PT. MUTU HIJAU INDONESIA FVLK 08.01 Ed. 0 Rev. 1

RESUME HASIL VERIFIKASI

1. Identitas LVLK

a. Nama LV-LK : PT. Mutu Hijau Indonesia (PT. MHI)

b. No. Akreditasi : LVLK-004-IDN

c. Alamat : Gedung Manggala Wanabakti, Blok 4, Lantai 9, R 931 C

Jalan Jendral Gatot Subroto, Senayan Jakarta 10270

d. Nomor Telepon / Faks /

Email

: Telp. 021 - 57853706 - 07 / Fax. 021 - 57853708

e. Direktur : Robianto Koestomo

f. Standar : Perdirjen PHPL No P.14/PHPL/SET/4/2016 jo

P.15/PHPL/PPHH/HPL.3/ 8/2016 Lampiran 2.5

g. Tim Audit : 1. Vysca Arryani (Lead Auditor)

2. Wigie Amrawati (Auditor)

h. Tim Pengambil Keputusan : Robianto Koestomo

2. Identitas Auditee

a. Nama Pemegang Izin : PT. Kudos Istana Furniture

b. Nomor dan Tanggal SK : IUIPHHK No. 522.36/6393/IUIPHHK/DPMPTSP/07/2017, IUI

No. 39/PPT/IUI/V/2012 dan No. 21/33/IU-PL/PMDN/2016

c. Alamat Pabrik/Kantor : Jl. Lingkar R Agil Kusumadya Desa Mijen KM. 7 Kec.

Kaliwungu Kab. Kudus

d. Nomor Telepon/Faks/

Email

:

e. Pengurus : Pudji Rahardjo

PT. MUTU HIJAU INDONESIA FVLK 08.01 Ed. 0 Rev. 1

3. Ringkasan Tahapan

Tahapan Waktu dan

Tempat Ringkasan Catatan

Konsultasi publik (jika diperlukan)

- Tidak dilakukan konsultasi publik

Pertemuan Pembukaan

4 Juni 2018

Agenda pertemuan pembukaan antara lain:

- Mengucapkan terima kasih kepada manajemen PT Kudos Istana

Furniture atas kerjasama dan kepercayaan yang sudah terjalin;

- Penjelasan prosedur, maksud, tujuan, metodologi dan standar

verifikasi yang digunakan;

- Penjelasan proses verifikasi;

- Konfirmasi ruang lingkup verifikasi;

- Penjelasan prosedur/metode verifikasi dan kategori temuan

audit;

- Konfirmasi Wakil Manajemen (Management Representative);

- Pernyataan jaminan kerahasiaan;

- Konfirmasi jadwal verifikasi, kebutuhan tempat, ruangan, serta

konfirmasi pendamping auditor.

- Konfirmasi kesediaan PT Kudos Istana Furniture untuk

memberikan penjelasan, data, dan Informasi yang dibutuhkan.

- Penjelasan mekanisme keberatan.

- Penjelasan rencana Pertemuan Penutupan.

- Penandatanganan Berita Acara Pertemuan Pembukaan oleh

Manajemen Representatif dan Lead Auditor

Verifikasi Doku-men, Observasi Lapangan dan Wawancara

4-6 Juni 2018 Melakukan verifikasi dokumen dan observasi lapangan serta

wawancara dengan pendamping dan personel lain.

Pertemuan Penutupan

6 Juni 2018

- Pembukaan oleh Pihak Manajemen PT Kudos Istana Furniture

- Penjelasan proses pelaksanaan verifikasi LK,

- Penjelasan hasil verifikasi setiap verifier sesuai dengan Perdirjen

PHPL No. P.14/PHPL/SET/4/2016 jo P.15/PHPL/PPHH/HPL.3/ 8/

2016 Lampiran 2.5

- Penjelasan temuan audit

- Diskusi

Pengambilan Keputusan

26 Juni 2018

Sertifikat Legalitas Kayu untuk PT Kudos Istana Furniture No. 0011/

MHI-VLK berlaku untuk ruang lingkup baru.

Masa berlaku SLK sejak tanggal 26 Juni 2018 hingga 18 Juli 2021.

PT. MUTU HIJAU INDONESIA FVLK 08.01 Ed. 0 Rev. 1

4. Resume Hasil Penilaian

Prinsip – Kriteria –

Indikator – Verifier

M / TM / NA *)

Ringkasan Justifikasi

Verifier 1.1.1.a

M

Akte pendirian perusahaan PT Kudos Istana Furniture telah mendapatkan pengesahan dari instansi yang berwenang sehingga lengkap dan absah serta sesuai dengan kegiatan yang dijalankan di lapangan (alamat/lokasi perusahaan dan ruang lingkup usahanya).

Verifier 1.1.1.b

M

Tersedia izin perdagangan dalam bentuk No. SIUP Besar : 510/009/PB.DU/25.03/2017 tanggal 16 Januari 2017 Diterbitkan oleh Kepala Badan Perijinan Terpadu dan Penanaman Modal Kabupaten Kudus

SIUP masih berlaku dan sesuai dengan ruang lingkup usaha.

verifier 1.1.1.c

M

Tersedia Izin Gangguan di PT Kudos Istana Furniture yang ditetapkan oleh Kepala

Kantor Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kab. Kudus no :

502.6/181/2013 tanggal 13 September 2013 dan sesuai dengan ruang lingkup

usahanya

Verifier 1.1.1.d.

M

Tersedia TDP terbaru PT Kudos Istana Furniture yang diterbitkan oleh Kepala Kantor

Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kab. Kudus No. 11.25.1.31.

00113 tanggal 27 Agustus 2015 dan sesuai dengan kegiatan usahanya

Verifier 1.1.1.e

M PT Kudos Istana Furniture memiliki NPWP dan SKT yang sesuai dengan dokumen pendukung lainnya.

Verifier 1.1.1.f

M

Tersedia dokumen lingkungan yaitu UKL/UPL No. 660.1/910/09.04/2017 tanggal 19

Juni 2017, disahkan oleh Kepala Dinas Perumahan, Kawasan Permukiman dan

Lingkungan Hidup Kab. Kudus . Tersedia Laporan pelaksanaan Pengelolaan dan

Pemantauan Lingkungan kepada Dinas PKPLH Kabupaten Kudus, periode Semester II

Tahun 2017 dan Semester I Tahun 2018.

Verifier 1.1.1.g

M

PT Kudos Istana Furniture memiliki izin IUIPHHK No. No. 522.36/6393/IUIPHHK/DPM

PTSP/07/2017 tanggal 10 Juli 2017 diterbitkan oleh Ka. Dinas Penanaman Modal dan

Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Jawa Tengah, IUI No. 536/01/25.03/ 2012

tanggal 16 Mei 2012 dan Izin Perluasan Penanaman Modal Dalam Negeri No. 21/33/

IU-PL/PMDN/2016 tanggal 20 Juni 2016.

Jenis usaha yang dijalankan sesuai dengan IUIPHHK dan IUI

Verifier 1.1.1.h

M PT Kudos Istana Furniture telah melaporkan RPBBI Tahun 2018 ke instansi terkait.

Realisasi pemenuhan bahan baku sesuai dengan RPBBI.

Verifier 1.2.1

M PT Kudos Istana Furniture (IUIPHHK) memiliki dokumen API Produsen (API-P) yang sah dan masih berlaku

Verifier 1.2.2

M

PT. Kudos Istana Furniture telah memiliki prosedur pelaksanaan uji tuntas (due diligence) dan tersedia bukti hasil uji tuntas yang sesuai dengan dokumen Deklarasi Impor, Rekomendasi Impor, dan Persetujuan Impor

PT. MUTU HIJAU INDONESIA FVLK 08.01 Ed. 0 Rev. 1

Verifier 1.3.1.a

N/A PT Kudos Istana Furniture bukan unit usaha dalam bentuk kelompok Verifier

1.3.1. b N/A

Verifier 2.1.1.a

M

Bahan baku berasal dari impor (ST, Veneer, MDF, Plywood) dan industri primer (log, ST, Veneer, Plywood dari kayu hutan rakyat) . Seluruh penerimaan bahan baku kayu di PT. Kudos Istana Furniture dilengkapi dengan dokumen jual beli berupa Purchase Order (PO), Invoice, Kuitansi, dan dokumen lainnya seperti Nota Angkutan, DKP dan Surat Jalan

Verifier 2.1.1.b

N/A Tidak ada penerimaan bahan baku kayu bulat dari Hutan Negara

Verifier 2.1.1.c

M Seluruh penerimaan bahan baku kayu telah dilengkapi dengan dokumen serah terima dan berita acara pemeriksaan kayu berupa surat jalan dari supplier, dokumen angkutan serta bukti serah terima barang

Verifier 2.1.1.d

M

Kegiatan pengangkutan hasil hutan, baik penerimaan bahan baku maupun penjualan hasil hutan telah dilengkapi dengan dokumen angkutan hasil hutan sah berupa Nota Angkutan..

PT Kudos Istana Furniture tidak menggunakan bahan baku kayu lelang sehingga dokumen SAL tidak ada.

Verifier 2.1.1.e

N/A PT Kudos Istana Furniture tidak menggunakan bahan baku berupa kayu bekas/ hasil

bongkaran.

Verifier 2.1.1.f

N/A PT Kudos Istana Furniture tidak menggunakan bahan baku kayu (olahan) yang berasal

dari kayu limbah industri.

Verifier 2.1.1.g

M

Seluruh pemasok bahan baku kayu telah dilengkapi dengan dokumen S-LK yang masih berlaku dan DKP.

Tersedia Prosedur Pemeriksaan terhadap Pemasok yang Menerbitkan DKP, Surat Penunjukan Petugas Pemeriksa Dokumen DKP dan Laporan Pemeriksaan Pemasok yang Menerbitkan DKP di PT.Kudos Istana Furniture.

Verifier 2.1.1.h

N/A Pemasok bahan baku PT Kudos Istana Furniture terdiri dari pemasok lokal yang sudah bersertifikat PHPL/SLK atau menggunakan DKP (untuk kayu impor)

Verifier 2.1.1.i

N/A PT.Kudos Istana Furniture hanya membeli bahan baku kayu bulat dari hutan rakyat

Verifier 2.1.2.a. M

Seluruh penerimaan bahan baku kayu olahan impor dilengkapi dengan dokumen PIB

yang sesuai dengan dokumen impor lainnya seperti B/L, Invoice, dan P/L.

Verifier 2.1.2.b

M Dokumen B/L sesuai dengan dokumen impor lainnya seperti PIB, P/L dan Invoice.

Verifier 2.1.2.c M Dokumen P/L sesuai dengan dokumen impor lainnya seperti PIB, B/L dan Invoice.

Verifier 2.1.2.d M Dokumen Invoice sesuai dengan dokumen impor lainnya seperti PIB, B/L dan P/L.

Verifier 2.1.2.e

M Penerimaan bahan baku kayu olahan impor selama bulan Juni 2017 s/d Mei 2018 telah dilengkapi dengan dokumen deklarasi impor yang sesuai dengan pelaksanaan hasil uji tuntas (due diligence) importir.

PT. MUTU HIJAU INDONESIA FVLK 08.01 Ed. 0 Rev. 1

Verifier 2.1.2.f

M Terdapat penerimaan bahan baku plywood (HS Code 4412.32.0000) yang terkena bea masuk berdasarkan dokumen PIB dan Surat Pabean, Cukai dan Pajak (SSPCP). Tersedia bukti pembayaran bea masuk yang absah dan lengkap untuk impor kayu yang dikenakan bea masuk

Verifier 2.1.2.g

N/A Bahan baku kayu impor Populus spp (Poplar), White Oak, Karet tidak tergolong jenis kayu yang dibatasi perdagangannya sesuai dengan CITES

Verifier 2.1.2.h

M Terdapat bukti penggunaan kayu impor dalam bentuk Laporan Mutasi Bahan Baku dan Barang Jadi/Produk Kayu Olahan

Verifier 2.1.3.a

M PT Kudos Istana Furniture telah menerapkan mekanisme penelusuran kayu berupa tally sheet penggunaan bahan baku

Verifier 2.1.3.b

M

Laporan hasil produksi sesuai dengan LMHHOK dan terdapat hubungan yang logis antara input-output dan rendemen. Rendemen rata-rata selama periode Juni 2017 s/d Mei 2018 : kayu gergajian sebesar 46,65 %. Produksi wooden furniture/furniture dari kayu selama periode bulan Juni 2017 s/d Mei 2018 sebesar 40.213 pcs

Verifier 2.1.3.c

M

Jenis produk sesuai dengan izin usaha industri. Realisasi produksi sesuai dengan izin

usaha industri dan tidak melebihi kapasitas produksi yang diizinkan, yaitu 25,97 %

dari kapasitas izin produk kayu gergajian, 16,76% dari kapasitas izin produk furniture

Verifier 2.1.3.d

N/A PT Kudos Istana Furniture tidak menggunakan kayu lelang

Verifier 2.1.3.e

M Dokumen LMKB dan LMHHOK yang dibuat sesuai dengan dokumen lainnya seperti laporan produksi, laporan penggunaan bahan baku, dokumen penjualan serta dokumen lainnya.

Verifier 2.1.4.a s/d 2.1.4. e

N/A Proses pengolahan produk di PT Kudos Istana Furniture tidak melalui jasa dengan pihak lain (industri lain atau pengrajin/rumah tangga)

Verifier 3.1.1

M Seluruh penjualan domestik periode bulan Juni 2017 s/d Mei 2018 dilengkapi dengan dokumen angkutan yang sah berupa dokumen Nota Perusahaan/Surat Jalan sebanyak 754 dokumen

Verifier 3.2.1.a

M

Pada periode bulan Mei Juni 2017 s/d Mei 2018, PT Kudos Istana Furniture melakukan ekspor wooden furniture. Berdasarkan Laporan Hasil Produksi dan Laporan Mutasi Kayu, produk tsb. dipastikan merupakan hasil produk sendiri dan sesuai dengan izin yang dimiliki.

Verifier 3.2.1.b s/d f

M

Seluruh produk yang diekspor dilengkapi dengan dokumen PEB, P/L, Invoice, B/L dan Dokumen V-Legal dimana data jenis produk, volume, jumlah, berat bersih, berat kotor, nomor dokumen ekspor, nama pembeli, pengirim, negara tujuan ekspor, pelabuhan muat dan tujuan ekspor antar dokumen sesuai.

Jumlah dokumen V-Legal yang terbit sebanyak 197 dokumen, terdiri atas 195 doku-men status final dan 5 dokumen status batal

Verifier 3.2.1.g

N/A Produk ekspor PT Kudos Istana Furniture tidak wajib verifikasi teknis.

Verifier 3.2.1.h

N/A Produk ekspor PT Kudos Istana Furniture tidak wajib membayar Bea Keluar.

PT. MUTU HIJAU INDONESIA FVLK 08.01 Ed. 0 Rev. 1

Verifier 3.2.1.i

N/A Jenis bahan baku PT Kudos Istana Furnitureselama periode bulan Juni 2017 s/d Mei 2018 tidak tergolong ke dalam daftar CITES atau yang dibatasi perdagangannya.

Verifier 3.3.1

M PT Kudos Istana Furnituretelah menerapkan tanda V legal pada produknya sesuai dengan ketentuan dan berkomitmen untuk menerapkan Tanda V-Legal dalam setiap penjualan produknya.

Verifier 4.1.1.a

M PT Kudos Istana Furnituresudah memiliki prosedur K3 dan telah membentuk P2K3 sebagai personel yang bertanggung jawab dalam kegiatan operasional lapangan.

Verifier 4.1.1.b

M Berdasarkan hasil verfikasi dokumen dan observasi di lapangan disimpulkan bahwa PT Kudos Istana Furniture telah mengimplementasikan program K3; dibuktikan dengan tersedianya peralatan K3 yang berfungsi dengan baik dan tersedia jalur evakuasi.

Verifier 4.1.1.c

M PT Kudos Istana Furniture memelihara rekaman kecelakaan kerja dan telah dibuat dokumen/ prosedur untuk menekan angka kecelakaan kerja.

Verifier 4.2.1

M Kudos Istana Furniture memiliki serikat pekerja yaitu Federasi Serikat Pekerja Seluruh Indonesia (DPC FSP Kahut Indonesia) Kabupaten Kudus.

Verifier 4.2.2

M

Tersedia Perjanjian Kerja Bersama (PKB) antara PT. Kudos Istana Furniture dengan SP. Kahut PT. Kudos – SPSI (Serikat Pekerja Perkayuan dan Perhutanan Serikat Seluruh Indonesia). PKB telah disahkan oleh Dinas Sosial Tenaga Kerja dan Transmigrasi Pemerintah Kabupaten Kudus, tanggal 23 Maret 2015

Verifier 4.2.3

M Berdasarkan Rekapitulasi Daftar Karyawan, hasil pengamatan dan wawancara, di PT

Kudos Istana Furniture tidak terdapat pekerja di bawah umur.

Kesimpulan:

Berdasarkan hasil verifikasi LK di lokasi industri, Tim Auditor berkesimpulan bahwa Industri PT Kudos Istana

Furniture telah memenuhi semua prinsip, kriteria, indikator, dan verifier serta norma penilaian sesuai standar

Perdirjen PHPL No. P.14/PHPL/SET/4/2016 jo P.15/PHPL/PPHH/HPL.3/ 8/2016 Lampiran 2.5.

Berdasarkan hasil kajian teknis, Reviewer menyimpulkan bahwa pelaksanaan verifikasi legalitas kayu terhadap

pemegang izin telah dilakukan sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku. Reviewer juga menilai bahwa

kesimpulan pemenuhan terhadap masing-masing verifier yang diambil oleh Tim Auditor didukung oleh fakta/data

yang sesuai dan memadai. Berdasarkan hasil rapat pengambilan keputusan sertifikasi legalitas kayu (LK) tersebut,

PK memutuskan bahwa Sertifikat Legalitas Kayu untuk PT Kudos Istana Furniture No. 0011/MHI-VLK diterbitkan

dengan ruang lingkup baru. Masa berlaku SLK hingga 18 Juli 2021.

Audit berikutnya adalah audit Survailen 4 Resertifikasi.

Keterangan : *) M = Memenuhi ; TM = Tidak Memenuhi ; N/A = Not Applicable / Tidak Bisa Diterapkan

Jakarta, 27 Juni 2018

PT. Mutu Hijau Indonesia

Direktur

PT. MUTU HIJAU INDONESIAGommitted, Accurate and Trustworthy

tt/anggala Wanabakti Bldg. Blok lV g'n Floor, Room 931C Jl. Jend. Gatot Subroto, Senayan, Jakarla 10270Phone : +62 (21) 57853707 (Hunting), Fax. : +62 (21) 57853708 Email : marketing@mutuhijau.com

Jakarta, 26 Juni 2018

NomorSurat : LS2.L|MHI-S.KEP/Vll2018perihal : Keputusan VLK Survailen Ketiga dan Audit Khusus PT Kudos lstana Furniture

Kepada Yth.

Direktur PT Kudos lstana Furniture

Jl. Lingkar R. Agil Kusumadya - Mijen, KM 7

Kudus, Jawa Tengah

Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan bahwa berdasarkan Laporan Hasil Verifikasi Legalitas Kayu (VLK) yang

dilaksanakan pada tanggal 4-6 Juni 2018, Rekomendasi Reviewer dan Rapat Pengambilan Keputusan pada

tanggal 25 Juni 2018, maka LVLK PT. Mutu Hijau lndonesia memutuskan :

L. Hasil VLK sesuai dengan PermenLHK No. P.30/Menlhk/Setjen/PHPL.3/312O16 tentang Penilaian

Kinerja PHPL dan VLK pada Pemegang lzin, Hak Pengelolaan atau pada Hutan Hak dan Perdirjen PHPL

No. p_L4/pHpLlSEr/4/2016 jo p.75IPHPL/PPHH/HPL.3/S/2016 tentang Standar dan Pedoman

Pelaksanaan Penilaian Kinerja PHPL dan VLK, Lampiran 3.4 dan Lampiran 2.5.

2. Sertifikat Legalitas Kayu (S-LK) PT Kudos lstana Furniture No. 0011/MHI-VLK berlaku sampai dengan

tanggal 18 Juli 2021, dengan ruang lingkup :

a. Pemegang lzin : PT Kudos lstana Furniture

b. tzin Usaha : IUIPHHK No.522.36/6393/IUIPHHK/DPMPTSP/o712077

I U I N o. s36 I OU 2s.03 I 2O!2 dan N o. 2U 33 I tU -P Ll PM D N/2015

c. Lokasi Pabrik : Jl. Lingkar R. Agil Kusumadya - Mijen , KM 7 , Kudus, Jawa Tengah

d. Kapasitas produksi : Kayu Gergajian (L872 m3ltahun), Furniture dari kayu (180.000 Pcs/tahun)

dan perluasan (60.000 Pcs/tahun)

3. Selama masa berlaku Sertifikat Legalitas Kayu (S-LK) akan dilakukan penilikan sekurang-kurangnya 1

(satu) tahun sekali.

Demikian keputusan ini ditetapkan untuk diketahui dan digunakan sebagaimana mestinya.

Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Hormat kami,

PT lndonesia

( Direk[Yrr-i "',,, ii -..:11 rri: i,ir :.

Tembuson: Kepoda Yth.

- Sekretoris Dirjen Pengeloloan Huton Produksi Lestari, Kementerion Lingkungan Hidup don Kehutanon

- Direktur pemasoron Produk Hosil Hutan, Kementerion Lingkungon Hidup don Kehutonon

- Kepolo Dinos Kehutanan Provinsi Jowo Tengoh

- Kepolo BPHP WilaYah Vll DenPasor

- Kosubdit Notifikosi Ekspor dan tmpor Produk lndustri Hasil Hutan