Resume Tn. Atmo

7/22/2019 Resume Tn. Atmo

http://slidepdf.com/reader/full/resume-tn-atmo 1/6

RSU DOK II JAYAPURA SMF SARAF

IKHTISAR Nama : Tn. Atmo No. DM : 371187

WAKTU

PULANG

Umur : 56 Tahun Sub : R Kelas III Pria

Alamat : Kota Lama, Mulia , MRS : 03 Mei 2014 jam 15.30 WP, Pulang : Kamis 8 Mei 2014 jam 07.00 WP

1. Anamnesa ( Auto Anamnesa )

1.1 Keluhan Utama : Lemah anggota gerak sebelah kanan

1.2 RPS : Pasien merupakan rujukan dari Rumah Sakit Mulia. 4 hari yang lalu SMRS, pada saat

pasien terbangun dari tidur, pasien mengeluh merasa lemas pada anggota gerak sebelah kanan, ..

nyeri kepala (-), bicara tidak jelas (+), pandangan ganda (-), penurunan kesadaran (-), muntah(-),

pusing berputar (-), telinga berdenging (-), pandangan gelap (-).

2. RPD : Riwayat hipertensi (+) dan Asam Urat (+) yang tidak terkontrol.

3. Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : Compos Mentis, GCS: E4V5M6, TD : 150/100mmHg N: 80 x/m R: 20 x/m SB: 36,60 C

Status InternaKepala/Leher : Konjungtiva Anemis (-/-); Sklera Ikterik (-/-); Pembesaran KGB (-)

Thorax : Paru :Simetris, Ikut gerak napas, sonor, SN = Vesikuler, Rho (-/-), Whe (-/-), Jantung : BJ I-

II: Reguler

Abdomen : Supel, datar, BU (+) N, Nyeri Tekan (-)

Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-), Ikterik (-/-), sianosis (-/-), Genitalia : Tidak dilakukan

Status Neurologi

Rangsang Meningeal : Kaku kuduk (-), Lasegue / Kernig : ( tak terbatas / tak terbatas ), Brudzinski

I,II,III (-/-/-)

Saraf Otak : Mata : Pupil Bulat Isokhor Ø ODS 3 mm, RC (+/+), GBM : Baik ke segala arah

Wajah : Simetris

Motorik : Kekuatan Otot 1 5

1 5

Sensibilitas : Vegetatif :Ma/Mi (+/+), BAB/BAK (+/+)

Ref.Fisiologis : BTR : (+/+), KPR (+/+), APR (+/+)

Ref.Patologis : Babinsky : (-/+), Chaddock (-/-), Oppenheim (-/-), Gonda (-/-), Gordon (-/-), Schaffer

(-/-)

4. Skoring

ASGM : (penurunan kesadaran (-), nyeri kepala (-), Babinsky (-/+) : Infark

5. Hasil Lab 18 Juli 2013

HASIL PEMERIKSAAN HEMATOLOGI

JENIS

PEMERIKSAAN

HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

Kader Hemoglobin 15,4 gr % P : 14,0 – 18,0 W : 12,0 – 16,0

Jumlah Sel Lekosit sel / mm3 5.000 – 10.000

Laju Endapan

Darah I

18 mm / jam P : 0 -10 W : 0 – 20 (Westergren)



Laju Endapan

Darah II

44 mm / jam P : 0 -10 W : 0 – 20 (Westergren)

Nilai Hematokrit

Parasit Malaria Negatif + : 1-10 parasit/100 lp

++ : 11-100 parasit/100 lp

+++ : 1-10 parasit/ lp

++++ : > 10 parasit/ lp

HASIL PEMERIKSAAN KIMIA KLINIK

JENIS

PEMERIKSAAN

HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

Albumin 4,8 gr % 4,0 – 6,0

Ureum 54 Mg % 10 – 50

Kreatinin 1,5 Mg % 0,8 – 1,5

Glukosa Darah

Puasa

152 Mg % < 126

Trigilserida 147 mg % < 160

Kolestrol Total 222 mg % < 200

HDL Kolestrol 38 mg % < 65

LDL Kolesterol 155 mg % < 150

Kalium /

Potosium

4,1 mmol / L 3,5 – 5,1

Natrium /

Sodium

140 mmol / L 136 – 146

Klorida 105 mmol / L 97 – 111

6. Follow Up

Tanggal Catatan Tindakan

Minggu

4 – 05 –

2013

GCS : E4V5M6

TD: 170/100 mmHg,

N: 90x/min, R:22x/min,

SB:36,2°C

Status Interna :

Kepala/leher: CA (-/-), SI (-/-),

KGB ttm

Thorax: simetris, retraksi (-),ikut gerak nafas, Wh (-/-), Rh

(-/-)

Abdomen: supel, nyeri tekan (-

)

IVFD RL + KCL 25 meq + Neurobion 1

ampul / 12 jam

Inj. Neurotam 1 x 12 g (iv)

Inj. Kalmeco 3 x 1 ampul (iv)

Memorex 2x 1 tab

Allopurinol 2 x 1 tab



Ekstremitas: akral hangat

Status Neurologis:

RM: KK (-), Kernig/Lasegue

(tidak terbatas) , Brudzinsky

I,II,II (-/-/-)

SO: : mata : pupil isokhor Ø

ods 3 mm, RC (+/+);

wajah : parese N.VII

sentral dextra.

Refleks Fisiologis: BTR (+/+),

KPR (+/+), APR (+/+)

Refleks Patologis :

Babinski (-/+), Chaddok (-/-),

Oppenheim (-/-), Gonda (-/-),

Gordon (-/-), Scaeffer (-/-).

Vegetatif: makan/minum

(+/+), BAB/BAK (-/+)

Motorik: 1 5

1 5

Dx : Stroke e.c. Infark

Aterotrombotik FR Hipertensi

dan Asam Urat

Senin,

05-05-

2013

GCS : E4V5M6

TD: 140/ 100 mmHg,

N: 86 x/min, R: 28 x/min, SB:36,60C

Status interna :


KGB ttm

Thorax: simetris, retraksi (-),

ikut gerak nafas, Wh (-/-), Rh

(-/-)


)


Status Neurologis:



I,II,II (-/-/-)


ods 3 mm, RC (+/+);


KPR (+/+), APR (+/+)

Refleks Patologis :

Babinski (-/+), Chaddok (-/-),Oppenheim (-/-), Gonda (-/-),




ampul / 12 jam



Memorex 2x 1 tab




(+/+), BAB/BAK (-/+)

Motorik:1 5

1 5

Selasa,

06-05-2014

GCS : E4V5M6

TD: 130 / 80 mmHg, N: 80 x/min, R: 24 x/min, SB:

360C

Status interna :


KGB ttm



(-/-)


)


Status Neurologis:



I,II,II (-/-/-)


ods 3 mm, RC (+/+);


KPR (+/+), APR (+/+)Refleks Patologis :




Sensibilitas: hemihipestesi

dextra


(+/+), BAB/BAK (+/+)

Motorik:1 5

1 5


ampul / 12 jam



Memorex 2x 1 tab


Rabu,

07-05-

2014

GCS : E4V5M6

TD: 130/80 mmHg,

N: 78 x/min, R: 24 x/min, SB:

360C

Status interna :

Kepala/leher: CA (-/-), SI (-/-),KGB ttm




ampul / 12 jam



Memorex 2x 1 tab




(-/-)


)


Status Neurologis:



I,II,II (-/-/-)


ods 3 mm, RC (+/+);


KPR (+/+), APR (+/+)

Refleks Patologis :





dextraVegetatif: makan/minum

(+/+), BAB/BAK (+/+)

Motorik:1 5

1 5

Kamis,

07-05-

2014

GCS : E4V5M6

TD: 130/80 mmHg,

N: 85 x/min, R: 24 x/min, SB:36C

Status interna :


KGB ttm



(-/-)


)


Status Neurologis:



I,II,II (-/-/-)


ods 3 mm, RC (+/+);


KPR (+/+), APR (+/+)

Refleks Patologis :



ampul / 12 jam Inj. Neurotam 1 x 12 g (iv)


Memorex 2x 1 tab


Pectrin syrup 2 x 1 cth






dextra

Vegetatif: makan/minum (+/+),

BAB/BAK (+/+)

Motorik:1 5

1 5

7. Diagnosa Akhir

Stroke ec Infark Aterotrombotik system carotis sinistra FR Hipertensi dan Asam Urat

8. Terapi Farmakologi

Memorex tab 2 x 1 (po)

Allopurinol tab 2x1 (po)

Pectrin Syrup 2x cth 1

9. Prognosa

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam

CoAss Utama CoAss Pendamping I Coass Pemdamping II Dokter Spesialis

Audio B TItalessy, S.Ked Iin Rosla, S.Ked Natalia Agapa, S.Ked dr. Halomoan Saragi,Sp.S

Documents

Resume Tn. Atmo