PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBERFORMAT RESUME KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Aldila Kurnia Putri Tanggal Resume : 9 November 2015

NIM : 112311101006 Ruangan : Anturium

FORMAT RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. M

Umur : 29 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Alamat : Mumbulsari

No. RM : 89706

Ruangan : Anturium

Diagnosa Medis : Anemia aplastik

S (Subjektif):

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien masih merasa lemas. Ketika pergi ke kamar mandi

untuk BAB harus menggunakan kursi roda karena merasa lemah. Sedangkan untuk BAK

menggunakan pispot di tempat tidur. Keluarga mengatakan bahwa pasien belum boleh banyak

bergerak atau beraktivitas oleh dokter karena Hb-nya masih rendah.

O (Objektif):

1. Keadaan umum: cukup

2. Kesadaran: compos mentis

3. Thoraks:

Jantung: ictus cordis tidak tampak, ictus cordis tidak teraba, batas jantung normal, S1 S2

tunggal

Paru-paru: bentuk simetris, retraksi dada dekstra dan sinistra (-), fremitus vokal dekstra dan

sinistra normal, sonor, vesikuler dekstra dan sinistra (+), ronkhi dekstra dan sinistra (-),

wheezing dekstra dan sinistra (-)

4. Abdomen: cembung, timpani

5. Ekstremitas: akral hangat pada ekstremitas superior dan inferior, oedem ekstremitas superior

dan inferior (-)

6. BAB (+) dan BAK (+)

7. Tampak lemah

8. Pasien hanya berbaring di tempat tidur

A (Analisa/Diagnosa Keperawatan yang ditegakkan berdasarkan DS dan DO)

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan suplai oksigen ke jaringan yang ditandai

dengan keluarga pasien mengatakan bahwa pasien masih merasa lemas, ketika pergi ke kamar

mandi untuk BAB harus menggunakan kursi roda karena merasa lemah, sedangkan untuk BAK

menggunakan pispot di tempat tidur, keluarga mengatakan bahwa pasien belum boleh banyak

bergerak atau beraktivitas oleh dokter karena Hb-nya masih rendah, tampak lemah, pasien hanya

berbaring di tempat tidur

P (Perencanaan):

1. Observasi adanya pembatasan pasien dalam melakukan aktivitas

2. Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan

3. Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat

4. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan

5. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

6. Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran terapi yang

tepat

7. Bantu pasien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan

8. Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek

I (Implementasi)

1. Mengukur tanda-tanda vital pasien

2. Mengobservasi adanya pembatasan pasien dalam melakukan aktivitas

3. Mengobservasi adanya faktor yang menyebabkan kelelahan

4. Menganjurkan pasien untuk menghabiskan makanan yang telah disediakan oleh ahli gizi

5. Menganjurkan pasien untuk menjaga pola tidur sesuai kebutuhan yaitu 6-8 jam/hari

6. Mendiskusikan dengan pasien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan

7. Menganjurkan pasien untuk menggunakan kursi roda jika ingin berpindah tempat

Evaluasi

S : Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien dapat makan sendiri tanpa bantuan dan biasanya

selalu menghabiskan porsi makan yang disediakan rumah sakit. Pasien mengatakan bahwa

tidurnya enak yaitu mulai jam 21.00 hingga 04.00. Keluarga mengatakan bahwa pasien

hanya berbaring di tempat tidur dan hanya berpindah ke kamar mandi ketika akan BAB

menggunakan kursi roda karena tidak kuat jika harus berjalan ke kamar mandi.

O : 1. Hasil TTV: TD: 140/90 mmHg, RR: 20 x/menit, N: 90 x/menit, Suhu: 36,2o C

2. Tampak berbaring di tempat tidur

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

Pasien diberikan terapi:

Infus Asering 14 tpm

Injeksi Ceftriaxone 2x1

Injeksi Vit. K 3x1

Injeksi Metilprednisolon 3x1/2

Transfusi PRC 1 kolf/hari