Upload
indira-harini
View
224
Download
16
Embed Size (px)
Citation preview
PAHA BENGKAK
RESUME SKENARIO 4
Oleh
Kelompok B1. (092010101003)2. (092010101009)3. (092010101011)4. (092010101018)5. (092010101021)6. (092010101030)7. (092010101032)8. (092010101040) 9. (092010101044)10. (092010101045)11. (092010101050)12. (092010101056)13. (092010101062)14. (092010101062)15. Kristia Yudha Bayu M. (092010101077)16. (082010101062)17. (082010101062)18. (082010101062)
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JEMBER
2011
1
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL....................................................................................... i
DAFTAR ISI.................................................................................................... ii
SKENARIO..................................................................................................... v
KEYWORD..................................................................................................... v
PERMASALAHAN........................................................................................ vi
ANALISIS MASALAH
TUMOR
1. Tumor Secara Umum
1.1. Definisi........................................................................................ 1
1.2. Insidensi...................................................................................... 1
1.3. Klasifikasi................................................................................... 1
1.4. Diagnosis..................................................................................... 3
1.5. Diagnosis Banding...................................................................... 6
1.6. Grading dan Staging.................................................................. 6
1.7. Prinsip-Prinsip Pengelolaan...................................................... 8
1.8. Metode Pengobatan................................................................... 8
2. Tumor Secara Khusus
2.1. Tumor Jinak
2.1.1. Osteoma........................................................................... 9
2.1.2. Osteoid Osteoma.............................................................. 10
2.1.3. Osteoblastoma.................................................................. 11
2.1.4. Kondroma........................................................................ 12
2.1.5. Osteokondroma................................................................ 13
2.1.6. Kondroblastoma............................................................... 14
2.1.7. Fibroma Kondromiksoid.................................................. 15
2.1.8. Hemangioma.................................................................... 16
2.1.9. Limfangioma.................................................................... 17
2.1.10. Tumor Glomus................................................................. 18
2.1.11. Fibroma Desmoplastik..................................................... 18
2.1.12. Lipoma............................................................................. 18
2.1.13. Neurofibroma dan Neurilemoma..................................... 19
2
2.1.14. Kista Soliter..................................................................... 19
2.1.15. Kista Aneurisma............................................................... 20
2.1.16. Kista Juxta Artikular........................................................ 21
2.1.17. Defek Metafisis................................................................ 21
2.1.18. Granuloma Eosinofilik..................................................... 22
2.1.19. Dysplasia Fibrosa............................................................. 23
2.1.20. Miositis Osifikans............................................................ 24
2.1.21. Tumor Brown................................................................... 24
2.2. Tumor Ganas
2.2.1. Osteosarkoma................................................................... 25
2.2.2. Kondrosarkoma................................................................ 28
2.2.3. Osteoklastoma.................................................................. 35
2.2.4. Sarcoma Ewing................................................................ 37
2.2.5. Sarcoma Retikulum.......................................................... 38
2.2.6. Limfosarkoma.................................................................. 39
2.2.7. Myeloma Multiple........................................................... 39
2.2.8. Angiosarkoma.................................................................. 41
2.2.9. Fibrosarkoma................................................................... 41
2.2.10. Liposarkoma.................................................................... 42
2.2.11. Mesenkinoma Ganas........................................................ 42
2.2.12. Sarcoma Tak Berdeferensiasi.......................................... 42
2.2.13. Kordoma.......................................................................... 43
2.2.14. Adamantinoma Tulang Panjang....................................... 43
INFEKSI
1. Infeksi Secara Umum......................................................................... 45
2. Infeksi Secara Khusus
2.1. Selulitis ....................................................................................... 45
2.2. Osteomielitis Hematogen Akut................................................. 46
2.3. Osteomielitis Hematogen Subakut........................................... 51
2.4. Osteomielitis Kronis................................................................... 51
2.5. Osteomielitis Pasca Operasi...................................................... 54
2.6. Arthritis Supuratif..................................................................... 54
2.7. Tuberculosis tulang (Spondilitis).............................................. 58
2.8. Tuberculosis Sendi..................................................................... 65
3
2.9. Penyakit Caffey.......................................................................... 69
2.10. Infeksi Spirochaeta.................................................................... 69
2.11. Bruselosis.................................................................................... 70
DAFTAR PUSTAKA........................................................................................ 72
4
SKENARIO 4
PAHA BENGKAK
Seorang anak umur 11 tahun bersama ibunya dating berobat ke praktek dokter karena
bengkak pada paha kaki kananya. Dari anamnesis, tidak didapatkan riwayat trauma
sebelumnya, selain itu ibunya mengatakan bengkak pada paha kaki kanan anaknya sudah
hampir ½ tahun yang lalu, lalu sudah berobat 2 kali ke dokter umum, oleh dokter sebelumnya
dia diberi obat dan surat pengantar untuk foto “Ro”, tetapi belum dilaksanakan dengan alasan
belum punya biaya. Semakin lama bengkak semakin besar dan sering muncul rasa nyeri.
KEYWORD
1. Anak 11 tahun
2. Bengkak paha kaki kanannya hampir ½ tahun yang lalu
3. Tidak didapatkan riwayat trauma sebelumnya
4. 2 kali berobat ke dokter umum
5. Dokter memberikan obat dan surat pengantar untuk foto “Ro” tapi belum
dilaksanakan
6. Bengkak semakin besar dan sering muncul rasa nyeri
5
PERMASALAHAN
TUMOR
1. Tumor Secara Umum
1.1. Definisi
1.2. Insidensi
1.3. Klasifikasi
1.4. Diagnosis
1.5. Diagnosis Banding
1.6. Grading dan Staging
1.7. Prinsip-prinsip Pengelolaan
1.8. Metode Pengobatan
2. Tumor Secara Khusus
2.1. Tumor Jinak
2.1.1. Osteoma
2.1.2. Osteoid Osteoma
2.1.3. Osteoblastoma
2.1.4. Kondroma
2.1.5. Osteokondroma
2.1.6. Kondroblastoma
2.1.7. Fibroma Kondromiksoid
2.1.8. Hemangioma
2.1.9. Limfangioma
2.1.10. Tumor Glomus
2.1.11. Fibroma Desmoplastik
2.1.12. Lipoma
2.1.13. Neurofibroma dan NEURILEMOMA
2.1.14. Kista Soliter
2.1.15. Kista Aneurisma
2.1.16. Kista Juxta Artikular
2.1.17. Defek Metafisis
2.1.18. Granuloma Eosinofilik
2.1.19. Dysplasia Fibrosa
2.1.20. Miositis Osifikans
6
2.1.21. Tumor Brown
2.2. Tumor Ganas
2.2.1. Osteosarkoma
2.2.2. Kondrosarkoma
2.2.3. Osteoklastoma
2.2.4. Sarcoma Ewing
2.2.5. Sarcoma Retikulum
2.2.6. Limfosarkoma
2.2.7. Myeloma Multiple
2.2.8. Angiosarkoma
2.2.9. Fibrosarkoma
2.2.10. Liposarkoma
2.2.11. Mesenkinoma Ganas
2.2.12. Sarcoma Tak Berdeferensiasi
2.2.13. Kordoma
2.2.14. Adamantinoma Tulang Panjang
INFEKSI
1. Infeksi Secara Umum
2. Infeksi Secara Khusus
2.1. Selulitis
2.2. Osteomielitis Hematogen Akut
2.3. Osteomielitis Hematogen Subakut
2.4. Osteomielitis Kronis
2.5. Osteomielitis Pasca Operasi
2.6. Arthritis Supuratif
2.7. Tuberculosis tulang (Spondilitis)
2.8. Tuberculosis Sendi
2.9. Penyakit Caffey
2.10. Infeksi Spirochaeta
2.11. Bruselosis
7
TUMOR
3. TUMOR SECARA UMUM
3.1. Definisi
Tumor dalam arti yang sempit berarti adalah benjolan, sedangkan setiap
pertumbuhan yang baru dan abnormal disebut neoplasma. Tumor tulang merupakan
kelainan pada system muskuloskletal yang bersifat neoplastik.
Tumor dapat bersifat jinak atau ganas. Tumor ganas tulang dapat bersifat
primer yang berasal dari unsur-unsur tulang sendiri atau sekunder dari metastasis
(infiltrasi) tumor-tumor ganas organ lain ke dalam tulang.
3.2. Insidensi
Dari seluruh tumor tulang primer : 65,8% bersifat jinak dan 34,2% bersifat
ganas. Tumor ganas menempati urutan kesebelas dari seluruh tumor ganas yang ada
dan hanya 1,5% dari seluruh tumor ganas organ.
Table Insiden tumor jinak dan ganas pada tulang
Tumor Jinak Tumor Ganas
Jenis Insidens Jenis Insidens
Osteoma 39,3% Osteogenik Sarkoma 48,8%
Osteokondroma 32,5% Giant cell tumor 17,5%
Kondroma 9,8% Kondrosarkoma 10%
Tumor jinak lainnya 18, 4% Tumor ganas lainya 23, 7%
3.3. Klasifikasi
Klasifikasi Tumor Tulang Berdasarkan Kriteria Histologik Tumor Tulang
(WHO Tahun 1972). Tabel Klasifikasi Tumor Tulang Menurut WHO tahun 1972
ASAL SEL JINAK GANAS
Osteogenik
Osteoblastoma
Osteoma
Osteoblastoma
Parosteal Osteosarkoma
Osteoid osteoma
Osteosarkoma
Kondrogenik Kondroma Kondrosarkoma
Kondrosarkoma
8
Fibroma
Kondromiksoid
Osteokondroma
Fibroma kondromiksoid
jukstankortikal
Kondrosarkoma mesenkim
Giant cell tumor Osteoklastoma
Miogenik Sarkoma Ewing
Sarkoma Retikulum
Limfasarkoma
Mieloma
Vaskuler
Intermediate :
Hemangioma-
endotelioma
Hemangio-
perisitoma
Hemangioma
Limfangioma
Tumor glomus
Angiosarkoma
Jaringan Lunak Fibroma dermoplalstik
Lipoma
Fibrosarkoma
Liposarkoma
Mesenkim ganas
Sarkoma tak
berdiferensiasi
Tumor lain Neurinoma
Neurofibroma
Kordoma
Adamantinoma
Tumor tanpa
klasifikasi
Kista soliter
Kista aneurisma
Kista juksta-artikuler
Defek metafisis
Granuloma eosinofil
Dysplasia fibrosa
Miositis osifikans
Tumor brown
hiperparatidoisme
3.4. Diagnosis
9
Untuk menetapkan diagnosis tumor tulang diperlukan beberapa hal, yaitu :
a. Anamnesis
Anamnesis penting untuk mengetahui riwayat kelainan atau trauma sebelumnya.
Perlu pula ditanyakan riwayat keluarga apakah ada yang menderita penyakit
sejenis. Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam anamnesis :
1. Umur untuk mengetahui kekhasan sifat tumor.
Misalnya : osteogenik sarcoma ditemukan pada anak sampai sebelum dewasa
muda, kondrosarkoma pada umur 40 tahun, giant cell tumor jarang ditemukan
di bawah umur 20 tahun.
2. Lama dan Perkembangan Tumor progresifitas
Tumor jinak biasanya berkembang secara perlahan dan bila perkembanganya
sangat cepat patut dicurigai adanya keganasan.
3. Nyeri
Adanya nyeri menunjukkan tanda-tanda ekpansi yang cepat dan penekanan ke
jaringan sekitar.
4. Pembengkakan
Suatu pembengkakan yang timbul secara perlahan-perlahan dalam jangka
waktu yang lama atau secara tiba-tiba.
b. Pemeriksaan Klinik
Hal-hal yang perlu diperhatikan :
1. Lokasi beberapa tumor mempunyai tempat predileksi yang menunjukkan
kekhasan mereka seperti di daerah epifisis, metafisis tulang, atau menyerang
tulang-tulang tertentu.
2. Besar, bentuk, batas dan sifat tumor
Tumor yang kecil kemungkinan suatu tumor jinak, sedangkan tumor yang
besar kemungkinan adalah tumor ganas. Bila disertai pelebaran pembuluh
darah atau ulkus yang merupakan karasteriktis suatu tumor ganas.
3. Gangguan pergerakan sendi
Pada tumor yang besar di sekitar sendi akan memberikan gangguan pada
pergerakan sendi.
4. Spasme otot dan kekakuan tulang belakang
Apabila tumor terdapat pada daerah tulang belakang,baik jinak atau ganas,
dapat memberikan spasme/kekakuan otot tulang belakang.
5. Fraktur patologis
10
Tumor ganas dapat memberikan komplikasi fraktur patologis oleh karena
terjadi kerapuhan pada tulang sehingga penderita akan dating dengan gejala
fraktur.
c. Pemeriksaan Neurologi
Bila terdapat gejala gangguan neurologis pada penderita, maka pemeriksaan
neurologis perlu dilakukan secara cermat untuk menentukan apakah gangguan ini
timbul oleh karena penekanan pada saraf tertentu.
d. Pemeriksaan Radiologi
Dilakukan foto polos local pada lokasi lesi atau foto survey seluruh tulang apabila
dicurigai adanya tumor yang bersifat metastasis atau tumor primer yang dapat
mengenai beberapa bagian tulang :
Foto polos tulang dapat memberikan gambaran tentang :
Lokasi lesi yang akurat
Apakah tumor bersifat soliter atau multiple
Jenis tulang yang terkena
Dapat memberikan gambaran sifat-sifat tumor yaitu :
Batas : apakah berbatas tegas atau tidak, mengandung kalsifikasi atau tidak
Sifat-sifat tumor : apakah bersifat uniform atau bervariasi, apakah
memberikan reaksi pada periosteum
Sifat lesi : apakah berbentuk kistik atau seperti gelembung sabun
Pemeriksaan radiologis lain yang dapat dilakukan :
Radionuklida Scanning pada lesi yang kecil
CTScan informasi tentang keberadaan tumor apakah intraseus atau
ekstraoseus
MRI informasi keberadaan tulang , apak berekspansi ke sendi atau
jaringan lunak
Pemeriksaan Laboratorium
Darah meliputi Laju endap darah, hemoglobin, serum alkali fosfatase,
serum elektroforesis protein, serum asam fosfatase yang memberikan nilai
diagmostik pada tumor ganas tulang
Urin pemeriksaan protein Bence-Jones
e. Pemeriksaan Biopsi
11
Tujuan biopsy adalah memperoleh material yang cukup untuk pemeriksaan
histology, untuk membantu diagnosis dan staging tumor. Waktu pelaksanaan
biopsy sangat penting sebab dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan radiologis
yang dipergunakan untuk staging. Apabila pemeriksaan CT-scan dibuat setelah
dilakukan biopsy, maka akan nampak perdarahan pada jaringan lunak yang
memberikan kesan gambaran suatu keganasan pada jaringan lunak.
Dikenal dua metode biosi :
1. Biosi tertutup
Biopsi tertutup dengan menggunakan jarum halus untuk melakukan
sitodiagnosis, merupakan salah satu cara untuk melakukan diagnose tumor.
Keuntungan-keuntungan :
Tidak perlu perawaran penderita
Resiko komplikasi dapat dihindarkan
Mecegah penyebaran
Dapat diambil material dari beberapa bagian tumor
Hasil awal dapat diketahui dalam 15-20 menit setelah biopsi
Dapat untuk menentukan pemeriksaan selanjutnya
Indikasi biopsy tertutup :
Tumor sumsung tulang
Konfirmasi pada metastasis suatu tumor
Mendiagnosis suatu kista tulang yang sederhana
Membedakan infeksi dan penyakit granuloma eosinofil
Konfirmasi penemuan histologik sarcoma
Konfirmasi rekuren local
Yang perlu diingat adalah biopsy tertutup dengan jarum tidak dianjurkan pada
tumor ganas tulang primer lainya.
2. Biopsi terbuka
Biopsy terbuka adalah metode biopsy melakukan tindakan operatif.
Keunggulanya yaitu dapat diambil jaringan yang lebih besar untuk
pemeriksaan histologik dan pemeriksaan ultramikroskopik, mengurangi
kesalahan pengambilan jaringan, dan mengurangi kecenderungan perbedaan
diagnostic tumor jinak dan tumor ganas seperti enkondroma dan
kondrosarkoma. Biopsy terbuka tidak boleh dilakukan bila dapat
menimbulkan kesulitan pada operasi berikutnya.
12
Biopsy terbuka dapat dilakukan dengan beberapa cara :
1. Biopsy insisional
Biopsy insisional dilakukan pengambilan sebagian jaringan tumor
2. Biopsy eksisional
Dilakukan dengan mengeluarkan seluruh tumor baik dengan hanya seluruh
jaringan tumor saja atau dikeluarkan bersama-sama dengan anggota gerak
(amputasi).
3.5. Diagnosis Banding
Diagnosis banding perlu dilakukan dengan sangat hati-hati karena kelainan lain
seperti infeksi, miositis osifikans, hematoma dapat memberikan gambaran klinis dan
gambaran radiologic yang menyerupai gambaran seperti tumor ganas. Kelainan yang
dapat memberikan gambaran klinis dan gambaran radiologic yang menyerupai tumor:
a. Hematoma subperiosteal atau pada jaringan lunak yang memberikan gambaran
benjol disertai nyeri
b. Osteomielitis dapat memberikan gejala seperti osteosarkoma atau tumor ganas
Ewing
c. Fraktur stress
d. Miositis osifikans
e. Artritis gout
3.6. Grading dan Staging
Grading
1. Grading secara histolgik
Grading ini ditetapkan berdasarkan tingkat anaplasi sel, dibagi dalam :
Tingkat I anaplasia sangat minimal, sangat sulit dibedakan dengan
jaringan normal. Diperlukan pemeriksaan tambahan
Tingkat 2 anaplasia pada tingkat sedang. Anaplasia diketahui sebagai
tumor ganas hanya dengan pemeriksaan sitologis
Tingkat 3 anaplasia yang hebat dimana terlihat banyak perubahan sel
yang besar dengan nuclei yang besar serta mitosis yang banyak
2. Grading secara biologic
Grading ini untuk menentukan potensi letal atau kecepatan metastasis dari tumor
13
Tingkat 1 pertumbuhan dan metastase tumor sangat lambat, kurang
dari 10% dalam 5 tahun.
Tingkat 2 pertumbuhan tumor sangat cepat dan metastase antara 11-
50% dalam 5 tahun
Tingkat 3 pertumbuhan sangat cepat, dalam 5 tahun lebih 50% sudah
bermetastasis.
Staging
1. Secara klinis
Staging secara klinis membantu dalam memberikan informasi tentang adanya
perluasan keganasan sebelum operasi dilakukan. Staging berdasarkan sifat alami
tumor ganas, besarnya, batas serta ada/tidaknya penyebaran melalui kelenjar
limfe atau metastase jauh.
Tujuan staging :
Membantu evaluasi prognosis
Mengadakan kerangka perencanaan pengobatan
Membuat metodologi standar
2. Staging operasi
Criteria ditentukan atas :
Grading operasi
Yang masuk dalam G1 adalah low grade malignant misalnya periosteal
sarcoma
Yang masuk dalam G2 adalah high grade malignant misalnya sarcoma
Ewing
Lokasi operasi
Intrakompartemen (T1)
Ekstrakompartemen (T2)
Ekstensi
Bila belum metastasis dimasukkan dalam M0
Bila sudah terdapat metastase maka tumor dikelompokkan dalam M1
3.7. Prinsip-prinsip Pengelolaan
a. Tumor jinak
14
Penatalaksanaan tumor jinak umumnya lebih mudah dibandingkan dengan yang
ganas. Apabila tidak membahayakan tidak perlu dilakukan tindakan khusus.
Apabila diragukan maka perlu dilakukan pemeriksaan biopsy
b. Tumor ganas
Apabila suatu lesi pada tumor primer dicurigai sebagai suatu keganasan maka
perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk menegakkan diagnosis dan
merencanakan pengobatan selanjutnya.
3.8. Metode Pengobatan
a. Operasi
Eksisi tumor dengan cara operasi dapat dilakukan dengan beberapa tehnik :
Intralesional atau intrakapsuler
Dilakukan dengan cara eksisi/kuretase dan tidak dianjurkan pada tumor
ganas dan biasanya dilakukan pada low grade malignant
Eksisi marginal
Adalah pengeluaran tumor dari kapsulnya. Biasa dilakukan pada tumor
jinak atau tumor ganas jenis low grade malignant
Eksisi luas
Pada metode ini, tumor dikeluarkan secara utuh disertai jaringan sekitar
tumor yang berupa pseudo kapsul atau jaringan yang bereaksi di luar
tumor. Dilakukan pada tumor ganas yang biasanya dikombinasi dengan
pemberian kemoterapi atau radioterapi yang lain
Operasi radikal
Dilakukan pada eksisi luas dan ditambah dengan pengeluaran seluruh
tulang atau sendi dan jaringan sebagai satu bagian yang utuh. Cara ini
biasa disebut dengan amputasi anggota gerak.
Dengan staging yang tepat serta pemberian kemoterapi untuk mengontrol
penyebaran tumor, tindakan amputasi dapat dihindarkan dengan tehnik limb-
sparing surgery yaitu berupa eksisi luas disertai dengan penggatian anggota gerak
dengan mempergunakan bone graf atau protesis.
b. Radioterapi
Radiasi dengan energy tinggi merupakan suatu cara untuk eradikasi tumor-tumor
ganas yang radiosensitive dan dapat juga sebagai pengobatan awal sebelum
15
tindakan operasi dilakukan. Kombinasi dapat dilakukan bersama dengan
radioterapi.
c. Kemmoterapi
Kemoterapi merupakan suatu pengobatan tambahan pada tumor ganas tulang dan
jaringan lunak. Obat-obatan yang dipergunakan adalah metotreksat, adrimiasin,
siklofosfamid. Pemberian kemoterapi biasanya dilakukan pada pasca operasi.
4. TUMOR SECARA KHUSUS
4.1. TUMOR JINAK
4.1.1. OSTEOMA
Merupakan tumor jinak yg paling sering d temukan (39,3%) dari seluruh
tumor jinak tulang. Terutama pada usia 20-40tahun. Bentuknya kecil tapi
dapat menjadi beasr tanpa menimbulkan gejala2 yg spesifik.
Lokasi
Kelainan ini d temukan pada talang tengkorak pt maksila, mandibula,
palatum, sinus parnasalis, dan dapat pula pada tulang2 panjang spt tibia,
femur dan falangs.
Pemerikasaan radiologis
Pada foto rongen osteoma berbentuk bulat dgn batas yg tegas tanpa adanya
destruksi tulang. Pada pandangan tangensial osteoma terlihat spt kubah.
Patologi
Dapat d ttemukan lesi pada tulang kompak dgn system haversian atau pada
trabekula tulang dengan sumsumnya yang disebut spongiosteoma.
Srtukturnya terdiri atas jaringan tulang dewasa yg d dominasi oleh struktur2
lamelar dgn prtumbuhan yg agak lambat. Osteoma yg berlokasi pada tulang
panjang terutama bersifat multiple dan merupakan bagian dari sindrom
gardner.
Diagnosis banding
1. Osteokondroma
2. Parosteal osteosarkoma
3. Periostitis osifikans
Pengobatan
Bila osteoma kecil dan tdk memberikan keluhan tdk prlu tindakan khusus.
16
Pada osteoma besar yg memberikan gangguan kosmetik atau penekanan thd
jaringan sekitarnya shg menimbulkan keluhan sebaiknya d lakukan eksisi.
4.1.2. OSTEOID OSTEOMA
Osteoid Osteoma adalah tumor yang sangat kecil, yang biasanya tumbuh di
lengan atau tungkai, tetapi dapat terjadi pada semua tulang. Lesi jinak ini
pertama kali diterapkan oleh JAFFE pada tahun 1935. Oleh sebagian ahli,
neoplasma ini dianggap lesi reaktif, bukan neoplasma tulang.
Lokasi
Dapat mengenai semua tulang, tetapi biasanya pada tulang panjang seperti
Femur dan Tibia. Caput femur merupakan salah satu tempat yang paling
sering didapat.
Gambaran klinis
Didapatkan terutama pada kaum pria muda berumur antara 10-25 tahun
dengan keluhan utama nyeri pada tulang yang bersangkutan. Biasanya akan
menimbulkan nyeri yang memburuk pada malam hari dan berkurang dengan
pemberian aspirin dosis rendah. Kadang otot di sekitar tumor akan mengecil
(atrofi) dan keadaan ini akan membaik setelah tumor diangkat.
Pemeriksaan
Radiologi : Tampak sebagai daerah nidus radiolusen yang dikelilingi oleh
pinggir sklerotik. Lesi terletak di bagian tengah dari garis tulang. Ukuran lesi
tidak lebih dari 1-2 cm.
Patologi : Didapat sebagai jaringan yang seluler, banyak vaskularisasinya.
Jika nidus diangkat, terlihat gambaran lingkaran merah tulang trabekular
biasanya kurang dari 1 cm.
17
Gambaran radiologis ditemukan daerah nidus radiolusen dan gambaran patologis dimana ditemukan lingkaran merah tulang trabekular
Terapi
Operatif, dengan melakukan eksisi lengkap daripada nidus.
Tulang sklerotik di sekitar nidus tidak perlu dieksisi, karena dengan eksisi
nidus, dengan sendirinya tulang skelerotik tersebut menghilang.
4.1.3. OSTEOBLASTOMA
Osteblastoma disebut juga osteoid osteoma raksasa.
Gambaran Klinik
Seperti osteoid osteoma ditemukan terutama pada dewasa muda dan lebih
sering pada laki-laki daripada wanita. Gejala nyeri lebih ringan daripada
osteoid osteoma dan lebih jarang terjadi. Kelainan ini merupakan 2,5% dari
seluruh tumor jinak tulang.
Lokasi
Pada tulang belakang dan tulang-tulang ceper lainnya, seperti ilium, iga
tulang jari, dan tulang kaki.
Pemeriksaan Radiologi
Terlihat daerah osteolitik dengan batas yang jelas serta adanya bintik-bintik
kalsifikasi. Diameter lesi bervariasi bias sampai beberapa cm.
Patologi
Gambaran patologis mirip osteoid osteoma tetapi gambaran sel dan
vaskularisasinya lebih menyolok.
Diagnosis Banding
18
Osteoid osteoma
Osteogenik sarcoma
Pengobatan
Eksisi tumor, kemudian rongga yang terjadi diisi dengan tulang dari tempat
lain (bone graft).
4.1.4. KONDROMA
Definisi
Lesi jinak yang terdiri atas tulang rawan hialin matur yang paling sering
timbul di tulang kecil tangan dan kaki.
Insidensi
Paling sering muncul pada decade 3-5 kehidupan,tetapi dapat pula muncul
di semua usia, tunggal atau jinak.
Frekuensi: 9,8% dari seluruh tumor jinak tulang.
Beberapa sindrom berkaitan dengan kondroma multiple:
1. Penyakit ollier:kondroma multiple mengenai satu sisi tubuh.
2. Sindrom maffuci:kondroma multiple dan tumor vascular
jinak(angiomioma)di jaringan lunak.
Patologi
Lesi batas tegas, biasanya tumbuh didalam rongga medular tulang
terutama pada tulang tangan,kaki,iga, dan tulang2 panjang. Jarang tapi
dapat di permukaan tulang.
Gejala biasanya benjolan yang tidak nyeri.
Mikroskopis: terdiri dari tulang rawan hialin matur,hiposeluler, dan
dipenuhi oleh kondrosit polos.
Kondroma soliter:hampir selalu tidak berbahaya.
Kondroma multiple:1/3 dari pasien condrosarcoma.
Pemeriksaan Radiologis
Daerah radiolusen yang bersifat sentral (enkondroma)antara metafisis dan
diafisis,mungkin dapat ditemukan sedikit ekspansi dari tulang. Pada tulang
yang matur dapat ditemukan adanya bintik2 kalsifikasi pada daerah lusen.
Terapi
19
Tidak selalu diperlukan. Apabila tumor bertambah besar atau ditemukan
adanya fraktur patologis maka tumor sebaiknya dikeluarkan melalui kuretase
kemudian diisi dengan jaringan tulang dari tempat lain(bone graft)
4.1.5. OSTEOKONDROMA
Figure 21-10 The development of an osteochondroma, beginning with an outgrowth from the epiphyseal cartilage.
Gambaran Klinis
Ditemukan pada remaja yang pertumbuhannya aktif dan pada dewasa muda.
Gejala nyeri bila terdapat penekanan pada bursa atau jaringan lunak sekitar.
Bejolan yang keras dapat ditemukan pada daerah sekitar lesi.
Lokasi
Biasanya pada daerah metafisis tulang panjang, khususnya femur distal, tibia
proksimal dan humerus proksimal. Juga dapat ditemukan pada tulang skapula
dan ilium.
Soliter dasar lebar atau kecil seperti tangkai
Multipel dikenal sebagai eksostosis herediter multipel atau diafisial
aklasia yang bersifat herediter dan diturunkan secara dominan gen mutan.
Pemeriksaan Radiologis
Ditemukan adanya penonjolan tulang yang berbatas tegas sebagai eksostosis
yang muncul dari metafisis tetapi terlihat lebih kecil dibanding pada
pemeriksaan fisik karena sebagian besar tumor diseliputi tulang rawan.
Tumor dapat bersifat tunggal atau multipel tergantung jenisnya.
Patologi
20
Ditemukan adanya tulang rawan hialin di daerah sekitar tumor dan terdapat
eksostosis yang berbentuk tiang di dalamnya. Lesi yang besar dapat
berbentuk gambaran bunga kol dengan degenerasi dan kalsifikasi di
tengahnya.
Pengobatan
Gejala penekanan pada jaringan lunak misalnya pembuluh darah atau saraf
atau tumor tiba-tiba membesar disertai nyeri perlu tindakan operasi
secepatnya, terutama bila pada orang dewasa.
4.1.6. KONDROBLASTOMA
Merupakan tulang jinak yang jarang ditemukan dan sering pada umur 10-25
tahun, lebih sering ditemukan pada laki-laki daripada wanita dengan
perbandingan 2:1. Dan merupakan salah satu dari dua neoplasma dengan
deferensiasi inkomplit tulang lunak, noplasma yang sejenis adalah
chondromiksoid fibroma. Insidensi kurang lebih 10 % dari semua neoplasma
tulang. Tahun 1931 Ladman mengklasifikasikan kondroblastoma sebagai
suatu variasi dari Giant cell tumor.
Lokasi
Kondromablastoma jinak berasal dari daerah epifisis dan berkembang ke arah
metafisis. Tumor terutama ditemukan pada tulang panjang, terutama epifisis
tibia proksimal, femur distal dan humerus proksimal.
Gambaran klinis
Pertumbuhan tumor ini sangat lambat. Gejala nyeri merupakan gejala gejala
yang utama khususnya pada sendi. Ada penulis yang menganggap bahwa
50% dari tumor ini dapat menjadi ganas.
Pemeriksaan
Pemeriksaan Radiologis :Pada foto Rontgen plain terlihat rekfaksi yang
jelas pada tulang kanselosa yang dapat melebar di luar dari daerah garis
epifisis. Bentuknya eksentrik dengan korteks yang tipis tetapi penetrasi keluar
jarang terjadi. Batas-batas tumor bersifat ireguler, tidak tegas disertai dengan
bintik-bintik kalsifikasi sebagai gambaran adanya deposisi kalsium. Tidak
ada bukti adanyanya metastasis, dan korteks intak.
21
Patologi : Gambaran patologi ditandai dengan gejala-gejala karakteristik dari
sel-sel yang banyak dan bersifat tidak berdiferensiasi dengan sel-sel yang
bulat atau poligonal dari sel-sel yang menyerupai kondroblas dengan sel-sel
raksasa inti banyak dari sel osteoklas yang diatur secara sendiri-sendiri atau
kelompok. Hanya ditemukan sedikit jaringan seluler dari jaringan matriks
tulang rawan yang disertai dengan kalsifikasi fokal dan jaringan retikulin.
Gambaran radiologis dengan batas tumor yang irreguler, tidak jelas dan adanya kalsifikasi, gambaran patologis ditemukan sel-sel bulat atau poligonal dan sel raksasa dengan inti banyak.
Terapi
Pengobatan yang biasanya dilakukan berupa kuretase diikuti bone graft.
4.1.7. FIBROMA KONDROMIKSOID
22
Gambaran Klinik
Merupakan tumor jinak yang jarang ditemukan dan sering pada umur 10-25
tahun, lebih sering pada laki-laki daripa wanita. Pertumbuhan sangat lambat.
Gejala khusus nyeri pada sendi. 50 % bias menjadi ganas.
Lokasi
Berasal dari daerha epifisis dan berkembang kea rah metafisis. Terutam
ditemukan pada epifisis tibia proksimal, femur distal, dan humerus proksimal.
Pemeriksaan Radiologis
Pada foto rontgen terlihat rarefaksi yang jelas pada tulang kanselosa yang
dapat melebar di luar dari daerah garis epifisis. Bentuk eksentrik dengan
korteks yang tipis tetapi penetrasi keluar jarang terjadi. Batas tumor bersifat
irregular, tidak tegas disertai dengan bintik-bintik kalsifikasi sebagai
gambaran adanya deposisi kalsium.
Patologi
Ditandai dengan gejala-gejala karakteristik dari sel-sel yang banyak dan
bersifat tidak berdeferensiasi dengan sel-sel yang bulat atau polygonal dari
sel-sel yang menyerupai kondroblas dengan sel-sel raksasa inti banyak dari
sel osteklas yang diatur secara sendiri-sendiri atau kelompok. Hanya
ditemukan sedikit jaringan seluler dari jaringan matriks tulang rawan yang
disertai dengan kalsifikasi fokal dan jaringan retikulin.
Pengobatan
Kuretase diikuti bone graft
4.1.8. HEMANGIOMA
Hemangioma adalah salah satu jenis kelainan pembuluh darah. Orang lebih
mengenalnya sebagai tanda lahir, sebenarnya hemangioma adalah tumor
pembuluh darah, tetapi tidak berbentuk benjolan. Hemangioma ini bisa
dijumpai pada bayi baru lahir.
Hemangioma, sekitar 60 % berada di sekitar kepala dan leher. Sekitar 25 %
berada di tubuh, dan 15 % terdapat di lengan atau kaki. Hemangioma juga
bisa muncul di lapisan bawah kulit ataupun organ dalam tubuh, seperti hati,
saluran pencernaan, dan otak.
23
Secara pasti, sampai saat ini belum diketahui apa yang menyebabkan
hemangioma ini. Akan tetapi, penyakit ini lebih cenderung menyerang:
1. Hemangioma lebih sering terjadi pada perempuan daripada laki-laki.
2. Lebih sering terjadi pada anak kembar.
3. Lebih sering dijumpai pada ras Kaukasia daripada ras Asia atau
Afrika
Tanda-Tanda
1. Tampak seperti tanda lahir, tetapi pertumbuhannya terjadi secara
cepat pada usia 6-12 bulan.
2. Pertumbuhan ini mulai menyusut dan melambat pada usia 1-7 tahun
dan tumor ini menciut pada usia 10-12 tahun, kebanyakan ada pula
yang menghilang pada usia 10-13 tahun.
3. Adanya pola merah terang yang timbul, terkadang dengan permukaan
bertekstur (kadang disebut hemangioma stroberi karena berwarna
merah seperti buah stroberi).
4. Pembuluh darah vena yang menyebar dari tumor juga bisa terlihat di
bawah kulit. Saat hemangioma mulai menyusut, warna merahnya
akan memudar. Bekas warna akhir itu umumnya akan hilang saat
anak berusia 7 tahun.
5. Untuk hemangioma yang muncul pada lapisan kulit lebih bawah
(hemangioma dalam), terlihat seperti lebam atau kebiru-biruan pada
kulit tapi terkadang juga malah tidak tampak sama sekali. Lebam ini
biasanya terlihat pada saat anak berusia 2-4 bulan.
Pencegahan
Untuk mendeteksi timbulnya hemangioma secara dini mungkin agak sulit.
Akan tetapi, jika anak telah lahir dan terlihat ada kelainan pada kulitnya,
seperti keterangan yang disebutkan pada tanda-tanda hemangioma, sebaiknya
segera berkonsultasi dengan dokter untuk mengatasi atau mencegah
perkembangan hemangioma lebih lanjut.
4.1.9. LIMFANGIOMA
Limfangioma merupakan tumor jinak yang berlokasi pada tulang dan
terbentuk dari saluran-saluran limfe, ditemukan terutama dalam bentuk kistik
24
yang berdilatasi. Bersifat multiple pada tulang dan mungkin disertai
limfangioma pada jaringan lunak.
4.1.10. TUMOR GLOMUS
Tumor jinak dangan sel-sel bulat yang uniform disertai denga struktur
vaskuler. Kemungkinan tumor berasal dari glomus neuro-mioarterial dengan
diameter tumor yang sangat kecil (0,5-1 mm), badan glomus terdapat pada
stratum retikulare kulit, yang berfungsi untuk mengontrol hubungan
pembuluh darah arteri dan vena. Sering terjadi pada falang terminal di bawah
kuku, memberi rasa nyeri yang hebat dan nyeri tekan pada falangs terminal.
Di bawah kuku mungkin ditemukan daerah kebiruan dengan nyeri tekan yang
hebat. Pemeriksaan radiologis mungkin ditemukan adanya erosi tulang
falangs terminal akibat tekanan pada tulang.
4.1.11. FIBROMA DESMOPLASTIK
Tumor jinak mengenai anak-anak dan dewasa, terutam pada tulang panjang
dan tulang pipih. Gejala pembengkakan dan nyeri.
Pemeriksaan radiologis ditemukan daerah trabekulasi yang berbatas tegas.
Salah satu atau seluruh korteks akan mengalami penipisan dan eskpansi.
Secara histologist tumor mirip tumor desmoid jaringan lunak lainnya.
Jaringan sangat kurang mengandung sel dengan nucleus yang ovoid dan
memanjang. Tumor cenderung mengalami rekurensi local setelah eksisi
sehingga perlu eksisi luas diikuti bone graft.
4.1.12. LIPOMA
Definisi
Tumor jaringan lumak yang sering ditemukan di jaringan subkutis orang
dewasa. Terkadang, tumor ini dapat timbul di dalam otot, organ abdomen,
toraks, dan susunan saraf pusat.
Pemeriksaan fisik
25
Bersifat soliter dan sporadic, jika kasus familial sifatnya dominan
autosomal lesi multiple.
Massa membesar perlahan dan jarang menimbulkan kesulitan pada pasien.
Makros: Massa kuning yang lunak
Letaknya superficial berbatas tegas, jika letaknya profundus batasnya
tidak tegas.
Pemeriksaan PA
Jaringan adipose matur yang tidak dapat dibedakan dengan jaringan lemak
normal.
Terapi
Eksisi total biasanya menyembuhkan.
4.1.13. NEUROFIBROMA DAN NEURILEMOMA
Neurofibroma merupakan tumor jinak pada tulang yang berkembang dari
jaringan saraf. Bedakan dengan neurofibromatosis pada jaringan lunak
(penyakit Von Recklinghausen).
Neurilemoma merupakan tumor jinak pada tulang yang dikenal schwannoma.
Jaringan terdiri atas jaringan fibrosa berinti kecil dan sitoplasma sinsial
dengan jaringan matriks yang tersusun atas jaringan retikuler yang longgar.
Lokasi terutama pada volar lengan bawah dan paergelangan tangan.
4.1.14. KISTA SOLITER
Penyebab tidak diketahui, mungkin akibat trauma atau gangguan
perkembangan.
Insidens
Jarang, hanya sekitar 6-8% tumor jinak, terutama pada umur 3-14 tahun
(80%) dan lebih sering pada pria dari wanita yaitu 2:1.
Pathogenesis
Belum diketahui.
Gambaran klinis
Sering dijumpai dengan fraktur patologis
Lokasi
26
Pada tulang panjang, terutama bagian atas.
Pemeriksaan Radiologis
Kista tampak di bagian tengah dan terdapat penipisan korteks tulang dan
ekspansi kista ke segala arah. Tampak radiolusen dan biasanya tidak
ditemukan pembentukan tulang baru.
Patologi
Metafisis bagian proksimal tulang humerus dan femur. Dinding kista terdiri
atas material seperti fibrin serta kalsifikasi jaringan ikat dan kadang trabekula
tulang.
Diagniosis Banding
Kista aneurisma tulang
Tumor sel raksasa
Dysplasia monostotik fibrosa
Pengobatan
Kuretase diikuti bone grafting sebagai pengobatan kuratif dan sekitar 40%
kista mengalami rekuransi. Radioterapi kurang bermanfaat dan dapat
berbahaya pada penderita remaja.
4.1.15. KISTA ANEURISMA
Insidens
Jarang ditemukan, 3-8% dari tumor jinak, terutama usia 10-20 tahun dan
ditemukan baik pria dan wanita.
Lokasi
Tulang belakng dan tulang panjang. Pada tulang panjang, daerah metafisis
kaput femur merupakan predileksi tersering pada tulang panjang.
Patologi
Ujung metafisis tulang pnajang. Bila mengenai remaja mengakibatkan
gangguan pertumbuhan.
Gambaran klinis
Lesi menonjol dan membengkak, bias tanpa nyeri. Nyeri pada vertebra dapat
menyebabkan nyeri kiriman (referred pain) pada sarat sensoris dan motoris
yang bersangkutan.
Pemeriksaan radiologis
27
Terlihat kista di bagian pinggir metafisis atau diafisis tulang panjang. Dapat
terlihat destruksi dan penipisan tulang. Pada bagian meduler batas tumor
dengan bagian yang normal tampak jelas.
4.1.16. KISTA JUXTA ARTIKULAR
Atau ganglion intraoseus merupakan suatu kelainan jinak yang bersifat kistik
dan biaasanya berisfat multilokuler yang teridiri atas jaringan fibrosa dengan
perubahan mukoid berlokasi pada tulang subkondral dekat pada sendi,
terutama bagian distal tibia atau humerus.
Insidens
Pada usia pertengahan. Lebih sering pada wanita daripada pria.
Patologi
Sebagai suatu kista sinovia tetapi tidak ditemukan lapisan sinovia di
dalamnya. Gambaran histology sama seperti ganglioan pada jaringan lunak.
Pemeriksaan radiologis
Daerah osteolitik berbatas tegas yang dilinhkari oleh daerah sklerosis.
Pengobatan
Kuretase dari kista dan diisi dengan bone graft.
4.1.17. DEFEK METAFISIS
Insidens
Jarang ditemukan dan terutama pada kelompok umur 10-20 tahun.
Lokasi
Tersering pada metafisis tulang femur distal.
Gambaran klinis
Rasa nyeri ringan pada lesi dan bengkak akibat secara spontan atau trauma.
Gejala berlangsung singkat kemudian fase tanpa gejala.
Pemeriksaan radiologis
Radiolusen menyebar pada sisi korteks samapai ke bagian tengah medulla
tulang. Terdapat pula trabekulasi dan penipisan tulang. Batas tumor ditandai
dengan jaringan sklerotik tipis, permukaan luar tulang mengalami erosi.
Patologi
28
Terdapat nodus-nodus dari jaringan fibrosa yang keras. Nodus ireguler
dipisahkan oleh jaringan sklerotik tulang atau tepi jaringan fibrosa ynag
keras. Korteks mengalami destruksi parsial atau komplit tapi juga mungkin
densitasnya bertambah dan diasumsikan terjadi penyembuhan yang tidak
komplit dari defek.
Diagnosis Banding
Periosteal kondroma
Tumor sel raksasa pembungkus tendon
Osteoid osteoma
Abses tulang kortikal
Tumor sel raksasa
Pengobatan
Kuretase diiikuti bone graft dan rekurensi jarang terjadi
4.1.18. GRANULOMA EOSINOFILIK
Insidens
Remaja (90%) usia 10-20 tahun, lebih sering pria dari wanita yaitu 2:1.
Lokasi
70% lesi pada tulang pipih seperti tulang tengkorak, rahang bawah , tulang
belakang, iga dan sisanya terjadi pada tulang panjang.
Gambaran Klinis
Lesi terlokalisir. Bila lesi dekat kulit dapat ditemukan penonjolan massa
(lunak). Demam ringan serta kemerahan pada daerah lesi, sehingga kadang
didiagnosis sebagai osteomielitis.
Pemeriksaan Radiologis
Terdapat destruksi tulang. Batas tumor jelas dan tidak jelas dan pada bagian
tepi tumor dapat terlihat reaksi sklerosis tulang setempat.
Diagnosis Banding
Penyakit Hodgkin
Limfoma non Hodgkin
Juvenile xantogranuloma
Non-ossifying granuloma
Pengobatan
29
Tumor jinak yang dapat sembuh dengan baik setelah kuretase sederhana atau
injeksi local steroid.
4.1.19. DYSPLASIA FIBROSA
Insidens
Jarang, hanya 4-6%, terutama pada anak-anak dan dewasa muda, lebih sering
pada wanita dari pria yaitu 3:1. Jenis monostotik lebih sering dari poliostotik.
Lokasi
Lesi monostotik sering pada femur, tibia, iga dan tulang rahang. Lesi
poliostotik sering pada anggota gerak bawah.
Gambaran Klinis
Bervariasi dari nyeri ringan samapi deformitas dan kecacatan. Jika terdapat
pada lutut dan panggul maka dapat terjadi fraktus patologis.
Pemeriksaan Radiologis
Terlihat opak, jarinngan fibrosa tampak lebih tranlusen, korteks tulang
menipis dan eksentrik. Dapat terjadi erosi pada tulang.
Patologi
Jaringan ikat fibrosa mengandung trabekula tulang seperti pusaran dari sel
spindle.
Diagnose Banding
Kista soliter tulang
Kondroma soliter
Enkondromatosis multiple
Osteogenik sarcoma
Pengobatan
Rasa nyeri dan adanya deformitas merupakan indikasi utama untuk tindakan
bedah. Kuretase dan grafting dilakukan pada lesi di daerah tulang panjang.
Reseksi komplit pada lesi yang terlokalisir, misalnya pada tulang iga.
Manipilasi dan imobilisas dilakukan untuk mencegah fraktur patologis.
4.1.20. MIOSITIS OSIFIKANS
30
Merupakan kalus jaringan lunak. Kalus terbentuk pada fraktur tulang, tetapi
kalus disini merupakan penyimpangan yang jarang terjadi akibat reaksi
jaringan lunak terhadap suatu trauma.
Gambaran Klinis
Massa lembek dan membesar dalam beberapa hari sampai beberapa minggu
dengan rasa nyeri akut dengan pertumbuhan cepat (khas).
Insidens
Lima kali lebih sering disbanding osteosarkoma, usia 10-80 tahun tapi
50%dari penderita berusia 20-30 tahun (90% menyerang usia di atas 30
tahun) dan 2/3 dari penderita dalah pria.
Lokasi
Tersering pada ekstremitas, tapi lesi pada muskulus gluteus dan jaringan
paravaginal akibat trauma persalinan. Umumnya pada lapisan otot, dapat pula
subkutan.
Patologi
Hemoragik fokal dan deposisi fibrin akibat trauma. Kemudian terjadi
proliferasi sel sebagai bagian dari proses penyembuhan. Bagian tengah luka
diasosiasikan sebagai jaringan nekrotik, hemoragik, dan fibrotic.
Pemeriksaan Radiologis
Gambaran osifikasi pada bagian perifer lesi pada minggu ke-23. Minggu ke-6
atau lebih osifikasi pada seluruh daerah mulai perifer samapai ke bagian
tengah lesi.
Diagnosis Banding
Bedakan dengan osteosarkoma jaringan lunak.
Pengobatan
Pertumbuhannya berkurang cepat setelah minggu ke-4 dan pertumbuhan
berhenti setelah minggu ke-6 dan ke-7. Bila massa tetap membesar setelah
lebih dari 8 minggu, diagnosis ke osteosarkoma atau proses lain.
4.1.21. TUMOR BROWN
Manifestasi lanjut patologik-radiologik dari suatu hiperparatiroidisme. Istilah
tumor brown beasal dari warna tumor yang mengandung osteoklast berwarna
31
coklat. Tumor sel raksasa juga ditemukan pada penyakit paget dan tahap awal
tumor sel raksasa epifisis, sehingga terkadang agak sulit membedakannya.
Insidens
Jarang ditemukan, 20 kali lebih jarang disbanding tumor sel raksasa.
Patologi
Osteklast mirip sel raksasa daan stroma sel. Sel raksasa lebih banyak di
daerah hemoragik dan fibrosis disbanding sel raksasa pada keganasan.
Pemeriksaan histologik dapat dibedakan dengan penyakit paget.
Bila ditemukan saluran resorbsi atau tunneling maka diagnosis mengarah ke
hiperparatiroidisme. Bila Nampak gambaran mozaik pada penipisan trabekula
tulang maka diagnosis pada penyakit paget.
Pengobatan
Kuretase meskipun rekurensinya cukup tinggi. Eksisi lebar pada lesi
dianjurkan dengan menggunakan teknik mikrosurgeri untuk mengurangi
kemungkina rekurensi.
4.2. TUMOR GANAS
4.2.1. OSTEOSARKOMA
Merupakan tumor yang pembentukannya berasal dari seri osteoblastik dari
sel-sel mesenkim primitif. Neoplasma mesnkim ganas yang sel neoplastiknya
menghasilkan osteoid. Jenis :
1. Primer muncul de novo
2. Sekunder timbul sebagai komplikasi proses yang lebih mendasar,
seperti penyakit paget pada tulang atau terpapar radiasi.
Gambaran Klinis
Tumor ini sangat ganas dan menyebar sangat cepat pada periosteum dan
jaringan ikat di luarnya.
Ditemukan terutama pada umur 10-20 tahun dan lebih sering pada pria.
Gejala pertama yang muncul adalah nyeri yang bersifat konstan dan
bertambah hebat pada malam hari. Biasanya datang dengan tumor yang besar
atau karena fraktur patologis. Gejala umum lain seperti anemia, penurunan
berat badan serta nafsu makan berkurang.
32
Osteosarkoma sekunder timbul pada kelompok usia yang lebih tua daripada
primer. Paling sering terbentuk berkaitan dengan penyakit paget pada tulang
atau terpapar radiasi dan walaupun jarang displasia fibrosa, infark tulang atau
osteomielitis kronis. Tumor ini sangat agresif dan kurang berrespon terhadap
terapi yang ada saat ini.
Lokasi
Sering di daerah metafisis tulang panjang terutama pada femur distal dan
tibia proksimal dan dapat pula ditemukan pada radius distal dan humerus
proksimal.
Pemeriksaan Radiologis
Tergantung kelainan yang terjadi:
a. Tipe osteolitik proses destruksi lebih menonjol
b. Tipe osteoblastik pembentukan tulang lebih menonjol
c. Tipe campuran terdapat proses osteolitik dan osteoblastik seimbang
Pertumbuhan tumor yang cepat mengakibatkan destruksi tulang dan reaksi
periosteum. Dari reaksi periosteum, hanya sisanya yaitu pada bagian tepi
yang masih terlihat yang memberikan gambaran radiologik khas sebagai
sudut segitiga, yaitu segitiga codman. Juga ditemukan adanya bagian korteks
yang terputus dan tumor menembus ke jaringan sekitarnya dan membentuk
garis pembentukan tulang yang radier ke arah luar yang berasal dari korteks
dan dikenal sebagai sunburst appereance.
Sering kali diperlukan pemeriksaan radiologis lainnya seperti CT-Scan dan
MRI. Pemeriksaan foto toraks dilakukan sebagai prosedur rutin sekaligus
untuk follow up adanya metastasis pada paru-paru.
Patologi
Secara histologis mempunyai gambaran dari jaringan tulang atau osteoid
serta gambaran pleomorf jaringannya. Tulang dan osteoid akan menghasilkan
jaringan lunak atau jaringan miksoid. Dan juga mungkin ada daerah jaringan
tumor dengan sel-sel spindle. Pembentukan jaringan tulang harus dibedakan
dari pembentukan reaksi tulang. Pembentukan osteoid oleh sel mesenkim
ganas tersebut terlihat dalam bentuk pulau trabekulae primitif yang dikeliling
oleh cincin osteoblas ganas. Jumlah osteoid sangat bervariasi pada tumor
yang berlainan tetapi harus ada untuk menegakkan diagnosis osteosarkoma.
Sel mesenikim neoplastik munglin berbentuk lonjong dan seragam atau
33
pleomorfik, dengan nukleus aneh hiperkromatik disertai banyak gambaran
mitotik. Sel raksasa yang kadang-kadang disangka osteoklas sering
ditemukan. Pemeriksaan histokimia dapat menunjukkan adanya aktivitas
alkali fosfatase.
Figure 21-9 Osteosarcoma. A, Mass involving the upper end of the tibia. The tan-white tumor fills most of the medullary cavity of the metaphysis and proximal diaphysis. It has infiltrated through the cortex, lifted the
periosteum, and formed soft tissue masses on both sides of the bone. B, Histologic appearance, with coarse, lacelike pattern of neoplastic bone (arrow) produced by anaplastic tumor cells. Note the wildly aberrant mitotic
figures (arrowheads).
Diagnosis Banding
1. Osteomielitis kronis
2. Osteoblastoma
3. Fraktur stress
4. Osteoid osteoma
5. Parosteal osteoma
Pengobatan
Pengobatan terbaik adalah amputasi tulang di atas tumor atau persendian di
atas tumor dan dilkukan disartikulasi. Pengobatan tambahan yang dapat
diberikan berupa kemoterapi atau radioterapi atau kombinasi keduanya.
Prognosisnya sangat jelek, dimana 90% penderita meninggal sebelum tiga
tahun dengan cara pengobatan apapun yang dilakukan. Biasanya terjadi
metastasis melalui sirkulasi darah.
4.2.2. KONDROSARKOMA
34
Kondrosarkoma ialah tumor ganas dengan ciri khas pembentukan jaringan
tulang rawan oleh sel-sel tumor. Tumor ganas ini merupakan tumor ganas
tulang primer terbanyak kedua setelah osteosarkoma, yakni 10% dari semua
tumor ganas tulang. Kondrosarkoma terdiri dari sel-sel kartilago (tulang
rawan) anaplastik yang berkembang menjadi ganas. Kondrosarkoma biasanya
ditemukan pada daerah tulang femur, humerus, kosta dan bagian permukaan
pelvis. Tumor ini memiliki banyak ciri dan bentuk perkembangan. Dari
pertumbuhan yang lambat hingga pertumbuhan metastasis yang agresif.
Kondrosarkoma dapat dibagi menjadi kondrosarkoma primer dan sekunder.
Untuk keganasan yang berasal dari kartilago itu sendiri disebut
kondrosarkoma primer. Sedangkan apabila merupakan bentuk degenerasi
keganasan dari penyakit lain seperti enkondroma, osteokondroma dan
kondroblastoma disebut kondrosarkoma sekunder. Kondrosarkoma sekunder
kurang ganas dibandingkan kondrosarkoma primer. Kondrosarkoma dapat
diklasifikasi menjadi tumor sentral atau perifer berdasarkan lokasinya di
tulang.
Epidemiologi
Kondrosarkoma lebih sering ditemukan pada pria daripada wanita. Meskipun
tumor ini dapat terjadi pada seluruh lapisan usia, namun terbanyak pada usia
30-45 tahun. Tujuh puluh enam persen, kondrosarkoma primer berasal dari
dalam tulang (sentral) sedangkan kondrosarkoma sekunder banyak ditemukan
berasal dari tumor jinak seperti osteokondroma atau enkondroma yang
mengalami transformasi. Pasien dengan ollier’s disease (enkondromatosis
multipel) atau maffucci’s syndrome (enkondroma multipel + hemangioma)
memiliki resiko lebih tinggi untuk menjadi kondrosarkoma daripada orang-
orang normal dan sering sekali muncul pada dekade ketiga dan keempat.
Predileksi
Berdasarkan bentuk tulang, kondrosarkoma dapat mengenai tulang pipih dan
bagian epifisis tulang panjang. Kondrosarkoma dapat terkena pada berbagai
lokasi namun predileksi terbanyak pada lokasi proksimal seperti femur,
pelvis, dan humerus. Selain itu dapat pula mengenai rusuk, tulang
kraniofasial, sternum, skapula dan vertebra. Tumor ini jarang mengenai
tangan dan biasanya merupakan bentuk keganasan atau komplikasi dari
sindrom enkondromatosis multipel.
35
Etiologi
Etiologi kondrosarkoma masih belum diketahui secara pasti. Bberdasarkan
penelitian yang terus berkembang didapatkan bahwa kondrosarkoma
berhubungan dengan tumor-tumor tulang jinak seperti enkondroma atau
osteokondroma sangat besar kemungkinannya untuk berkembang menjadi
kondrosarkoma. Tumor ini dapat juga terjadi akibat efek samping dari terapi
radiasi untuk terapi kanker selain bentuk kanker primer. Selain itu, pasien
dengan sindrom enkondromatosis seperti Ollier disease dan Maffucci
syndrome, beresiko tinggi untuk terkena kondrosarkoma.
Patofisiologi
Patofisiologi kondrosarkoma primer maupun sekunder adalah terbentuknya
kartilago oleh sel-sel tumor tanpa disertai osteogenesis. Sel tumor hanya
memproduksi kartilago hialin yang mengakibatkan abnormalitas
pertumbuhan tulang dan kartilago. Secara fisiologis, kondrosit yang mati
dibersihkan oleh osteoklas kemudian dareah yang kosong itu, diinvasi oleh
osteoblas-osteoblas yang melakukan proses osifikasi. Proses osifikasi ini
menyebabkan diafisis bertambah panjang dan lempeng epifisis kembali ke
ketebalan semula. Seharusnya kartilago yang diganti oleh tulang di ujung
diafisis lempeng memiliki ketebalan yang setara dengan pertumbuhan
kartilago baru di ujung epifisis lempeng. Namun pada kondrosarkoma proses
osteogenesis tidak terjadi, sel-sel kartilago menjadi ganas dan menyebabkan
abnormalitas penonjolan tulang, dengan berbagai variasi ukuran dan lokasi.
Proses keganasan kondrosit dapat berasal dari perifer atau sentral. Apabila
lesi awal dari kanalis intramedular, di dalam tulang itu sendiri dinamakan
kondrosarkoma sentral sedangkan kondrosarkoma perifer apabila lesi dari
permukaan tulang seperti kortikal dan periosteal. Tumor kemudian tumbuh
membesar dan mengikis korteks sehingga menimbulkan reaksi periosteal
pada formasi tulang baru dan soft tissue.
Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan
meliputi pemeriksaan radiologi dan patologi anatomi.
Diagnosis klinis
36
Manifestasi klinis kondrosarkoma ini sangat beragam. Pada umumnya
penyakit ini memiliki perkembangan yang lambat, kecuali saat menjadi
agresif.
Gejala kondrosarkoma
Berikut adalah gejala yang bisa ditemukan pada kondrosarkoma:
1. Nyeri
Nyeri merupakan gejala yang paling banyak ditemukan. Sekitar 75%
pasien kondrosarkoma merasakan nyeri. Gejala nyeri yang
ditimbulkan tergantung pada predileksi serta ukuran tumor. Gejala
dini biasanya berupa nyeri yang bersifat tumpul akibat pembesaran
tumor yang perlahan-lahan. Nyeri berlangsung lama dan memburuk
pada malam hari. Saat istirahat nyeri tidak menghilang. Nyeri
diperberat oleh adanya fraktur patologis.
1. Pembengkakan
Pembengkakan lokal biasa ditemukan.
2. Massa yang teraba
Teraba massa yang diakibatkan penonjolan tulang.
3. Frekuensi miksi meningkat
Manifestasi klinis ini ditemukan pada kondrosarkoma di pelvis.
Namun semua manifestasi klinis ini tidak selalu ada di setiap kondrosarkoma.
Gejala yang ditimbulkan tergantung dari gradenya. Pada grade tinggi, selain
pertumbuhan tumor cepat juga disertai nyeri yang hebat. Sedangkan pada
grade rendah, pertumbuhan tumor lambat dan biasanya disertai keluhan orang
tua seperti nyeri pinggul dan pembengkakan.
Pemeriksaan radiologi
Pemeriksaan radiologi merupakan pemeriksaan penting dalam usaha
penegakan diagnosis tumor. Pada kondrosarkoma, pemeriksaan radiologi
yang dapat dilakukan meliputi foto konvensional, CT scan, dan MRI. Selain
itu, kondrosarkoma juga dapat diperiksa dengan USG dan Nuklear Medicine.
Foto konvensional
Foto konvensional merupakan pemeriksaan penting yang dilakukan untuk
diagnosis awal kondrosarkoma. Baik kondrosarkoma primer atau sentral
memberikan gambaran radiolusen pada area dekstruksi korteks. Bentuk
destruksi biasanya berupa pengikisan dan reaksi eksternal periosteal pada
37
formasi tulang baru. Karena ekspansi tumor, terjadi penipisan korteks di
sekitar tumor yang dapat mengakibatkan fraktur patologis. Scallop erosion
pada endosteal cortex terjadi akibat pertumbuhan tumor yang lambat dan
permukaan tumor yang licin. Pada kondrosarkoma, endosteal scalloping
kedalamannya lebih dari 2/3 korteks, maka hal ini dapat membedakan
kondrosarkoma dengan enkondroma. Gambaran kondrosarkoma lebih agresif
disertai destruksi tulang, erosi korteks dan reaksi periosteal, jika
dibandingkan dengan enkondroma.
Tidak ada kriteria absolut untuk penentuan malignansi. Pada lesi malignan,
penetrasi korteks tampak jelas dan tampak massa soft tissue dengan
kalsifikasi. Namun derajat bentuk kalsifikasi matriks ini dapat dijadikan
patokan grade tumor. Pada tumor yang agresif, dapat dilihat gambaran
kalsifikasi matriks iregular. Bahkan sering pula tampak area yang luas tanpa
kalsifikasi sama sekali. Destruksi korteks dan soft tissue di sekitarnya juga
menunjukkan tanda malignansi tumor. Jika terjadi destruksi dari kalsifikasi
matriks yang sebelumnya terlihat sebagai enkondroma, hal tersebut
menunjukkan telah terjadi perubahan ke arah keganasan menjadi
kondrosarkoma.
CT scan
Dari 90% kasus ditemukan gambaran radiolusen yang berisi kalsifikasi
matriks kartilago. Pada pemeriksaan CT scan didapatkan hasil lebih sensitif
untuk penilaian distribusi kalsifikasi matriks dan integritas korteks. Endosteal
cortical scalloping pada tumor intramedullar juga terlihat lebih jelas pada CT
scan dibandingkan dengan foto konvensional. CT scan ini juga dapat
digunakan untuk memandu biopsi perkutan dan menyelidiki adanya proses
metastase di paru-paru.
Pemeriksaan patologi anatomi
Gambaran makroskopis pada kebanyakan tumor memperlihatkan sifat
kartilaginosa; besar dengan penampilan berkilau dan berwarna kebiru-biruan.
Secara mikroskopis, beberapa tumor berdiferensiasi baik dan sulit dibedakan
dengan enkondroma bila hanya berdasakan pada gambaran histologis saja.
Kecurigaan kearah keganasan apabila sel berinti besar, inti multipel dalam
suatu sel tunggal atau adanya beberapa kondroblas dalam satu lakuna.
38
Diantara sel tersebut terdapat matriks kartilaginosa yang mungkin disertai
dengan kalsifikasi atau osifikasi.
Konfirmasi patologi anatomi diperlukan untuk diagnosis dan optimalisasi
manajemen terapi. Biopsi sering dilakukan sebagai langkah awal penanganan.
Biopsi perkutaneus dengan tuntunan imaging akan sangat membantu pada
beberapa kasus tertentu. USG dilakukan sebagai penuntun biopsi jarum halus
pada soft tissue, sedangkan CT scan digunakan sebagai penuntun untuk
biopsi jarum halus pada tulang. Perubahan patologis antara tumor jinak dan
tumor ganas grade rendah sangat sulit dinilai. Biopsi jarum halus kurang baik
untuk memastikan diagnostik patologis dan biasanya sering dikonfirmasi
dengan biopsi bedah terbuka.
Klasifikasi kondrosarkoma berdasarkan patologi anatomi:
1. Clear cell chondrosarcoma:
Clear cell chondrosarcoma termasuk grade rendah dengan
pertumbuhan yang lambat dan secara khas terdapat di epifisis tulang-
tulang tubular terutama pada femur dan humerus.
Sesuai dengan namanya, biopsi dari tumor ini akan menunjukkan
clear cell dengan banyak vakuola besar. Akan tampak pula lobular
cartilaginous di dalam clear cells, multinucleated giant cells, mitosis
sedikit, dan susunan matriks menjadi sedikit disertai kalsifikasi fokal.
2. Mesenchymal chondrosarcoma
Di bawah mikroskop, selnya berbentuk lingkaran kecil/oval dari
spindled neoplastic cells dengan gumpalan ireguler kromatin dan
nukleoli. Terjadi peningkatan perubahan mitosis dan penipisan
kartilago.
3. Dedifferentiated chondrosarcoma
Dediffentiated chondrosarcoma sekitar 10% dari seluruh tipe
kondrosarkoma. Sifat khasnya adalah gabungan antara grade rendah
kondrosarkoma dan proses keganasan degeneratif, di mana terjadi
keganasan soft tissue yang utuh sehingga tidak dapat diidentifikasi
lagi sebagai keganasan kartilago. Biasanya pada pasien berusia 60
tahun ke atas.
39
Pada gambaran patologi anatomi tampak ikatan antara sel kartilago
dan nonkartilago, stroma kondroid, sel kondrosit mengecil dan
nukleus padat dengan disertai beberapa pembesaran.
4. Juxtacortical chondrosarcoma
Juxtacortical chondrosarcoma merupakan 2% dari seluruh
kondrosarkoma. Lesi umumnya terletak pada bagian metafisis femur,
jarang pada diafisis.
Figure 21-11 Chondrosarcoma. A, Islands of hyaline and myxoid cartilage expand the medullary cavity and grow through the cortex to form a sessile paracortical mass. B,
Anaplastic chondrocytes within a chondroid matrix.
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan kondrosarkoma merupakan bentuk kerja tim antara dokter
dengan profesional kesehatan lainnya. Para radiologist, diperlukan untuk
40
melihat faktor- faktor untuk evaluasi kecepatan perkembangan tumor,
diagnosis spesifik, dan pembesaran tumor. Perawat dan ahli gizi, terlibat
menjelaskan kepada pasien efek samping dari penanganan kondrosarkoma
dan memberikan dorongan kesehatan makanan untuk membantu melawan
efek samping tersebut.
Jenis terapi yang diberikan kepada pasien tergantung pada beberapa hal
seperti:
1. Ukuran dan lokasi dari kanker
2. Menyebar tidaknya sel kanker tersebut.
3. Grade dari sel kanker tersebut.
4. Keadaan kesehatan umum pasien
Pasien dengan kondrosarkoma memerlukan terapi kombinasi pembedahan
(surgery), kemoterapi dan radioterapi.
1. Surgery
Langkah utama penatalaksanaan kondrosarkoma pembedahan karena
kondrosarkoma kurang berespon terhadap terapi radiasi dan
kemoterapi. Variasi penatalaksanaan bedah dapat dilakukan dengan
kuret intralesi untuk lesi grade rendah, eksisi radikal, bedah beku
hingga amputasi radikal untuk lesi agresif grade tinggi. Lesi besar
yang rekuren penatalaksanaan paling tepat adalah amputasi.
2. Kemoterapi
Kemoterapi, meskipun bukan yang paling utama, namun ini
diperlukan jika kanker telah menyebar ke area tubuh lainnya. Terapi
ini menggunakan obat anti kanker (cytotoxic) untuk menghancurkan
sel-sel kanker. Namun kemoterapi dapat memberikan efek samping
yang tidak menyenangkan bagi tubuh. Efek samping ini dapat
dikontrol dengan pemberian obat.
3. Radioterapi
Prinsip radioterapi adalah membunuh sel kanker menggunakan sinar
berenergi tinggi. Radioterapi diberikan apabila masih ada residu
tumor, baik makro maupun mikroskopik. Efek samping general
radioterapi adalah nausea dan malaise. Efek samping ini dapat
diminimalkan dengan mengatur jarak dan dosis radioterapi.
Prognosis
41
Prognosis untuk kondrosarkoma ini tergantung pada ukuran, lokasi dan grade
dari tumor tersebut. Usia pasien juga sangat menentukan survival rate dan
prognosis dari penyakit ini. Pasien anak-anak memiliki mortalitas yang lebih
tinggi dibandingkan dengan pasien dewasa.
Penanganan pada saat pembedahan sangat menentukan prognosis
kondrosarkoma karena jika pengangkatan tumor tidak utuh maka rekurensi
lokal bisa terjadi. Sebaliknya apabila seluruh tumor diangkat, lebih dari 75%
penderita dapat bertahan hidup. Rekurensi kondrosarkoma biasa terjadi 5–10
tahun setelah operasi dan tumor rekuren bersifat lebih agresif serta bergrade
lebih tinggi dibanding tumor awalnya. Walaupun bermetastasis, prognosis
kondrosarkoma lebih baik dibandingkan osteosarkoma.
4.2.3. OSTEOKLASTOMA
Gambaran Klinis
Osteoklastoma merupakan tumor tulang yang mempunyai sifat dan
kecenderungan untuk berubah menjadi ganas dan agresif sehingga
dikategorikan sebagai tumor ganas.
Sering ditemukan pada umur 20-40 tahun dan lebih sering pada wanita.
Gejala utama adalah nyeri serta pembengkakan terutama pada lutut dan
mungkin ditemukan efusi sendi serta gangguan gerakan pada sendi. Mungkin
juga penderita datang dengan gejala fraktur.
Lokasi
Terutama pada daerah epifisis tulang panjang, khususnya pada daerah lutut
yaitu tibia proksimal, femur distal, humerus proksimal, radius distal. Sisanya
pada daerah pelvis dan sakrum.
Pemeriksaan radiologis
Terlihat daerah radiolusen, lesi kistik yang eksentrik pada ujung-ujung tulang
yang dibatasi oleh tulang subkondral. Korteks tulang tampak menipis dan
menggembung (berbentuk balon) biasanya pada satu sisi permukaan sendi.
Bayangan tumor bersifat radiolusen dan dapat ditemukan adanya trabekulasi
berbentuk seperti gelembung sabun.
Patologi
42
Tumor sel raksasa yang konvensional merupakan lesi soliter dan ditemukan
sel raksasa multinukleus menyerupai osteoklas, serta sel stroma pada daerah
epifisi pada tulang orang dewasa, bersifat agresif dengan sel-sel atipik dan
gambaran mitosis. Ditemukan jaringan yang kaya vaskularisasi tapi hanya
sedikit jaringan kolagen.
Figure 21-15 Benign giant-cell tumor showing abundant multinucleated giant cells and a background of mononuclear cells.
Diagnosis Banding
a. Hiperparatiroidisme
b. Granuloma yang sudah sembuh
Kedua kelainan ini dapat membingungkan karena terdapat perdarahan, sel-sel
raksasa serta destruksi tulang.
Pengobatan
Tergantung dari staging tumor.
Berbatas tegas, pertumbuhan lambat, sifat histologis jinak dengan
kuretase yang baik dan ruang yang tersisa dapat diisi dengan bone graft
atau semen metilmetakrilat.
43
Lebih agresif dan cenderung mengalami rekurensi eksisi dan diikuti
dengan bone graft atau pemakaian protesis.
GCT ini mempunyai sifat ganas dan cenderung bermetastasis sehingga
diperlukan reseksi radikal atau amputasi.
4.2.4. SARCOMA EWING
Gambaran klinis
Sarkoma ewing adalah tumor ganas yang berasal dari sumsum tulang dengan
frekuensi sebanyak 5% dari seluruh tumor ganas tulang, terutama ditemukan
pada umur 10-20 tahun dan lebih sering pada laki-laki daripada perempuan.
Gejala terutama berupa nyeri dan pembengkakan pada daerah tumor dan
terdapat gejala umum lainnya seperti kaheksia, nyeri tekan pada tumor dan
laju endap darah. Tumor ini ganas, berkembang secara cepat dan penderita
meninggal dalam 3-18 bulan pertama.
Lokasi
Tumor ini terdapat pada daerah diafisis dan metafisis tulang panjang seperti
femur, tibia, humerus dan fibula atau pada tulang pipih seperti pada pelvis
dan scapula.
Pemeriksaan radiologis
Terlihat destruksi pada daerah lesi terutama pada diafisis disertai dengan
pembentukan tulang baru sepanjang diafisis tulang panjang berbentuk
fusiform di luar lesi yang merupakan suatu tanda khas yang disebut onion
skin appearance. Tumor dapat meluas sampai ke jaringan lunak dengan
garis-garis osifikasi yang berjalan radier disertai dengan reaksi periosteal
tulang yang memberikan gambaran yang disebut sunray appearance serta
terdapat segitiga Codman sehingga tumor dapat disalahinterpretasikan
sebagai osteogenik sarcoma. Pemeriksaan radiologis lain yang dapat
dilakukan adalah scanning radioisotope dimana daerah lesi akan
memperlihatkan peninggian aktivitas.
Patologi
Tumor terdri atas jaringan dengan gambaran histologist uniform dengan sel
kecil dan nucleus yang bulat yang sulit ditentukan batasnya dengan batas
44
sitoplasma. Sel-sel ini berbentuk polihidral tanpa aturan da tidak ditemukan
substansi dasarnya.
Figure 21-14 Ewing sarcoma. Sheets of small round cells with scant, cleared cytoplasm.
Diagnosis banding
1. Osteomielitis
2. Granuloma eosinofilik
3. Sarcoma sel reticulum tulang
4. Osteogenik sarcoma
5. Metastasis dari neuroblastoma
Terapi
Radioterapi merupakan pilihan pertama dan tindakan amputasi dapat
dipertimbangkan. Pemberian sitostatika dapat dilakukan tetapi hasilnya
biasanya mengecawakan.
4.2.5. SARCOMA RETIKULUM
Gambaran Klinis
45
Dapat terjadi pada setiap umur terutama di atas 20 tahun (30-40 tahun).
Gejala yang menonjol adalah nyeri serta fraktur patologis.
Lokasi
Pada tulang panjang.
Pemeriksaan Radiologis
Bintik-bintik destruksi tulangpada daerah sumsum tulang. Lesi multiple pada
pemeriksaan radioisotope.
Patologi
Sel bulat pleomorf dengan batas sitoplasma jelas. Nucleus bentuk tapat kuda
terlihat jelas. Jaringan stroma kadang mengandung serabut retikuler dan
terletak secara uniform di antara sel-sel tumor.
Diagnosis Banding
Osteomielitis
Granuloma eosinofilik
Sarcoma sel reticulum tulang
Osteogenik sarcoma
Metastasis dari neuroblastoma
Pengobatan
Kemoterapi dan reseksi radikal
4.2.6. LIMFOSARKOMA
Tumor ganas tulang yang jarang sekali ditemukan dan harus dibedakan
dengan tumor tulang sekunder akibat limfosarkoma.
4.2.7. MYELOMA MULTIPLE
Insidensi
Tumor ganas tulang yang sering ditemukan yaitu 17% dari seluruh tumor
ganas organ tubuh serta menempati peringkat ketiga dari tumor ganas tulang.
Ditemukan terutama pada umur 40-70 tahun, jarang dibawah 30 tahun dan
lebih sering ditemukan pada laki-laki daripada wanita dengan perbandingan
2:1.
Lokasi
46
Tumor ini berasal dari sumsum tulang dan menyebar ke tulang yang lain.
Lokasi yang paling sering terkena adalah tulang belakang, panggul, iga,
sternum, dan tengkorak.
Patologi
Gambaran patologis mieloma multiple memperlihatkan adanya kelainan
bersifat multiple yang difus pada tulang dengan karakteristik sel-sel bulat dari
sel plasma dengan bentuk dan tingkat maturasi yang berbeda.
Gambaran Klinis
Nyeri yang menetap
Nyeri pinggang kadang-kadang disertai nyeri radikuler serta
kelemahan anggota gerak
Anemia, kakheksia, anoreksia, muntah-muntah, gangguan psikis dan
kesadaran
Disertai fraktur patologis terutama pada vertebre karena proses
destruksi yang keras
Pemerikasaan Penunjang
Pemeriksaan Radiologis
Densitas tulang terlihat berkurang akibat osteoporosis dengan daerah-daerah
osteolitik yang bulat dan rarefaksi pada sumsum tulang. Gambaran ini bisa
berbentuk lubang-lubang pukulan yang kecil (punched out) yang bentuknya
bervariasi serta daerah radiolusen yang berbatas tegas. Mungkin ditemukan
penipisan korteks tulang.
Pemeriksaan Laboratorium
1. Pemeriksaan biopsi sumsum tulang
2. Pemeriksaan darah yaitu apusan darah akan memperlihatkan sel-sel
palsma
3. Pemeriksaan urine Bence-Jones positif < 50%
Terapi
Radioterapi dan Kemoterapi yang akan mengurangi gejala nyeri dan dapat
memperpanjang usia penderita. Bila terdapat fraktur patologis dilakukan
fiksasi interna dan rongga yang terjadi diisi dengan semen metil metakrilat.
Prognosis
Harapan hidup dalam 5 tahun hanay 10% dan penderita umumnya meninggal
dalam 2 tahun setelah didiagnosis.
47
4.2.8. ANGIOSARKOMA
Angiosarkoma sangat jarang ditemukan. Lesi pada kelainan ini merupakan
lesi multiple pada satu tulang, kemudian dengan sangat cepat akan metastasis
ke tulang sekitarnya atau menuju ke paru
Lympangioma yang tumbuh cepat dapat mengakibatkan destruksi tulang luas
(massive osteolysis) dan memberikan gambaran X-Ray dissapearing bone
atau phantom bone
Lokasi
Terutama pada tulang panjang pada diafisis tulang
Klinis: nyeri yang berat pada bagian diafisis tulong terutama tulang
ekstremitas bawah
Radiologi: terdapat gambaran lesi pada mid-diafisis ataupun ipsilateral tulang
CT Scan thorak menunjukkan nodule pada paru, jika dilakukan biopsy akan
ditegakkan diagnosis angiosarkoma derajat tinggi.
Terapi
Jika sudah ditemukan metastasis jauh, maka terapi pembedahan bukan lagi
terapi pilihan, terapi hanya untuk menghindari fraktur patologis.
Terapi dengan radiasi dan adjuvant dapat diberikan.
Prognosis
Jika tumor tidak menunjukkan respon terhadap radiasi, maka dimungkinkan
pasien hanya dapat bertahan sampai 1 tahun setelah diagnosis ditegakkan
4.2.9. FIBROSARKOMA
Definisi
Tumor ganas yang berasal dari jaringan lunak endosteal dan menghasilkan
kolagen.
Dapat bersifat primer dan sekunder (karena penyakit Paget).,
Insidennya 5-7% dari seluruh tumor ganas tulang.
Ditemukan pada umur 20-60 tahun.
Umumnya penderita dating dengan keluhan pembengkakan atau fraktur
patologis.
48
Lokasi
Metafisis femur dan tibia, dapat meluas ke epifisis.
Umumnya bersifat sentral, tetapi kadang-kadang bersifat eksentrik.
Pemeriksaan Radiologis
Tumot terlihat berbentuk lobulasi dan trabekulasi irregular (melting away).
Reaksi subperiosteal tulang, tetapi tidak terdapat pembentukan tulang baru.
Bisanya terdapat pada bagian sumsum, tapi dapat juaga mengenai korteks
yang mengakibatkan erosi dan penipisan korteks tulang dan ditemukan
gambaran osteolitik.
Pemeriksaan PA
Sel-sel tumor yang membentuk serabut-serabut kolagen.
Tidak ditemukan adanya pembentukan tulang dan tulang rawan.
Terapi
Kurang sensitig terhadap radioterapi disbanding dengan osteogenik sarcoma,
tetapi radioterapi dapat digunakan sebagai pengobatan tambahan selain
operasi.
4.2.10. LIPOSARKOMA
Tumor ganas yang sangat jarang ditemukan. Kelainan ditandai dengan
adanaya diferensiasi lipoblastik dimana ditemukan lipoblas yang atipik
dengan tingkat diferensiasi yang berbeda.
4.2.11. MESENKINOMA GANAS
Tumor ganas yang berasal dari jaringan ikat dengan tingkat differensiasi serta
gambaran struktur sel yang multiple yang secara normal tidak ditemukan
pada tulang.
4.2.12. SARCOMA TAK BERDEFERENSIASI
Tumor ganas dengan struktur sel spindle yang pleomorf dan tidak ditemukan
bentuk-bentuk diferensiasi histologik yang spesifik.
49
4.2.13. KORDOMA
Gambaran Klinis dan Lokasi
Tumor ganas yang berasal dari notokord, pada usia dewasa mudda dan
berkembang secara progresif pada daerah sacrum dan koksigis (50%). Pada
tulang belakang memberikan nyeri pinggang bawah. Pada sacrum
menimbulkan obstruksi uretra/rectum dan pada tingkat lanjt dapat timbul
gejala-gejala neurologis.
Pemeriksaan Radiologis
Radiolusen pada daerah sacrum. Dengan CT scan dan MRI dapat dilihat
penyebaran dan pembesaran tumor intrapelvik.
Patologi
Pengaturan lobuler drai jaringan yang terbentuk dari sel-sel yang banyak
mengandung vakuola (sel fisaliporus) dengan material mukoid interseluler.
Pengobatan
Reseksi local. Tumor biasanya menginfiltrasi jaringan lunak sekitarnya tapi
jarang melakukan metastasis. Prognosis baik dan jarang terjadi rekuren.
4.2.14. ADAMANTINOMA TULANG PANJANG
Gambaran Klinis
Jarang ditemukan, biasanya pada diafisis tulang tibia (90%) umur 20-25
tahun. Termasuk tumor low grade dan bermetastasis secara lambat.
Gambaran histologik sama dengan adamantinoma pada rahang. Pemeriksaan
hostologik ditemukan sel pulau menyerupai epithelial dengan jaringan sel
spindle interseluler.
Pemeriksaan Radiologis
Gelembung khas berupa defek pada korteks anterior tibia. Ditemukan pula
penebalan tulangsekitarnya. Dengan CT scan adanya penyebaran tumor ke
dalam medulla atau penyebaran di luar periosteum.
Pengobatan
Eksisi local yang luas dengan mengambil bagian sekitar tulang yang normal.
Sebelum operasi lakukan pemeriksaan CT scan untuk melihat dalamnya
penetrasi tumor. Bilalesi meluas sampai ke permukaan endostela maka
50
sebaiknya eksisi dilakukan pada seluruh segmen tulang dan ruang kosong
yang tertinggal diisi dengan bone graft yang bervaskularisasi.
INFEKSI
51
3. INFEKSI SECARA UMUM
Proses inflamsi merupakan reaksi jaringan yang disebabkan oleh bahan iritan
(Boyd), dapat berupa agen biologis, kimia, maupun fisik seperti inflamasi akibat trauma,
dengan manifestasi klinis berupa rubor (kemerahan), tumor (pembengkakan), kalor
(panas), dolor (nyeri), dan funtiolaesa (gangguan fungsi).
Rubor dan kalor terjadi akibat dilatsi pembuluh darah sebagai akibat respon
vaskuler terhadap inflamasi. Tumor terjadi karena adanya pembentukan eksudat sebagai
akibat peningkatan tekanan hidrostatik dan permeabilitas kapiler yang disertai migrasi
leukosit dari kapiler. Dolor terjadi karena adanya peningkatan tekanan pada jaringan.
Function laesa terjadi karena adanya nyeri dan pembengkakandan juga karena kombinasi
destrksi tulang rawan dan jaringan ikat lainnya.
Karakteristik dan reaksi jaringan yang terdapat pada musculoskeletal perlu
diketahui agar memudahkan kita mengenal manifestasi klinik, radiologic, dan
laboratorium.
4. INFEKSI SECARA KHUSUS
4.1. SELULITIS
Adalah infeksi non supuratif pada jaringan konektif (kulit) dan lapisan subkutan
pada kulit yang paling banyak disebabkan oleh Streptocoocus beta hemolitikus dan
Stafilokokus aureus
Patogenesis.
Bakteri-bakteri yang berperan seperti Streptokokus beta hemolitik dan Stafilokokus
memproduksi enzim yang dapat memecah barier interselular sehingga dapat
menyebar. Bakteri yang menyebar memicu pelepasan sitokin IL-1 dan TNF dari sel
langerhans di kulit. Hal ini menyebabkan meningkatnya proses fagositosis dan
pembersihan bakteri. Timbullah respon inflamasi.
Gejala klinis.
Daerah lesi mengalami nyeri yang hebat, panas, edema, kadang-kadang disertai
limfangitis jika tidak ditangani dengan baik. Selulitis juga biasanya disertai dengan
gejala demam, toksemia pada penderita dan pada umumnya tidak terjadi abses lokal.
52
Advanced cellulitis.
Pemeriksaan penunjang
Laboratorium:
Leukosistosis
Neutrofilia (shift to the left)
Kultur darah positif
LED meningkat
Differential Diagnosis (DD)
Fascitis nekrotik
Deep venous trombosis (DVT)
Terapi
Pemeberian antibiotic secara intravena atau parenteral selama 24-72 jam pertama.
Pada kasus yang ringan dapat diberikan dicloxacillin atau cephalexin 250-500 mg 4
kali dalam sehari selama 5-10 hari. Apabila pemberian secara intravena tidak dapat
diberikan, dapat melalui oral diberikan antibiotik dengan meningkatkan dosis
mencapai 750 mg-1000 mg.
4.2. OSTEOMIELITIS HEMATOGEN AKUT
Merupakan infeksi tulang dan sum-sum tulang akut yang disebabkan oleh bakteri
piogen dimana mikroorganismenya berasala dari focus tempat lain dan beredar
melalui sirkulasi darah. Kelainan ini sering ditemukan pada anak dan sangat jarang
pada orang dewasa.
Etiologi
Faktor predisposisi osteomielitis hematogen akut adalah
Umur; terutama mengenai bayi dan anak
Jenis kelamin; laki-laki lebh serin dibanding perempuan (4:1)
53
Trauma;hematoma akut sering terjadi didaerh metafisis,merupakan salah satu
factor predisposisi terjadinya osteomielitis hetagogen akut
Nutrisi; lingkungan dan imunitas yang buruk serta adanya focus infeks
sbelumnya(seperti bisul,tonsillitis) merupakan factor predisposisi terjadinya
osteomielitis hematogen akut.
Osteomielitis hematigen akut dapat disebabkan oleh:
Stafilokokus aureus hemolitikus (koagulasi positif) sebanyak 90% dan jarang
streptokokus hemolitikus
Hemofilus influenza (5-50%)pada anak dibawah umur 4tahun
Organisme lain seperti B.colli, B.aerogenus,Pnemokokus,salmonella tifosa,
Pseudomnas aureogenus, Proteus mirabilis.
Patologi dan Patogenesis
Penyebaran Osteomielitis melalui 2 cara
1. Penyebaran umum
a. Melalui sirkulasi darah berupa bakterimia dan septicemia
b. Melalui embolus infeksi yang menyebabkan infeksi multifocal pada daerah
lain
2. Penyebaran local
a. Superiostal abses akibat penerobosan abses melalui periost
b. Selulitis akibat abses sub periostal menembus sampai bawah kulit
c. Penyebaran kedalam sendi sehingga terjadi atritis septic
d. Penyebaran kemedula tulang sekitarnya sehingga system sirkulasi dalam
tulang terganggu. Hal ini menyebabkan kematian tulang local dengan
terbentunya tulang mati yang disebut sekuestrum.
Teori terjadinya infeksi pada daerah metafisis yaitu
a. Teori vaskularisasi
Pembuluh darah pada daerah metafisis berkelok-kelokdan membentuk sinus
sinus sehingga menyebabkan aliran darah menjadi lambat. Aliran darah yang
lambat pada daerah ini memudahkan bakteri untukberkembang biak.
b. Teori vagositosis
Daerah metafisis merupaka system pembentukan retikuloendotelial. Bila terjadi
infeksi, bakteri akan difagosit oleh sel-sel fagosit ditempat ini. Meskipun
demikian ditempat ini terdapat juga sel-sel fagosit imatur yang tidak dapat
54
mefagosit bakteri sehingga beberapa bakteri tidak difagosit dan berkembang
ditempat ini.
c. Teori trauma
Bila trauma atrifisial pada binatang percobaan maka akan terjadi hematoma
pada daerah lempeng epifisis. Dengan menyuntikan bakteri secara intravena,
akan terjadi infeksi pada derah hematoma tersebut.
Gambaran Patology
1. INFLAMASI
Reaksi inflamasi acute
Disertai kongesti vascular : exudasi cairan dan infiltrasi oleh PMN
luecocytes
Tekanan “ intra osseous “ meningkat cepat :
Obstruksi vascular : thrombosis – timbul rasa nyeri yang luar biasa
2. SUPPURATION
Pada hari ke 2 atau ke 3
Terbentuk pus dalam tulang dan memaksa keluar melalui kanal Volkmann ;
terjadi abses sub periosteal.
3. NEKROSIS
Pada hari ke 7
Akibat peningkatan tekanan intra osseous ; vascular stasis ; thrombus yang
terinfeksi dan lepasnya periosteal.
Kerusakan jaringan tulang juga akibat toksin bakteri dan enzym leucocyt.
Terbentuk squester
4. NEW BONE FORMATION ( KHAS PADA INFEKSI PYOGENIC )
Terbentuk dari lapisan profundus periosteum
Tampak jelas pada minggu ke 2
Terbentuk involucrum yang membungkus jaringan terinfeksi dan squester
Bila infeksi menetap pus terus keluar melalui “ CLOACAE “ pada
involucrum disalurkan keluar kulit melalui sinus.
Keadaan ini disebut osteomyelitis kronis
5. RESOLUSI :
Bila infeksi bisa dikontrol dan tekanan intra osseous dibebaskan pada
awalnya maka tahapan-tahapan diatas tidak terjadi. Terjadi sclerosis
55
(pengerasan) dan penebalan tulang. Pada beberapa kasus terjadi remodeling
atau terjadi deformitas tulang
Gambaran Klinis
Gambaran klinis pada anak-anak :
Terutama pada bayi : tampak lemah tetapi sangat peka ( iritable )
Perhatikan pada bayi dengan kesulitan waktu lahir ;; nyeri daerah metaphyse
Gambaran klinis pada dewasa :
Paling sering vertebra thoraco lumbal
Tindakan-tindakan pada kelainan urology
Perhatikan pada penderita d.m ; mal nutrisi ; addiksi obat-obatan ; therapy
immunosupresiart atau kelemahan fisik.
Diagnosa
Anamnesa
Klinis ( pemeriksaan fisik )
Penunjang
o Radiologi
X-Ray
2mgg periosteal new bone formation ( pyogenic infection )
Rarefaction on metaphysis
Regional osteoporosis
USG
Sub periosteal abses
Radioscintigraphy
99mTC – HDP( pemeriksaan ini sangat sensitive ) Tampak
peningkatan aktifitas fase perfusi dan fase tulang.
MRI : extremely sensitive
o Laboratorium
Diagnose pasti : Aspirasi pus dari metaphyseal sub periosteal abscess. atau
smear pada object glass untuk menemukan sel-sel dan organisme dengan
pewarnaan Gram.
Data laboratorium :
W.B.C. ää
C reactive protein ää
56
E.S.R. ää
Cultur darah Å : ( hanya 50% kasus )
Titer antibody Anti Staphylococcus ää
D.D.
Cellulitis : superfisial infeksi
Acute suppurative arthritis
Acute Rheumatism
Sickle – Cell Crisis
Gaucher ‘s desease
Treatment
1. Supportive : untuk nyeri dan dehydrasi
1. Analgesic
2. Infus
2. Pemasangan bidai ; mengurangi neri, cegah kontraktur dan dislokasi
3. Antibiotika
1. Broad spectrum sesuai empiris
2. Sesui hapusan pus ( gram + / - )
3. Sesuai kulture
4. Surgical drainage
Bila AB cepat diberikan, op tidak perlu
Indikasi :
36 jam tx, klinis & lab tidak membaik
Pengumpulan pus nyata ( swelling, oedem dan fluktuasi / abses ) drilling +
Complications
Sepsis , kematian
Metastatic infection ; joint, other bone, other organ
Supurative arthritis
Altered bone growth ( kerusakan epifisis )
Cronic osteomyelitis
4.3. OSTEOMIELITIS HEMATOGEN SUBAKUT
Insidensi hampir sama dengan osteomielitis hematogen akut, tetapi gejala lebih
ringan oleh Pkarena organisme penyebabnya kurang purulen dan penderita lebih
57
resisten. Biasanya disebabkan Stafilokokus aureus. Umumnya berlokasi di distal
femur dan proksimal tibia. Biasa pada anak atau remaja.
Patologi
Terdapat cavitas dengan batas tegas pada tulang kanselosa dan mengandung cairan
seropurulen. Cavitas dilingkari oleh jaringan granulasi yang terdiri atas sel – sel
inflamasi akut dan kronik dan biasanya terdapat penebalan trabekula.
Gambaran klinis
Atrofi otot
Neri lokal
Sedikit pembengkakan
Bisa jadi pasien pincang
Nyeri sendi selama beberapa minggu atau berbulan – bulan.
Suhu tubuh pasien biasanya normal
Pemeriksaan laboratorium
Leukosit umumnya normal
LED ↑
Diagnosis
Rontgen cavitas berdiameter 1-2 cm terutama pada daerah metafisis dari tibia
dan femur atau kadang pada daerah diafisis tulang panjang
Tata laksana
Antibiotik selama 6 minggu. Bila diagnosis ragu – ragu dapat dilakukan biopsi dan
kuretase
4.4. OSTEOMIELITIS KRONIS
Definisi
Osteomielitis kronis merupakan lanjutan dari osteomielitis akut yang tidak
terdiagnosis atau tidak diobati dengan baik. Dapat juga terjadi setelah fraktur
terbuka atau setelah tindakan operasi pada tulang.
Etiologi
Staphylococcus aureus (75%)
E coli
Proteus
Pseudomonas
58
Staphylococcus epidermidis (penyebab utama osteomielitis kronis pada operasi
ortopedi yang menggunakan implant)
Patologi dan patogenesis
Infeksi tulang dapat menyebabkan terjadinya sekuestrum yang menghambat
terjadinya resolusi dan penyembuhan spontan yang normal pada tulang. Sekuestrum
ini merupakan benda asing bagi tulang dan mencegah terjadinya penutupan kloaka
pada tulang dan sinus pada kulit. Sekuestrum diselimuti oleh involucrum yang tidak
dapat keluar/dibersihkan dari medula tulang kecuali dengan tindakan operasi. Proses
selanjutnya terjadi destruksi dan sklerosis tulang yang dapat terlihat pada foto
rontgen.
Lama-kelamaan akan terjadi influks sel radang kronis ke dalam fokus osteomielitis
yang mengawali reaksi pemulihan berupa pengaktifan osteoklas, proliferasi
fibroblas, dan pembentukan tulang baru. Tulang nekrotik yang tersisa, yang disebut
sekuestrum dapat direabsorpsi olehaktivitas osteoklas. Sekuestrum yang lebih besar
akan dikelilingi oleh suatu cincin tulang reaktif yang disebut involukrum. Jika suatu
cincin tulang sklerotik mengelilingi sisa abses, lesi yang terbentuk ini kadang-
kadang disebut abses Brodii. Organisme dapat bertahan hidup di daerah yang
mengalami sekuestrasi selama bertahun-tahun setelah infeksi awal. Osteomielitis
kronis dapat dipersulit oleh timbulnya sinus drainase yang membuka ke kulit di
atasnya dan oleh fraktur patologis.
Gambaran klinis
Penderita sering mengeluhkan adanya cairan yang keluar dari luka/sinus setelah
operasi yang bersifat menahun. Kadang disertai demam dan nyeri lokal yang hilang
timbul di daerah anggota gerak tertentu. Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya
sinus, fistula, atau sikatriks bekas operasi dengan nyeri tekan. Mungkin dapat
ditemukan sekuestrum yang menonjol keluar melalui kulit. Biasanya terdapat
riwayat fraktur terbuka atau osteomielitis pada penderita.
Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium menunjukkan adanya peningkatan laju endap darah,
leukositosis serta peningkatan titer antibodi anti-staphylococccus. Pemeriksaan
kultur dan uji sensitivitas diperlukan untuk menentukan organisme penyebab.
Pemeriksaan radiologis
1. Foto polos
59
Pada foto rontgen dapat ditemukan adanya tanda porosis dan sklerosis tulang,
penebalan poriost, elevasi periosteum dan mungkin adanya sekuestrum
2. Radioisotop scanning.
Radioisotop scanning dapat membantu menegakkan diagnosis osteomielitis
kronis dengan memakai 99mTCHDP.
3. CT dan MRI
Pemeriksaan ini bermanfaat untuk membuat rencana pengobatan serta untuk
melihat sejauh mana kerusakan tulang yang terjadi.
Pengobatan
Pengobatan osteomielitis kronis terdiri atas:
1. Pemberian antibiotik
Osteomielitis kronis tidak dapat diobati dengan antibiotik semata-mata.
Pemberian antibiotik ditujukan untuk:
Mencegah terjadinya penyebaran infeksi pada tulang sehat lainnya
Mengontrol eksaserbasi akut
2. Tindakan operatif
Tindakan operatif dilakukan bila fase eksaserbasi akut telah reda setelah
pemberian ntibiotik yang adekuat.
Operasi yang dilakukan bertujuan untuk:
Mengeluarkan seluruh jaringan nekrotik, baik jaringan lunak maupun
jaringan tulang (sekuaetrum) sampai ke jaringan sehat sekitarnya.
Selanjutnya dilakukan drainase dan dilanjutkan irigasi secara kontinu selama
beberapa hari. Kadang diperlukan penanaman rantai antibiotik di dalam
bagian tulang yang infeksi.
Sebagai dekompresi pada tulang dan memudahkan antibiotik mencapai
sasaran dan mencegah penyebaran osteomielitis lebih lanjut.
Komplikasi
1. Kontraktur sendi
2. Penyakit amiloid
3. Fraktur patologis
4. Perubahan menjadi ganas pada jaringan epidermis (karsinoma epidermoid, ulkus
Marjolin)
5. Kerusakan epifisis sehingga terjadi gangguan pertumbuhan.
60
4.5. OSTEOMIELITIS PASCA OPERASI
Terjadi setelah operasi tulang (tertutama operasi yang menggunkan implan), yang
disebabkan oleh kontaminasi bakteri pada pembedahan. Gejala infeksi dapat timbul
segera setelah operasi atau beberapa bulan kemudian.
Yang paling ditakuti adalah pascaoperasi antroplasti. Pada keadaan ini pencegahan
lebih penting daripada pengobatan.
4.6. ARTHRITIS SUPURATIF
Etiologi
Terutama disebabkan oleh Stafilokokus aureus, sedangkan pada bayi terutama oleh
Hemofilus influenza. Penyebab lainnya adalah Streptokokus, E. Colli, dan Proteus.
Jika penyakit ini terjadi pada orang dewasa perlu dicurigai adanya infeksi
gonokokus.
Mekanisme terjadinya infeksi pada sendi dapat melalui:
1. Secara langsung melalui luka pada sendi baik oleh karena luka trauma,
injeksi atau tindakan artroskopi
2. Penyebaran osteomielitis kronis yang menembus masuk ke dalam sendi
3. Metastasis dari tempat lain melalui sirkulasi darah
Patologi
Kelainan ini biasanya dimulai pada jaringan sinovia berupa reaksi inflamasi akut
dengan cairan serosa atau cairan seropurulen, kemudian terjadi efusi pus didalam
sensi. Tulang rawan kemudian akan mengalami erosi, destruksi dan desintegrasi
(kondrolisis) yang disebabkan oleh enzim bakteri dan enzim leukosit. Pada tahap
selanjutnya timbul jaringan granulasi (panus) yang menutupi tulang rawan dan
menghambat nutrisi ke jaringan sinovia sehingga terjadi kerusakan tulang rawan.
Pada bayi dapat terjadi kerusakan pada epifisis yang sebagian besar merupakan
tulang rawan. Pada anak-anak terjadi oklusi vaskuler yang menyebabkan nekrosis
epifisis, sedangkan pada orang dewasa terjadi kerusakan tulang rawan sendi.
Proses selanjutnya dapat terjadi beberapa kemungkinan, yaitu:
1. Sembuh sempurna
2. Terjadi kerusakan pada sebagian tulang rawan sendi disertai fibrosis sendi
3. hilangnya tulang rawan sendi dan terjadi ankilosis tulang
61
4. destruksi tulang rawan sendi disertai deformitas sendi
Gambar skematis perjalanan artritis supuratif akut
Keterangan: A = terjadi sinovitis akut disertai efusi sendi
B = sudah mengenai tulang rawan
C = telah mengalami kerusakan total tulang rawan sendi
D = ankilosis tulang
Gambaran Klinis
Gambaran klinisnya dibagi menurut umur penderita, yaitu:
1. Pada Bayi
Gejala yang paling menonjol pada bayi adalah septikemia, bayi sangat rewel
dan tidak mau menetek disertai panas yang tinggi. Pemeriksaan secara teliti
dilakukan terutama pada sendi panggul dan adanya kemungkinan sumber
infeksi dari tali pusat.
2. Pada Anak
Gambaran pada anak biasanya berupa nyeri pada sendi besar (terutama
panggul), mungkin disertai panas tinggi, gerakan sendi menjadi sangat terbatas
atau sama sekali hilang akibat nyeri dan spasme.
3. Pada Dewasa
Pada orang dewasa umumnya mengenai lutut, pergelangan tangan dan
pergelangan kaki. Gejala- gejala yang dapat ditemukan berupa nyeri,
pembengkakan serta gejala-gejala inflamasi sendi yang bersangkutan, gerakan
sendi menjadi terbatas dan terdapat nyeri tekan.
Diagnosis
1. Anamnesis
Perlu ditanyakan tentang riwayat infeksi Gonorrhea atau adiksi obat-obatan.
2. Inspeksi
62
Ditemukan hambatan gerak, demam, menggigil, malaise. Pada sendi
ditemukan tanda bengkak, panas, hidrops.
3. Palpasi
Ditemukan nyeri tekan pada daerah sekitar sendi yang terkena.
Pemeriksaan Laboratorium
1. Pemeriksaan darah
2. Ditemukan peningkatan leukosit dan laju endap darah. Pemeriksaan kultur
darah mungkin positif.
3. Pemeriksaan radiologis
4. Pada foto rontgen sendi ditemukan adanya pembengkakan jaringan lunak
sekitar sendi, pelebaran ruang sendi akibat efusi sendi atau tanda-tanda
subluksasi. Pada tingkat lanjut baru terlihat adanya destruksi pada tulang dan
tulang rawan.
Gambar radiologik artritis akut ruang sendi terlihat menyempit dan permukaan tulang rawan sendi menjadi tidak rata
Diagnosis Banding
1. Osteomielitis akut
2. Sinovitis traumatik atau hemartrosis
3. Transient sinovitis
4. Perdarahan pada penyakit hemofilia
5. Demam reumatik
6. Penyakit gout dan pseudogout
7. Penyakit Gaucher
Pengobatan
63
Aspirasi cairan sendi (cairan keruh, nanah dengan bakteri) yang dicurigai
untuk pemeriksaan pewarnaan dan kultur sel-sel dilakukan agar pemberian
antibiotik sesuai dengan bakteri penyebab. Dimana pengobatannya terdiri atas;
1. Terapi suportif pemberian analgetik atau cairan intravena apabila terdapat
dehidrasi
2. Pemasangan bidai untuk mengistirahatkan sendi. Untuk mencegah dislokasi
mungkin perlu dilakukan traksi dalam posisi abduksi dan fleksi 30o.
3. Pemberian antibiotik sesuai dengan bakteri penyebab terbanyak sambil
menunggu hasil pemeriksaan bakteriologis.
4. Drainase sendi dilakukan jika ditemukan efusi sendi terutama efusi sendi
oleh cairan seropurulen/purulen.
5. Pembedahan untuk debrideman dan dekompresi sendi disini sangat
dianjurkan.
Komplikasi
Komplikasi yang mungkin terjadi dibagi menjadi dua, yaitu:
1. Komplikasi dini
Kematian karena septikemia
Destruksi tulang rawan sendi
Dislokasi sendi
Nekrosis epifisi, terutama pada sendi panggul
2. Komplikasi lanjut
Degenerasi sendi di kemudian hari
Dislokasi yang menetap
Ankilosis yang bersifat fibrosa
Ankilosis karena kerusakan tulang
Gangguan pertumbuhan akibat kerusakan lempeng epifisis
Prognosis
Prognosisnya tergantung pada diagnosis dini.
4.7. TUBERCULOSIS TULANG (SPONDILITIS)
Definisi
Tuberkulosis tulang belakang atau dikenal juga dengan spondilitis tuberkulosa
merupakan peradangan granulomatosa yang bersifat kronik destruktif yang
64
disebabkan oleh mikobakterium tuberkulosa. TB tulang belakang selalu merupakan
infeksi sekunder dari focus ditempat lain dalam tubuh. Percivall Pott (1973) adalah
penulis pertama tentang penyakit ini dan menyatakan bahwa terdapat hubungan
antara penyakit ini dengan deformitas tulnag belakang yang terjadi, sehingga
penyakit ini disebut juga sebagai penyakit Pott.
Spondilitis TB disebut juga penyakit Pott bila disertai paraplegi atau defisit
neurologis. Spondilitis ini paling sering ditemukan pada vertebra Th 8-L3 dan
paling jarang pada vertebra C2. Spondilitis TB biasanya mengenai korpus vertebra,
sehingga jarang menyerang arkus vertebra.
Tuberkulosis pada vertebra ini sering terlambat dideteksi karena hanya terasa nyeri
punggung/pinggang yang ringan. Pasien baru memeriksakan penyakitnya bila sudah
timbul abses ataupun kifosis.
Etiologi
Tuberkulosis tulang belakang merupakan infeksi sekunder dari tuberkulosis di
tempat lain di tubuh, 90-95% disebabkan oleh mikobakterium tuberkulosis tipik (2/3
dari tipe human dan 1/3 dari tipe bovin) dan 5-10% oleh mikobakterium tuberkulosa
atipik. Kuman ini berbentuk batang, mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap
asam pada pewarnaan. Oleh karena itu disebut pula sebagai Basil Tahan Asam
(BTA). Kuman TB cepat mati dengan sinar matahari langsung, tetapi dapat bertahan
hidup beberapa jam di tempat yang gelap dan lembab. Dalam jaringan tubuh kuman
ini dapat dorman, tertidur lama selama beberapa tahun.
Lokalisasi spondilitis tuberkulosa terutama pada daerah vertebra torakal bawah dan
lumbal atas sehingga diduga adanya infeksi sekunder dari suatu tuberkulosis traktus
urinarius yang penyebarannya melalui pleksus Batson pada vena para vertebralis.
Patofisiologi
Basil TB masuk ke dalam tubuh sebagian besar melalui traktus respiratorius. Pada
saat terjadi infeksi primer, karena keadaan umum yang buruk maka dapat terjadi
basilemia. Penyebaran terjadi secara hematogen. Basil TB dapat tersangkut di paru,
hati limpa, ginjal dan tulang. Enam hingga 8 minggu kemudian, respons imunologik
timbul dan fokus tadi dapat mengalami reaksi selular yang kemudian menjadi tidak
aktif atau mungkin sembuh sempurna. Vertebra merupakan tempat yang sering
terjangkit tuberkulosis tulang. Penyakit ini paling sering menyerang korpus
vertebra. Penyakit ini pada umumnya mengenai lebih dari satu vertebra. Infeksi
berawal dari bagian sentral, bagian depan, atau daerah epifisial korpus vertebra.
65
Kemudian terjadi hiperemi dan eksudasi yang menyebabkan osteoporosis dan
perlunakan korpus. Selanjutnya terjadi kerusakan pada korteks epifise, discus
intervertebralis dan vertebra sekitarnya. Kerusakan pada bagian depan korpus ini
akan menyebabkan terjadinya kifosis yang dikenal sebagai gibbus. Berbeda dengan
infeksi lain yang cenderung menetap pada vertebra yang bersangkutan, tuberkulosis
akan terus menghancurkan vertebra di dekatnya.
Kemudian eksudat (yang terdiri atas serum, leukosit, kaseosa, tulang yang fibrosis
serta basil tuberkulosa) menyebar ke depan, di bawah ligamentum longitudinal
anterior dan mendesak aliran darah vertebra di dekatnya. Eksudat ini dapat
menembus ligamentum dan berekspansi ke berbagai arah di sepanjang garis
ligament yang lemah.
Pada daerah servikal, eksudat terkumpul di belakang fasia paravertebralis dan
menyebar ke lateral di belakang muskulus sternokleidomastoideus. Eksudat dapat
mengalami protrusi ke depan dan menonjol ke dalam faring yang dikenal sebagai
abses faringeal. Abses dapat berjalan ke mediastinum mengisi tempat trakea,
esophagus, atau kavum pleura.
Abses pada vertebra torakalis biasanya tetap tinggal pada daerah toraks setempat
menempati daerah paravertebral, berbentuk massa yang menonjol dan fusiform.
Abses pada daerah ini dapat menekan medulla spinalis sehingga timbul paraplegia.
Abses pada daerah lumbal dapat menyebar masuk mengikuti muskulus psoas dan
muncul di bawah ligamentum inguinal pada bagian medial paha. Eksudat juga dapat
menyebar ke daerah krista iliaka dan mungkin dapat mengikuti pembuluh darah
femoralis pada trigonum skarpei atau regio glutea.
Menurut Gilroy dan Meyer (1979), abses tuberkulosis biasanya terdapat pada daerah
vertebra torakalis atas dan tengah, tetapi menurut Bedbrook (1981) paling sering
pada vertebra torakalis 12 dan bila dipisahkan antara yang menderita paraplegia dan
nonparaplegia maka paraplegia biasanya pada vertebra torakalis10 sedang yang non
paraplegia pada vertebra lumbalis. Penjelasan mengenai hal ini sebagai berikut :
arteri induk yang mempengaruhi medulla spinalis segmen torakal paling sering
terdapat pada vertebra torakal 8-lumbal 1 sisi kiri. Trombosis arteri yang vital ini
akan menyebabkan paraplegia.
Faktor lain yang perlu diperhitungkan adalah diameter relatif antara medulla
spinalis dengan kanalis vertebralisnya. Intumesensia lumbalis mulai melebar kira-
kira setinggi vertebra torakalis 10, sedang kanalis vertebralis di daerah tersebut
66
relative kecil. Pada vertebra lumbalis 1, kanalis vertebralisnya jelas lebih besar oleh
karena itu lebih memberikan ruang gerak bila ada kompresi dari bagian anterior. Hal
ini mungkin dapat menjelaskan mengapa paraplegia lebih sering terjadi pada lesi
setinggi vertebra torakal 10.
Kerusakan medulla spinalis akibat penyakit Pott terjadi melalui kombinasi 4 faktor
yaitu :
1. Penekanan oleh abses dingin
2. Iskemia akibat penekanan pada arteri spinalis
3. Terjadinya endarteritis tuberkulosa setinggi blokade spinalnya
4. Penyempitan kanalis spinalis akibat angulasi korpus vertebra yang rusak
Kumar membagi perjalanan penyakit ini dalam 5 stadium yaitu:
1. Stadium implantasi.
Setelah bakteri berada dalam tulang, maka bila daya tahan tubuh penderita
menurun, bakteri akan berduplikasi membentuk koloni yang berlangsung selama
6-8 minggu. Keadaan ini umumnya terjadi pada daerah paradiskus dan pada
anak-anak umumnya pada daerah sentral vertebra.
2. Stadium destruksi awal
Setelah stadium implantasi, selanjutnya terjadi destruksi korpus vertebra serta
penyempitan yang ringan pada discus. Proses ini berlangsung selama 3-6
minggu.
3. Stadium destruksi lanjut
Pada stadium ini terjadi destruksi yang massif, kolaps vertebra dan terbentuk
massa kaseosa serta pus yang berbentuk cold abses (abses dingin), yang tejadi 2-
3 bulan setelah stadium destruksi awal. Selanjutnya dapat terbentuk sekuestrum
serta kerusakan diskus intervertebralis. Pada saat ini terbentuk tulang baji
terutama di sebelah depan (wedging anterior) akibat kerusakan korpus vertebra,
yang menyebabkan terjadinya kifosis atau gibbus.
4. Stadium gangguan neurologis
Gangguan neurologis tidak berkaitan dengan beratnya kifosis yang terjadi, tetapi
terutama ditentukan oleh tekanan abses ke kanalis spinalis. Gangguan ini
ditemukan 10% dari seluruh komplikasi spondilitis tuberkulosa. Vertebra
torakalis mempunyai kanalis spinalis yang lebih kecil sehingga gangguan
neurologis lebih mudah terjadi pada daerah ini. Bila terjadi gangguan
neurologis, maka perlu dicatat derajat kerusakan paraplegia, yaitu :
67
Derajat I : kelemahan pada anggota gerak bawah terjadi setelah
melakukan aktivitas atau setelah berjalan jauh. Pada tahap ini
belum terjadi gangguan saraf sensoris.
Derajat II : terdapat kelemahan pada anggota gerak bawah tapi penderita
masih dapat melakukan pekerjaannya.
Derajat III : terdapat kelemahan pada anggota gerak bawah yang membatasi
gerak/aktivitas penderita serta hipoestesia/anesthesia.
Derajat IV : terjadi gangguan saraf sensoris dan motoris disertai gangguan
defekasi dan miksi. Tuberkulosis paraplegia atau Pott paraplegia
dapat terjadi secara dini atau lambat tergantung dari keadaan
penyakitnya.
Pada penyakit yang masih aktif, paraplegia terjadi oleh karena tekanan
ekstradural dari abses paravertebral atau akibat kerusakan langsung sumsum
tulang belakang oleh adanya granulasi jaringan. Paraplegia pada penyakit yang
sudah tidak aktif/sembuh terjadi oleh karena tekanan pada jembatan tulang
kanalis spinalis atau oleh pembentukan jaringan fibrosis yang progresif dari
jaringan granulasi tuberkulosa. Tuberkulosis paraplegia terjadi secara perlahan
dan dapat terjadi destruksi tulang disertai angulasi dan gangguan vaskuler
vertebra.
5. Stadium deformitas residual
Stadium ini terjadi kurang lebih 3-5 tahun setelah timbulnya stadium implantasi.
Kifosis atau gibbus bersifat permanen oleh karena kerusakan vertebra yang
massif di sebelah depan.
Manifestasi Klinis
Secara klinik gejala tuberkulosis tulang belakang hampir sama dengan gejala
tuberkulosis pada umumnya, yaitu badan lemah/lesu, nafsu makan berkurang, berat
badan menurun, suhu sedikit meningkat (subfebril) terutama pada malam hari serta
sakit pada punggung. Pada anak-anak sering disertai dengan menangis pada malam
hari.
Pada tuberkulosis vertebra servikal dapat ditemukan nyeri di daerah belakang
kepala, gangguan menelan dan gangguan pernapasan akibat adanya abses
retrofaring. Kadang kala penderita datang dengan gejala abses pada daerah
paravertebral, abdominal, inguinal, poplitea atau gluteal, adanya sinus pada daerah
68
paravertebral atau datang dengan gejala paraparesis, paraplegia, keluhan gangguan
pergerakan tulang belakang akibat spasme atau gibus.
Pemeriksaan laboratorium
1) Pemeriksaan darah lengkap :leukositosis, LED meningkat
2) Uji mantoux (+) TB
3) Uji kultur : biakan batkeri
4) Biopsi, jaringan granulasi atau kelenjar limfe regional
5) Pemeriksaan hispatologis : dapat ditemukan tuberkel
Pemeriksaan Radiologis
a. Foto toraks melihat adanya tuberkulosis paru
Foto polos vertebra ditemukan osteoporosis, osteolitik dan destruksi korpus
vertebra, disertai penyempitan diskud intervertebralis yang berada di antra
korpus tersebut dan mungkin dapat ditemukan adanya massa abses
paravertebral.
Foto AP abses paravertebral di daerah servikal berbentuk sarang burung, di
daerah torakal berbentuk bulbus, dan pada daerah lumbal berbentuk fusiform.
Pada stadium lanjut terjadi destruksi vertebra yang hebat sehingga menimbulkan
kifosis.
b. Pemeriksaan foto dengan zat kontras
c. Pemeriksaan mielografi bila terdapat gejala penekanan sumsum tulang
d. CT scan atau CT dengan mielografi
e. MRI
Diagnosis
Dapat ditegakkan berdasarkan gambaran klinis dan pemeriksaan radiologis. Untuk
melengkapkan pemeriksaan, maka dibuat standar pemeriksaan pada penderita
tuberkulosis tulang dan sendi, yaitu:
1. Pemeriksaan klinik dan neurologis yang lengkap
2. Foto tulang belakang posisi AP dan lateral
3. Foto polos toraks posisi PA
4. Uji Mantoux
5. Biakan sputum dan pus untuk menemukan basil tuberkulosa
Penatalaksanaan Medis
69
Pada prinsipnya pengobatan tuberkulosis tulang belakang harus dilakukan sesegera
mungkin untuk menghentikan progresivitas penyakit serta mencegah paraplegia.
Prinsip pengobatan paraplegia Pott sebagai berikut :
1. Pemberian obat antituberkulosis
2. Dekompresi medulla spinalis
3. Menghilangkan/ menyingkirkan produk infeksi
4. Stabilisasi vertebra dengan graft tulang (bone graft)
Pengobatan terdiri atas :
1. Terapi konservatif berupa:
a. Tirah baring (bed rest)
b. Memberi korset yang mencegah gerakan vertebra /membatasi gerak vertebra
c. Memperbaiki keadaan umum penderita
d. Pengobatan antituberkulosa
Standar pengobatan di indonesia berdasarkan program P2TB paru adalah :
Kategori 1
Untuk penderita baru BTA (+) dan BTA(-)/rontgen (+), diberikan dalam
2 tahap ;
- Tahap 1 : Rifampisin 450 mg, Etambutol 750 mg, INH 300 mg dan
Pirazinamid 1.500 mg. Obat ini diberikan setiap hari selama 2 bulan
pertama (60 kali).
- Tahap 2: Rifampisin 450 mg, INH 600 mg, diberikan 3 kali
seminggu (intermitten) selama 4 bulan (54 kali).
Kategori 2
Untuk penderita BTA(+) yang sudah pernah minum obat selama sebulan,
termasuk penderita dengan BTA (+) yang kambuh/gagal yang diberikan
dalam 2 tahap yaitu :
- Tahap I diberikan Streptomisin 750 mg , INH 300 mg, Rifampisin
450 mg, Pirazinamid 1500mg dan Etambutol 750 mg. Obat ini
diberikan setiap hari , Streptomisin injeksi hanya 2 bulan pertama (60
kali) dan obat lainnya selama 3 bulan (90 kali).
- Tahap 2 diberikan INH 600 mg, Rifampisin 450 mg dan Etambutol
1250 mg. Obat diberikan 3 kali seminggu (intermitten) selama 5
bulan (66 kali).
70
Kriteria penghentian pengobatan yaitu apabila keadaan umum penderita
bertambah baik, laju endap darah menurun dan menetap, gejala-gejala
klinis berupa nyeri dan spasme berkurang serta gambaran radiologik
ditemukan adanya union pada vertebra.
2. Terapi operatif
Indikasi operasi yaitu:
• Bila dengan terapi konservatif tidak terjadi perbaikan paraplegia atau malah
semakin berat. Biasanya tiga minggu sebelum tindakan operasi dilakukan,
setiap spondilitis tuberkulosa diberikan obat tuberkulostatik.
• Adanya abses yang besar sehingga diperlukan drainase abses secara terbuka
dan sekaligus debrideman serta bone graft.
• Pada pemeriksaan radiologis baik dengan foto polos, mielografi ataupun
pemeriksaan CT dan MRI ditemukan adanya penekanan langsung pada
medulla spinalis.
Walaupun pengobatan kemoterapi merupakan pengobatan utama bagi penderita
tuberkulosis tulang belakang, namun tindakan operatif masih memegang
peranan penting dalam beberapa hal, yaitu bila terdapat cold abses (abses
dingin), lesi tuberkulosa, paraplegia dan kifosis.
Abses Dingin (Cold Abses)
Cold abses yang kecil tidak memerlukan tindakan operatif oleh karena dapat
terjadi resorbsi spontan dengan pemberian tuberkulostatik. Pada abses yang
besar dilakukan drainase bedah. Ada tiga cara menghilangkan lesi tuberkulosa,
yaitu:
a.Debrideman fokal
b. Kosto-transveresektomi
c.Debrideman fokal radikal yang disertai bone graft di bagian depan.
Paraplegia
Penanganan yang dapat dilakukan pada paraplegia, yaitu:
a. Pengobatan dengan kemoterapi semata-mata
b. Laminektomi
c. Kosto-transveresektomi
d. Operasi radikal
e. Osteotomi pada tulang baji secara tertutup dari belakang
Operasi kifosis
71
Operasi kifosis dilakukan bila terjadi deformitas yang hebat,. Kifosis
mempunyai tendensi untuk bertambah berat terutama pada anak-anak. Tindakan
operatif dapat berupa fusi posterior atau melalui operasi radikal.
Operasi PSSW
Operasi PSSW adalah operasi fraktur tulang belakang dan pengobatan tbc tulang
belakang yang disebut total treatment.
Metode ini mengobati tbc tulang belakang berdasarkan masalah dan bukan
hanya sebagai infeksi tbc yang dapat dilakukan oleh semua dokter. Tujuannya,
penyembuhan TBC tulang belakang dengan tulang belakang yang stabil, tidak
ada rasa nyeri, tanpa deformitas yang menyolok dan dengan kembalinya fungsi
tulang belakang, penderita dapat kembali ke dalam masyarakat, kembali pada
pekerjaan dan keluarganya.
Komplikasi
Komplikasi dari spondilitis tuberkulosis yang paling serius adalah Pott’s paraplegia
yang apabila muncul pada stadium awal disebabkan tekanan ekstradural oleh pus
maupun sequester, atau invasi jaringan granulasi pada medula spinalis dan bila
muncul pada stadium lanjut disebabkan oleh terbentuknya fibrosis dari jaringan
granulasi atau perlekatan tulang (ankilosing) di atas kanalis spinalis.
Mielografi dan MRI sangatlah bermanfaat untuk membedakan penyebab paraplegi
ini. Paraplegi yang disebabkan oleh tekanan ekstradural oleh pus ataupun sequester
membutuhkan tindakan operatif dengan cara dekompresi medulla spinalis dan saraf.
Komplikasi lain yang mungkin terjadi adalah ruptur dari abses paravertebra torakal
ke dalam pleura sehingga menyebabkan empiema tuberkulosis, sedangkan pada
vertebra lumbal maka nanah akan turun ke otot iliopsoas membentuk psoas abses
yang merupakan cold abscess.
4.8. TUBERCULOSIS SENDI
Tuberculosis sendi merupakan manifestasi local penyakit tuberculosis dari focus di
tempat lain. Kelainan ini umumnya bersifat monoartikuler ( 80% ) dan hanya 20%
yang bersifat poliartikuler. Sendi yang terserang terutama sendi lutut, panggul,
pergelangan kaki, dan kadangkala sendi bahu. Arthritis tuberkulosa selalu disertai
osteomielitis tuberkulosa yang merupakan penyebaran dari tuberculosis pada
epifisis.
72
Apley membagi tuberculosis sendi menjadi tiga stadium, yaitu :
1. Stadium aktif
Pada stadium ini ditemukan peradangan local berupa kemerahan dan
pembengkakansendi serta atrofi otot. Pada foto rontgen ditemukan adanya
rarefaksi tulang.
Pada stadium dini terjadi peradangan sinovium ( sinovitis ),
pembengkakan sinovium dan belum terdapat kerusakan tulang rawan. Focus
pada epifisis / metafisis selanjutnya menyebar ke permukaan sendi sehingga
terjadi panus ( jaringan granulasi ) pada permukaan sendi, membrane sinovia
membengkak, edema, menebal, dan berwarna abu-abu. Basil kemudian
menembus tulang rawan sendi serta tulang subkondral dan selanjutnya
terjadi erosi yang hebat pada sendi.
Apabila tuberculosis berlanjut, akan terjadi kaseosa pada sendi yang
dapat menyebar ke jaringan lunak sekitarnya atau melalui sinus menembus
ke permukaan kulit.
2. Stadium penyembuhan
Terjadi penyembuhan secara berangsur-angsur. Gejala klinis seperti
panas dan nyeri menghilang serta terjadi kalsifikasi pada tulang.
3. Stadium residual
Bila penyembuhan penyakit sebelum ada kerusakan pada sendi,
maka akan terjadi penyembuhan sempurna, tetapi bila telah terjadi
kerusakan pada tulang rawan sendi maka akan terdapat gejala sisa / sekuele
yamg bersifat permanen berupa fibrosis dan deformitas pada sendi.
TUBERKULOSIS SENDI PANGGUL
Gejala-gejala dari tuberculosis sendi panggul tergantung dari derajat patologis
yang terjadi. Pada tingkat awal gejala sangat minimal, mungkin hanya ditemukan
nyeri dan pembengkakan sendi panggul serta penderita sedikit pincang.
Pada tingkat selanjutnya pembengkakan dan nyeri bertambah berat dan
terdapat deformitas sendi. Pada stadium lanjut pincang merupakan kelainan yang
sering ditemukan dan dapat pula ditemukan atrofi otot.
Gambaran klinis
Tuberculosis sendi panggul sering ditemukan pada anak-anak umur 2-5
tahun dan pada remaja. Gerakan sendi panggul menjadi sangat terbatas dan pada
73
tingkat lanjut terjadi ankilosis / deformitas yang menetap pada panggul yang pada
pemeriksaan menurut Thomas hasilnya positif dan mungkin ditemukan cold abses /
fistel di daerah panggul.
Pada tingkat awal perjalanan penyakit, foto rontgen menunjukkan rarefaksi
dan mungkin penebalan jaringan lunak di sekitar panggul dan pada tingkat lanjut
ditemukan penyempitan ruang sendi, destruksi kaput femoris dan asetabulum,
osteoporosis, osteolitik, dan mungkin dislokasi panggul.
Diagnosis
Diagnosis tuberculosis sendi panggul ditegakkan berdasarkan :
1) Pemeriksaan klinik
2) Pemeriksaan laboratorium
3) Pemeriksaan radiologis
Pengobatan
1) Pengobatan yang diberikan meliputi :
2) Istirahat selama 3-6 minggu
3) Pemberian obat tuberkulostatika selam 9-12 bulan
4) Traksi kulit
5) Artrodesis panggul dilakukan apabila ada kerusakan sendi yang lanjut
Diagnosis banding
1) Transient sinovitis
2) Penyakit legg-calve-perthes
3) Arthritis rheumatoid
4) Arthritis akut
5) Arthritis subakut
6) Arthritis hemoragik
7) Dislokasi panggul bawaan
TUBERKULOSIS SENDI LUTUT
Insidennya menempati urutan kedua setelah tuberculosis sendi panggul. Pada
tingkat awal ditemukan efusi cairan / abses dalam sendi dan pada tingkat lanjut
mungkin ditemukan fistel pada kulit.
Gejala klinik tuberculosis sendi lutut berupa pembengkakan dan nyeri sendi
lutut, gerakan sendi menjadi terbatas serta atrifi otot. Pemeriksaan foto rontgen pada
tingkat awal menunjukkan rarefaksi pada seluruh daerah persendian dan pada
74
tingkat lanjut ditemukan penyempitan ruang sendi serta gambaran osteolitik akibat
erosi pada tulang subkondral.
Diagnosis
Diagnosis didasarkan pada :
1) Pemeriksaan klinik
2) Pemeriksaan laboratorium
3) Pemeriksaan radiologis
4) Pemeriksaan biopsi
Pengobatan
1. Pada tingkat awal diberikan obat antituberkulosa berupa :
o Rifampisin + INH + etambutol / pirazinamid, selama 8 minggu secara
bersama-sama.
Etambutol bersifat toksik sehingga tidak dapat dipergunakan untuk
jangka waktu lama.
o Rifampisin + INH selama 6-12 bulan.
2. Lutut diistirahatkan dengan menggunakan gips / bidai
3. Pada tingkat lanjut bila terdapat penebalan sinovia yang hebat, dilakukan
sinovektomi serta artrodesis pada lutut
Diagnosis banding
1. Osteoartritis
2. Arthritis rheumatoid dan gout
3. Arthritis hemoragik oleh karena hemophilia
4. Arthritis septic
5. Arthritis oleh kausa gonokokus
6. Sinovitis pasca trauma
Infeksi parasit pada otot TRIKINOSIS
Suatu penyakit yang disebabkan oleh ingesti daging setengah matang yang
mengandung kista Trichinella spirallis
Daging penyebab umumnya adalah daging babi.
Daging yang terinfeksi tertelan manusia dinding kista tercerna larva
Trichinella melekat ke dinding duodenum dan jejunum larva jadi matang
dan menghasilkan larva lain migrasi dari usus ke sirkulasi sistemik
75
paru, SSP, jantung, otot rangka larva membesar dan membentuk kapsul
reaksi peradangan dengan gejala bervariasi
Manifestasi klinis:
- Gangguan saluran cerna
- Nyeri otot
- Kelemahan otot
- Edema wajah
4.9. PENYAKIT CAFFEY
Definisi:
Salah satu jenis infeksi yang mengenai periostium yang mengenai anak umur 6
bulan.
Etiologi:
Belum diketahui dengan pasti
Manifestasi Klinis:
Malaise, nyeri disertai dengan pembengkakan pada tulang panjang, kadangkala pada
mandibula dan scapula
Pemeriksaan:
Radiologis ditemukan adanya pembentukan periosteal berupa tulang baru.
Terapi:
Biasanya sembuh secara spontan dalam beberapa bulan.
Pemberian penisilin 10-14 hari memberikan hasil yang memuaskan.
4.10. INFEKSI SPIROCHAETA
Sifilis Kongenital
Etiologi:
Treponema pallidum
Manifestasi klinis:
Bayi kelihatan sakit dan sangat rewel
Gejala pertama pada tulang adalah pembengkakan pada tulang panjang terutama
pada tibia dan sukar digerakkan karena terasa sakit (pseudoparalisis).
76
Gejala tingkat lanjut: berubah menjadi sifilis kongenital.
Pemeriksaan Laboratorium:
Pemeriksaan serologis positif baik pada bayi maupun pada ibu penderita
(Wassermann)
Pemeriksaan Radiologis:
Ditemukan dua kelainan:
1) Periostitis terjadi pembentukan tulang baru pada periost sepanjang
diafisis dengan gambaran onion peel
2) Metafisitis dan erosi trabekular pada daerah juxta epifisial
Pada sifilis tingkat lanjut, ditemukan punched out pada diafisis dengan daerah-
daerah destruksi serta penebalan dan sklerosis dari tulang panjang yang disertai
dengan pembentukan tulang endosteal dan periosteal (sabre tibia)
4.11. BRUSELOSIS
Merupakan suatu infeksi subakut atau ktonik granulomatosa pada tulang dan sendi.
Ada tiga spesies yang ditemukan pada manusia:
1. Brucella melitensis
2. Brucella abortus
3. Brucella suis
Bruselosis sering ditemukan di daerah mediteranian atau Negara-negara afrika dan
india. Biasanya terdapat pada petani yang sering kontak dengan binatang. Infeksi
dapat terjadi melalui susu dan produk-produknya melalui kulit dan permukaan
mukosa menyebar melalui pembuluh limfe dan dialirkan ke dalam darah.
Patologi
Fokus infeksi biasanya pada korpus vertebrae atau pada sinovia sendi-sendi besar.
Kelainan khas yang ditemukan adalah: GRANULOMA yang disertai dengan
infiltrasi sel-sel bulat dan sel-sel raksasa. Mungkin dapat ditemukan adanya nekrosis
dan pembentukan kaseosa seperti pada tuberculosis lainnya. Abses yang terjadi
dapat menyebar ke jaringan sekitarnya.
Manifestasi klinis
Demam
Nyeri kepala
Badan lemah atau lesu
77
Rasa nyeri pada sendi dan tulang belakang
Pembengkakan serta rasa nyeri pada sendi disertai keterbatasan gerakan
sendi ke segala arah.
Pemeriksaan Radiologis
Ditemukan tanda-tanda arthritis subakut dan penyempitan ruang sendi.
Tahap lanjut ditemukan destruksi tulang dan osteoporosis periartikular. Pada
tulang belakang (mungkin) ditemukan kolaps korpus vertebrae serta penyempitan
diskus intervertebralis.
Pemeriksaan laboratorium
1. Uji aglutinasi positif > 1/80
2. Biopsi dan aspirasi sendi untuk pemeriksaan biakan
Diagnosis
Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan atas:
1. Pemeriksaan klinis
2. Pemeriksaan laboratorium
3. Pemeriksaan radiologis
Terapi
Gold terapi: tertasiklin + streptomisin selama 3-4 minggu.
Bila terdapat abses maka perlu dilakukan drainase untuk mengeluarkan jaringan
nekrotik.
Diagnosis Banding
Tuberkulosis
Penyakit Reiter
DAFTAR PUSTAKA
Authors: Staheli, Lynn T.Title: Practice of Pediatric Orthopedics, 2nd Edition. Copyright
©2006 Lippincott Williams & Wilkins
78
Current Diagnosis and Treatment in Orthopedics is the Fourth Edition of the orthopedic
surgery contribution to the Lange Current Series
Greene: Netter's Orthopaedics, 1st ed.Copyright © 2006 Saunders, An Imprint of Elsevier
Edited by:Walter B. Greene, MDOrthoCarolina Charlotte, North Carolina
Rashaj, hairudin.2007. ilmu bedah ortopedi. Jakarta: PT.Yarsif watampone
Appley, graham.1995. ortopedi dan fraktur system edisi 7. Jakarta : Widya medika
Price, Sylvia A. dan Wilson, Lorraine M.. 2005. Patofisiologi Edisi 6 Volume I1. Jakarta:
EGC
Dr. Nasronudin, dr., SpPD, K-PTI, “Penyakit Infeksi di Indonesia”, 2007, Air langga
University Press, Surabaya
79