a c i ó n del g r o s o r del p a r é n q u i m a r e n a l q u e a n ive l del t e r c io i n f e r i o r es s u m a m e n t e fino.

F i g . 16.—Incisión d e l u m b o t o m í a ob l i cua con r e secc ión de la 12.» cos t i l la . V í a de a c c e s o a l r i ñ ó n u t i l i z a d a en la m a y o r í a de los cá l cu los c o r a l i f o r m e s .

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j. M.a GIL-VERNEÎ principal del cálculo. Las posiciones obli-cuas deben obtenerse mediante control ra-dioscòpico para evitar caer en una posi-ción excesivamente lateral, con la consi-guiente superposición con la columna (figu-ras 1 a 11).

F i g . 18.—Corte e s q u e m á t i c o . L a flecha i nd i ca el ca -m i n o a s e g u i r en la l u m b o t o m í a v e r t i c a l p o s t e r i o r .

En realidad el volumen del cálculo no tie-ne gran importancia ; es la forma y núme-ro de cálculos lo que realmente cuenta.

También es importante la situación del riñon y de los cálculos respecto al plano costal.

F i g . 19.—Una vez r e c l i n a d a l a m a s a s a c r o l u m b a r y el c u a d r a d o do los lomos , se b a s c u l a el r i ñ o n y s u hil io se o f r e c e p e r p e n d i c u l a r m e n t e a l o p e r a d o r .

Por último, las posibles confusiones que pueden presentarse con los cartílagos cos-tales calcificados son puestas de manifiesto.

2." Estudio radiológico de las cavida-des renales.

Una U. I. V., tomada también según las incidencias y los planos descritos, nos per-mitirá apreciar las características de las cavidades donde están alojados los cálcu-los y de las vías por donde van a ser ex-traídos.

Deben tenerse también en cuenta los cá-lices o grupos calicilares libres de litiasis para proceder ulteriormente a su lavado, ya que pueden contener arenillas o esferolitos, origen de futuras recidivas. Esto es espe-cialmente importante en cavidades calici-lares dilatadas debido a obstrucción por el cálculo.

Si el funcionalismo renal, como sucede muchas veces, no es bueno, se recurre al pielograma por perfusión con grandes do-sis de contraste.

Por el contrario, el estudio angiográfico del riñon que contiene un coraliforme ca-rece de interés en cirugía intrasinusal, ya que las relaciones entre los vasos renales y pelvis no tienen mayor importancia en la pieloinfundibulotomía intrasinusal.

3.° La planografía. Tanto al practicar la exploración radio-

lógica simple, como en la urografía, tiene interés la práctica de tomografías, tanto en posición antero-posterior como oblicuas. Estas planigrafías tomadas con pequeño ángulo de desplazamiento del tubo de ra-yos X (Zonografía) ayudan a borrar som-bras producidas por gases intestinales, cos-tillas flotantes o cualquier otra posible su-perposición (figs. 12 a 15).

Además se obtiene un dibujo perfecto de la silueta renal, teniendo con ello una idea bastante exacta de si se trata de una pel-vis extra o intrarrenal, detalle importante para el abordaje del seno renal. Las radio-grafías standard no siempre precisan bien este detalle, sobre todo cuando existen ro-taciones renales, aunque sean pequeñas, ya que entonces las pelvis extrarrenales se su-perponen a la silueta del parénquima, dan-do la falsa impresión de que se t ra ta de pelvis intrarrenales.

Hasta aquí el estudio radiológico preope-ratorio. Como complemento al mismo, se impresionan unas placas simples peropera-torias cuando ya se ha liberado el riñon (figura 34) y antes de practicar la pielo-infundibulotomía. Estas placas tienen como objetivos:

1.° Proporcionar los datos técnicos al radiólogo que le permitirán asegurar la ob-

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tención de buenas placas cuando se busquen los cálculos restantes.

2." Estas placas, sobre todo en indivi-duos obesos en los que las radiografías pre-

Fig. 20.—Separador autos tá t ico de r a m a s as imétr i -cas y va lva media p a r a l evan ta r el borde externo de la incisión. L a va lva m á s pequeña va s i tuada en el

ángulo costo-vertebral .

operatorias han sido deficientes, aportan una información más exacta sobre el nú-mero de cálculos.

3.° Servirán para reconstruir sobre ellos el cálculo(s) una vez haya sido extraído y proceder a la búsqueda de los restantes que falten.

b) Consideraciones técnicas. Los cálculos coraliformes nunca deben

ser arrancados. Deben ser movilizados sua-vemente desplazándolos de sus puntos de fijación y de los obstáculos que se presen-ten para su extracción y proceder enton-ces a ligeras tracciones sobre dos o más puntos para evitar su fractura y, median-

te estas maniobras, proceder a su luxación. Básicamente el coraliforme se presenta

siempre como un triángulo incluido en una cavidad que se nos ofrece por el vértice piélico.

La primera consideración a tener en cuenta es la de realizar una incisión piéli-ca e infundíbulo-calicial que nos permita:

a) Obtener el mayor acceso posible so-bre las ramas intrarrenales del triángulo litiásico.

b) Luxar el ángulo piélico. c) Extraer todos los cálculos. La segunda consideración es la de evitar

a toda costa la lesión instrumental de la mucosa de las vías excretoras; para ello es fundamental utilizar siempre instrumen-tos romos y bajo control visual. Debe evi-tarse la introducción de dedos; en aquellos cálices no visibles, dilatar suavemente el infundíbulo con pinzas adecuadas.

La tercera premisa es la de evitar la le-sión del parénquima renal. Este es el pen-

Fig. 21.—Juego de valvas as imét r icas intercambiables .

Fig. 22.—Juego de separadores de sinus renal de bordes gruesos y romos.

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240 J. M.a GIL-VERNET

Sarniento clave en la concepción de esta nueva vía de abordaje. La extracción del coraliforme a través del seno evita la le-sión vascular del riñon. No se ligan ni sec-cionan arterias renales. Tampoco se incin-de ni se sutura el parénquima con el sub-siguiente infarto y necrosis.

Vía de acceso lumbar.

En algunos cálculos coraliformes no muy desarrollados, seguimos nuestra vía de lum-

I

Fig. 23.—En un riñon normal es muy fáci l reclinar el borde posterior del hilio y poner al descubierto la

pelvis intrarrenal y los grandes cálices.

botomía vertical posterior (figs. 17, 18 y 19), pero por lo general estos cálculos de-ben abordarse por incisión lumbar con re-sección subperióstica de la e^seeasp costilla (figura 16). c U l c t ^ ^ v ^

Movilización del riñon.

En este tipo de cirugía muchas veces tie-ne que recurrirse a la movilización com-pleta del riñon, que debe quedar unido tan sólo por los pedículos vasculares y el uré-ter. Debe extirparse, o mejor dicho, hay que arrancar la grasa de la cara posterior del riñon mal irrigada e infectada como consecuencia de la perinefritis y, en par-ticular, en los individuos obesos. Esta li-beración del riñon y de su densa atmós-fera perirrenal facilita que el órgano pue-da dar la vuelta hacia adelante y hacia dentro basculando sobre su hilio de modo que el borde convexo quede orientado me-dialmente, con lo que se obtiene una ex-posición perfecta sobre el borde interno, es decir, sobre la cara posterior de la pelvis y seno renal. Esta movilización del riñon —término que no significa exterioriza-

Fig. 24.—Microfotografia de un corte sagital de un riñon normal a nivel del seno. A ) Se observa que la pelvis y los vasos están envueltos por tejido celular laxo que los aisla de la cápsula fibrosa (hoja inter-na). B ) Corte sagital a nivel del hil io: a ) venas, b) arterias, c ) pelvis, d) tejido célulo-adiposo, e) dia-

f ragma capsular rodeando a. la pelvis, f ) parénquima renal.

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ción— no obliga al final de la intervención a su pexia, ya que la esclerolipomatosis hi-liar y perivascular impide el descenso del órgano.

En otros casos más afortunados de cálcu-lo coraliforme de ramas cortas y pelvis ex-trarrenal puede seguirse el principio de "ri-ñon "in situ", es decir, evitar la moviliza-ción renal y abordar directamente la cara

Fig. 25.—La cápsula fibrosa envía un haz de fibras que rodean y adhieren a la pelvis formando un dia-fragma capsular que cierra la entrada al hilio renal (tomado de NARATH : "Renal pelvis and ureter". Gru-

ñe et Stratton, ed. Nueva York, 1951).

posterior de la pelvis, todo ello a través de una lumbotomía vertical posterior y uti-lizando un separador autostático de ramas desiguales (figs. 20 y 21), que permitirá un campo adecuado y suficiente y que even-tualmente puede agrandarse con resección de la doceava costilla.

V Í A DE ACCESO AL SENO RENAL Y ABORDAJE DE LA PELVIS Y LOS CÁLICES.

Consideraciones anatomo-quirúrgicas.

La pelvis renal puede abordarse por su cara anterior, posterior e inferior. La fa-cilidad o dificultad para llegar a la cavidad piélica (pielotomía) depende de considera-ciones anatómicas y patológicas.

La forma, la dimensión y situación de la pelvis, sus relaciones con el parénquima re-

nal y con los vasos son muy variables. Las pelvis de tipo intrasinusal son muy difícil-mente abordables y los hilios puntiformes ofrecen también dificultades para llegar a la cavidad sinusal.

Fig. 26.—1. Seno renal y su relación con los vasos, cálices y pelvis. 2. La entrada al hilio está cerrada por una zona de adherencia capsular (tomado de NARATH: "Renal pelvis and ureter". Gruñe et Strat-

ton, ed. Nueva York, 1951).

Las grandes reacciones esclerolipomato-sas secundarias a la litiasis son un serio obstáculo para liberar y visualizar la pelvis.

Hay p e l v i s totalmente intrasinusales, otras completamente extrarrenales, pero, en la mayoría de los casos, la pelvis tiene

Fig. 27.—Esquema mostrando nuestra vía de acceso al seno. La flecha indica el camino a seguir para practicar una pielotomía intrasinusal; hay que pasar

entre el diafragma capsular y la pelvis renal.

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242 J. M. A GIL-VERNET

una situación mixta, mitad intra y mitad extrasinusal.

La primera pielotomía fue practicada por CZERNY, quien procedió a la incisión longi-tudinal de la pelvis extrarrenal en su cara

posterior. "Incisión que no debe prolon-garse demasiado hacia el paránquima por peligro de lesionar la arteria retropiélica, ni demasiado hacia la unión pieloureteral por riesgo de estenosis secundaria" (B. F E Y ) .

Debido a dificultades para poner al des-cubierto la pelvis y en la localización o en la extracción de cálculos, han sido descri-tas otras variantes: la pielotomía anterior, incisión sobre la cara recubierta por el pe-dículo vascular, la pielotomía inferior que puede agrandarse al parénquima del polo inferior (pielonefrotomía) y la pielotomía posterior ampliada, en la que la incisión se prolonga al parénquima en su labio poste-rior con sección de los vasos retropiélicos.

Todos estos procedimientos de pieloto-mía ampliada tipo Marión, Papin, Prather, y los de nefrotomía entrañan graves peli-gros para el árbol vascular del riñon, in-cluso a veces para el propio paciente y, aun así, no siempre permiten la extracción total de los cálculos.

La lesión de la arteria retropiélica sig-nifica con seguridad el infarto de un área importante del parénquima con probabili-dad de hemorragias secundarias y fístulas por necrosis. Perder una buena parte del

riñon funcionante para extraer un cálculo es pagar un precio demasiado alto.

El gran problema quirúrgico de la litia-sis reside en la extracción de los cálculos coraliformes, los caliciales, los pielocalicia-les múltiples, los contenidos en una pelvis de desarrollo intrasinusal y en las grandes reacciones esclerolipomatosas y cuya ex-tración debe ser total, completa y con el menor traumatismo posible, porque si no pueden extraerse todos los cálculos la ope-ración no tiene sentido, o bien, si para ex-traerlos totalmente obligan a un trauma-tismo importante de las vías excretoras o del parénquima, la operación habrá facili-tado la recidiva y comprometido seriamen-te su funcionalismo.

El problema deja de serlo si el cirujano logra una vía de acceso que le permita lle-gar al seno renal sin lesionar al parénqui-ma ni a sus vasos y situar a la vista toda la parte intrasinusal de la pelvis y de los grupos caliciales. Ello es perfectamente po-sible y fácil a través del procedimiento que más adelante expondremos.

Basándose en nociones anatómicas y to-pográficas del seno renal. L. SURRACO, en 1939, describe por vez primera una vía de acceso al riñon que le permitía, mediante una pielotomía posterior ampliada pelvi-

Fig . 29.—Disposición i n t r a s i n u s a l h a b i t u a l de la a r t e -r i a r e t r o p i é l i c a r e c o r r i e n d o el i n t e r i o r del s e n o r e n a l a d i s t a n c i a del labio p o s t e r i o r del hil io.

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R E S U L T A D O S L E J A N O S DE LA CIRUGÍA DE LOS C Á L C U L O S C O R A L I F O R M E S 243 calicilar, ia extracción de l o s grandes cálculos.

Técnica.

La técnica consiste en practicar la de-capsulation en arco de la cara posterior del riñon rechazando el colgajo capsular hacia el hilio, colocar un separador romo, el cual, levantando el borde posterior del riñon, per-mite si tuar a la vista del operador la parte intrarrenal de la pelvis o inicial de los gran-des cálices, previa sección y ligadura de los

Fig . 30 .—Esquema de u n cor te h o r i z o n t a l del r iñon . Vías de acceso al seno, a ) V í a i n t r a c a p s u l a r de Su-r r aco . b) V í a e x t r a c a p s u l a r y s u b a d v e n t i c i a l s e g ú n n u e s t r o método , c) A r t e r i a re t rop ié l i ca . d) Pe lv i s , e) Co lga jo c a p s u l a r .

vasos retropiélicos. La vía de entrada al seno de Surraco es intracapsular, es decir, entre cápsula fibrosa y parénquima (figu-ra 30).

A esta técnica han sido aportadas por B A B I C S , H E L L S T R O M y A B O U L K E R diversas variantes. Tanto el método de S U R R A C O como dichas variantes, constituyen un pro-greso en esta cirugía al hacer posible el acceso a la pelvis intrasinusal; sin embar-go, el campo que proporcionan estos pro-cedimientos es muy limitado, sólo permite visualizar en los casos más afortunados la

parte inicial de los grandes cálices, ya que el separador no puede forzar el rechaza-miento del borde renal sin peligro de des-

F i g . 31 .—Esquema de l a v í a de acceso a l s eno r e n a l en las per ip ie l i t i s .

garro del parénquima que, precisamente por quedar decapsulado, pierde su consis-tencia y su desgarro provoca una hemo-rragia abundante que obstaculiza la ma-niobra quirúrgica. Es prácticamente impo-sible extraer un coraliforme y en particu-lar los cálculos caliciales por esta vía, por lo que debe combinarse, como señala SU-RRACO, con la nefrotomía con todos sus

Fig . 32.—Corte ho r i zon ta l de un r iñón l i t iás ico con per ipie l i t i s . L,a flecha s e ñ a l a el espac io de d e s p e g a -mien to s i t u a d o e n t r e la g r a s a per ip ié l ica y l a pe lv is (espacio s u b a d v e n t i c i a l ) .

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graves inconvenientes, o bien debe seccio-narse la arteria retropiélica, lo que origi-na el infarto de la mitad posterior y polo superior del riñon.

La vía de acceso para llegar al seno re-nal según nuestro procedimiento es distin-ta a las anteriores, es extracapsular y por dentro de la arteria retropiélica sin posi-bilidad de lesionar esta arteria o sus ramas.

Entre otras ventajas, proporciona ma-yor visibilidad del seno, lo que permite el acceso a la totalidad de los grandes cá-lices, incluso hasta el fornix, es exangüe

Fig. 33.—El separador levanta el borde posterior del hilio protegido por la grasa peripiélica y expone a la vista la parte intrasinusal de la celvis y los cálices. La flecha indica el lugar para la incisión de pielo-

tomia.

y no ocasiona el más leve daño al paránqui-ma ni traumatiza la vía excretora. No re-quiere siempre la movilización del riñon y permite extraer a menudo en una sola pie-za sin fragmentar el coraliforme no articu-lado (ñgs. 50 y 51).

Por otra parte, la localización de un cálculo calicial es fácil y muchas veces es visto antes de su extracción y, desde lue-go, no requiere nefrotomía.

Nuestra vía de acceso se basa en la dis-posición topográfica de los elementos del pedículo a su entrada al hilio renal y a la relación que éstos tienen con el parénqui-ma en el interior del seno.

Voy a recordar de una manera muy sim-ple algunas nociones anatómicas útiles e

imprescindibles para practicar correcta-mente la cirugía intrasinusal, no sólo del coraliforme, sino para la extracción de cualquier otro cálculo y para el diagnósti-co y tratamiento de otras afecciones del seno no litiásicas.

El seno renal es una cavidad rectangu-lar que ha sido comparada a una bolsa pla-na de delante atrás con un orificio parcial-mente cerrado y limitado por dos caras, an-terior y posterior, un borde externo que constituye el fondo de la bolsa y un borde interno que es el hilio del riñon (fig. 28).

Esta cavidad sinusal tiene dos prolon-gaciones, una superior y otra inferior, que alojan cada uno de los grandes cálices y se halla tapizada por la lámina interna de la cápsula fibrosa del riñon. Las dimensio-nes medias del seno son de 5 cm. de arri-ba abajo, 3 de fuera adentro y 2 de delan-te atrás, aunque sujetas a una gran varia-bilidad. El examen exterior del riñón no permite prejuzgar la extensión del seno ni la situación de los cálices.

Tiene una gran importancia, a efectos quirúrgicos, las características morfológi-cas del borde interno o borde hiliar renal, o sea, la escotadura del hilio. Este tiene la forma de una hendidura oval verticalmen-te alarga de 3,5 cm. de altura y 1,5 de an-chura por término medio, pero tanto la for-ma como sus dimensiones varían notable-mente de un individuo a otro. Hay hilios muy pequeños de 1,5 cm. de altura por 1,2 de anchura; son hilios punctiformes que se observan en los ríñones malformados, anó-malos, e hilios grandes de 7 cm. de altura por 2,5 de anchura, en forma de hendidu-ra vertical, corrientemente observados en los ríñones alargados.

Hay una serie de variantes, como son los hilios angulares, semicirculares, esbozados, etcétera, de conformidad a su desarrollo embriológico.

El hilio renal está limitado por dos la-bios, uno anterior retraído y otro posterior sobresaliente, cuya reunión en la parte alta constituye la comisura superior y en la parte baja la comisura inferior.

En definitiva, cuanto más escotado sea el

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246 J. M.á GIL-VERNET seno y más abierto sea el hilio, más fácil será la cirugía intrasinusal.

El contenido del hilio lo constituyen los vasos, nervios linfáticos, pelvis renal y te-jido célulo-adiposo, este último emanación de la grasa perirrenal que acompaña a los elementos del pedículo hasta el interior de la cavidad intraparenquimatosa, que se de-nomina seno renal y que se halla ocupada por la parte intrarrenal de la pelvis, los cálices, vasos linfáticos y nervios, rodea-dos a su vez estos elementos, y a modo de relleno por tejido adiposo entrelazado por fibras de tejido conectivo, lo que facilita los libres movimientos de los cálices en el seno. Una deducción importante: no existe ninguna firme adherencia entre el parén-quima renal por un lado, la pelvis y cálices mayores por otro, puesto que entre ambos se interpone una delgada capa de tejido adi-poso y la lámina interna de la cápsula fi-brosa que tapiza la cavidad sinusal.

Ahora bien, la cápsula fibrosa a nivel del hilio envía un haz de fibras denso y consis-tente que rodea y adhiere a la pelvis, cons-tituyendo un diafragma capsular (fig. 25), que cierra la entrada al seno y lo aisla del espacio retroperitoneal (Dise).

Según los tratados anatomoquirúrgicos, el hilio renal es demasiado pequeño para permitir la exploración completa, lo mismo anatómica que quirúrgicamente, del riñon y su estudio únicamente podría hacerse a favor de una nefrectomía o de cortes his-tológicos.

Así, pues, y siempre según los anatómi-cos, el seno se presenta como una cavidad inexplorable por la simple inspección e in-cluso para los urólogos: "la elasticidad del parénquima permite reclinar el borde del hilio y descubrir una gran parte de la pel-vis, pero esto, que es cierto sobre el riñon sano, deja de serlo sobre el riñon litiásico, ya que el seno está blocado por la perine-fritis" (F. Bey). Más adelante hablaremos del seno patológico.

"La aglomeración de vasos se opone a cualquier intento de pielotomía intrasinu-sal y limita el desbridamiento externo de la pielotomía posterior extrahiliar" (F. Pai-t r e ) .

Sin embargo, nuestros hallazgos demues-tran que estos conceptos no son exactos y hemos comprobado que existe un plano de despegamiento perfectamente individuali-zado, definido, entre la adventicia de la pel-vis renal, la grasa peripiélica y el diafrag-ma capsular que rodea la pelvis. Fran-queando este diafragma el cirujano entra en posesión del espacio intrasinusal, que puede explorar en su totalidad y sin lesio-nar ningún vaso. Este diafragma puede franquearse dislacerándolo y sin lesionar ninguna estructura del hilio o del propio riñon, incluso en las grandes reacciones es-clerolipomatosas.

La técnica que preconizamos es extra-ordinariamente simple. Consiste en identi-ficar la unión pieloureteral, rechazando ha-cia el riñon el tejido celular peripiélico me-diante tijeras curvas adecuadas de punta roma. Por disección obtusa, se separa la adventicia de la pelvis del tejido celuloadi-poso peripiélico (fig. 27). La tijera debe progresar en íntimo contacto con la adven-ticia. Al pasar por debajo del diafragma capsular, la tijera se abre enérgicamente, con lo que se rompe el círculo diafragmá-tico, el cual opone escasa resistencia; en este momento estamos a la entrada del seno y se coloca de inmediato un separador "ad hoc", que carga en masa el tejido celulo-adiposo peripiélico al labio interno del bor-de posterior del riñon y los vasos retropié-licos. Todo ello es rechazado hacia arriba, enérgicamente, sin peligro alguno de des-garro del parénquima, ya que éste, al que-dar protegido por la cápsula y la grasa pe-ripiélica, generalmente muy densa, tiene una gran resistencia y elasticidad. En este momento se introduce progresivamente una gasa húmeda desplegada dentro del seno hasta ocuparlo totalmente, se retira la gasa y se coloca otro separador igual o más pe-queño. Con ambos separadores se levanta con firmeza la mitad posterior del riñon, lo que hace bascular el órgano, con lo que la cavidad sinusal se ofrece perpendicular-mente al operador y queda a la vista la to-talidad de la pelvis y de los grandes cáli-ces en su cara posterior. Cuando esta ma-niobra es correcta es completamente exan-

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RESULTADOS LEJANOS DE LA CIRUGIA DE LOS CÁLCULOS CORALIFORMES 247 güe. Así, pues, en un riñon normal los cá-lices y la pelvis etán muy libres dentro del seno; en estas condiciones es en general muy fácil levantar el labio posterior del hilio y poner al descubierto la cara poste-rior de la pelvis y gran parte de los cálices (figura 23)".

El seno patológico. Sin embargo, esta facilidad de exposi-

ción no es posible en las litiasis piélicas y, sobre todo, en los coraliformes, debido a la gran modificación que la litiasis provoca a nivel del riñon, pero particularmente en el hilio, en donde la reacción inflamatoria cró-nica del tejido celular perirrenal es parti-cularmente intensa alrededor de la pelvis.

La grasa aumenta en cantidad y en con-sistencia, constituyéndose en un denso ca-parazón de tejido esclerolipomatoso (peri-pielitis) extraordinariamente importante, tanto en la cara anterior como en la pos-terior, y que realmente bloquea la entrada al hilio y, por lo tanto, al seno. No obs-tante, y según nuestras observaciones, es-tas perinefritis hiliares modifican poco el tejido celular del seno.

Son estas condiciones anatómicas las que hacen difícil la cirugía conservadora en li-tiasis renal. Pero estas consideraciones teó-ricas no se ajustan a la realidad. Cuando existe una peripielitis, hecho habitual, se hace un poco más dificultoso hallar la vía de acceso que anteriormente describimos. Entonces, lo más aconsejable es identifi-car la porción más superior y libre del uré-ter (fig. 35) y desde allí se sigue por di-sección obtusa y retrógrada con tijeras de punta roma hasta el magma esclerolipo-matoso pasando por un plano de despega-mientos, que siempre existe entre la adven-ticia piélica y la peripielitis; es decir, si-guiendo entonces una vía subadventicial (fi-guras 36 y 37). Es aconsejable liberar la cara posterior de la pelvis resecando el ca-parazón escleroso que la envuelve; ello fa-cilitará un mejor campo operatorio y en el futuro el libre peristaltismo pieloureteral (figura 38).

En la resección de este tejido escleroso no debe llegarse hasta el mismo labio pos-terior del riñon, sino que hay que detener-se un centímetro antes para evitar la sec-

F i g . 35

ción de la vena y arteria retropiélica; así, pues, debe quedar una pequeña f ran ja de este tejido esclerolipomatoso bordeando el labio posterior, con lo que, además de evi-

F i g . 36

tar un accidente vascular, servirá de punto de apoyo a los separadores, que deberán re-clinar enérgicamente el borde renal (figu-ra 39).

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En resumen, cuando hay una peripieli-t is importante, la disección liberadora de la pelvis y la entrada al seno se realiza guián-donos y a part ir del uréter libre (fig. 31).

Aunque las relaciones vasculares de la pelvis carecen de interés en esta cirugía intrasinusal, es conveniente conocer las va-riedades de arterias retropiélicas; su cono-cimiento es útil para las maniobras de li-beración de la pelvis a ñn de evitar su le-sión y en la colocación de los separadores evitar una compresión prolongada.

Es ta arteria, que no se ve nunca, se se-para del tronco común en ángulo agudo y

F i g . 37

pasa a horcajadas por encima del borde su-perior de la pelvis, luego la cruza por de-trás, unas veces en su porción extrahiliar, otras veces en su porción hiliar y otras en su porción intrasinusal.

En el primer caso, cuando la arteria pasa un poco por fuera del borde posterior del hilio, se identifica fácilmente por palpación al liberar la pelvis o, si se halla recubierta por la peripielitis, hay que pensar en ella cuando la pelvis es de tipo totalmente ex-trahil iar ; es solamente en estos raros casos en donde existe una remota posibilidad de lesionar esta arteria si se reseca excesiva-mente el caparazón peripiélico, particular-mente a nivel de la comisura superior.

En todas las demás variedades (fig. 29) en que la arteria retropiélica recorre el in-

terior del seno renal a poca o gran distan-cia del borde posterior del hilio, no corre peligro de ser seccionada ni tan siquiera comprimida por los separadores.

F i g . 38

No todos los cálculos pueden ni deben ser extraídos por esta vía, por ejemplo, los grandes cálculos en "bola" o en "cabeza de clavo", situados en una cavidad calicial, recubiertos por una delgada capa de pa-rénquima, que se palpan fácilmente en la superficie externa del riñon y que la lógi-ca aconseja sean extraídos por nefrotomia, ya que, dada la atrofia importante del pa-

F i g . 39

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RESULTADOS LEJANOS DE LA CIRUGÍA DE LOS CÁLCULOS CORALIFORMES 2 49

rénquima, éste apenas sangra y expone me-nos al infarto.

Tampoco en los casos de hilio muy ce-rrado y pequeño proporciona esta vía un

F i g . 40

campo visual o de maniobra suficiente para extraer los grandes cálculos cómodamente, pero esto es muy poco frecuente.

Conocer la anatomía quirúrgica del seno renal y dominar la cirugía intrasinusal es

les como los quistes y tumores de situación intrasinusal.

Ninguna lumbotomía exploradora deberá terminarse sin antes inspeccionar de visu y palpar el seno renal.

En fin, el abordaje del seno renal en los cálculos coraliformes es siempre posible y la única dificultad encpntrada en estos ca-sos no viene representada por la tan inexac-tamente temida "lipoesclerosis peripiélica calculosa", sino por el volumen mismo del cálculo coraliforme que ocupa el seno, pero, aun así, es relativamente simple el alcan-zar una buena exposición de toda la pelvis

F i g . 42

e infundíbulos calicilares utilizando unos separadores adecuados (fig. 22).

LA PIELOINFUNDIBULOTOMÍA.

Los interesantes trabajos de GÓMEZ-BOS-QUE sobre la anatomía funcional de la mus-culatura uretèrica parecen demostrar que la capa muscular del uréter la constituye un sistema de espirales que recorren todo el órgano; estas espirales no caminan to-das en el mismo sentido, sino que llevan direcciones opuestas y se cruzan entre sí.

Este sistema de haces musculares en es-piral adopta una inclinación distinta se-gún el tramo de la vía excretora, así, en el extremo superior, sólo existen "fibras cir-

de gran importancia para el cirujano, pues-to que comprende no solamente afecciones de las vías excretoras intrarrenales (litia-sis), sino también las del parénquima, ta-

F i g . 41

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culares", es decir, trayectos de inclinación suave de las espirales musculares.

Por tanto, la pielotomía transversa que describimos en 1964 es el tipo de incisión

practicarse una pieloplastia independiente de la incisión de pielotomía transversa.

Otra de las ventajas de la incisión trans-versa consiste en que los puntos de sutura,

Fig. 45

F ig . 43

más lógico y anatómico, al realizarse en el mismo sentido de la musculatura piélica y sin que se corra el peligro de que el desga-rro se continúe hacia el uréter. Por otro lado, esta incisión, que debe realizarse en la parte media de la pelvis, lejos de la unión pieloureteral, permite además visualizar la entrada de los cálices y con ello facilita la

aun situándolos lejos de los bordes de la herida, no disminuyen el calibre de la pel-vis, en cambio, en 1a. sutura de una pielo-tomía vertical se corre el peligro cierto de que los puntos muy próximos a la unión provoquen una estenosis.

Este tipo de pielotomía evita complica-ciones, no hay salida de orina y acorta el período de hospitalización.

Fig . 44

exploración de todos y cada uno de ellos bajo el control visual e instrumental. La unión pieloureteral es también fácilmente explorada y en caso de estenosis puede

Fig. 46

Si en los simples cálculos piélicos esta in-cisión de pielotomía transversa permite que se dé de alta al enfermo al tercer o cuarto día, en los coraliformes también se ha acor-tado el postoperatorio, ha sido muy rara la

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RESULTADOS LEJANOS DE LA CIRUGÍA DE LOS CÁLCULOS CORALIFORMES 251

salida temporal de orina por el tubo de dre-naje y los pacientes han sido dados de alta con un promedio de hospitalización de once días.

La infundibulotomia, o sea, la sección del cáliz, no afecta en absoluto a la motri-cidad del mismo debido a que su vaina muscular es longitudinal. Tal incisión, que afecta también al músculo "sphinter caly-cys", soluciona la disfunción de las disec-tasias caliciales al practicar la esfinteroto-mía de la unión pielocalicial.

Fig. 47

La incisión longitudinal del cáliz no debe llegar hasta el mismo fórnix, ya que enton-ces sangrarían las venas retrocaliciales que, aunque su lesión carezca de importancia, dificultarían la visión.

En principio, la incisión sobre la pelvis o los cálices dependerá del tipo del cálcu-lo y de su situación. La incisión no debe ser demasiado pequeña, no hay que empe-ñarse en hacer salir a través de una inci-sión mínima un cálculo mayor; ello trau-matiza los bordes de la herida, provoca des-garros y pequeñas áreas de necrosis, con-diciones favorables a la salida de orina e incluso a la fístula. Cuando se trata de un cordliforme se practica una incisión ar-queada que puede ofrecer algunas varian-tes de acuerdo con la morfología de la pel-vis (fig. 49) y que va desde el cáliz superior hasta el inferior, pasando por la pelvis.

Esta gran incisión es, pues, longitudinal para todo el cáliz superior, se continúa transversalmente en la pelvis para volver a ser longitudinal en el cáliz inferior.

La incisión piélica e infundibular se rea-

Fig. 48.—Lavado continuo del riñon infectado y con-cavidades mediante soluciones antisépticas (8 a 10

litros día).

lizará con fino bisturí de un solo trazo que será cuidadosamente perpendicular a los tejidos, evitando que el colgajo piélico re-sultante tenga bordes en ángulo recto.

El trazado de esta incisión es fácil al ser incindidos los tejidos sobre el cuerpo duro del cálculo. Bajo ningún pretexto deben pinzarse los bordes de la incisión, como tampoco hay necesidad de situar puntos de referencia.

Fig. 49.—Variantes de la incisión de pieloinfundibu-lotomia, de acuerdo con las características morfoló-

gicas de la pelvis renal.

Si estos bordes deben ser manipulados, como sucede en el transcurso de la sutura, se hará empleando finísimas pinzas de di-sección atraumática. Para la limpieza de

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252 J . M . A GIL-VERNET

la pelvis y cálices se utilizarán pequeñas torundas de gasa muy húmedas.

E X T R A C C I Ó N DE LOS CÁLCULOS CORALIFORMES.

Ya hemos descrito los principios que de-ben seguirse para su extracción en el ca-pítulo de principios generales.

Repetimos, cada cálculo requiere un mi-nucioso estudio morfológico de él y de las cavidades donde está. La incisión general-mente utilizada por nosotros es la arquea-da, con el borde convexo hacia la unión pie-loureteral, pero de la que le separa una distancia aproximada de 2 cm. para evitar su lesión y cada una de las ramas de pie-lotomía debe prolongarse seccionando el cuello y el infundíbulo calicial superior e inferior. Practicada esta incisión, la pri-mera maniobra a realizar es la luxación del vértice piélico del triángulo; constitu-ye una maniobra fácil que debe llevarse a cabo mediante un simple estilete maleable, movilizando las caras laterales e inferior del vértice del cálculo con respecto a la in-cisión de la pelvis.

La luxación del ángulo piélico permite la exposición de un 60 a 70 por 100 del cálculo. A continuación debe luxarse y extraerse otra de las ramas del triángulo litiásico; ésta constituye una maniobra delicada. En lineas generales, y aplicando los datos ob-tenidos por el estudio radiológico antes mencionado, d e b e intentarse extraer la rama:

a ) Que parezca móvil. b) La más corta. c) La más expuesta por la incisión de

pielo-infundibulotomía. De nuevo debe intentarse buscar el vér-

tice de la rama escogida y para ello debe fraccionarse suavemente con un pequeño gancho romo en la inserción de la rama en el cuerpo del cálculo, mientras otro gancho fracciona desde el vértice calicilar de la rama. El uso de estos pequeños ganchos, preconizados por R . G O S Á L B E Z , constituyen frecuentemente una valiosa ayuda.

E s importante en este momento actuar siempre a lo largo de los "ejes de movili-zación" del cálculo, que vienen marcados entre los puntos que menor distancia tie-nen que recorrer para su exteriorización a través de la incisión.

También es importante el tener en cuen-ta los "espacios libres", es decir, aquellas cavidades cálico-infundibulares que permi-ten la movilización parcial del cálculo y la exteriorización de una de sus ramas encla-vadas.

A veces esta movilización para desencla-var una rama o una esquirla deberá reali-

F i g . 50 .—Cora l i fo rme m u y d u r o s i t u a d o en u n a pel -v is i n t r a r r e n a l . E x t r a í d o " en u n a so la p i e z a v í a in-t r a s i n u s a l .

zarse hacia dentro del riñon y no hacia fue-ra, como parecería lógico.

Si la exteriorización de la segunda rama es particularmente difícil, debe recurrirse a la dilatación del cuello del infundíbulo calicial, que constituye el segmento más rí-gido. Se realiza mediante pinzas mosquito largas muy finas, de curvatura adecuada, abriéndolos suavemente.

Tras la movilización y exteriorización de la segunda rama, el resto del cálculo sigue con facilidad. Tan sólo en aquellos cálcu-los con una rama mediana voluminosa o mal orientada en el sentido sagital del cuer-

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RESULTADOS LEJANOS DE LA CIRUGÍA DE LOS CÁLCULOS CORALIFORMES 253

F i g . 51.—Coi-al iforme m u y d u r o de r a m a s l a r g a s ex-t r a í d o en u n a s o l a pieza, v í a i n t r a s i n u s a l .

po del cálculo, tendrá que procederse de nuevo a las maniobras de movilización cui-dadosa, tracción a lo largo de ejes de mo-vilización y aprovechamiento de los espa-cios libres.

Las maniobras para la extracción de un

F i g . 52 .—Cora l i fo rme duro , de r a m a s c o r t a s y c á l cu -los ca l i c i a les s e c u n d a r i o s . E x t r a c c i ó n v í a i n t r a s i n u s a l s in f r a g m e n t a r .

F i g . 53 .—Cora l i fo rme duro , a r t i c u l a d o , con p e q u e ñ a s r a m a s de p r o l o n g a c i ó n ca l ic ia les . E x t r a í d o v í a i n t r a -s i n u s a l .

coraliforme articulado se simplifican. Hay que extraer primeramente el vértice piéli-co y su rama de prolongación calicilar su-perior o inferior y, a continuación, el res-tante cálculo infundíbulo-calicial, cuya ma-

F i g . 54 .—Cora l i fo rme a r t i c u l a d o en su porc ión m á s s u p e r i o r y de g r u e s a s r a m a s . E x t r a í d o v í a i n t r a s i -n u s a l .

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254 J. M.a GIL-VERNET

niobra se verá facilitada por el espacio li-bre dejado por la porción del coraliforme primeramente extraído.

Hasta aquí hemos seguido la idea emi-nentemente deseable de extracción del cál-

culo entero, muy frecuente cuando el co-raliforme es de ácido úrico o de uratos de consistencia muy dura, liso y regular, in-cluso en los compuestos de fosfato amóni-co-magnesio (figs. 50 y 51), pero esto es

F i g . 55 .—Cora l i fo rme a r t i c u l a d o en su p a r t e m e d i a y cá lcu los ca l ic ia les s e c u n d a r i o s . E x t r a c c i ó n v í a i n t r a -

s inusa l .

F i g . 56 .—Cora l i fo rme a r t i c u l a d o , duro , de r a m a s cor-t a s y mú l t i p l e s cá lcu los ca l ic ia les . E x t r a í d o v í a in-

t r a s i n u s a l .

F i g . 57 .—Cora l i fo rme no a r t i c u l a d o c u y a e x t r a c c i ó n v í a i n t r a s i n u s a l obl igó a la f r a g m e n t a c i ó n d e la r a m a

ca l ic ia l s u p e r i o r .

F i g . 58 .—Cora l i fo rme de r a m a s m u y l a r g a s y pocos cá lcu los ca l ic ia les . Su e x t r a c c i ó n v í a i n t r a s i n u s a l obli-

gó a l a f r a c t u r a de su p a r t e med ia .

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RESULTADOS LEJANOS DE LA CIRUGÍA DE LOS CÁLCULOS CORALIFORMES 255

raramente posible frente a los cálculos de fosfato calcico, muy friables y cuyas pro-

a nivel de la porción más estrecha de las prolongaciones caliciales.

Cuando esto es irrealizable, y para evi-tar la lesión de las vías excretoras intra-

Fig. 61.—"Coraliforme gelatinoso" compuesto de mu-coproteina, extraído con todas sus prolongaciones ca-

liciales v ía intrasinusal. F ig . 59.—Coraliforme en el que todas sus ramas fue-ron deliberadamente fracturadas para su extracción

vía intrasinusal.

longaciones se rompen a la más pequeña fuerza de movilización ejercida sobre el vértice piélico; estas roturas tienen lugar

Fig. 60.—Coraliforme de finas ramas, blando, extraí-do por fragmentación vía intrasinusal.

F ig . 62.—(Obs. V ) . Radiograf ía simple. Corali forme riñon derecho y litiasis pielocalicial izquierda.

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Fig . 63.—(Obs. V) . U. I . V. p reope ra to r i a . No tab l e r e t r a s o f u n c i o n a l r iñon derecho.

rrenales, es preferible en algunos casos fraccionar el cálculo (figs. 57 y 58), lo que debe realizarse sin violencia y procediendo a romper la rama que fije más al cálculo y presente mayores dificultades de extrac-ción, para proceder después a la dilatación del cuello infundibular o a prolongar más aún la incisión a nivel de todo el cáliz y a la subsiguiente extracción, como si se tra-tara de un cálculo calicilar.

No debe introducirse el dedo en los cá-lices para comprobar si queda algún frag-mento, su exploración debe hacerse con un estilete maleable que termina con una pe-queña punta de bola y que comunica a la mano del operador la existencia de un roce con un cuerpo extraño (fig. 44).

La amplia disección del seno renal sí que permite, en cambio, la palpación bimanual del parénquima introduciendo un dedo en el seno y la otra mano palpando la super-ficie externa del riñon, con lo que puede lo-calizarse el cálculo contenido en un cáliz de segundo o tercer orden.

L-VERNET

Hemos intentado darles las orientaciones generales de tipo mecánico que hemos en-contrado útiles al extraer los califormes por vía intrasinusal. Es imposible particu-larizar cada caso, dada la variedad cons-tante de los coraliformes, pero la adapta-ción a cada caso de los principios básicos ha sido siempre satisfactoria.

Un caso particularmente difícil y el úni-co donde estos principios no son aplicables lo constituyen los cálculos coraliformes blandos. Aquí tan sólo queda el intentar exponerlos de una manera completa, incin-diendo todos los infundíbulos, y extraerlos "in situ", es decir, simplemente elevándo-los del lecho donde yacen. Las pinzas irán mordiendo el cálculo avanzando poco a poco hasta el interior de los cálices, extrayendo fragmentos (fig. 60) con el lavado a presión e incluso con el aspirador. En estos casos es donde se pone a prueba la paciencia del ci-rujano.

Fig-, 64.—(Obs. V). R a d i o g r a f í a s imule pos topera to r ia . E x t r a c c i ó n comple ta del co ra l i fo rme derecho v ía in-t r a s inusa l .

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RESULTADOS LEJANOS DE LA CIRUGIA DE LOS CALCULOS CORALIFORMES 2 5 7

F ig . 66.—(Obs. V I ) . R a d i o g r a f í a s imple . Coi-aliforme completo en r iñon izquierdo. M a r c a d a escoliosis.

uno identificando primero la base infundi-bular y procediendo a su dilatación (figu-ra 45) si es necesario. Debe seguirse el principio de cirugía exangüe y realizar es-tas maniobras con suavidad para evitar que se vea entorpecida la visión. Las pinzas de extracción pueden provocar una discreta hemorragia a nivel de un cáliz que se yu-gula lavando con suero caliente o simple-mente taponándolo. De todas formas, es imprescindible la utilización de un aspira-dor de punta fina atraumática.

El grupo calicilar medio, no abierto, es explorado de la misma manera. Su explo-ración resulta más fácil, ya que sus infun-díbulos desembocan perpendicularmente a la incisión y al plano visual del cirujano.

De nuevo todos los cálculos extraídos son identificados de acuerdo con las agrupacio-nes antes mencionadas, con lo que se tiene-una idea exacta de cuando se han extirpa-do todos los cálculos restantes. Para ello los cálculos son colocados otra vez super-puestos sobre las placas radiográficas, pre-via una inspección detenida de su superficie para descartar fracturas. Más adelante ha-

CÁLCULOS RESTANTES CALICILARES.

Inmediatamente después de la extracción de un coraliforme, debe reconstruirse so-bre la placa radiográfica peroperatoria an-tes mencionada y procederse al estudio de los posibles fragmentos dejados, o bien, de cálculos calicilares libres accesorios. Esta labor debe recaer sobre el radiólogo que de-berá recomponer el cálculo(s), agruparlos y enumerarlos, de acuerdo con su situa-ción, en grupos: calicilar superior, medio e inferior.

Cuando ya se tiene una idea exacta de los cálculos restantes se procede a la bús-queda sistemática por zonas de los mismos con el estilete maleable.

Esta se realiza mediante la exploración, frecuentemente de visu, de los grupos ca-licilares superior e inferior, cuyas cavida-des han quedado expuestas.

Si existen cálices ectópicos en situación anterior o posterior al infundíbulo del gru-po calicilar principal, son explorados uno a

Fig . 65.—(Obs. V). U. I . V. pos tope ra to r i a . No tab le r ecuperac ión f u n c i o n a l del r iñón derecho. R iñon iz-

quie rdo a ú n no in tervenido.

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258 J. M.A GIL-VERNEÍ

blaremos de la técnica del control radio-lógico.

NEFROTOMÍAS COMPLEMENTARIAS.

En casos raros de cálices inaccesibles o cuando exista una gran cavidad calicilar con un perénquima muy ñno o bien una marcada desproporción entre el tamaño del cálculo calicial y el calibre del infundíbulo y se prevé que ni la sección del mismo, ni su dilatación permitirán franquearlo, debe recurrirse a una incisión de unos 2 cm. del parénquima polar superior o inferior para extraer el cálculo(s). Estas pequeñas ne-frotomías hay que considerarlas como in-cisiones complementarias a la pielo-infun-dibulotomia. La extracción de los cálculos caliciales medios es más fácil y hasta el momento no hemos tenido que recurrir a la nefrotomía del borde externo, que es pre-cisamente donde el parénquima tiene ma-yor grosor y su incisión ofrece mayor pe-ligro.

F i g 67.—(Obs. V I ) . U. I. V . preoperatoria. Acusado déficit funcional riñon izquierdo y discretas dilata-

ciones pequeños cálices superiores.

En nuestra estadística tan sólo hemos tenido que recurrir en 9 casos a esta ma-niobra.

LAVADO DE RIÑON.

Es necesario proceder a continuación a un lavado bajo presión con suero fisiológi-co caliente. Empleamos una jeringuilla me-tálica de vías biliares, a la que se acopla una pequeña sonda "bequille" número 10, también utilizada en vías biliares. Este la-vado es atraumático y la sonda debe ser in-troducida repetidamente en cada uno de los cálices con sucesivos movimientos de en-trada y salida del cáliz (aunque no sean asiento de litiasis) para proceder a la eva-cuación de todo resto orgánico, detritus, arenillas, pequeños cálculos o fragmentos que puedan ser núcleos de recidivas. Esta maniobra de lavado repetido es sumamente importante en este sentido. Los pequeños cálculos calicilares, particularmente 1 o s cálculos lisos como los de fosfato amónico-

Fig . 68. (Obs. V I ) . Radiograf ía simple postoperatoria. Extracción completa del coi-aliforme vía intrasinusal y a través de lumbotomía vertical posterior, v ía par-

ticularmente indicada en estos casos.

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RESULTADOS L E J A N O S DE L A CIRUGÍA DE LOS CÁLCULOS CORAL IFORMES 259

magnésico, son más fácilmente evacuados por la acción de arrastre del líquido de la-vado que por las pinzas extractoras y sin que se ocasione traumatismo sobre las mu-cosas.

Comprobada radiológicamente la extrac-ción de la totalidad de los cálculos, hay que verificar que el uréter esté libre, sin are-nillas, fragmentos de cálculos o coágulos, lo que se logra introduciendo en el uréter

Fig. 69.—(Obs. V I ) . U. I. V . postoperatoria. Recupe-ración funcional riñon izquierdo.

el mismo catéter que sirvió para el lavado de los cálices e inyectando suero fisiológi-co. Esta maniobra, además, sirve para com-probar la permeabilidad de la unión urete-ro-piélica y ureteral hasta vejiga.

Control radiológico.

Cuando el cirujano, asesorado por el ra-diólogo, cree haber extraído todos los cál-culos, se procede sistemática e ineludible-mente al control radiográfico peroperatorio del riñon, que demuestra en el 90 por 100

de los casos la existencia de restos calcu-losos.

Entre las distintas técnicas radiológicas indicadas para el control radioquirúrgico en la extracción de cálculos renales (radios-copia con intensificador de imágenes, tele-visión, radiografía simple y radiografía de contacto intra-abdominal), consideramos a esta última como la que ofrece mejores ga-rantías.

La radioscopia con intensificador de imá-genes o televisión puede ser suficiente cuando se quiera comprobar la existencia de un cálculo de cierta envergadura, pero si su tamaño es pequeño puede pasar des-apercibido o confundido con el "granula-do" que se produce en la pantalla.

La radiografía con placa externa puede ofrecer un mejor detalle, pero se presentan también ciertos problemas en su obtención producidos por la posición del paciente (ge-neralmente en decúbito lateral), que oca-siona un aumento del espesor abdominal y, por consiguiente, obliga al uso de antidi-fusor, tiempo de exposición más largo y radiación más dura. Con todo ello no se consigue evitar que la radiografía sea de densidad irregular y de interpretación di-fícil.

Por el contrario, la radiografía de con-tacto renal ofrece las siguientes ventajas:

1.a Perfecto detalle, por estar situada la placa en íntimo contacto con el riñon.

2.a Menor ampliación de la imagen por el mismo motivo.

3.a Reducción en todas las característi-cas radiológicas (kilovoltios, exposición y miliamperios), pues por la situación intra-abdominal de la placa se suprime la mitad del espesor y la necesidad de antidifusores.

Existen en el mercado fotográfico placas preparadas para esta técnica a las que se ha dotado de un envoltorio de materia plás-tica que permite puedan ser sumergidas en líquidos desinfectantes para su esteriliza-ción y, por consiguiente, ser introducidas por el cirujano en la cavidad quirúrgica en condiciones de seguridad. Esto es m u y práctico, pero, sin embargo, presenta el in-conveniente de su fragilidad, que hace que con su manipulación al colocarlas se doblen

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fácilmente, lo que ocasiona alteraciones en la emulsión y la consiguiente aparición de manchas fotográficas. Además, no poseen pantallas intensificadoras, lo que obliga a un aumento del tiempo de exposición, ni protección plomiza para evitar la radiación secundaria posterior, con la consiguiente pérdida de contraste.

El radiólogo de nuestro equipo de t ra-bajo (A. CULLA) ha solucionado estos in-convenientes confeccionando envoltorios, consistentes en un par de hojas intensifi-cadoras, una lámina plomiza y la película radiográfica, todo ello en un envoltorio opa-co a la luz y de tamaño apropiado al riñon.

Con ello se obtiene el equivalente a un chasis radiográfico normal con las venta-jas de la intensificación producidas por las pantallas de refuerzo, la absorción de la radiación secundaria por la lámina de plo-mo y cierta rigidez del conjunto, lo que da mayor seguridad a la película radiográfica.

Para facili tar la manipulación por parte del cirujano, se introduce el envoltorio en una funda de plástico fino estéril, que es inutilizada una vez obtenida la radiografía.

Con un aparato de rayos X portátil pue-den, en estas condiciones, obtenerse radio-

grafías perfectas, ya que, por lo general, es suficiente un rendimiento de 55-60 Kv., 12-15 mA, 0,5"-0,7", a 70 cm. de distancia foco-placa.

Como ya hemos dicho antes, considera-mos importante que la primera radiogra-f ía se obtenga después de la liberación del riñon e inmediatamente antes de la extrac-ción del coraliforme, con el fin de a jus ta r las características radiológicas a la densi-dad del cálculo y diferenciar posibles su-perposiciones radiopacas, como, por ejem-plo, cartílagos costales calcificados (figu-ra 34).

Son necesarios todos los cuidados de cualquier radiografía, pues un defecto en las pantallas intensificadoras o una mancha del revelado podría ser interpretado erró-neamente. Tenemos en estudio la práctica de la pneumopielografía por punción per-operatoria antes de abrir la pelvis. Quizá resulte útil en los cálculos radiotranspa-rentes.

LA NEFROSTOMÍA.

Por principio, en la litiasis reno-urete-ral somos contrarios a la derivación uri-

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RESULTADOS L E J A N O S DE L A CIRUGÍA DE LOS CÁLCULOS CORAL IFÜRMES 261

Fig. 72.—(Obs. I ) . Radiograf ía postoperatoria. Extrac-ción completa del coraliforme, vía intrasinusal.

i Fig. 73.—(Obs. I ) . U. I. V. postoperatoria. Completa recuperación morfo-funcional del riñón intervenido.

naria, tanto ureteral como por nefrosto-mía. Sin embargo, hacemos una excepción en determinados casos de coraliformes.

En las cavidades intrarrenales esclero-sas, a veces irreductibles, que han conte-nido un coraliforme friable, blando, con in-fecciones persistentes y, en particular, cuando es debido al B. Proteus, dejamos una pequeña sonda de nefrostomía, prefe-riblemente de silastic, durante seis a ocho días para el lavado continuo con soluciones diversas.

Fig. 74.—(Obs. V I I ) . Radiograf ía simple. Riñón úni-co. Corali forme incompleto y cálculo calicial inferior.

La nefrostomía puede también estar in-dicada en los cálculos radiotransparentes, en los que el control radiológico peropera-torio es imposible y a través de la cual pue-de procederse a la litolisis si en el postope-ratorio la pielografía a través de la sonda demuestra la existencia de un cálculo olvi-dado.

S U T U R A .

En el momento actual nos parece fuera de lugar y época, preguntarse si hace falta

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suturar las incisiones de pielotomía. Se ha dicho que es inútil e incluso contraprodu-cente si se tiene en cuenta que las modifi-caciones causadas por la litiasis a nivel de la estructura piélica la hacen muy friable y la sutura se hace difícil porque las pare-des se desgarran a la más pequeña trac-ción.

Es indudable que esto fue cierto anti-guamente, cuando no se disponía del ma-terial adecuado y se desconocía la micro-

F i g . 76.—(Obs. V I I ) . R a d i o g r a f í a s i m p l e p o s t o p e r a -to r i a . E x t r a c c i ó n c o m p l e t a del cá lcu lo v i a i n t r a s i -

n u s a l .

F i g . 75.—(Obs. V I I ) . U. I . V. p r e o p e r a t o r i a . N o t a b l e d i l a t a c i ó n de las c a v i d a d e s i n t r a r r e n a l e s . R e t r a s o

f u n c i o n a l r i ñ o n único .

cirugía y, desde luego, continúa siendo cierto si se emplea la Reverdin o se utili-zan agujas corrientes excesivamente grue-sas o catgut no adecuado, como el 4/0 ó el 5/0, o bien, aun utilizando un catgut apro-piado, se aprieta excesivamente el nudo (defecto muy corriente) y entonces cada uno de los puntos de sutura se convierte en un punto de necrosis.

La sutura de la pielotomía es indispen-sable y necesaria, aun en los casos de in-fección manifiesta. Es extraordinariamen- Fig . 77.—(Obs. V I I ) . U. I . V. p o s t o p e r a t o r i a . P l e n a

r e c u p e r a c i ó n m o r f o l ó g i c a y f u n c i o n a l del r i ñón .

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RESULTADOS L E J A N O S DE LA CIRUGÍA DE LOS CÁLCULOS CORALIFORMES 263 te útil, pero condicionado a que se realice de acuerdo a las normas de microcirugía y con material "ad hoc".

Utilizamos agujas atraumáticas del tipo de las empleadas en la cirugía de los pe-queños vasos o en oftalmología y catgut de 6/0, finísimas pinzas de disección atrau-máticas y, si la vía de acceso al riñon lo permite, lentes de aumento.

En las pielotomías transversas por un simple cálculo piélico la sutura, en puntos entrecortados o en sutura continua, es fá-

Fig . 78.—(Obs. I I ) . R a d i o g r a f í a s imple. Cora l i fo rme r iñon derecho.

cilmente estanca y tiene la ventaja de evi-ta r las extravasaciones de orina, la infec-ción de los espacios celulares y una más rápida curación.

Si una sutura hermética es fácil en las pielotomías simples, no es posible ni desea-ble en las pielo-infundibulotomías por co-raliforme, en las que suturamos solamente el segmento piélico de la incisión arquea-da, pero no las prolongaciones calicilares de la misma, aun siendo ello técnicamente po-sible. La razón es que la sutura de la in-cisión del cáliz, por ser longitudinal, supo-ne siempre una disminución de calibre, en este caso del infundíbulo, que supondría di-ficultad a la evacuación calicial. Esta es la

razón fundamental de que preconicemos y realicemos las incisiones transversas, a cualquier nivel del uréter, para la extrac-ción de los cálculos (ureterolitotomía trans-versa) .

La sutura de una incisión transversa no disminuye el calibre de un conducto. La sutura intrasinusal del segmento pié-

lico no es difícil, a condición de servirse de

Fig. 79.—(Obs. I I ) . U. I. V. p reopera to r i a .

pequeñas agujas. En esta sutura entrecor-tada la distancia entre punto y punto no debe ser superior ni inferior a 3 mm. Cuan-do los bordes piélicos son gruesos los pun-tos no deben ser perforantes.

Después de la sutura, y al ret irar los se-paradores de sinus renal, la valva poste-rior del riñon recubre las incisiones, tanto de infundibulotomía, como de pielotomía. El parénquima renal actúa como tapa, con lo que refuerza la sutura. Al restablecerse de inmediato el peristaltismo al no lesionar la unión pielo-ureteral, no hay —salvo rara excepción—- extravasación de orina, ni tan siquiera en las primeras horas, lo cual tie-ne gran importancia, no sólo subjetivamen-

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F i g . 82.— (Obs. V i l i ) . R a d i o g r a f í a s imple . Co ra l i f o r - F i g . 83.—(Obs. V i l i ) . U. I . V. p r e o p e r a t o r i a . M u y de-m e de finas r a m a s en r i ñ o n izquie rdo . ficitaria f u n c i ó n del r i ñ o n l i t iás ico.

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RESULTADOS LEJANOS DE LA CIRUGÍA DE LOS CÁLCULOS CÓRALIFORMES 2 6 5

te para el enfermo, sino porque acorta considerablemente el postoperatorio, evita las perinefritis, las estenosis extrínsecas de la unión y del uréter y facilita extraordina-riamente cualquier reintervención futura.

Si en las pielotomías por simple cálculo piélico no siempre dejamos un drenaje en la celda lumbar, después de la extracción de un coraliforme el drenaje por grueso tubo de goma es sistemático y se retira al tercer o cuarto día.

Fig. 84.—(Obs. V I I I ) . Radiografía simple postopera-toria. Extracción completa del cálculo vía intrasi-

nusal.

Fig. 86.—(Obs. IX ) . Radiografía simple. Coraliforme bilateral. La U. I. V. mostró deficitaria función del

riñon derecho y muy mala del riñon izquierdo.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS.

Fig. 85.—(Obs. V I I I ) . U. I. V. postoperatoria. Buena renutieración funcional del riñón intervenido.

Como cuidados inmediatos: a) Forzar la diuresis.

b) Antiinflamatorios. c) Antibióticos y antisépticos urina-

rios, de acuerdo con el antibiograma pre-operatorio.

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Fig. 87.—(Obs. I X ) . Radiogra f ía simple postoperato-ria inmediata. Extracción completa corali forme dere-

cho vía intrasinusal.

Pasadas las primeras veinticuatro o cua-renta y ocho horas, se retira la venoclisis y se procura la ingesta máxima de líqui-dos. A la medicación anterior añadimos aci-dificantes y vitamina A. El enfermo debe levantarse prontamente de la cama. Esta movilización precoz es importante y puede contribuir a evitar las recidivas.

En el caso de que el enfermo haya sido operado a través de una lumbotomía ver-tical posterior, se levanta dentro de las primeras veinticuatro horas, ya que tal lumbotomía no es dolorosa y no es obs-táculo a la franca deambulación.

En los enfermos infectados con dilata-ción de vías excretoras y en los que deja-mos una sonda de nefrostomía, procedemos a partir de las cuarenta y ocho horas a co-nectar la sonda a un gota a gota continuo con soluciones antisépticas al principio (ni-trofurazona) y aciduladas posteriormente.

El pH de estas últimas soluciones no debe ser inferior a 5; aun así, es frecuente cierta intolerancia y deben asociarse espasmolíti-cos. Este lavado continuo al principio será a un ritmo lento (2-3 1. al día), pero a par-tir del segundo, tercer o cuarto día, las can-tidades prefundidas oscilan entre 2 y 10 li-tros al día, de modo que se produzca un arrastre de detritus y de gérmenes.

Lo interrumpimos cuando el cultivo se negativiza y permanece negativo, retiran-do entonces la sonda de nefrostomía.

Los cultivos de orina y antibiogramas se efectúan cada semana, previa reactiva-ción por inyección de 50 mg. de predniso-lona.

LAS REINTERVENCIONES.

La táctica y la técnica operatoria a se-guir para la extracción de los cálculos re-

Fig . 88.—(Obs. I X ) . Radiograf ía simple postoperato-rio inmediato a la extracción del corali forme izquier-do. V ía intrasinusal y nefrotomías complementarias. A los once meses de la primera operación, recidiva

litiásica en riñon derecho.

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RESULTADOS LEJANOS DE LA CIRUGÍA DE LOS CALCULOS CORALIFORMES 267

F i g . 89.—(Obs. I X ) . U. I . V. al a ñ o de la ope rac ión s o b r e r iñon d e r e c h o y a los se is m e s e s de la ope ra -ción r iñon izquierdo. B u e n a r e c u p e r a c i ó n del r iñon

d e r e c h o y m a l a del izquierdo.

cipio de cruzarse con la incisión anterior para poder alcanzar un plano anatómico re-troperitoneal no cicatricial y, a partir de éste, entrar en áreas ya operadas.

Respecto a utilizar de nuevo la vía in-trasinusal, tal como hemos indicado ante-riormente, después de la primera pieloto-mía transversa intrasinusal extracapsular, se forman rápidamente fuertes adherencias entre la cara posterior de la pelvis y la lá-

ñales recidivantes es otro de los grandes problemas que tiene ante sí el urólogo. El primer problema es el de la vía de acceso para llegar al riñon y el segundo el de la pielotomía que, contrariamente a lo que se ha publicado, puede realizarse de nuevo in-trasinusalmente, si bien con variantes de técnica.

La vía de acceso lumbar dependerá de la operación primitiva. Debe seguirse el prin-

Fig . 90.—(Obs. X ) . R a d i o g r a f í a s imple . C o r a l i f o r m e en pelvis i n t r a s i n u s a l , a r t i c u l a d o a n ivel de t o d a s las

p r o l o n g a c i o n e s ca l ic ia les .

F ig . 91.—(Obs. X ) . U. I . V. p r e o p e r a t o r i a . D i s c r e t a s d i l a t a c iones cal ic ia les .

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mina interna de la cápsula renal, lo que hace imposible entrar de nuevo en el seno por esta misma cara.

No obstante, hemos logrado en estos ca-sos entrar de nuevo a la cavidad sinusal efectuando las mismas maniobras que la vez primera, pero iniciándolas a nivel de la cara anterior e inferior de la pelvis, en don-de el plano de despegamiento es virgen y de allí, contorneando, se llega a la cara pos-terior de la pelvis, en donde se halla algu-na resistencia que para vencerla puede ser

dad, como en amplitud, a fin de amoldar-se al labio del paránquima; sus bordes son gruesos y muy romos. Estos separadores deben ser de mango rígido y largo (fig. 22).

Hemos construido tres tamaños distin-tos que se utilizan de acuerdo con la va-riedad del hilio, pequeño o grande, abierto, escotado o punctiforme. Estos separadores mantienen fijo el riñon y lo basculan al tiempo que lo atraen y presentan el hilio perpendicular mente al operador. Si la ope-ración se prolonga, es recomendable aflo-

Fig 92.(Obs. X ) . Radiografía simple despues de la extracción incompleta del coraliforme vía íntrasmu-sal Cálculo calicial olvidado en el acto operatorio poí-

no practicar radiografías peroperatorias.

necesario recurrir a la disección a punta de tijeras.

INSTRUMENTAL.

Para este tipo de cirugía es absoluta-mente imprescindible, además de un fino aspirador, el uso de separadores de sinus renal, que no son más que separadores usualmente utilizados en cirugía oftalmo-lógica y vascular, sustancialmente modifi-cados, tanto en curvatura y en profundi-

Fig. 93.—(Obs. X ) . U. I. V. postoperatoria.

jar estos separadores, ya que pueden com-primir los vasos retropiélicos, lo que se ma-nifiesta por cambio de coloración de la cara posterior del riñon. Frecuentemente el se-parador causante de la compresión es el si-tuado en la comisura superior a nivel del origen de la arteria retropiélica. Su com-presión nunca determinó un infarto.

ESTADÍSTICA.

Desde 1960, en que empezamos a utili-zar esta técnica nara los cálculos corali-

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RESULTADOS LEJANOS DE LA CIRUGÍA DE LOS CÁLCULOS CORALIFÛRMES 269

formes, hemos operado 43 casos, de ellos, 2 bilaterales.

Mortalidad: No ha habido mortalidad en nuestra estadística.

Complicaciones: La operación es muy benigna y las complicaciones han sido ra-ras y sin importancia.

En ninguno de los casos hemos tenido que recurrir a transfusiones peroperato-rias.

La operación, bien reglada, no es trau-mática y las pérdidas de sangre, insigni-ficantes; las mismas que en una pieloto-mía simple.

No hemos tenido hemorragias secunda-rias.

Tampoco hemos tenido fístulas urina-rias. En sólo 4 casos los enfermos han dado orina por el drenaje hasta el tercer día del postoperatorio como máximo. En 2 casos, y debido a esto, se cateterizó con sonda ureteral, comprobando la existencia de un acumulo de arenillas en un caso y un pequeño coágulo en el otro.

En 3 enfermos el control postoperatorio inmediato mostró que habíamos dejado in-voluntariamente cálculo o cálculos residua-les. En uno de ellos, por un defecto de téc-nica radiológica y en los otros dos por no practicar control radiográfico peroperato-rio, debido a la ausencia de medios. Los 3 casos corresponden a la primera serie de nuestra estadística. Todos los casos fueron explorados radiológicamente antes de su salida de la Clínica.

El promedio de estancia en clínica en el postoperatorio ha sido de once días.

RESUMEN.

Se describe la técnica intrasinusal con pieloinfundibulotomía amplia para la ex-tracción de cálculos coraliformes. El abor-daje del seno renal es una técnica relati-vamente sencilla y exangüe, que permite una visión completa de la cara posterior

de la pelvis renal y de los infundíbulos ca-liciales.

El control radiológico previo y peropera-torio ha de ser exhaustivo y obligado. La técnica no lesiona la vascularización del riñon, ni traumatiza las vías excretoras, ni el parénquima renal. Realizada en 43 ca-sos, no ha habido mortalidad y práctica-mente sin complicaciones.

RÉSUMÉ.

On décrit la technique intra-sinusale avec piélo-infundibulotomie ample p o u r l'extraction de calculs coraliformes. L'ac-cès du sinus rénal est une technique rela-tivement simple et exangue, permettant une vision complète de la face postérieure de la pelvis rénale et des infundibules ca-liciaux.

Le contrôle radiologique préalable et per-opératoire doit être exhaustif et obli-gatoire. La technique ne lésionne pas la vascularisation du rein pas plus qu'elle traumatise les voies excretoires ni le paren-chyme rénal. Pratiquée sur 43 sujets, cette technique n'a pas eu de mortalité et pra-tiquement pas de complications.

SUMMARY.

The intrasinusal technique with ample pieloinfundibulotomy for the extraction of coraliform calculii is described. The renal cavity approach is a relatively simple and bloodless one enabling complete vision of the rear face of the renal pelvis and of the calycine infundibules.

Prior radiological inspection and perope-rative investigation has to be exhaustive and compulsory. The technique does not lesion the vascularization of the kidney, nor does it traumatize the excretion passa-ges nor the renal parenchim. Having been done on 43 cases, there was no death and practically no complications.

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270 J . M . a GIL-VERNET

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