1

RESUME PASIEN ICUMinggu, 27-09-2015

IdentitasNama penderita : Ny. Riena Novria, S.SiMed Rec / Reg : 914211Umur : 35 tahunAlamat : Kepulauan Bangka BelitungMRS : 26-09-2015 Pukul 06:07 WIBKonsulen DPJP : Dr. Hadrians Kesuma Putra, SpOGAnamnesis Keluhan Utama Hamil kurang bulan dengan darah tinggi dan keluar air-RPP (Alloanamnesis) Os merupakan rujukan dari RSUD bangka dengan keluhan hamil cukup bulan

dengan preeklampsi berat, R/ perut mules menjalar ke pinggang hilang timbul (-), R/ keluar darah lendir (-), R/ keluar air-air (+) 5 jam SMRS. R/ keputihan (-) R/ demam (-) R/ Trauma (-) R/ Post coital (-) R/ darah tinggi sebelum hamil (-), R/ darah tinggi selama hamil ini (-), R/ darah tinggi hamil sebelumnya (-), R/ darah tinggi dalam keluarga (-) R/ nyeri ulu hati (-), R/ Nyeri kepala hebat (-) , R/ pandangan mata kabur (-). Menurut keluarga os hamil kurang bulan dan gerakan janin masih dirasakan.

R/ Penyakit dahulu

: disangkal

Status perkawinan

: Menikah 1x lamanya 12 tahun

Status sosek dan gizi

: Sedang

Status Reproduksi

: Menarche 12 tahun, teratur, siklus 28 hari, lamanya 4 hari, HPHT 8/1/2015

Status Persalinan 1. Hamil iniStatus Present : KUKesadaranTD

: sedang Nadi : 82 x/m: compos menti RR : 18 x/m: 210/100 mmHg Suhu : 36,4 °C

STATUS OBSTETRI

Pemeriksaan Luar

: FUT 4 jbpx (28cm), memanjang, puki, kepala, U 5/5, his (-), DJJ 152 x/menit,

Diagnosis G1P0A0 hamil 35 minggu belum inpartu dengan PEB + KPD 5 jam, janin tunggal hidup presentasi kepala + Oligohidramnion

Terapi - Stabilisasi 1-3 jam- Observasi TVI, HIS, DJJ- Ekspektatif- IVFD RL gtt xx/m- Kateter menetap, catat I/O

2

- Cek lab DR, UR, CM, KD, LDH- Inj. MgSO4 sesuai protokol- Inj. Ampisilin 4 x 1 gr IV (ST)- Nifedipin 3 x 10 mg p.o- Inj. Dexametason 12 mg / 12 jam IV (1 hari)- Konsul mata, PDL, ICU- Rencana terminasi perabdominam- Lapor DPJP acc terminasi perabdominam setelah stabilisasi

PDL A/- Cor dan pulmo dalam keadaan fungsional kompensata- Hipertensi stage I

P/ - Metildopa 3 x 250 mg p.o bila tidak ada kontraindikasi

Mata A/ Saat ini tidak didapatkan tanda-tanda retinopati dan koroidopati hipertensiP/ Konsul ulang bila terdapat penurunan visus mendadak

Laboratorium26-09-2015

Hb : 16,3 WBC : 13.100PLT : 176.000 DC : 0/0/86/13/1SGOT : 30 Albumin : 3.4SGPT : 17 Globulin : 2.7LDH : 895 Ureum : 15Kreatinin : 0.63 As. Urat : 4.9CRP kualitatif positifCRP kuantitatif 15Natrium : 141 Kalsium : 8.6Kalium : 2.9Protein uria :+3

Kimia darah dan faal hemostasis menyusulFollow up OBGYN27-9-2015Pukul 06.30 wib

Kel : kejang-kejang

Status Present : KUKesadaranTD

: sakit berat Nadi : 92 x/m: delirium RR : 20 x/m : 180/100 mmHg Suhu : 36,4 °C

STATUS OBSTETRI

Pemeriksaan Luar

: FUT 3 jbpx, memanjang, puki, kepala, U 4/5, his (-), DJJ 152 x/menit

Diagnosis G1P0A0 hamil 35 minggu belum inpartu dengan eklampsia antepartum + KPD 25 jam, janin tunggal hidup presentasi kepala + Oligohidramnion

Terapi - Inj. MgSO4 20 % bolus iv pelan- Oksigen 3 liter/menit

3

- IVFD RL gtt xx/menit- Lapor DPJP, saran terminasi perabdominam

Laporan Operasi Pukul 08.35 WIB tindakan dimulai- Pasien dalam keadaan terlentang dalam spinal anestesi- Dilakukan insisi pfannenstiel 2 jari diatas simfisis- Bayi dilahirkan dengan cara meluksir kepalaPukul 08.40 WIB lahir neonatus hidup laki-laki BB 2200 g, PB 45 cm AS 3/5/8 PTAGAPukul 08.43 WIB plasenta lahir lengkap, BP 370 gr, PTP 45 cm diameter 16 x 17 cm, dilakukan pemasangan IUD pasca plasentaPukul 09.30 WIB operasi selesai

Follow up OBGYN27-09-2015Pukul 05.00 wib

Kel : habis operasi melahirkan

Status Present : KUKesadaranTD

: sedang Nadi : 98 x/m: somnolen RR : 20 x/m bagging: 172/100 mmHg Suhu : 36,4 °C

STATUS OBSTETRI

Pemeriksaan Luar

: FUT 2 jari bawah pusat, kontraksi baik, perdarahan aktif (-), luka operasi tertutup opsite

Diagnosis P3A0 post ekstraksi forceps a.i eklampsia antepartum + Partial HELLP sundrome

Terapi - Obs TVI dan perdarahan- IVFD RL gtt xx/menit- Inj. MgSO4 sesuai protokol sd 24 jam post operasi- Inj. Ceftriaxon 2 x 1 gr IV- Inj. As. Traneksamat 3 x 250 mg IV- Metildopa 3 x 250 mg p.o- Analgetik dan terapi lain sesuai dengan TS anestesi